Tài liệu đánh giá kết quả phẫu thuật phaco có sử dụng mốc mống mắt trên mắt đục thủy tinh đồng tử kém giãn

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đục thể thủy tinh (TTT) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở nước ta cũng như nhiều nước khác trên thế giới. Ngày nay với sự ra đời và phát triển của phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm (phacoemulsification viết tắt là Phaco) đã đem lại kết quả rất khả quan cho bệnh nhân đục thể thủy tinh [1]. Phẫu thuật Phaco trên những mắt có đồng tử kém giãn phức tạp hơn và dễ thất bại hơn rất nhiều so với những mắt đục thể thủy tinh có đồng tử giãn tốt. Đây là một thách thức đối với các phẫu thuật viên ( PTV) vì những đồng tử kém giãn có thể che khuất tầm nhìn khiến PTV không quan sát rõ các thành phần của bao, nhân TTT và dây chằng Zinn… đặc biệt trong những trường hợp dây chằng Zinn yếu và bao TTT có tổn thương [2],[3],[4],[5]. Đồng tử kém giãn cũng gây trở ngại lớn cho quá trình phẫu thuật: xé bao trước, tách nhân, tán nhuyễn TTT..., cùng với những phản ứng và biến chứng trong và sau mổ không thể lường trước được. Do vậy trong mỗi thì phẫu thuật phải tiến hành với thái độ hết sức thận trọng và cần được thực hiện bởi những PTV có kinh nghiệm [6],[7],[8],[9]. Trong một thời gian dài, các PTV ít đề cập đến điều trị đục TTT trên những mắt có đồng tử kém giãn vì cho rằng nhiều rủi ro có thể xảy ra. Ngày nay, trên thế giới cũng như ở Việt Nam, cùng với kinh nghiệm tách dính, xé bao từng bước được hoàn thiện, để hạn chế tối đa những rắc rối có thể gặp trong phẫu thuật đã có khá nhiều kỹ thuật mở rộng đồng tử ở những mắt đồng tử kém giãn được các PTV áp dụng. Trong đó, kỹ thuật sử dụng móc mống mắt vẫn đang được sử dụng rộng rãi với sự gọn nhẹ, tiện lợi, có thể sử dụng nhiều lần phù hợp với điều kiện kinh tế của BN. Ngoài việc sử dụng để mở 2 rộng đồng tử dụng cụ này còn có thể được dùng kéo căng vòng bao trước, giữ ổn định túi bao trong suốt thời gian tán nhuyễn TTT khi dây treo TTT yếu hoặc bị đứt một phần [13],[14],[15],[16]. Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu đề cập đến việc sử dụng các kỹ thuật mở rộng đồng tử trên mắt có đồng tử kém giãn trong phẫu thuật tán nhuyễn TTT, tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào báo cáo về kết quả phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên mắt có đồng tử kém giãn có sử dụng móc mống mắt hỗ trợ mở rộng đồng tử. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật Phaco có sử dụng móc mống mắt trên mắt đục thể thủy tinh đồng tử kém giãn” Với mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả điều trị đục TTT trên mắt đồng tử kém giãn bằng phẫu thuật Phaco có sử dụng móc mống mắt. 2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Đồng tử và các nguyên nhân của đồng tử kém giãn 1.1.1. Vận động của đồng tử Đồng tử: là một lỗ rộng ở trung tâm mống mắt, bình thường đồng tử 2 mắt đều nhau có hình tròn đường kính 2 - 4mm. Thông thường khi mắt điều chỉnh nhìn gần thì đồng tử thu hẹp lại. Đồng tử thu hẹp do tác dụng của cơ thắt đồng tử hình vòng, dưới ảnh hưởng của thần kinh vận động mắt (nhánh thần kinh III). Trong khi các sợi giãn nằm theo hình nan hoa làm đồng tử nở ra do thần kinh giao cảm cổ chi phối. Sau khi chiếu sáng khoảng 4 giây thì đồng tử co hẹp và sau khi làm tối khoảng 16 giây thì tình trạng giãn đồng tử mới chấm dứt. Đường kính đồng tử có thể co giãn từ 2 - 8mm. Chính vì vậy mà võng mạc được bảo vệ khi gặp những luồng sáng quá mạnh. Ngoài ra đồng tử còn hạn chế được những tia ở rìa, đồng tử thu nhỏ cũng làm rõ nét thêm về chiều sâu như một máy ảnh [17]. Theo Ivannoff thì vì độ điều tiết của vùng chu biên của đồng tử yếu hơn vùng trung tâm nên khi loại bỏ những yếu tố ảnh hưởng của vùng này sẽ làm cho độ điều tiết tăng lên. Đồng tử có thể thay đổi đường kính do tác động của nhiều yếu tố: ánh sáng, nhìn xa, nhìn gần, các kích thích thần kinh cảm giác [17]. 1.1.2. Các nguyên nhân của đồng tử kém giãn Có nhiều nguyên nhân dẫn đến đồng tử kém giãn, các nguyên nhân này thường được thấy trong các bệnh lý về mắt phức tạp trước đó [11],[8], [10],[2]. 