Tài liệu đánh giá kết quả phẫu thuật khối u khoang bên họng qua đường mổ cổ bên

1 Đánh giá kết quả phẫu thuật khối u khoang bên họng qua đường mổ cổ bên ĐẶT VẤN ĐỀ U khoang quanh họng (parapharyngeal space tumor - PPS) là những khối u lành tính hay ác tính phát triển trong cấu trúc giải phẫu của khoang bên họng và khoang sau họng [1], [2]. Khoang bên họng hay còn gọi là khoang hàm họng, khoang bên họng được chia ra làm 2 khoang là khoang trước trâm (vùng dưới tuyến mang tai trước của Sébileau) và khoang sau trâm (vùng dưới tuyến mang tai sau của Sébileau) [1], [3]. Khối u khoang quanh họng gặp không nhiều chỉ chiếm 0,5% các khối u của vùng đầu cổ và đa số là u lành tính [4]. Nhưng về nguồn gốc phát sinh và vị trí khu trú khối u thì lại phức tạp nên khó chẩn đoán, dễ bị nhầm lẫn. Khoang trước trâm liên quan nhiều đến tuyến mang tai. Khoang sau trâm liên quan nhiều đến trục mạch máu cổ, các dây thần kinh X, XI, XII và IX cùng với hạch giao cảm, phó giao cảm do đó những khối u khoang quanh họng khó thăm khám trên lâm sàng và các triệu chứng lâm sàng là các triệu chứng mượn của các cơ quan lân cận khi mà khối u đã khá to gây chèn ép và ảnh hưởng đến các cấu trúc mạch máu, thần kinh xung quanh [5]. Bản chất của khối u khoang bên họng rất phong phú, thường gặp các khối u của thùy sâu tuyến mang tai là ở khoang trước trâm, u xơ, u nang, u thần kinh, u mạch máu ở khoang sau trâm [1]. Khoang bên họng nằm sâu, kín phía trong hàm dưới, phía trước vùng đốt sống cổ, phía dưới đáy sọ. Trong những năm gần đây nhờ phát triển mạnh mẽ của chẩn đoán hình 2 ảnh như CLVT, MRI, chụp mạch…đã góp phần rất lớn giúp cho việc đánh giá chính xác vị trí, số lượng, kích thước, mức độ lan rộng của khối u [6]. Kết hợp chẩn đoán hình ảnh và kết quả mô bệnh học của khối u khi đã được phẫu thuật sẽ giúp đối chiếu với tế bào học trước phẫu thuật và khẳng định những nhận định trước phẫu thuật từ đó rút ra được những kết luận có tính khoa học và tiên lượng bệnh chính xác hơn trước khi phẫu thuật và lập kế hoạch điều trị tiếp như tia xạ, hoá chất…khi khối u là ác tính nguyên phát hay di căn. Điều trị u khoang bên họng có phương pháp nội khoa và ngoại khoa. Ngoại khoa là phương pháp điều trị chính [2], [7], [4] đối với các khối u khoang bên họng. Việc chọn đường mổ tùy thuộc vào kích thước, vị trí của khối u, sự liên quan của nó với mạch máu lớn và sự nghi ngờ ác tính. Mục đích phẫu thuật phải đảm bảo chắc chắn lấy được toàn bộ khối u, bộc lộ, bảo vệ, kiểm soát được các cấu trúc mạch lớn, TK xung quanh nên phẫu thuật theo đường qua cổ (transcervical) được dùng rộng rãi hơn [8], [9], [10], [11], [12]. Tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TW: Từ năm 1998 Nguyễn Đình Phúc và các cộng sự tại khoa B1 đã triển khai đường mổ cổ bên Sébileau - Carréga để lấy khối u khoang bên họng, hiện nay đường mổ này đã trở thành thường qui, cho phép cắt bỏ được cả các khối u mạch máu, thần kinh [1], [13], [14]. Một ý nghĩa lớn của đường vào này là cho phép lấy bỏ hạch di căn từ các ung thư của vùng đầu cổ. Để đánh giá kết quả và ý nghĩa của đường mổ cổ bên trong phẫu thuật các khối u khoang bên họng chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật khối u khoang bên họng qua đường mổ cổ bên” với những mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh học của 3 khối u khoang bên họng. