Tài liệu đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị sỏi trong gan đơn thuần tại bv hữu nghị việt đức từ tháng 1 2013 12 2014

ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi mật là bệnh gây ra do có những viên sỏi (to, nhỏ hoặc bùn) nằm trong lòng ống mật (trong gan, ngoài gan hoặc túi mật). Đây là bệnh đã được biết đến từ lâu và là một trong những bệnh lý ngoại khoa phổ biến ở ViệtNam. Bệnh có cơ chế bệnh sinh phức tạp, nhiều biến chứng nặng nề, điều trị còn gặp nhiều khó khăn. Ở các nước Âu -Mỹ, sỏi mật chủ yếu là sỏi túi mật, thành phần cấu tạochủ yếu là cholesterol [1]. Ngược lại, ở các nước phương Đông, khu vực Đông Nam Á và một số nước khí hậu nhiệt đới, cận nhiệt đới, sỏi đường mật chủ yếu là sỏi bilirubin hay gặp ở đường mật chính, trong đó sỏi trong gan chiếm tỷ lệ cao [1], [2]. Sỏi trong gan được định nghĩa là sỏi nằm từ hợp lưu của hai ống gan lên đến các nhánh đường mật trong gan [3], [4]. Sỏi trong gan phần lớn kết hợp với sỏi ngoài gan. Nguyên nhân tạo sỏi là do nhiễm trùng cộng với viêm chít hẹp đường mật dẫn đến ứ đọng dịch mật. Tính chất sỏi đa kích thước, đa vị trí trong đường mật biểu hiện bệnh cảnh lâm sàng đa dạng và gây nhiều khó khăn cho chẩn đoán và điều trị, tỷ lệ sỏi sót và sỏi tái phát cao khiến bệnh nhân phải mổ lại nhiều lần [2], [5], [6], [7]. Sỏi trong gan có thể gây ra các biến chứng nguy hiểm như tổn thương gan, áp xe gan đường mật, chảy máu đường mật, sốc nhiễm trùng đường mật. Tuy nhiên, bệnh này lại có triệu chứng lâm sàng thất thường, chẩn đoán phụ thuộc rất nhiều vào các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Siêu âm là phương pháp chi phí thấp nhưng rất hữu hiệu để chẩn đoán. Những trường hợp khó xác định vị trí sỏi đường mật, sỏi trong gan có thể dùng phối hợp thêm các phương pháp khác như CT – scanner, MRI, ERCP, tỷ lệ phát hiện sỏi đường mật, sỏi trong gan có thể đạt tới trên 95% [6], [2], [8], [9]. Điều trị sỏi trong gan, mục tiêu là lấy sạch sỏi đến mức tối đa, đảm bảo lưu thông đường mật tốt, tránh sót sỏi và giảm tỷ lệ sỏi tái phát. Tuy nhiên việc điều trị gặp rất nhiều khó khăn do tỷ lệ sót sỏi còn cao từ 8,2% đến 29,5% [10], [11], [12],… Nhiều phương pháp khác nhau đã được nghiên cứu và áp dụng trong và ngoài nước như dùng thuốc tan sỏi, tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi, lấy sỏi theo đường xuyên gan qua da, lấy sỏi qua đường hầm Kehr, lấy sỏi qua đầu ruột dưới da, nhưng mổ lấy sỏi vẫn là biện pháp giữ vai trò chủ yếu. Sau một thời gian áp dụng các tiến bộ của khoa học công nghệ (siêu âm, MRI, CT mổ nội soi tán sỏi,…) trong chẩn đoán và điều trị sỏi trong gan đơn thuần. Đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị sỏi trong gan đơn thuần tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ 1/2013 – 12/2014” được thực hiện nhằm mục đích: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của những bệnh nhân sỏi trong gan đơn thuần được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ 1/2013 – 12/2014. 2. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật điều trị sỏi trong gan đơn thuần ở những bệnh nhân này. CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Điểm lại một số mốc lịch sử phát triển các nghiên cứu về sỏi trong gan tại Việt Nam Bệnh lý sỏi đường mật ở Việt Nam đã được nghiên cứu từ rất lâu:  Năm 1937: Huard và Tôn Thất Tùng đã có công trình công bố về thành phần sỏi và vai trò của giun đũa trong bệnh lý sỏi mật ở Việt Nam [13].  Năm 1957 – 1958: Tôn Thất Tùng, Nguyễn Dương Quang đã nêu lên những vấn đề về bệnh sinh và đặc điểm lâm sàng của sỏi mật tại Việt Nam [14].  Năm 1956 – 1977: Tôn Thất Tùng, Nguyễn Đình Hối, Đỗ Đức Vân, Nguyễn Như Bằng đã có công trình nghiên cứu về sỏi trong gan, đề cập đến tổn thương giải phẫu bệnh, lâm sàng, các phương pháp điều trị phẫu thuật.  Những năm của thập kỷ 80, các tác giả đã lần lượt nghiên cứu và áp dụng các kỹ thuật thăm dò hình ảnh như: chụp đường mật qua da (Nguyễn Thuyên, Trần Gia Khánh) và các bước sử dụng siêu âm trong chẩn đoán sỏi (một số tác giả tiêu biểu như: Hoàng Kỳ, Vũ Long, Vũ Quang Ngọ, Đỗ Kim Sơn, Tôn Thất Bách, Phạm Ngọc Hoàn,…[15], [16]). Trong giai đoạn này, điều trị phẫu thuật với sỏi trong gan vẫn là phương pháp mổ mở kinh điển: đa phần được mở ống mật chủ lấy sỏi hoặc nối mật ruột. Các tác giả tiêu biểu đó là: Đỗ Kim Sơn [3], Nguyễn Đình Hối [17], Trần Gia Khánh [18],…  Từ những thập niên 90 đến nay, bên cạnh các phương pháp mổ mở kinh điển, dựa trên các thành tựu y học thế giới, các tác giả trong nước cũng sử dụng kỹ thuật hiện đại như siêu âm trong mổ, chụp đường mật trong mổ, nội soi tán sỏi trong mổ… Một số kỹ thuật lấy sỏi ít xâm hại cũng đã được triển khai: - Từ năm 1998: Thực hiện tán sỏi trong mổ, tán sỏi qua đường hầm Kehr, tán sỏi qua da: Lê Văn Đương, Nguyễn Thanh Nguyện, Đặng Tâm [11],… - Từ năm 1999: Tại bệnh viên Hữu nghị Việt Đức, Đỗ Kim Sơn và Tôn Thất Bách là những người đầu tiên sử dụng kỹ thuật siêu âm và nội soi tán sỏi trong mổ [16]. 1.2 Sơ lược giải phẫu gan và đường mật - Gan có 3 mặt: trên, dưới và sau Mặt trên: cong lồi ra phía trước và được chia thành thùy phải và trái bởi dây chằng liềm treo gan vào cơ hoành, dây chằng này kéo dài tới rốn bời dây chằng tròn. Mặt dưới: Quay xuống dưới và sang trái. Nó được phân chia thành 3 rãnh tạo lên hình chữ H. Mặt sau: Thẳng đứng và lõm ra phía trước tương ứng với chỗ lồi lên của cột sống. Có hai rãnh: rãnh phải là tĩnh mạch chủ dưới, rãnh trái là phần tiếp theo của rãnh Arantius. Bên phải tĩnh mạch chủ dưới là thùy gan phải, bên trái của rãnh Arantius là thủy gan trái, giữa hai rãnh bên là hạ phân thùy I hay thùy đuôi hay thùy Spiegel (được Sylvius biết đến năm 1378). - Các mạch máu gan: Các mạch máu của gan gồm hai hệ thống: đi vào gan và đi ra khỏi gan. Sự phân chia của hai hệ thống này tạo nên các đơn vị giải phẫu và chức năng: thùy, phân thùy và hạ phân thùy. - Hệ thống mạch máu đi vào gan: bao gồm tĩnh mạch cửa và động mạch gan. Tĩnh mạch cửa: là tĩnh mạch chức năng, mang theo các chất dinh dưỡng, cũng như thuốc và các chất khác lên gan, đảm bảo 3/4 sự tưới máu của gan. Thân tĩnh mạch cửa được tạo nên bởi sự hợp lưu của tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, khi tới rốn gan tĩnh mạch này chia thành hai nhánh chính: phải và trái. Động mạch gan: Thường xuất hiện từ động mạch thân tạng. Sự phân chia của động mạch gan giống như hệ thống tĩnh mạch cửa. - Hệ thống mạch máu ra khỏi gan: Bắt đầu từ tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy, tập trung lại thành các tĩnh mạch gian tiểu thùy, rồi thành các tĩnh mạch gan lớn dần. Cuối cùng có 3 tĩnh mạch gan lớn là TM gan