4 Đồng tử ở những mắt có hội chứng giả bong bao (GBB) thường rất kém giãn. Theo nghiên cứu của Avramides S [11] trên mắt có hội chứng GBB cho thấy đồng tử của 61,9% bệnh nhân sau khi làm giãn có đường kính <5mm. Kết quả nghiên cứu của tác giả Đặng Xuân Nguyên [18] tỉ lệ đồng tử kém và không giãn là 35%. Nghiên cứu của Watson NJ [9] cũng thấy rằng đồng tử ở những mắt GBB kém giãn hơn so với những mắt bình thường, đường kính đồng tử trung bình của nhóm nghiên cứu sau khi làm giãn chỉ được 5,1 ± 0,9mm so với 8,1 ± 1,3mm ở các mắt bình thường. Nguyên nhân dẫn đến hiện tượng này là sự lắng đọng của chất GBB trên đồng tử và mống mắt mà hình ảnh điển hình là các vẩy trắng xám bám dọc theo bờ đồng tử mức độ có thể nhiều ít khác nhau [4],[19],[9]. Ở phía sau, chất GBB tạo ra một diện tiếp xúc rộng và dính giữa biểu mô sắc tố mống mắt với mặt trước xích đạo TTT [18],[9],[4]. Hiện tượng mất sắc tố bờ đồng tử, lắng đọng sắc tố mống mắt trên bao trước TTT và góc tiền phòng cũng thường gặp trên bệnh nhân GBB. Theo một số tác giả thì hiện tượng đồng tử kém giãn không rõ nguyên nhân và sự tán rã sắc tố mống mắt tăng lên sau khi làm giãn đồng tử là một dấu hiệu chỉ điểm để nghĩ đến hội chứng GBB [20],[19], [4]. Nguyên nhân hay gặp dẫn tới đồng tử co, dính, không giãn là viêm màng bồ đào (MBĐ). Trong quá trình viêm nhiễm, mống mắt thường phản ứng theo xu thế co, nhiều trường hợp đồng tử chỉ bé khoảng 0,5mm và dính bết vào mặt trước TTT, thậm chí có màng xuất tiết che phủ. Tùy theo tình trạng viêm nhiễm của màng bồ đào, nếu viêm tái phát nhiều đợt sẽ để lại các di chứng như dính bờ đồng tử một phần hoặc toàn phần, khi dính toàn phần mống mắt vồng lên nhô vào tiền phòng như quả cà chua, diện đồng tử bị che kín bởi các sắc tố mống mắt, đồng thời một trong những biến chứng thường gặp nhất của viêm MBĐ là đục TTT, nguyên nhân do viêm, do dùng cortisol hoặc cả hai [21],[12],[22]. Theo nghiên cứu của Vasavada A (2000) [2] nghiên cứu trên 30 bệnh nhân đồng tử kém giãn thì viêm MBĐ là nguyên 5 nhân chính gây đồng tử kém giãn (14/30 mắt chiếm 0,47%). Nguyễn Thị Bạch Tuyết (2006) [21] nghiên cứu trên 40 mắt đục TTT/ mắt viêm MBĐ có 27,5% mắt đồng tử không giãn. Một nguyên nhân nữa là đồng tử thường kém giãn trên những mắt đã mổ cắt bè sau phẫu thuật glôcôm. Trên những mắt này tiền phòng thường nông, đồng tử kém hoặc không giãn do màng xuất tiết cũ gây dính bờ đồng tử [23]. Mất sắc tố mống mắt là hiện tượng hay gặp nhất, đặc biệt là glôcôm góc đóng do quá trình tăng nhãn áp đột ngột, một trong những biến chứng của sự mất ổn định hàng rào máu - mắt gây phản ứng viêm MBĐ. Theo một số tác giả trong bệnh glôcôm, NA tăng cao gây thiếu máu cục bộ, có thể làm teo mống mắt từng vùng, làm mất sắc tố mống mắt, những sắc tố này sẽ phân tán vào tiền phòng, bám vào mặt trước TTT và mặt sau giác mạc gây dính mống mắt, mất phản xạ đồng tử. Ngoài ra những chấn thương cơ học của phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc cũng làm mất sắc tố của mống mắt, dễ dẫn đến viêm MBĐ, dính đồng tử [24],[23],[25]. Nghiên cứu của Vũ Thị Thái (2005) [26] tỷ lệ đồng tử không giãn hoặc giãn rất kém trên bệnh nhân đã mổ glôcôm là 19,7%, còn tỷ lệ này ở nghiên cứu của Vasavada A [2] là 40%. Một nguyên nhân khác hiếm gặp hơn là đồng tử co nhỏ sau chấn thương đụng giập ít gặp thường kèm theo viêm ở tiền phòng và có thể phối hợp với nhiều tổn thương khác tại nhãn cầu khác. Ngoài ra còn có một số nguyên nhân khác như đồng tử xơ cứng, bệnh đái tháo đường, dùng thuốc co đồng tử dài ngày… 1.2. Phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên mắt có đồng tử kém giãn 1.2.1. Kỹ thuật xử lý đồng tử kém giãn Một trong những khó khăn của phẫu thuật TTT là trên những mắt có đồng tử kém giãn sau khi đã dùng các thuốc giãn (đường kính ≤ 4mm), điều này sẽ 6 làm khó khăn hơn cho quá trình phẫu thuật: xé bao, tách nhân, tán nhuyễn TTT…hay gặp các biến chứng như: rách bao trước, rách bao sau, xuất huyết tiền phòng (XHTP), xuất huyết dịch kính (XHDK), xuất