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật khối u khoang bên họng qua đường mổ cổ bên. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1. Thế giới - Thuật ngữ khối u khoang quanh họng (parapharyngeal space tumor-PPS) đã được Friori đặt ra năm 1909 [15]. - Năm 1904 - 1934 Natason tổng kết những bệnh án trong 30 năm đã làm được và đề cập tới một loại khối u quanh họng có nguồn gốc ngoại vi [15]. - Năm 1925 trong luận văn của mình Carréga đã đề cập đến vấn đề điều trị ngoại khoa cho các khối u quanh họng và đã thu hút được sự chú ý của rất nhiều tác giả như Sébileau [15]. - Năm 1945 Huret trong luận văn của mình đã tập hợp được 114 ca đã mô tả trong báo cáo của các y văn thế giới cho tới thời điểm đó [15]. - Năm 1952 Berdet F và Messimy R mô tả lâm sàng về một loại khối u cuộn cảnh phát triển trong khoang dưới tuyến mang tai [15]. - Năm 1956 Terracol, Guetta, Lareldo đã làm một nghiên cứu để phân tích và biện luận về các khối thần kinh ở quanh họng và cổ [15]. - Năm 1954 Ettore, Bocca viết trong một tạp chí về 10 ca khối u quanh họng đã được phẫu thuật bởi L.Pietrantone ở một bệnh viện Milan (Ý) và nhấn mạnh 6/10 ca có bản chất là khối u thần kinh [15]. - Năm 1958 Debain và Laccoureye báo cáo 2 bệnh án khối u quanh họng có 4 bản chất là u cận hạch và có những nghiên cứu tổng thể về khối u thần kinh [15]. - Năm 1977 Clairmont AA, Conley JJ đã đề cập đến những khối u ác tính của tế bào Schwann và đề ra phương pháp điều trị [16]. - Năm 1979 Fournier J, St Pierre S, Morrissette Y, trong một bài nghiên cứu về khối u xơ thần kinh trong khoang bên họng và chỉ ra rằng việc nhầm lẫn về chẩn đoán trước phẫu thuật gặp khá thường xuyên [17]. - Năm 1997 Abdullah BJ, Liam CK, Kair H, Matthew KM, đã đề cập đến khối u mỡ khoang quanh họng gây ngủ ngáy [18]. - Năm 2005 Ahn JY, Kang SY, Lee CH, Yoon PH, Lee KS có viết về những khối u có bản chất là u nang xuất phát từ khe mang II và sử dụng đường phẫu thuật xuyên qua xương gò má và thái dương để lấy bỏ khối u [19]. - Năm 2009 Bozza F, Vigili MG, Ruscito P, Marzetti A, Marzetti F đã tổng kết trong 10 năm về sử dụng phẫu thuật để lấy bỏ khối u khoang quanh họng [20]. - Dần dần các phương pháp can thiệp điều trị và phân loại những khối u quanh họng đã được nghiên cứu ngày càng sâu thêm. 1.1.2. Tại Việt Nam - Năm 1959 Trần Hữu Tước thông báo một trường hợp u thành sau họng [15]. - Năm 1962 Trần Hữu Tước - Lê Văn Bích viết về các khối u quanh họng [15]. - Năm 1999 Phạm Bích Đào nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học các khối u quanh họng gặp tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương [15]. - Năm 2004 Vũ Duy Dũng trong luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú đã đề cập đến triệu chứng lâm sàng và vai trò của chẩn đoán hình ảnh đánh giá sự lan tràn của khối u khoang quanh họng [21]. - Từ năm 1998 Nguyễn Đình Phúc và các cộng sự tại khoa B1 đã triển 5 khai đường mổ cổ bên Sébileau - Carréga để lấy khối u khoang bên họng, hiện nay đường mổ này đã trở thành thường qui, cho phép cắt bỏ được cả các khối u mạch máu, thần kinh, và đã được thực hiện trên 100 BN. Một ý nghĩa lớn của đường vào này là cho phép lấy bỏ khối u một cách an toàn, kiểm soát được các mạch máu lớn, ngoài ra còn có thể tiến hành nạo vét hạch nếu cần [1]. - Năm 2009 Nguyễn Đình Phúc nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của khối u khoang quanh họng qua 92 bệnh nhân [1]. - Năm 2012 Tống Xuân Thắng và Đỗ Bá Hưng đánh giá bản chất u khoang bên họng qua đối chiếu lâm sàng và CT-Scan với mô bệnh học qua 53 bệnh nhân [3]. - Năm 2012 Lê Minh Kỳ và Đỗ Bá Hưng nghiên cứu đặc điểm tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính các khối u khoang quanh họng [13]. 1.2. GIẢI PHẪU Khoang quanh họng gồm 2 khoang bên họng và sau họng. Khoang bên họng còn gọi là khoang hàm họng, khoang cạnh họng, có hình tháp lộn ngược. Đỉnh ở ngang mức xương móng, đáy ở nền sọ (hình 1.1) [22], [7]. Khoang bên họng: - Khoang sau trâm (khoang II) - Khoang trước trâm (khoang III) 6 Hình 1.1. Hình ảnh 3D khoang bên họng [22] 1.2.1. Giới hạn và thành phần chứa đựng - Đáy (ở nền sọ): Theo Olsen [11] giới hạn trên của khoang này là một phần nhỏ của xương thái dương. Thành trong trên sát với cân nối giữa chân bướm trong đến gai xương bướm (spine of the sphenoid) [23]. - Phía dưới: Được giới hạn bởi chỗ nối của bụng sau cơ nhị thân và sừng lớn của xương móng. Tại đây các lá cân tập trung lại trở nên dầy, chắc hơn và có tác dụng như một hàng rào yếu ớt ngăn cản nhiễm trùng lan rộng ra [11], [23]. - Phía sau: Được giới hạn bởi các lá cân bao phủ lên cột sống và cơ trước sống. Tuy nhiên giới hạn này còn khác nhau tùy theo từng tác giả. - Phía trước: Được giới hạn bởi dây chằng chân bướm hàm dưới và chân bướm trong [7]. - Phía ngoài: Được giới hạn bởi tuyến nước bọt mang tai, ngành lên xương hàm dưới, cơ chân bướm trong và cơ liên chân bướm [7]. - Phía trong: Chính là vách thẳng Charpy ngăn cách chia ra khoang sau họng và khoang bên họng, cân này ở sau vùng cơ của trụ sau amidan [7]. Trong khoang bên họng có mỏm trâm và bó Riolan (bó này gồm: cơ 7 trâm - họng, cơ trâm - lưỡi, cơ trâm - móng, dây chằng trâm - hàm), chia khoang này thành hai khoang [7], [8].  Khoang trước trâm.  Khoang sau trâm. Do vậy khối u ở khoang này có thể xâm lấn theo hai hướng; vào trong hay xuống dưới hoặc theo cả hai hướng. 1.2.2. Phân chia khoang bên họng Khoang bên họng được chia thành khoang trước trâm và khoang sau trâm, hai khoang này được ngăn cách nhau bởi mỏm trâm và bó Riolan hay hoành trâm [7], [8]. Hình 1.2. Hình ảnh 3D khoang bên họng [23] a) Khoang sau trâm (khoang II) Còn gọi là khoang dưới tuyến mang tai sau của Sébileau, khoang có hình trụ tứ giác (hình 1.2) [7].  