phải (dẫn lưu PTS và 1/3 – 1/2 PTT), TM gan giữa (dẫn lưu 1/2 -2/3 PTT và PTG) và TM gan trái (dẫn lưu PTB), dẫn lưu máu ở 3 khu vực tương ứng, đổ vào đầu trên TM chủ dưới. Ngoài ra còn có những TM gan nhỏ, chủ yếu từ thùy đuôi, đôi khi 1-2 TM gan phải phụ - Phân chia thùy gan Có nhiều tác giả nghiên cứu về giải phẫu gan và đường mật, do vậy cũng có nhiều cách phân chia thùy gan khác nhau. Năm 1954, Couinaud nghiên cứu 103 gan và chia gan thành các phân thùy đánh số từ I - VIII. Hình 1.1: Phân chia thùy gan theo Couinaud [19] Ở Việt Nam, Tôn Thất Tùng cũng thừa nhận cách chia gan thành phân thùy của các tác giả trên thế giới nhưng theo ông, chia gan hợp lý nhất, phù hợp với phẫu thuật cắt bỏ gan, là lựa chọn phân bố đường mật làm cơ sởcụ thể: Chia gan làm hai gan: gan phải và gan trái, ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa ở trên mặt gan. Khe này như một mặt phẳng ngăn cách các thành phần tĩnh mạch, động mạch, đường mật tạo thành cuống Glisson phải (cho gan phải) và cuống Glisson trái (cho gan trái). Khe này đi từ giữa đường túi mật ở phía trước tới bờ trái của tĩnh mạch chủ dưới ngay chỗ đổ vào của tĩnh mạch trên gan giữa. Hai thùy: Thùy phải và thùy trái cổ điển ngăn cách nhau bởi khe rốn, đây là khe duy nhất có thể nhận ra trên mặt gan, được phân chia bên trong gan bởi ống Arantius và ngách Rex hay xoang cửa rốn, ở mặt trên bởi chỗ bám của dây chằng liềm. Các thùy lại được chia (hay không chia) thành những đơn vị nhỏ hơn, gọi là hạ phân thùy, đánh so theo thứ tự La Mã, từ I đến VIII như của Couinaud [19]. - Giải phẫu đường mật Đường mật gồm: đường mật chính (trong và ngoài gan) và đường mật phụ (túi mật và ống túi mật) [20]. Đường mật trong gan: Mật được tiết ra bởi các tế bào gan, đổ vào mạng lưới các mao quảnmật, đổ vào các tiểu quản mật, vào các ống mật lớn dần chạy vào trong các bao xơ quanh mạch và cuối cùng thành các ống gan phải và trái, thoát ra ở cửa gan và hợp lại thành ống gan chung. Ống gan phải điển hình hợp thành bởi ống phân thùy sau và phân thùy trước, hướng hơi chếch ra trước và vào trong, trên đoạn đường đi của nó cóthể nhận thêm một phần nhỏ từ phần phải phân thùy đuôi. Ống gan trái tập hợp bởi các ống phân thùy bên và phân thùy giữa, nhận thêm 1 -2 ống nhỏ của phần đỉnh và phần trái phân thùy đuôi, hợp với ống gan trái ở một điểm nằm trước trên và hơi lệch sang phải chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa, thành ống gan chung. Đường mật ngoài gan: Ống gan chung đi xuống trong cuống gan, tới gần bờ trên tá tràng thì gặp ống túi mật. Hai ống này chạy song song và dính vào nhau, rồi hợp lại thành ống mật chủ. Ống mật chủ dài trung bình 5 - 6 cm, rộng nhất ở đoạn sau tá tràng và hẹp nhất ở chỗ tận cùng (2 - 3cm) và đổ vào đoạn DII tá tràng. Đường mật phụ: Túi mật: là một túi hình quả lê, nằm áp vào hố túi mật ở mặt tạng thùy phải gan, dài 7 - 10 cm, rộng nhất 3 cm, gồm 3 phần: đáy, thân, cổ. Ống túi mật đi từ cổ túi mật tới ống mật chủ, dài 3 - 4 cm, rất hẹp ở đầu (2,5 cm), và rộng ởcuối (4-5 cm). 