huyết tống khứ… gây nên những rắc rối cho phẫu thuật. Để hạn chế tối đa những khó khăn trong mổ các PTV đã nghiên cứu một số biện pháp xử lý đối với đồng tử kém giãn. * Trải rộng mống mắt bằng chất nhầy: trong trường hợp đồng tử giãn kém nhưng không dính và không có xuất tiết diện đồng tử, sau khi mở tiền phòng bơm thêm một lượng chất nhầy vào tiền phòng có thể làm đồng tử giãn rộng. Nếu sau đó đồng tử không giãn thêm phải dùng các biện pháp can thiệp vào đồng tử [2],[5],[36]. * Các biện pháp can thiệp vào đồng tử: cơ bản nó được chia ra làm 2 nhóm chính: nhóm phẫu thuật và nhóm mở rộng [7],[18],[3],[37],[38]. - Nhóm phẫu thuật + Phẫu thuật cắt cơ co đồng tử Năm 1999, Fine IH [38] đã mô tả việc sử dụng phương pháp cắt cơ co đồng tử ở nhiều vị trí với đường cắt ngắn qua từng phần của cơ co mống mắt làm cho đồng tử giãn rộng bằng những loại kéo nhỏ, qua đường rạch phẫu thuật Phaco hoặc qua đường rạch cạnh trung tâm. Đôi khi tác giả còn kết hợp mở rộng mống mắt ở vùng cắt cơ co đồng tử để phá xơ dính và nhận thấy kỹ thuật này cũng bảo vệ được chức năng bờ đồng tử khá tốt. Một số tác giả có chủ trương cắt cơ co đồng tử ở phía trên bằng một móc và 1 kéo có cạnh dài. Chiếc móc được đưa qua đường rạch cạnh trung tâm để nhấc mống mắt phía trên lên, sau đó dùng kéo cắt cơ co đồng tử tạo thành đồng tử hình lưỡi liềm. + Phẫu thuật cắt mống mắt hình lỗ khóa Kỹ thuật này được Fred Hollow [3] áp dụng năm 2004 cho nhiều trường hợp đồng tử không giãn được. Một số tác giả khác lại thích sử dụng kỹ thuật tạo lỗ khóa hình quạt bằng cách cắt mống mắt ngoại vi ở 12h, sau đó cắt 7 cơ co đồng tử ở vị trí 4h và 8h. Sau khi đặt TTT nhân tạo, nếu đồng tử quá rộng nên khâu lại phần mống mắt đã cắt bằng chỉ 10.0. Các phương pháp phẫu thuật mống mắt có ưu điểm là có tác dụng tốt trên những mắt có đồng tử quá co hoặc dính nhiều mà phương pháp mở rộng mống mắt không làm được. Tuy nhiên do tác động quá nhiều vào nhu mô mống mắt nên dễ xảy ra phản ứng viêm sau phẫu thuật, đồng thời nó có hạn chế lớn về mặt thẩm mỹ và làm giảm chức năng của đồng tử. - Nhóm mở rộng đồng tử: + Kéo giãn đồng tử bằng tay (pupil stretch) Phương pháp được tiến hành với một móc Kuglin và một móc chữ Y kéo giãn đồng tử theo 2 hướng ngược nhau. Fry LL [39] thực hiện kỹ thuật này trên 600 mắt có đồng tử kém giãn và cho rằng đây là một phương pháp khá an toàn, hiệu quả. Các tác giả khác cho rằng kéo giãn đồng tử là một kỹ thuật đơn giản, hiệu quả mà chỉ cần 2 dụng cụ rẻ tiền. Động tác kéo giãn làm đứt cơ vòng mống mắt một cách tinh vi nên sau phẫu thuật có thể tái tạo lại hình dáng ban đầu của đồng tử bằng bơm thuốc co đồng tử vào tiền phòng, tính thẩm mỹ và phản xạ với ánh sáng của đồng tử được duy trì. Tuy nhiên với những mống mắt xơ cứng nhiều thì phương pháp này ít có hiệu quả. Hình 1.1. Kéo giãn đồng tử bằng tay (Nguồn: https://www. Dezpl.com) 8 + Phương pháp đồng tử hoàn hảo (perfect pupil) Đây là phương pháp được các phẫu thuật viên tâm đắc do nó có nhiều ưu điểm mà các phương pháp khác không thể có, đó là giữ đồng tử giãn rộng 7-8mm trong khi phẫu thuật. Phương pháp trên được đề xuất bởi Jol Milveton MD - Sydney - Aus, Kershner RM [40] sử dụng vào nghiên cứu của mình 30 bệnh nhân thu được kết quả tốt. Tác giả đặt cho dụng cụ là “đồng tử hoàn hảo” (perfect pupil). Đó là vòng polyurethne vô trùng, dùng 1 lần, đường kính trong 7mm, vòng mở 45o cho phép đưa dụng cụ qua. Mống mắt được giữ chắc 360o bởi đường rãnh hình tròn rộng 0,24mm xuyên suốt chiều dài của vòng. Nguyên liệu có tính sinh học và có độ mềm dẻo cho phép đi qua dễ dàng đường rạch giác mạc nhỏ thậm chí dưới 100 micromet). Khi đặt đúng vị trí, vòng tự động mở rộng đồng tử 7-8mm, các nhánh của vòng có thể giữ toàn bộ cơ co đồng tử. Khi nó hoạt động, không chỉ làm giãn đồng tử mà còn bảo vệ một cách tốt nhất mép của đồng tử tránh những biến chứng làm rách mống mắt chảy máu, cho phép đồng tử trở về hình dáng, kích cỡ và chức năng bình thường sau phẫu thuật. Nhược điểm của phương pháp: khó thực hiện trên những mắt đồng tử co dính quá nhiều, dụng cụ này chỉ được sử dụng một lần, giá thành cao, khó đáp ứng với điều kiện kinh tế của phần lớn bệnh nhân. + Vòng Malyugin: Vòng Malyugin là một dụng cụ mở rộng đồng tử tương đối mới. Nó được thiết kế là một hình vuông với 4 cuộn vòng tròn ở 4 góc cách đều nhau. Mỗi cuộn vòng tròn lặp lại ở mỗi góc có một rãnh để khớp vào bờ đồng tử và giữ mống mắt cách đều nhau ở 4 điểm. Vòng Malyugin có 2 kích cỡ là 6,25mm và 7mm và rất thuận tiện đi kèm với súng bắn dụng cụ riêng của nó. Móc của súng bắn bắt vào một trong những cuộn tròn và rút nó vào trong lòng ống. Tạo một đường rạch vùng rìa giác mạc, đầu của súng bắn sẽ được đưa vào đến trung tâm tiền phòng. Trong khi đẩy nút từ từ, vòng Malyugin được 9 đẩy ra từ đầu súng cho đến khi cuộn ở xa ăn khớp vào bờ đồng tử, 4 góc của vòng sẽ làm đồng tử giãn một cách tối ưu, đồng đều và đảm bảo mép của đồng tử sau đó có thể tiến hành các thì Phaco như những trường hợp đồng tử bình thường khác [7],[41],[36]. Hình 1.3. Vòng Malyugin (Nguồn: https://www: Techniques - in - Ophthalmology.com) Ưu điểm: sử dụng dụng cụ này không thêm vết rạch bổ sung trên giác mạc; đơn giản, dễ đưa vào tiền phòng; giúp đồng tử giãn đều và không làm tổn thương mống mắt. Nhược điểm: dụng cụ chỉ dùng một lần, giá thành cao, khó đáp ứng với điều kiện kinh tế của phần lớn bệnh nhân; khó thao tác trên những mắt đồng tử co do thuốc và dính quá nhiều. + Phương pháp sử dụng móc mống mắt đàn hồi: Móc mống mắt có thể được sử dụng trong phẫu thuật Phaco trên những mắt có đồng tử kém giãn hoặc dây Zinn bị hư hại. Ngoài việc sử dụng như một dụng cụ mở rộng đồng tử tạo điều kiện thuận lợi cho kỹ thuật xé bao trước tròn, liên tục và đủ rộng để quá trình tán nhuyễn nhân được dễ dàng, dụng cụ này còn có thể được dùng kéo căng vòng bao trước, giữ ổn định túi bao trong suốt thời gian tán nhuyễn TTT khi dây treo TTT bị suy yếu hoặc bị đứt một phần [8],[3],[42],[16]. 10 McReynolds [41] lần đầu tiên mô tả sử dụng một dụng cụ làm rộng mống mắt bằng kim loại trong phẫu thuật mắt có đồng tử nhỏ. Mackookl [43] là người đầu tiên mô tả cấu hình mở rộng mống mắt ở 4 điểm cho phẫu thuật Phaco, ông đã sử dụng móc mống mắt bằng kim loại kết hợp với những khối nhỏ bằng titan cho phép các móc cố định trong suốt quá trình mở rộng mống mắt. Phương pháp này đã được hoàn thiện với sự ra đời của một dụng cụ nhẹ hơn “móc mống mắt mềm dẻo” của Juan và Hickingbotham vào năm 1991. Năm 1993, Nichamin [44] mô tả chi tiết hơn việc sử dụng móc mống mắt trên mắt có đồng tử nhỏ, những cải tiến nhỏ đã mở rộng thêm nhiều ứng dụng của móc mống mắt. Gần đây, một móc mống mắt mềm dẻo làm bằng một sợi chỉ màu xanh 5/0 polypropylene và có một vòng cao su silicon có thể điều chỉnh linh hoạt. Thân móc mềm mại và hình tròn cho phép thao tác dễ dàng đặc biệt khi đi qua đường rạch giác mạc vào tiền phòng. Điểm cuối cùng của móc có một nửa hình cầu để phòng chống tổn thương cho bao trước TTT trong khi phẫu thuật [7],[5],[16]. Hình 1.4. Móc mống mắt bằng chỉ 5/0 polypropylene (Nguồn: https://www. Dezpl.com) Theo truyền thống 4 móc được đưa vào tiền phòng qua 4 đường rạch vùng rìa giác mạc cách nhau 90o trùng vào 1 trong 4 cạnh hình vuông. Tuy 11 nhiên một số phẫu thuật viên dùng móc mống mắt với mô hình một tam giác cân để giảm một đường rạch thêm vào giác mạc [5]. Birchall và Spencerd [45] đánh giá sự ảnh hưởng của kỹ thuật đến chu vi, hình dạng đồng tử và linh hoạt vị trí của móc mống mắt, ông khẳng định rằng vị trí của móc mống mắt bất thường có thể làm tăng kéo giãn với các ảnh hưởng có hại đến chức năng đồng tử sau phẫu thuật. Ông đề nghị sử dụng một móc mống mắt thứ 5 để tạo ra một đồng tử hình ngũ giác làm giảm kéo dài đồng tử 17%. Omphroy và Oetting [15] đã mô tả “cấu hình kim cương” của dụng cụ bằng việc cải tiến các hình vuông được tạo bởi 4 móc mống mắt. Hình vuông vòng quanh TTT giúp quan sát rõ đường vào của phaco trong tiền phòng, các cạnh hình vuông được xác định bởi 4 móc, đầu phaco thay vì đi qua đường rạch giác mạc nằm giữa 2 móc sẽ được định hướng đi theo dọc theo đường chéo, không cần phải đi qua mống