Giới hạn: - Phía trước: Là hoành trâm (cơ trâm - lưỡi, cơ trâm - họng, cơ trâm - móng). - Phía sau: Là cân trước sống và mỏm ngang các đốt sống cổ. - Phía trong: Là vách Charpy và trụ sau amidan. 8 - Phía ngoài: Là cơ ức đòn chũm và cơ nhị thân. - Phía trên: Là nền sọ. - Phía dưới: Thông với rãnh cảnh ở dưới bụng sau cơ nhị thân, đi theo trục mạch cảnh.  Thành phần chứa đựng: Chủ yếu chứa mạch máu và thần kinh bao gồm: ĐM cảnh trong, TM cảnh trong, chuỗi giao cảm cổ, các dây thần kinh sọ não IX, X, XI, XII và nhiều hạch lympho, đồng thời còn chứa nhiều thành phần cận hạch xung quanh TM và ĐM cảnh theo trục bó cảnh và dây X, giống các chặng bạch huyết bao gồm cả hạch Krause ở mức lỗ rách sau và hạch Kútner ở mức cơ nhị thân. b) Khoang trước trâm (khoang III) Còn gọi là khoang dưới tuyến mang tai trước của Sébileau hay khoang cạnh amidan, khoang này nằm trước mỏm trâm, có hình trụ tam giác (hình 1.2) [7].  Giới hạn: - Phía trong: Là thành họng (có cơ mút, cơ siết họng trên) và hốc amidan. - Phía ngoài: Là cơ chân bướm trong. - Phía sau: Là tuyến mang tai. - Phía trên: Là nền sọ liên quan với thành bên họng mũi và hố Rosenmuller. - Phía dưới: Ăn thông trực tiếp với khoang tuyến dưới hàm nhưng không có giới hạn phân cách rõ ràng. 9 Cơ căng màn hầu Cơ cắn Cơ chân bướm ngoài Cơ chân bướm trong X hàm dưới IX Tuyến mang tai Động mạch cảnh Khoang trước trâm Khoang sau trâm Cơ nhị thân Thân giao cảm X XII XI TM cảnh trong Mỏm trâm Hình 1.3. Thiết đồ cắt ngang qua khoang quanh họng [23]  Thành phần chứa đựng: Chủ yếu chứa cơ, các mạch máu phụ thuộc vào các cuống mạch của vùng họng như động mạch hàm trong, thần kinh tai thái dương, thần kinh lưỡi họng IX, thần kinh ổ răng dưới, đám rối họng của Haller, thùy sâu của tuyến mang tai, các hạch bạch huyết, nhánh của ĐM cảnh ngoài [7], [24]. 1.2.3. Liên quan - Phía trước: Thông với khoang quanh lưỡi. - Phía sau: Thông với khoang bao cảnh, gồm tuyến mang tai, thần kinh mặt, TM mặt sau, ĐM cảnh ngoài và thông với khoang tuyến mang tai. - Phía bên: Hai bên thông với khoang quanh cơ nhai (chứa đựng: cơ nhai, cơ chân bướm ngoài, cơ chân bướm trong, ngành lên xương hàm dưới, gốc cân cơ thái dương, nhánh V3, ĐM hàm trong). 10 - Phía trong: Thông với các khoang cơ vùng cổ. - Phía dưới: Thông với khoang dưới hàm, khoang sau tạng của vùng cổ. THÀNH TRƯỚC KHOANG TRƯỚC TRÂM THÀNH TRONG KHOANG SAU HỌNG KHOANG SAU TRÂM THÀNH SAU Hình 1.4. Thiết đồ cắt ngang khoang quanh họng [25] Tóm lại: Khoang quanh họng có cấu trúc phức tạp và các khoang lại thông trực tiếp, gián tiếp với nhau, nên khi u phát sinh tại khoang này hay từ nơi khác di căn đến thì khối u ít khi giới hạn ở một khoang nhất định, hơn thế nữa u thường gây chèn ép dây thần kinh, mạch máu, đường ăn, đường thở. Tất cả các thành phần chứa trong các khoang trước trâm và sau trâm đều có thể sinh u do đó tính chất lâm sàng và mô bệnh học rất đa dạng phụ thuộc vào bản chất của thành phần sinh u. 1.