1.3 Sinh lý đường mật Mật được các tế bào gan tiết ra, [21], [22], là một chất lỏng trong suốt, màu vàng, độ pH từ 7 - 7,7. Mật bao gồm muối mật (tác dụng nhũ tường hóa lipid, hoạt hóa lipase và kích thích bài tiết mật), sắc tố mật (bilirubin – dạng đào thải của hemoglobin), và một số chất khác như điện giải, cholesterol, photphatase kiềm… Sắc tố mật được cấu tạo từ huyết cầu tố, huyết cầu tố được giải phóng từ các hồng cầu bị hỏng được tích trữ ở lách dưới dạng bilirubin gián tiếp (còn được gọi là bilirubin tự do). Chất bilirubin này theo hệ thống cửa về gan và được gan chế biến thành bilirubin trực tiếp (còn được gọi là bilirubin kết hợp), chất bilirubin kết hợp một phần ở lại máu, một phần được bài tiết theo hệ thống dẫn mật vào ống tiêu hóa. Trong quá trình ở ruột non sắc tố mật được biến sang dạng urobilinogen. Urobilinogen sẽ đi theo hai đường: + Một phần đi theo ống tiêu hóa xuống đại tràng và thải ra ngoài dưới dạng stecobilinogen ở phân. + Một phần theo hệ thống tĩnh mạch cửa trở về gan (vòng gan ruột) để phần lớn gan sử dụng tái sản xuất ra bilirubin, số ít còn lại ở máu sẽ theo đại tuần hoàn đến thận để được thải ra ngoài theo nước tiểu dưới dạng urobilinogen và nếu nhiều sẽ oxy hóa thành urobilin. Sự chuyển biến của sắc tố mật nói trên cho ta thấy ngay rằng bình thường: + Ở nước tiểu: không có sắc tố mật, không có muối mật, không có urobin, chỉ có ít urobilinogen. + Ở phân: Bao giờ cũng có stecobilinogen (được oxy hóa thành stecobilin) làm cho phân có màu vàng hoặc xanh. Mật được gan sản xuất sẽ theo các vi quản mật ở trong các tiểu thùy đến các mật quản của khoảng cửa rồi ra ngoài theo ống gan, ống túi mật. Tại túi mật 50% lượng mật được gan bài tiết sau khi được cô đặc bằng cách hấp thu lại nước và các chất khoáng thì được dự trữ ở túi mật. Trong các bữa ăn, túi mật co bóp tống mật trở lại ống mật chủ để đổ vào tá tràng. Có 3 điểm cần lưu ý: + Các vi quản mật trong tiểu thùy gan đi theo song song với các vi huyết quản, chỉ bị ngăn cách bởi cột tế bào (cột remark). + Dọc theo các ống gan và ống mật chủ, có những chuỗi hạch chi phối gan, dạ dày và tụy. + Đoạn cuối của ống mật chủ đi sát vào mặt sau hoặc xuyên qua đầu tụy để vào DII của tá tràng tại bóng vater cùng với ống tụy. Áp lực đường mật bình thường thay đổi từ 12- 20 cmH2O, khi tăng lên trên 25 cmH2O gây nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng từ đường mật vào máu và bạch mạch. Khi tăng trên 30 cmH2O sẽ làm tế bào gan ngừng bài tiết mật. 1.4 Chẩn đoán sỏi trong gan Sỏi được hình thành trong đường mật, phát triển tăng dần về kích thước. Giai đoạn đầu có thể im lặng không gây ra các triệu chứng lâm sàng rõ ràng nếu sỏi không gây tắc mật hay không di chuyển làm tắc đường mật.: 1.4.1 Lâm sàng - Cơ năng: tam chứng Charcot điển hình: đau bụng hạ sườn phải, sốt, vàng da. Ba triệu chứng xuất hiện trong thời gian 5 - 7 ngày và tái phát nhiều lần. Trong trường hợp không điển hình sẽ không có đầy đủ 3 triệu chứng trên. Một số triệu chứng khác: nước tiểu sẫm màu, phân bạc màu (tắc mật hoàn toàn), ngứa toàn thân, chán ăn, buồn nôn hoặc nôn. - Toàn thân: hội chứng nhiễm trùng (sốt cao, rét run, mệt mỏi nhiều, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi), hội chứng nhiễm độc (đái ít, vô niệu, ure máu cao), có thể có sốc (vã mồ hôi, chân tay lạnh, mạch nhanh, huyết áp tụt). - Thực thể: gan to, mật độ mềm. 1.4.2 Xét nghiệm Hội chứng nhiễm trùng: bạch cầu tăng cao, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính. Hội chứng tắc mật: bilirubin toàn phần tăng cao, chủ yếu là bilirubin trực tiếp, men photphatase kiềm tăng, nước tiểu có