mắt để vào đến TTT. Đầu phaco dễ dàng lướt nhẹ trên móc mống mắt, chiếc móc linh hoạt và mềm dẻo có xu hướng uốn cong ra khỏi đường đi của đầu phaco. Tuy nhiên phương pháp này được sử dụng trong những mắt có giác mạc trong. Ưu điểm của phương pháp này là dễ tán nhuyễn TTT, tạo được đường kính tối ưu của đồng tử giúp quan sát rõ nhân và dễ dàng loại bỏ chất nhân đồng thời bảo tồn tối ưu mống mắt. Novak J [5] đề xuất kỹ thuật mở rộng đồng tử bằng 4 móc mống mắt trên những mắt có đồng tử kém giãn. Phương pháp này được sử dụng trên những mắt đường kính đồng tử < 3mm, và < 4mm đối với những mắt có nhân quá cứng. Kỹ thuật này cũng rất hữu hiệu cho những PTV Phaco thiếu kinh nghiệm và đồng tử có đường kính < 4 - 5mm sau khi đã bơm thuốc giãn vào trong tiền phòng. Trong những mắt có đồng tử co quá nhỏ và dính với đường kính < 2mm ông kết hợp sử dụng 4 móc mống mắt với cắt cơ vòng đồng tử. Đồng tử được mở rộng, bao trước TTT và nhân được quan sát rõ hơn so với 12 một số phương pháp khác vì thế các thì Phaco diễn ra dễ dàng. Đặc biệt việc sử dụng những móc này không chỉ dùng cho đồng tử giãn rộng ra mà còn có thể làm giãn bao TTT từ 4 - 5mm. Nếu bao được xé tròn liên tục thì khi đưa 4 móc mống mắt đàn hồi vào bên trong, vòng xé bao có thể được trải rộng tới 5mm, giữ ổn định túi bao trong suốt quá trình tán nhuyễn TTT trên những mắt có tổn thương dây Zinn. Trong quá trình đồng tử được mở rộng với móc mống mắt nó có thể đụng chạm làm tổn thương TTT, có thể làm rách bao trước TTT đến tận chu vi. Để tránh nguy cơ này các PTV bơm nhày vào tiền phòng giữa mống mắt và TTT trước khi đưa móc mống mắt vào. Một kỹ thuật khác là giữ cho móc mống mắt song song với mặt phẳng mống mắt trong suốt quá trình phẫu thuật và nghiêng nhẹ móc ra sau để đầu móc ăn khớp vào bờ đồng tử [6],[46],[5]. Hình 1.5. Sử dụng 4 móc để làm giãn đồng tử phối hợp giãn vòng bao (Nguồn: trích từ Novak J. (1997), "Flexible iris hooks for phacoemulsification”. J Cataract Refact Surg) Ưu điểm của sử dụng móc mống mắt: dụng cụ gọn nhẹ, tiện lợi, dễ sử dụng không đòi hỏi phải có dụng cụ chuyên biệt đi kèm; đơn giản, dễ đưa vào tiền phòng; giúp đồng tử giãn tối ưu, thay thế vòng căng bao trong mắt có dây Zinn bị tổn thương; có thể sử dụng nhiều lần, đáp ứng với điều kiện kinh tế và 13 nhu cầu của bệnh nhân nhất là ở nước ta. Nhược điểm: cơ co đồng tử bị chảy máu, có thể ảnh hưởng đến chức năng đồng tử. Nhìn chung nhóm mở rộng mống mắt có ưu điểm là có thể giải phóng được diện đồng tử, giúp cho các PTV thực hiện các thì Phaco được dễ dàng trong khi đồng tử kém giãn hoặc có dính. Phẫu thuật mở rộng mống mắt còn được đánh giá là loại phẫu thuật làm giảm đến mức thấp nhất sự biến dạng của cơ co đồng tử với độ an toàn cao và thường tái tạo được hình dáng ban đầu của đồng tử. Bên cạnh những ưu điểm trên, nhược điểm của những phương pháp này là đòi hỏi dụng cụ đắt tiền và sự khéo léo, tỉ mỉ trong thao tác. Ngoài ra phẫu thuật có thể đụng chạm đến cơ co đồng tử làm mất trương lực, gây méo đồng tử lâu dài. Đặc biệt trong những trường hợp đồng tử kém giãn, dính nhiều có màng xuất tiết thì phải phối hợp với phương pháp phẫu thuật mống mắt. 1.2.2. Đặc điểm kỹ thuật tán nhuyễn TTT đục trên mắt có đồng tử kém giãn Phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên mắt đồng tử kém giãn gặp rất nhiều khó khăn ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật do đồng tử không đáp ứng với thuốc giãn phải sử dụng đến các biện pháp can thiệp vào đồng tử. Mặt khác hàng loạt các yếu tố: tủa sau giác mạc, tiền phòng nông, mống mắt và bao trước TTT mất tính đàn hồi, dây treo TTT suy yếu…cũng ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Do vậy trong mỗi thì phẫu thuật phải tiến hành hết sức thận trọng nhằm hạn chế tối đa rủi ro cho người bệnh [2],[5],[4],[10],[47]. * Kỹ thuật xử lý đồng tử kém giãn Đồng tử được mở rộng thành hình tam giác hoặc hình vuông bằng 3 4 móc mống mắt tùy theo kinh nghiệm của từng PTV sau khi bơm một lượng chất nhầy vào tiền phòng. Đối với những mắt dính đồng tử và có màng xuất tiết đồng tử phải