Tài liệu đánh giá kết quả phẫu thuật có tán sỏi điện thủy lực điều trị sỏi đường mật trong gan có chít hẹp đường mật

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi mật là một bệnh phổ biến trên thế giới, tỷ lệ bệnh thay đổi tùy từng vùng địa lý. Việt Nam và các nước Đông Nam Á nằm trong vùng có tỷ lệ mắc bệnh khá cao, khoảng 3,3 – 10% [1], [2], [3]. Ở các nước phương Tây sỏi mật thường gặp là sỏi túi mật [4] hình thành do rối loạn chuyển hóa cholesterol, có thể di chuyển xuống đường mật chính,ít thấy sỏi đường mật chính ngoài gan kèm sỏi trong gan (5-19%) [5]. Trái lại, ở Việt Nam và các nước trong khu vực đông nam á thường gặp sỏi đường mật chính ở trong và ngoài gan. Nguyên nhân sỏi mật thường gặp là do nhiễm khuẩn đường mật và ký sinh trùng (trong đó do giun đũa là rất phổ biến) [6], [7]. Có nhiều phương pháp điều trị sỏi mật hiện nay như: điều trị nội khoa bằng các thuốc làm tan sỏi (đối với sỏi có thành phần là cholesterol), tán sỏi ngoài cơ thể [4], [8], các phương pháp can thiệp lấy sỏi không mổ như: nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi có hoặc không cắt cơ vòng Oddi, lấy sỏi qua đường hầm xuyên gan qua da, lấy sỏi qua đường hầm Kehr, lấy sỏi qua đầu ruột qua da. Nhưng mổ lấy sỏi đường mật vẫn là phương pháp phổ biến nhất [2], [9], [10]. Sỏi trong gan là một bệnh lý phức tạp gây nhiều biến chứng và khó khăn cho điều trị, đặc biệt sỏi trong gan kết hợp với hẹp đường mậtgây rất nhiều khó khăn trong điều trị do khó phát hiện, khó lấy sỏi và sỏi dễ tái phát. Tỷ lệ hẹp đường mật ở những bệnh nhân sỏi trong gan rất cao 75- 84,5% [11] ... Một số trường hợp chít hẹp đường mật trong gan ở nhiều vị trí gây khó khăn lớn trong điều trị gây nhiều biến chứng phức tạp nguy hại đến tính mạng bệnh nhân, thời gian điều trị kéo dài gây ảnh hưởng đến đời sống kinh tế người bệnh. 2 Hiện nay cùng với sự phát triển của khoa học công nghệ cũng như những bước tiến về phẫu thuật nội soi và các phương tiện hỗ trợ, phương pháp nội soi bằng ống soi mềm kết hợp tán sỏi điện thủy lực cho phép tiếp cận cũng như xử lý hiệu quả đối với bệnh lý sỏi mật nói chung và với sỏi đường mật trong gan có chít hẹp đường mật nói riêng. Tuy nhiên điều trị triệt để và giảm tỷ lệ tái phát của bệnh lý sỏi trong gan phối hợp với hẹp đường mật thực sự vẫn là một thách thức lớn đối với hầu hết phẫu thuật viên.Vì vậy, đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật có tán sỏi điện thủy lực điều trị sỏi đường mật trong gan có chít hẹp đường mật” được thực hiện với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thương tổn trong mổ của các trường hợp sỏi đường mật trong gan có chít hẹp đường mật được phẫu thuật phối hợp tán sỏi điện thủy lực tại BVHN Việt Đức từ 1/2009 – 12/2013. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật có tán sỏi điện thủy lực ở những bệnh nhân này. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Một số nét về đường mật và cơ chế tạo sỏi mật 1.1.1. Giải phẫu đường mật Đường dẫn mật trong gan Mật tiết ra bởi các tế bào gan ở mạng lưới các mao quản mật quanh các tế bào gan. Từ đó chảy qua các tiểu quản mật trong tiểu thùy và đổ vào các tiểu quản mật gian tiểu thùy. Các tiểu quản mật gian tiểu thùy tập trung lại thành các ống mật lớn dần chạy trong các ống cửa hay bao xơ quanh mạch (khoang Kiernan), để cuối cùng tạo thành các ống gan phải và trái thoát ra ở cửa gan và hợp lại tạo thành ống gan chung. Hình 1.1: Đường mật trong gan [12] 4 Ống gan phải được tạo thành có đường đi rất ngắn (trung bình 6-8 mm), hướng hơi chếch ra trước và vào trong, ở trên ngành phải tĩnh mạch cửa rồi hợp với ống gan trái ở điểm nằm trước trên và hơi lệch sang phải chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa một chút. Trên đoạn đường ngắn đó nó có thể nhận thêm ống nhỏ từ phần phải dưới thùy đuôi. Ống gan trái: tập hợp các ống phân thùy bên (được tạo thành bởi 2 ống HPT II và III) và ống phân thùy giữa (HPT IV), ngoài ra còn nhận thêm 1-2 ống nhỏ của phần lớn phân thùy lưng hay thùy đuôi (HPT I). Ống mật phân thùy III hơi ở phía sau sừng trái của rãnh rốn, chạy ngược về phía sau để hợp với ống hạ phân thùy II tại điểm nơi mà nhánh tĩnh mạch cửa trái hơi đổi hướng về phía trước ở ngách Rex. Ống gan trái chạy ngang qua ở phía dưới gan trái, liền kề phía trên và trước tĩnh mạch cửa trái, cắt ngang qua bờ trước tĩnh mạch cửa trái rồi hợp với ống gan phải tạo nên ngã ba đường mật. Ở phần ngang ống gan trái nhận từ một đến ba nhánh nhỏ của ống mật phân thùy IV Ống gan phải được tạo thành bởi ống phân thùy trước và ống phân thùy sau còn nhận thêm một ống nhỏ từ phần phải dưới thùy đuôi. Ống phân thùy trước: được hợp thành bởi 2 ống HPT V & VIII. Ống phân thùy sau: được hợp thành bởi 2 ống HPT VI & VII. Ống gan chung: được giới hạn bởi chỗ hợp lại của ống gan phải và ống gan trái ở phía trên, còn ở phía dưới đến chỗ đổ vào của ống túi mật. Ống gan chung chạy dọc theo bờ phải của mạc nối nhỏ xuống dưới và hơi chếch sang trái và tới bờ trên của tá tràng thì có ống túi mật chạy vào ống gan. Hai ống (ống túi mật và ống gan) đầu tiên chạy sát và dính vào nhau, trông như hai nòng của khẩu sung săn trên độ dài vài milimet nên thăm dò khó khăn mới 5 nhận định được rõ ràng chỗ nguyên ủy của OMC. Ống gan chung dài khoảng 2 đến 4 cm và đường kính 5mm. Ống mật chủ: Ống mật chủ dài trung bình 5-6 cm và được chia thành các đoạn: + Đoạn trên tá tràng. + Đoạn sau tá tràng. + Đoạn sau tụy. + Đoạn trong thành tá tràng. Tiếp theo ống gan chung, chạy dọc bờ phải của mạc nối nhỏ, chạy ra sau tá tràng, rồi đổ chéo vào tá tràng đoạn II theo một đường chéo dài khoảng 10-15mm, rồi tạo với ống tụy chính (Wirsung) thành một ống chung. Ống mật chủ gặp ống tụy chính và trong 50% các trường hợp ở đoạn tận cùng, làm thành bóng Vater. Chỗ bóng Vater đổ vào tá tràng có cơ tròn Oddi, cơ này bọc cả đoạn tận cùng của OMC và ống tụy để giữ điều hòa bài tiết dịch mật tụy xuống tá tràng. 1.1.2. Cơ chế hình thành sỏi mật Sỏi cholesterol thường gặp ở túi mật và ở các nước phát triển, có liên quan đến sự chuyển hóa cholesterol (tăng cholesterol trong máu). Sỏi bilirubinate thường gặp ở đường mật chính trong gan và ngoài gan, có liên quan với nhiễm trùng, nhiễm ký sinh trùng đường mật ở những bệnh nhân thuộc các nước đang phát triển. 