sắc tố mật, muối mật. Nếu có tình trạng nhiễm độc: ure, creatinin tăng. Chức năng gan suy giảm, protein toàn phần, albumin, prothombin giảm, thời gian đông máu kéo dài. 1.4.3 Chẩn đoán hình ảnh - Siêu âm: là phương pháp thăm khám hình ảnh phổ biến và hiệu quả cao trong chẩn đoán sỏi mật. Đây là phương pháp rẻ tiền, không xâm lấn, do đó được chọn là phương tiện đầu tiên khi nghi ngờ sỏi đường mật với độ nhạy 95,7 - 97,3%, độ đặc hiệu 97,1 - 98,5%. Siêu âm đánh giá được vị trí, kích thước sỏi, tình trạng gan (kích thước, nhu mô), túi mật (kích thước, sỏi) và dịch ổ bụng. Tuy nhiên, nhược điểm của siêu âm là khó phát hiện sỏi khi bị vướng hơi [23]. BN Đặng Thị H (Mã: 39547) Hoàng Thị L (Mã: 40143) Hình 1.2: Hình ảnh sỏi trong gan trên siêu âm - Chụp cắt lớp vi tính (CT - Scanner): là phương pháp rất có giá trị trong chẩn đoán sỏi mật, tuy nhiên do giá thành cao nên phương pháp này không đưa vào áp dụng thường quy. Chẩn đoán sỏi trong gan với độ chính xác cao (gan trái độ nhạy 94,4%, độ đặc hiệu 97,1%, gan phải độ nhạy 87,8%, độ đặc hiệu 94%). Cắt lớp vi tính có giá trị chẩn đoán cao hơn siêu âm trong nhận định những tổn thương ngoài gan và sỏi đoạn thấp OMC, phát hiện các biến chứng của sỏi mật tốt hơn. CT-Scanner đa dãy có dựng hình đường mật còn có khả năng tái tạo hình ảnh tốt cho giúp cho chẩn đoán thuận lợi, dễ dàng [24]. - Chụp cộng hưởng từ đường mật (MRI): có giá trị chẩn đoán cao về vị trí giải phẫu, cấu trúc của sỏi và mật độ sỏi. Với chẩn đoán sỏi mật ngoài gan độ nhạy đạt 96,2%, độ đặc hiệu 90,9%. MRI đánh giá được biến chứng của sỏi, những bệnh lý kèm theo hay những trường hợp khó phân biệt giữa sỏi không cản quang với tổ chức ung thư. Được chỉ định ở những bệnh nhân có sỏi trong gan hay ở những bệnh nhân đã cắt dạ dày không làm được ERCP hoặc không cho phép làm ERCP [25]. *Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác - Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography): đưa ống soi mềm vào đoạn DII tá tràng, đến bóng Vater thì đưa ống sâu vào trong đường mật khoảng 1cm, sau đó bơm thuốc cản quang và chụp. Đây là tiến bộ lớn trong chẩn đoán bệnh lý gan mật, vừa có tác dụng chẩn đoán vừa có tác dụng điều trị. - Chụp mật qua da: chọc kim vào đường mật, sau đó bơm thuốc cản quang vào và chụp cho phép thấy rõ đường mật, mức độ giãn, vị trí, kích thước sỏi. Nhược điểm của phương pháp này là có nhiều biến chứng sau thủ thuật như rò mật, viêm phúc mạc mật. - Chụp đường mật có bơm thuốc cản quang qua dẫn lưu: chẩn đoán sỏi mật ở bệnh nhân có dẫn lưu đường mật. *Thăm dò trong mổ: - Chụp đường mật trong mổ: được Pablo Mirizzi thực hiện năm 1931. Ngày nay nó hay được áp dụng ở các nước Âu-Mỹ trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật nhằm xác định có hay không sự di chuyển của túi mật vào OMC. Ở Việt Nam chụp mật trong mổ còn được áp dụng trong phẫu thuật nội soi sỏi đường mật chính. - Siêu âm trong mổ: cho phép chẩn đoán xác định sỏi và vị trí sỏi một cách chính xác ngay cả đối với những trường hợp mà siêu âm trước mổ gặp khó khăn (bệnh nhân béo, bụng vướng hơi, sẹo mổ cũ…). Siêu âm giúp hướng dẫn và kiểm tra việc đưa dụng cụ lấy sỏi (Mirizzi, Dormina…) vào đúng vị trí có sỏi, giúp phẫu thuật viên phát hiện được sỏi sót tức thì để lấy sỏi được tối đa, hạn chế tỷ lệ sót sỏi. Ngoài ra, siêu âm còn hỗ trợ tốt cho kỹ thuật nội soi đường mật và tán sỏi trong mổ. - Nội soi đường mật trong mổ: ưu điểm nhìn trực tiếp vào trong lòng đường mật, nội soi cho phép chẩn đoán được các thương tổn của đường mật, xác định được sỏi mật sót để từ đó dùng các dụng cụ lấy sỏi, đặc biệt là nội soi tán sỏi, hạ thấp tỷ lệ sót sỏi. Ở bệnh viện hữu nghị Việt Đức hiện nay sử dụng hệ thống máy nội soi của hãng Olympus - Nhật Bản. Nội soi đường mật cung cấp thông tin để giúp phẫu thuật viên có được quyết định và chiến thuật xử trí: cắt gan, dẫn lưu trong gan, nối mật ruột và đặc biệt là đóng kín OMC sau khi lấy sỏi. 1.5 Các phương pháp điều trị phẫu thuật sỏi trong gan Sỏi trong gan là bệnh lý phức tạp, gây ra nhiều biến chứng và rất khó khăn cho phẫu thuật viên trong khi lấy sỏi. Vấn đề cơ bản nhất là làm thế nào để lấy được sỏi tối đa, hạn chế sót sỏi và sỏi tái phát, tránh mổ lại nhiều lần cho bệnh nhân [5], [26]. 1.5.1 Các phương pháp phẫu thuật 1.5.1.1 Mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr: Là phương pháp thường áp dụng nhất trong phẫu thuật điều trị sỏi mật. Kỹ thuật:  Mở bụng, bộc lộ ống mật chủ, mở dọc ống mật chủ.  Qua chỗ mở ở mặt trước OMC, dùng các dụng cụ: Kim Mirizzi hoặc kim Randall có các độ cong khác nhau để lấy sỏi.  Bơm rửa tống sỏi ra.  Kiểm tra lưu thông qua cơ Oddi bằng Mirizzi hoặc bằng bộ nong besniques.  Đặt ống dẫn lưu và khâu kín ống mật chủ bằng chỉ tiêu. Hạn chế lấy sỏi: trong các trường hợp viêm hẹp đường mật trong gan, gập góc đường mật hay đường mật quá nhỏ. 1.5.1.2 Mở ống mật chủ lấy sỏi, nối mật ruột: Khi có chít hẹp phần thấp ống mật chủ hay bệnh nhân mổ sỏi mật nhiều lần, cao tuổi và có nguy cơ phẫu thuật, gây mê cao. Kỹ thuật:  Nối OMC – tá tràng: ít làm vì hay bị hội chứng túi cùng đường mật dưới miệng nối (nối bên – bên); viêm đường mật trào ngược (nối tận – bên).  Nối ống gan – hỗng tràng kiểu Roux-en-Y : tận – bên hay bên – bên.  Có thể nối mật ruột – để đầu ruột dưới da : tạo thuận lợi cho việc lấy sỏi tái phát sau này. 1.5.1.3Một số phương pháp khác: - Cắt gan. - Mở nhu mô gan lấy sỏi. - Cắt túi mật -… 1.5.2 Các phương pháp không phẫu thuật 1.5.2.1 Tán sỏi qua da: theo đường xuyên gan qua da Kỹ thuật : + Chọc đường mật xuyên gan qua da dưới sự hướng dẫn của siêu âm, chọn vị trí đường mật giãn (vị trí thường chọn là ống HPT III) + Đường hầm xuyên gan được nong nhiều lần dưới màn tăng sáng. Nong từ 10Fr, sau đó 2 ngày nong một lần đến khi nong đến 18Fr là được.Thủ thuật nội soi tán sỏi, lấy sỏi qua đường hầm được thực hiện sau lần nong cuối cùng 1 tuần.Thời gian tạo đường hầm xuyên gan qua da ít nhất là 12 ngày. Có thể thực hiện 2 đường hầm xuyên gan qua da. Sau khi tạo đường hầm thì tán sỏi qua đường hầm xuyên gan qua da. Sỏi càng ít di động càng dễ tán vỡ. Tỉ lệ sạch sỏi là 84,6% sau 3,5 ± 2,4 lần tán sỏi. Tỉ lệ biến chứng là 11,9% bao gồm chảy máu phải can thiệp, thủng đường mật, tụ máu, hoặc áp xe gan. Không có tỉ lệ tử vong. Phương pháp này hiệu quả tán sỏi ở lần đầu không cao, bệnh nhân phải tán nhiều lần, chi phí cao. 1.5.2.2 Tán sỏi qua đường đặt Kehr Đặt ống dẫn lưu Kehr sau mổ mở hoặc nội soi. Qua đường ống dẫn lưu Kehr, bằng nhiều cách khác nhau để lấy sỏi trong gan ra. Phương pháp tán sỏi điện thủy lực : Là kỹ thuật nhờ vào các điện cực tạo tia lửa điện tác động lên sỏi bằng hai cơ chế: thứ nhất là gây sang chấn trực tiếp của tia lửa điện lên sỏi, thứ hai là do nhiệt độ cao của tia lửa điện tạo ra một bóng khí trong nước do sự giãn nở đột ngột, bóng khí nở ra rất nhanh tạo hiểu ứng giống như một vụ nổ bom trong nước, sinh ra chấn động ngay cạnh viên sỏi và làm vỡ sỏi bằng các đường nứt [27], [11]. Kỹ thuật này bước đầu cho kết quả tốt về hiệu quả lấy sỏi và hạ thấp tỷ lệ sót sỏi qua các thông báo của Lê Văn Đương, Đặng Tâm [11], [28]. + Tuy nhiên trong kỹ thuật này cũng có những tai biến mà nguyên nhân chính là do điện cực tán sỏi đặt tiếp xúc trực tiếp hoặc rất sát với thành của đường mật, có thể gây chảy máu, thủng đường mật… Mặt khác, các mảnh sỏi vỡ một cách thô bạo có thể văng ra, cắm vào thành đường mật cũng gây chảy máu [27], [11], [28],… + Ở trong nước, kỹ thuật tán sỏi điện thủy lực cũng được áp dụng từ năm 1998. Tại bệnh viện Việt Đức, kỹ thuật này đã được sử dụng từ năm 1999, bước đầu cho kết quả tốt về hiệu quả lấy sỏi và hạ thấp tỷ lệ sót sỏi, nghiên cứu của: Lê Văn Đương và Nguyễn Thanh Nguyện [28], Đặng Tâm [29] cho thấy kết quả điều trị cũng rất khả quan. Ưu điểm: là kỹ thuật tốt, ít nguy hiểm, ít tốn kém, dễ làm và tỷ lệ hết sỏi khá cao [30]. Biến chứng: có thể gặp như: Chảy máu, vỡ đường hầm Kehr phải chuyển mổ mở. 1.5.2.3 Tán sỏi qua đầu ruột dưới da  Năm 1977, FagKan và Choutsoung đã thực hiện kỹ thuật nối mật – ruột kiểu Roux-en-Y kèm theo đưa đầu ruột ra dưới da với mục đích tạo ra đường vào đường mật để lấy sỏi sót và sỏi tái phát sau mổ [31]. Lợi dụng đường qua đầu ruột, các tác giả sử dụng các dụng cụ để lấy sỏi dưới màn huỳnh quang tăng sang hoặc kỹ thuật nội soi và tán sỏi điện thủy lực hoặc tán sỏi Laser để lấy sỏi trong gan. Ở Việt Nam, Đoàn Thanh Tùng [31], đã thực hiện lấy sỏi qua đầu ruột dưới da 29 trường hợp có sự hướng dẫn của X quang, cho tỷ lệ thành công cao (tùy theo vị trí sỏi) từ 25 – 60%. Tác giả cũng đã thực hiện 10 trường hợp nội soi và tán sỏi điện thủy lực qua đầu ruột, kết quả tốt 50%.  Đây là một kỹ thuật ít xâm hại được sử dụng tốt để giải quyết sỏi sót và tái phát. CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật sỏi trong gan đơn thuần tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ tháng 1/2013 - 12/2014, đạt các tiêu chuẩn sau: 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định sỏi trong gan đơn thuần: + Lâm sàng: tam chứng Charcot, gan to,… + Xét nghiệm: huyết học (công thức máu, công thức bạch cầu, đông máu…), sinh hóa (bilirubin, albumin, GOT, GPT…). + Chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, CT-scanner, MRI): có sỏi trong gan đơn thuần. + Chẩn đoán trong mổ: có sỏi trong gan đơn thuần. - Được điều trị phẫu thuật sỏi trong gan đơn thuần tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức trong thời gian 1/2013 - 12/2014. 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân được chẩn đoán sỏi trong gan nhưng kèm theo sỏi ngoài gan hay ung thư đường mật. - Bệnh nhân chẩn đoán sỏi trong gan nhưng không đồng ý phẫu thuật hoặc chuyển điều trị nội khoa. - Bệnh nhân được chẩn đoán sỏi trong gan nhưng phẫu thuật không có sỏi trong gan hoặc mổ vì biến chứng kỹ thuật (chảy máu,…) 2.2 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hồi cứu được thực hiện tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ 1/2013 - 12/2014, bao gồm các bệnh nhân đạt tiêu chuẩn trên, được nghiên cứu các đặc điểm sau: 2.2.1 Đặc điểm chung: Tuổi, giới tính, nghề nghiệp. 