tiến hành tách dính và cắt màng xuất tiết để giải phóng diện đồng tử trước khi đặt móc mống mắt vào tiền phòng [6], [10], [47], [48]. Theo 14 Akaman A [6] thì sau khi đồng tử được mở rộng bằng 4 móc mống sẽ có hình vuông, kích thước trung bình của hình vuông là 5,6 ± 0,6 mm, cũng theo ông thì sử dụng móc mống mắt làm mở rộng đồng tử tối ưu và làm kích thước đồng tử ổn định trong suốt quá trình phẫu thuật. * Xé bao trước TTT Đồng tử kém giãn là một trở ngại lớn nhất khi tiến hành xé bao trước, sau khi đã mở rộng đồng tử bằng 4 móc mống mắt tạo một diện đủ rộng cho thao tác xé bao được diễn ra an toàn, vòng xé bao tròn liên tục đi sát chu vi hình vuông đã được tạo bởi 4 móc mống mắt. Đường kính của vòng xé bao rất quan trọng thông thường 5 - 6mm là tốt nhất [18],[2]. Đối với mắt có hội chứng GBB nhiều tác giả cho rằng kích thước vòng xé phải lớn hơn những trường hợp khác, đường kính vòng xé khoảng 5,5mm - 6mm [19]. Nếu kích thước vòng xé quá nhỏ sẽ để lại nhiều biểu mô ở bao trước TTT, các tế bào này tiếp tục sinh sản tạo ra hiện tượng xơ hóa của vòng bao trước và co rút túi bao sau phẫu thuật [49]. * Kỹ thuật tách nhân Tách nhân bao gồm kỹ thuật tách giữa bao TTT với lớp chất nhân (hydrodissection) và tách giữa lớp thượng nhân với lõi nhân (hydrodelinecation). Theo Vasavada A [2] thì việc tách giữa lớp thượng nhân và phần lõi nhân rất quan trọng vì nó tạo ra một lớp đệm lý tưởng bao quanh lõi nhân và mặt trong túi bao do đó có tác dụng bảo vệ bao TTT rất an toàn đặc biệt trong những trường hợp đồng tử co nhỏ, tủa sau giác mạc khó quan sát được thao tác của choper và đầu tip phaco. * Kỹ thuật tán nhuyễn TTT Các kỹ thuật tán nhuyễn TTT được phát triển dựa trên kỹ thuật xé bao trước kiểu hình vòng liên tục và xoay nhân tự do trong túi bao nên các thao tác bẻ hoặc chẻ nhân thành từng mảnh nhỏ có thể thực hiện trong túi bao rồi 15 tán và hút ra ngoài. Mỗi kỹ thuật có một ưu điểm riêng đối với từng độ cứng của nhân, dây treo TTT và khả năng giãn của đồng tử… Các kỹ thuật được nhiều PTV sử dụng: kỹ thuật “phaco chop”, kỹ thuật “stop and chop”, kỹ thuật “phaco quick chop”, kỹ thuật “stop in situ” [2],[3],[50]. * Rửa hút chất nhân Việc hút chất nhân được thực hiện ngay trong lòng bao bằng đầu hút (IA), với việc điều chỉnh lực hút tối đa khi đầu IA ở trung tâm của lòng bao (300 - 400mmHg), khối vỏ nhanh chóng được hút sạch. Các tác giả cho rằng nên hút chất nhân dần dần từng mảnh nhỏ để hạn chế những sang chấn lên dây treo TTT. Sự không trong của giác mạc, quá trình can thiệp vào đồng tử có thể gây XHTP, tiền phòng nông, dây Zinn yếu…là những sự cố có thể gặp trong phẫu thuật. Điều này làm cản trở việc hút chất nhân do PTV không nhìn rõ các thành phần bên trong, nên có thể hút vào bao trước hoặc bao sau gây rách bao, hút vào mống mắt gây chảy máu… Khi gặp sự cố trên các PTV khuyên nên ngừng hút, tránh di động đầu tip IA, chuyển bàn đạp về 0 hoặc kẹp đầu hút cho dịch chảy ngược vào tiền phòng [21],[2]. * Đặt thấu kính nội nhãn (IOL) Ngày nay việc sử dụng IOL mềm đã trở nên phổ biến cho phép đưa IOL qua đường rạch nhỏ, giảm được tối thiểu chứng loạn thị và biến chứng sau phẫu thuật. Trước khi đạt IOL trong bao cần bơm chất nhầy để đặt phần quang học của IOL dễ dàng, cân đối. Các thao tác nội nhãn phải nhẹ nhàng, chính xác để tránh đụng chạm vào các thành phần nội nhãn: bong màng descemet, chạm nội mô giác mạc, rách bao sau… Ở những mắt đồng tử kém giãn việc đặt IOL khó khăn hơn do giác mạc có thể mất độ trong suốt, mống mắt có thể bị tổn thương do phải can thiệp vào đồng tử… làm cản trở việc nhìn rõ bao TTT. Vì vậy đòi hỏi PTV có kinh nghiệm, động tác khéo léo là điều kiện của thành công [1],[12]. 