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Khối u khoang bên họng là loại khối u khó chẩn đoán do vị trí ở sâu, biểu hiện lâm sàng chỉ thể hiện như triệu chứng mượn của các cơ quan lân cận khi khối u to và gây chèn ép [26]. 11 Triệu chứng lâm sàng khác nhau tùy thuộc vào vị trí, kích thước của khối u [2]. Đối với u khoang bên họng lại được chia thành khối u khoang trước trâm và khoang sau trâm. 1.3.1. U khoang trước trâm * Triệu chứng cơ năng: Chỉ xuất hiện triệu chứng cơ năng ở giai đoạn muộn khi khối u khá to [1], [7], [8]. - Rối loạn về nuốt: Nuốt vướng. - Có thể bệnh nhân tự phát hiện thấy một khối ở trong họng khi soi gương. - Thấy khối vùng cổ bên to dần. - Nuốt đau nhói lên tai. Có nhiều bệnh nhân phát hiện bệnh tình cờ khi đi khám sức khỏe mà không có một biểu hiện cơ năng nào [27]. * Triệu chứng toàn thân: Thường không có biểu hiện gì đặc biệt. * Triệu chứng thực thể: Khối u thường phát triển theo hai hướng: 12 - Phát triển vào trong theo chỗ yếu của thành họng (giữa amidan khẩu cái và lỗ vòi Eustachi), u len vào giữa hai mặt của màn hầu làm màn hầu bị căng phồng, trụ trước amidan bị căng ra cùng với màn hầu [25]. Khối u đẩy amidan xuống dưới, vào trong và ra trước. Hai trụ của amidan tuy lệch nhưng không biến dạng, niêm mạc vẫn bình thường [25]. - U phát triển xuống dưới hàm hình thành một khối tròn đều, chắc, ít di động ở sau tuyến dưới hàm. Sờ khó phân biệt được khối u với tuyến dưới hàm. Hình 1.5. Khối u khoang trước trâm đẩy dồn amidan xuống dưới, vào trong làm căng phồng trụ trước amidan và màn hầu [28] 1.3.2. U khoang sau trâm * Triệu chứng cơ năng: - Triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, giai đoạn đầu bệnh nhân bị nuốt vướng về sau có thể nuốt đau hoặc nuốt khó và giọng nói ngậm hạt thị hoặc nói giọng mũi kín [29]. * Triệu chứng toàn thân: Thường ít khi bị ảnh hưởng, ở giai đoạn muộn có thể biểu hiện gầy sút do ăn uống kém. * Triệu chứng thực thể: Khối u phát triển ở cao đẩy lồi thành họng sau bên, đẩy phồng màn hầu. - Trụ sau amidan bị đẩy ra trước và vào trong hoặc bị kéo căng ra cùng với thành bên họng. 13 - Đẩy toàn bộ amidan ra trước. Khối u có xu hướng phát triển vào khoang tuyến dưới hàm. U sẽ phồng lên ở sau tuyến dưới hàm và sau ngành lên của xương hàm dưới. Loại u này có thể sờ nắn thấy được ở vùng cổ bên sau góc hàm do đó trong một số trường hợp chúng ta dễ nhầm lẫn là có hai khối u riêng biệt nhưng nếu khám bằng hai tay một ở trong, một ở ngoài sẽ thấy thực chất chỉ là một khối u, đôi khi ngón tay ở trong miệng có thể thấy cảm giác đập do động mạch cảnh trong bị đẩy lệch khi khối u quá to. - Triệu chứng thần kinh có thể gặp: Tổn thương dây IX: Rối loạn vị giác, liệt cơ siết họng. Tổn thương dây X: Liệt dây thanh một bên gây khàn tiếng, ho, loạn nhịp tim biểu hiện là nhịp tim nhanh. Tổn thương dây XI: Liệt cơ ức đòn