2.2.2 Đặc điểm bệnh lý * Tiền sử bệnh nhân: - Bệnh lý gan mật: Ngoại khoa: Mổ sỏi mật ? Số lần mổ. Nội khoa: Sỏi mật. -Bệnh lý khác: Nội khoa, Ngoại khoa. 2.2.3. Đặc điểm lâm sàng lúc vào viện: * Triệu chứng cơ năng:  Tam chứng Charcot (đau hạ sườn phải, sốt , vàng da niêm mạc) + Đau hạ sườn phải - Đau thành cơn, đau sâu hạ sườn phải, lan xuyên ra sau lưng. - Có khi chỉ đau thượng vị âm ỉ, không lan xuyên, không thành cơn. + Sốt + Vàng da và niêm mạc  Không có đầy đủ 3 triệu chứng trên. * Khám thực thể : - Mức độ gan to: sờ thấy bờ dưới gan, gõ tăng diện đục. - Dấu hiệu thành bụng: phản ứng thành bụng, co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc. * Toàn thân: mạch, nhiệt độ, huyết áp. * Các bệnh phối hợp: nội khoa, ngoại khoa. 2.2.4 Cận lâm sàng * Xét nghiệm: - Huyết học: nhóm máu, hồng cầu, hemoglobin, bạch cầu. - Sinh hóa: men gan (SGOT, SGPT), bilirubin, ure, creatinin, glucose, amylase, chất chỉ thị u (CEA, CA19-9), HbsAg. * Chẩn đoán hình ảnh: do các bác sĩ chuyên khoa thực hiện tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện hữu nghị Việt Đức bao gồm: siêu âm, CT-Scanner, MRI. + Đánh giá kết quả: - Tình trạng nhu mô gan + kích thước gan. - Đường mật trong gan giãn, chít hẹp, có sỏi. - Sỏi trong đường mật, số lượng, kích thước, vị trí. - Tình trạng ổ bụng: dịch khu trú, dịch tự do. + Khi siêu âm kết quả nghi ngờ thì chụp CT - scanner hoặc MRI để kiểm tra. * Chẩn đoán trước mổ: sỏi trong gan đơn thuần * Biến chứng trước mổ: thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật, viêm tụy cấp, chảy máu đường mật, sốc. 2.2.5 Phương pháp mổ và tổn thương trong mổ. * Đường mổ: trắng giữa, dưới sườn phải. * Kỹ thuật mổ: - Kỹ thuật lấy sỏi: mở OMC, mở miệng nối mật ruột, nội soi tán sỏi, mở nhu mô, cắt gan. - Kỹ thuật phối hợp: nối mật ruột, cắt túi mật. - Kỹ thuật sau lấy sỏi: dẫn lưu Kehr, dẫn lưu kiểu Voelker. 2.2.6 Mô tả tổn thương bệnh lý trong mổ * Ổ bụng: có dịch, dịch máu, dịch mật, viêm phúc mạc. * Gan: bề mặt (nhẵn, sần sùi), kích thước gan (to, teo), áp xe gan, xơ gan. * Đường mật trong gan: - Trong gan: PT, HPT giãn, chít hẹp, có sỏi (vị trí, số lượng, kích thước), niêm mạc đường mật, giun và dị vật… * Dịch mật: màu sắc (vàng, trong, đục), tính chất (lẫn mủ, vẩn cặn, sỏi bùn), vi sinh (loại vi khuẩn, kháng kháng sinh). 2.2.7 Tai biếnbiến chứng và tử vong * Tai biến trong mổ (rách tá tràng, chảy máu đường mật …) xử trí, kết quả. * Biến chứng sau mổ (rò mật, nhiễm trùng vết mổ …), xử trí, kết quả. * Tử vong: nguyên nhân,… (nếu có). 2.2.8 Theo dõi chăm sóc và đánh giá kết quả phẫu thuật *Các chỉ tiêu đánh giá - Tình trạng chung: toàn trạng, trung tiện, ăn uống sau mổ - Thay băng đánh giá vết mổ: khô, ướt, thấm dịch, nhiễm trùng vết mổ. - Theo dõi dịch mật qua Kehr, dịch qua dẫn lưu ổ bụng: số lượng, tính chất. - Từ 7-10 ngày chụp Kehr kiểm tra: + Bơm rửa đường mật trước khi chụp. + Xác định vị trí, số lượng, kích thước sỏi. Đánh giá hình ảnh đường mật. - Kẹp Kehr đánh giá sự lưu thông và rút Kehr. Sạch sỏi: + Siêu âm sau mổ hết sỏi: không có hình ảnh sỏi trong đường mật + Chụp Kehr: đường mật ngấm thuốc đều, không có hình ảnh cắtcụt hoặc khuyết sáng, thuốc qua Oddi tốt.