16 1.2.3. Biến chứng trong và sau phẫu thuật Phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên mắt có đồng tử kém giãn có thể gặp mọi biến chứng như khi mổ trên mắt đục TTT thường nhưng dễ xảy ra hơn do trên những mắt này thường kèm theo những yếu tố gây khó khăn cho phẫu thuật như: tiền phòng nông, đồng tử co nhỏ khó tách dính, dây treo TTT yếu, màng xuất tiết diện đồng tử làm dày bao trước, nhân TTT quá cứng, rửa hút chất nhân khó…[2],[31],[47],[51]. * Biến chứng trong phẫu thuật: Xé bao không liên tục: do các môi trường trong suốt bị ảnh hưởng bởi tủa viêm, sắc tố mống mắt; xơ hóa bao trước; những trường hợp mống mắt bị thoái hóa đồng tử mở rộng không tối đa. Vì vậy thao tác xé bao gặp nhiều khó khăn, dễ rách bao [2],[21],[18]. Xuất huyết tiền phòng, tổn thương mống mắt và đồng tử: có thể xảy ra do những thao tác can thiệp vào đồng tử hoặc tổn thương mống mắt do đầu tip phaco gây ra [2],[10],[25]. Sa TTT vào dịch kính trong thì tách nước trên những mắt GBB có dây chằng Zinn yếu [4]. Rách bao sau, thoát dịch kính do tách nhân không tốt hoặc hút phải bao trong thì tán nhuyễn nhân [2],[51]. * Biến chứng sau phẫu thuật Những biến chứng sớm hay gặp là:  Phản ứng màng bồ đào: đây là biến chứng thường gặp, thời gian xuất hiện từ ngày thứ nhất đến ngày thứ năm hậu phẫu. Theo một số PTV biến chứng này thường gặp hơn so với mắt đục TTT thông thường do tổn thương mống mắt và đồng tử khi can thiệp mở rộng đồng tử [2],[10],[47]. Tuy nhiên đây là một biến chứng không đáng ngại chỉ cần điều trị nội khoa. Shigleton BJ [50] nghiên cứu, theo dõi trên những mắt đồng tử được kéo giãn trong mổ 17 Phaco trong 1 năm cho thấy không có sự khác biệt về phản ứng viêm so với nhóm đồng tử giãn bình thường.  Phù giác mạc, viêm giác mạc khía hay gặp do trên những mắt này thao tác khó dễ làm tổn thương tế bào nội mô do các sang chấn cơ học trong quá trình phẫu thuật [10],[47]. Biến chứng muộn  Dính sau: dính giữa mống mắt và kính nội nhãn hoặc do dính mống mắt với màng viêm [52],[33].  Giảm chức năng đồng tử: đồng tử méo, giảm hoặc mất phản xạ ánh sáng do tác động cơ học vào cơ vòng đồng tử trong phẫu thuật dẫn đến bệnh nhân nhìn lóa khi gặp ánh sáng mạnh [53],[54].  Đục bao sau: là kết quả của nhiều nguyên nhân như sót chất nhân, bao bị xơ hóa hoặc do viêm nhiễm mạn tính có sử dụng cortisol lâu dài trong điều trị viêm MBĐ…[50],[51].  Phù hoàng điểm dạng nang và bong võng mạc là những biến chứng ít gặp hơn nhưng là những biến chứng nặng cần được phát hiện sớm [18],[26]. Nhiều phẫu PTV nhận thấy rằng: nếu được chuẩn bị kỹ tiền phẫu và quản lý tốt hậu phẫu cùng với một PTV có kinh nghiệm thì phẫu thuật Phaco trên những mắt có đồng tử nhỏ không còn là một thách thức, có thể làm giảm được đáng kể các biến chứng trong và sau phẫu thuật, kết quả thu được khả quan không kém phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên mắt đục TTT già thông thường. Theo Shigleton BJ [50], nghiên cứu trên 115 mắt có đồng tử được kéo mở rộng trong mổ Phaco thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thị lực tốt nhất sau mổ, nhãn áp và phản ứng viêm với kết quả ở nhóm không phải can thiệp vào đồng tử. 18 1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật 1.3.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý của mắt đục TTT có đồng tử kém giãn * Đặc điểm giác mạc Bình thường giác mạc có hình chỏm cầu, trong suốt, nhẵn bóng. Trên những mắt đục TTT có đồng tử kém giãn, giác mạc thường bị biến đổi, dầy hoặc mỏng hơn nhất là vùng giác mạc trung tâm [27],[24],[4]. Ở lớp nội mô giác mạc có thể lắng đọng chất GBB, tủa viêm đôi khi cả sắc tố mống mắt. Sự lắng đọng của các chất này một cách quá mức sẽ phá vỡ mối liên kết giữa các tế bào 6 cạnh của lớp nội mô giác mạc dẫn đến sự thoái hóa và làm giảm số lượng đồng thời làm biến đổi rõ ràng về hình thái học của các tế bào này [27],[20],[28],[29]. Một số tác giả chỉ ra rằng trong các mắt có đồng tử kém giãn, sự lưu thông trong tiền phòng giảm, lượng O2 và Glucose trong thủy dịch sẽ hạ thấp dẫn đến dinh dưỡng giác mạc nói chung và đặc biệt tế bào nội mô nói riêng bị giảm sút làm tăng tốc độ suy giảm của các tế bào nội mô. Chính điều này dẫn đến tính thấm của tế bào nội mô thay đổi, gây rối loạn điều hòa nước của chúng [28],[29]. Tomasneuski (2014) [27] thấy rằng nếu tế bào nội mô giảm < 800 tế bào/mm2, giác mạc sẽ mất bù và lớp nội mô không còn nguyên vẹn, dòng dịch và các ion đẩy vào nhu mô nhiều gây nên