chũm, cơ thang dẫn đến teo cơ, xệ vai. Tổn thương dây XII: Liệt vận động của lưỡi. Tổn thương chuỗi giao cảm: Gây hội chứng Claude - Bernard - Horner: biểu hiện hẹp đồng tử, hẹp khe mắt, lõm nhãn cầu, nóng và đỏ nửa mặt, giảm tiết nước mắt. Trên lâm sàng ít khi có tổn thương hoàn toàn, thường chỉ tổn thương từng phần [6]. Khối u đẩy lồi vùng cổ Hình 1.6. Khối u khoang bên họng đẩy lồi vùng cổ bên [28] 14 1.4. CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG 1.4.1. Chẩn đoán hình ảnh 1.4.1.1. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) Do cấu trúc giải phẫu của vùng này hết sức phức tạp nên việc thăm khám lâm sàng gặp không ít khó khăn đặc biệt rất nguy hiểm nếu như ta không dự đoán hết khả năng có thể xảy ra trong, sau phẫu thuật. CLVT là thăm dò cận lâm sàng rất quan trọng trong việc xác định chính xác vị trí, kích thước, sự xâm lấn, phá hủy lan tràn và mối liên quan của khối u với các cấu trúc lân cận…đặc biệt khi khối u xâm lấn, phá hủy các cấu trúc xương [23].  Chụp cắt lớp vi tính: Với các thông số chụp. - Tư thế chụp: Nằm ngửa. - Bình diện axial: Lát cắt nằm ngang song song với đường ống tai đuôi mắt, diện cắt đi từ nền sọ đến xương móng, với các trường hợp u xâm lấn lên trên hoặc xuống dưới thì diện cắt có thể kéo dài lên trên hoặc xuống dưới, khoảng cách giữa các lát cắt có thể dao động từ 2-3mm. - Bình diện coronal: Lát cắt đứng ngang theo bình diện trán vuông góc với đường ống tai đuôi mắt, diện cắt lấy từ thành sau xoang bướm đến thành trước xoang trán, khoảng cách giữa các lát cắt dao động từ 2-3mm. - Bình diện sagital: Diện cắt đứng dọc được dựng lại theo mốc đường giữa dựa vào phần mềm của máy chụp cắt lớp vi tính. - Với các trường hợp cần tiêm thuốc cản quang thì thuốc cản quang thường dùng là Telebrix với liều tiêm từ 1.5-2ml/kg cân nặng. - Cửa sổ phần mềm với độ rộng 400HU, trung tâm 40HU, cửa sổ xương với độ rộng là 2000HU trung tâm là 400HU. * Chỉ định chụp CLVT vùng họng: 15 - Phát hiện khối u vùng họng với những trường hợp không có triệu chứng lâm sàng. - Xác định vị trí, số lượng, kích thước, mối liên quan với tổ chức xung quanh và tính chất của khối u. * Ưu điểm: - Xác định chính xác vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn của u và liên quan của u đối với tổ chức lân cận đặc biệt là với mạch máu và thần kinh [23]. - Trên cả hai bình diện cắt cho phép ta đánh giá sự xâm lấn, phá hủy các cấu trúc xương ưu việt nhiều hơn so với MRI [23], [25]. - CLVT có tác dụng như một tấm bản đồ giúp cho phẫu thuật viên lựa chọn đường vào thích hợp nhất để tránh các biến chứng có thể xảy ra. * Nhược điểm: Đánh giá xâm lấn phần mềm không rõ ràng như trên MRI. Khối u Hình 1.7. CLVT coupe axial cắt qua ngành lên của xương hàm dưới cho thấy khối u khoang trước trâm [23] 1.4.1.2. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) Chụp cộng hưởng từ hạt nhân là phương pháp chẩn đoán hình ảnh rất tốt để chẩn đoán u khoang quanh họng vì thế có thể chẩn đoán tốt bản chất khối u, đánh giá sự xâm lấn, giúp ích cho can thiệp điều trị khối u. Chụp cộng hưởng từ cho hình ảnh tương phản tốt hơn nhiều so với chụp CLVT, tín hiệu khối u, tín hiệu cơ vùng xung quanh, tín hiệu mỡ vùng tổn 16 thương. Nó cho phép chụp trực tiếp trên nhiều bình diện mà không cần thay đổi tư thế bệnh nhân, cho phép đưa ra cách nhìn toàn diện về khối u, đánh giá rất tốt giới hạn và sự xâm lấn của khối u, đặc biệt cộng hưởng từ rất hữu ích đánh giá dấu hiệu xâm lấn vùng xung quanh [23]. * Chỉ định chụp cộng hưởng từ vùng họng: - Cho những trường hợp u khoang quanh họng nghi ngờ xâm lấn các cấu trúc mô mềm như hệ mạch cảnh, thần kinh, cơ…mà CLVT không thể đánh giá được. * Ưu điểm: - Hơn CLVT là MRI có thể chụp theo 3 bình diện: Đứng dọc, đứng ngang, nằm ngang mà không cần đến tia. - Đánh giá sự xâm lấn của u với các cấu trúc phần mềm đặc biệt là với mạch máu, thần kinh, hay khi u xâm lấn vào nhu mô não hoặc xác định rõ tình trạng “vỏ” của khối u rõ ràng, ưu việt hơn so với CLVT. * Nhược điểm: Giá thành cao, thời gian chụp kéo dài, thương tổn xâm lấn phá hủy xương không rõ như CLVT. * Chống chỉ định: - Tương đối: Không nên chụp MRI cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu. - Tuyệt đối: Không chụp MRI cho người đang đeo máy tạo nhịp tim, hoặc cấy điện cực ốc tai. Khối u Hình 1.8. MRI coupe axial cho thấy khối u khoang trước trâm [23] 17 1.4.1.3. Chụp mạch (angiography) và tắc mạch Với sự ra đời của máy chụp CLVT và máy chụp MRI thì chụp mạch trong việc chẩn đoán khối u khoang quanh họng được chỉ định rất hạn chế là do phương pháp chẩn đoán có xâm nhập, bệnh nhân và bác sỹ bị nhiễm tia xạ nhiều hơn, thủ thuật mất nhiều thời gian hơn. Tuy nhiên, kỹ thuật này vẫn có giá trị để chẩn đoán những khối u mạch máu lớn. Nhưng đặc biệt ưu thế của phương pháp này là sau khi chẩn đoán tính chất mạch nuôi của khối u thì tiến hành nút mạch điều trị hoặc nút mạch tiền phẫu làm giảm chảy máu trong phẫu thuật tùy trường hợp cụ thể. Chụp mạch có thể sử dụng phương pháp thông thường hoặc phương pháp chụp mạch số hóa xóa nền. * Chỉ định chụp mạch: - Khi nghi ngờ trên lâm sàng, CLVT, MRI là u máu. - Xác định xem u có xâm lấn vào mạch máu lớn hay không. * Ưu điểm: - Có thể thấy được mối liên quan giữa khối u với các mạch máu. - Có thể phân biệt được u xơ thần kinh và u cận hạch. - Có thể phối hợp gây tắc mạch nếu cần thiết. * Nhược điểm: - Có rất nhiều biến chứng nguy hiểm. Tuy nhiên vẫn có thể sử dụng khi: Nghi ngờ là u ác tính, xác định xem u có xâm lấn vào mạch máu lớn (đặc biệt là u khoang sau trâm), phân biệt giữa u xơ và u cận hạch. Trong trường hợp u máu thì có thể phối hợp nút mạch làm giảm mất máu trong phẫu thuật [23]. 