phù và dầy giác mạc, ông cũng cho rằng, nếu số lượng tế bào nội mô thường xuyên < 2000 tế bào/ mm2 được coi là có nguy cơ cao mất bù nội mô giác mạc. Sau phẫu thuật Phaco mật độ tế bào nội mô có thể mất từ 6 - 19% sau 1 năm kể từ ngày phẫu thuật. Theo nghiên cứu của Wirbelauer C (1998) [29] số lượng tế bào nội mô trong những mắt GBB, sau mổ cắt bè củng - giác mạc, viêm MBĐ giảm sút hơn so với những mắt bình thường và sự phục hồi các tế bào nội mô sau phẫu thuật ở các mắt này cũng kém hớn so với những mắt đục TTT thông thường. Đây là một yếu tố nguy cơ gây biến chứng phù, viêm khía giác mạc sau phẫu thuật. 19 * Tiền phòng Trên những mắt đục TTT đồng tử kém giãn tiền phòng thường nông hơn so với những mắt bình thường. KuchleM và cộng sự [30] thấy rằng trên những mắt có hội chứng GBB được mổ Phaco, độ sâu tiền phòng ở những mắt có biến chứng thấp hơn hẳn những mắt không có biến chứng trong phẫu thuật (2,36 ± 0,44mm so với 2,74 ± 0,52mm) do trên những mắt GBB dây treo TTT suy yếu dẫn đến hiện tượng màn chắn TTT, mống mắt nhô ra trước làm giảm độ sâu tiền phòng. Cùng với những mắt viêm MBĐ cũ, mắt có phản ứng MBĐ sau phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc với hiện tượng dính đồng tử vào mặt trước TTT, với màng xuất tiết cũ diện đồng tử cũng làm cho tiền phòng nông hơn bình thường. Một số tác giả khác cũng cho rằng trong phẫu thuật TTT, độ sâu tiền phòng càng giảm thì nguy cơ xảy ra biến chứng càng lớn [31],[32]. * Mống mắt Mống mắt là tổ chức của màng bồ đào trước. Tổn thương mống mắt gây khó khăn cho phẫu thuật đục TTT sau này. Mất sắc tố mống mắt là hiện tượng hay gặp nhất do tình trạng viêm nhiễm của MBĐ trước đó hoặc do chấn thương cơ học của phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc dễ dẫn đến viêm MBĐ, sắc tố mống mắt phân tán vào góc tiền phòng, bám vào mặt trước TTT và mặt sau giác mạc [12],[33],[31]. Ngoài ra trên những mắt có hội chứng GBB, chất GBB còn lắng đọng ở các nếp mống mắt, đôi khi tạo thành các dải trắng quan sát rõ trên sinh hiển vi [18],[4]. Các yếu tố này có thể làm mống mắt thoái hóa teo dần trở nên mất xốp, nham nhở, đồng tử kém giãn gây khó khăn cho phẫu thuật. * Thể thủy tinh Nhiều nhà nhãn khoa trên thế giới cho rằng trên những mắt đã phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc và viêm MBĐ do NA tăng cao, do tác động cơ học của phẫu thuật, do phản ứng MBĐ, do rối loạn dinh dưỡng và lưu thông thủy dịch… sẽ làm tổn hại bao gây ngấm nước TTT. Những tổn thương này 20 kích thích làm tăng sinh lớp tế bào biểu mô nằm sát dưới bao trước TTT vì vậy TTT trên những mắt này thường dầy dính, lớp vỏ sau dính vào phần lõi TTT thành 1 khối, ranh giới giữa vỏ và nhân không còn rõ rệt như đục TTT già thông thường [23], [33], [34]. Trên những mắt có hội chứng GBB chất GBB lắng đọng trên bề mặt bao trước TTT gây hiện tượng thoái hóa bao TTT, đặc biệt có sự phá hủy bề mặt bao làm cho bao TTT giảm đàn hồi, dễ rách khi phẫu thuật. Ngoài ra trong trong hội chứng GBB hệ thống dây treo TTT bị suy yếu có thể đứt 1 phần hoặc toàn bộ trong phẫu thuật [8],[19],[35]. 1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng khác - Tuổi và giới tính: theo Zagami M[64], Morgimi S[31] cho thấy không có sự liên quan giữa TL và NA với giới tính và tuổi. - NA trước và sau mổ: Zagami M (2013) [64] đưa ra nhận định rằng: NA trước phẫu thuật càng cao thì mức hạ NA sau phẫu thuật càng lớn. - Nguyên nhân đồng tử kém giãn: do tác động cơ học vào đồng tử, thời gian tiến hành phẫu thuật khác nhau, tổn thương nhãn cầu kèm theo khác nhau sẽ cho kết quả phẫu thuật khác nhau. 1.4. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam 1.4.1. Trên thế giới Đã có nhiều nghiên cứu được nhiều nước trên thế giới thực hiện để đánh giá kết quả của phẫu thuật Phaco có sử dụng các biện pháp mở rộng đồng tử trên mắt đục TTT với đồng tử kém giãn. - Yuguchi T, Oshika T (1999) [55] nghiên cứu trên 11 bệnh nhân với 12 mắt có đồng tử kém giãn được mổ Phaco đặt thấu kính nội nhãn có sử dụng móc mống mắt kết quả sau khi phẫu thuật được so sánh với 20 mắt có