18 Khối u Hình 1.9. Khối u cận hạch (paraganglioma) nằm giữa chạc cảnh trên phim chụp mạch [23] 1.4.1.4. Siêu âm Doppler * Ưu điểm: Thực hiện dễ dàng, nhanh chóng, không có biến chứng, không có chống chỉ định, giá thành rẻ hơn nhiều so với CLVT, MRI [23]. * Chỉ định: - Tất cả bệnh nhân có khối u ở vùng cổ (khối u, hạch…). - Các trường hợp u khoang quanh họng nhất là khi nghi ngờ u xâm lấn mô mềm như thần kinh, cơ, mạch máu. Chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị trước một bệnh nhân nghi ngờ có u khoang bên họng. Chẩn đoán hình ảnh cần được làm trước khi sinh thiết, điều này rất quan trọng vì trong một số trường hợp, hình ảnh học có thể giúp chẩn đoán được u mà không cần sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA), hay mở u ra để sinh thiết.  Hình ảnh học phải trả lời cho được các câu hỏi sau: - Khối u trước trâm hay sau trâm? - Liên quan của u với các mạch máu lớn như thế nào? - Tính chất mô mềm của khối u về mặt hình ảnh học là gì? 19 1.4.2. Mô bệnh học khối u khoang bên họng Khối u khoang bên họng thuộc một trong 3 loại: Khối u nguyên phát, di căn, các cấu trúc lân cận. Khoảng 80% là những khối u lành tính, 20% là khối u ác tính [4]. Các cấu trúc lân cận có thể gặp là: Xương hàm trên, xương hàm dưới, họng mũi, cổ, khoang miệng, họng miệng, xương thái dương. Khối u di căn bao gồm: Ung thư tuyến giáp thể nang, ung thư tuyến giáp thể tủy, ung thư tuyến giáp thể nhú, sarcom xương, ung thư biểu mô tế bào vảy. Khối u nguyên phát của thành bên họng được xếp vào 3 nhóm chính: Khối u tuyến nước bọt, khối u thần kinh, khối u hỗn hợp [7], [25]. 1.4.2.1. Khối u nguyên phát U tuyến nước bọt a. Dịch tễ học. - Chiếm từ 30-50% khối u khoang bên họng. - Khoảng < 5% khối u tuyến mang tai mở rộng tới khoang bên họng. b. Nguồn gốc. - Thùy sâu tuyến mang tai: + Chiếm chủ yếu trong các khối u của khoang bên họng. + 20% u tuyến mang tai xuất phát từ thùy sâu nhưng chỉ 1/4 sẽ xâm lấn vào khoang bên họng. + Hay gặp nhất là u hỗn hợp tuyến nước bọt. + Trong khối u ác tính thì hay gặp nhất là ung thư biểu bì chế nhầy. - U tuyến nước bọt phụ: + Một phần tuyến nước bọt lạc chỗ nằm trong khoang bên họng. + Chủ yếu là u hỗn hợp tuyến nước bọt. c. Đặc điểm của khối u. - U hình quả tạ (dumbell tumor): Bắt nguồn từ hình dạng của khối u, khối u bị ép chặt từ trước tới dây chằng trâm hàm. Phần hẹp nhất của khối u ở trong ống trâm hàm [25]. 20 - Khối u tròn (round tumor): Từ khe sau tới dây chằng trâm hàm, khối u xuất phát từ phần sau hàm dưới của tuyến mang tai [25]. Dây chằng trâm hàm Khối u Dây chằng trâm hàm Khối u tròn Hình 1.10. Khối u tròn của khoang bên họng [25] U xuất phát từ thần kinh a. Dịch tễ học. Hay gặp nhất trong các loại khối u vùng sau trâm. b. Các thể loại.  Schwannoma hay còn được gọi là: Neuroma, neurinoma, neurilemoma. - Nguồn gốc: Dây thần kinh X là chủ yếu, chuỗi giao cảm, các dây thần kinh sọ não: IX, XI, XII. - Nét đặc trưng của khối u: + Lành tính. + Có vỏ. + Dễ xác định nguồn gốc của thần kinh.  U xơ thần kinh (neurofibroma). - Nguồn gốc: Từ những tế bào vỏ schwann và nguyên bào sợi quanh thần kinh. - Thường xuất phát từ dây X hoặc chuỗi giao cảm. - Nét đặc trưng: Lành tính, thường nhiều khối, thường phải hy sinh dây thần kinh khi bóc tách khối u.