1.1.2.1. Sỏi cholesterol Khi có sự quá bão hòa cholesterol trong dịch mật: có thể do một trong các nguyên nhân sau: (1) Tăng bài tiết cholesterol của gan khi bài tiết muối 6 mật và phospholipid bình thường. (2) Tăng bài tiết cholesterol của gan khi bài tiết muối mật và phospholipid giảm. (3) Bài tiết cholesterol của gan bình thường nhưng bài tiết muối mật và phospholipid giảm. (4) Bài tiết phospholipid giảm. Dịch mật bão hòa cholesterol là điều kiện tiên quyết để tạo thành sỏi mật, do các phân tử cholesterol dư thừa có xu hướng tích tụ lại tạo nên các tinh thể cholesterol, những tinh thể này tích tụ lại tạo thành sỏi mật. Ứ trệ và tăng tiết niêm dịch của túi mật là cầu nối giữa sự bão hòa cholesterol và sỏi túi mật [8], [13]. 1.1.2.2. Sỏi sắc tố mật * Do tan máu: Trong các bệnh lý làm tăng phá hủy hồng cầu, tăng bilirubin tự do làm tăng bài tiết bilirubin trong dịch mật, mặt khác bilirubin không được biến đổi hiệu quả thành bilirubin liên hợp ở gan. Lượng bilirubin này sẽ liên hợp với chất nhầy túi mật, liên kết với canxi tạo thành nhân cho sự ngưng tụ các phần tử sắc tố, dẫn tới sự tạo sỏi sắc tố đen. * Do nhiễm khuẩn và ký sinh trùng: Sự nhiễm trùng đường mật do vi khuẩn từ đường mật vào là nguyên nhân tạo thành sỏi bilirubinate canxi, vi khuẩn thường gặp nhất là E.Coli. Vi khuẩn E.Coli sản sinh ra β- glucuronidase (ngoại sinh) có tác dụng ức chế phản ứng tạo liên kết giữa bilirubin và acid glucuronic làm cho bilirubin bị ion hóa, bilirubin ở dạng ion hóa sẽ kết hợp với canxi tạo nên bilirubinat canxi rồi lắng đọng tạo thành sỏi. Ký sinh trùng như giun đũa từ đường ruột chui lên đường mật mang theo các vi khuẩn đường ruột gây viêm và tổn thương đường mật. Trong môi trường dịch mật ưu trương, giun sẽ chết trong vòng 6-8 ngày, các mảnh xác 7 giun, trứng giun, tế bào viêm bong làm nòng cốt cho bilirubinate canxi lắng đọng hình thành sỏi. Ban đầu chỉ là những sỏi vụn hoặc sỏi bùn, có thể trôi qua Oddi xuống tá tràng, nhưng nếu quá trình này xảy ra thường xuyên hay lặp đi lặp lại thì những sỏi vụn có thể trở thành sỏi viên, sỏi được hình thành có thể do một hòn hoặc nhiều hòn, đôi khi đóng khuôn theo OMC. Sỏi gây tắc mật, nhiễm khuẩn đường mật khiến pH nước mật có độ toan nên sỏi được hình thành. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thuyên tại khoa phẫu thuật Gan mật bệnh viện Việt Đức (1970-1979) cho thấy nguyên nhân gây sỏi mật là giun chui ống mật chiếm tỷ lệ trung bình là 86,60%. Theo Tôn Thất Tùng (1971) thì trên 1/3 số sỏi mật là có trứng giun đũa và phần lớn nước mật bị nhiễm trùng [6], [13], [14]. 1.1.3. Cơ chế hình thành hẹp đường mật Sỏi trong gan và hẹp đường mật là một biểu hiện thường gặp của sỏi mật. Bệnh hiếm gặp ở các nước Âu, Mỹ nhưng hay gặp ở các nước châu Á, đặc biệt là ở Việt Nam [15], [16]. Thay đổi giải phẫu của đường mật trong bệnh lý sỏi mật đã được mô tả là hiện tượng viêm kéo dài sẽ dẫn tới xơ hóa, co kéo gây chít hẹp đường mật ở nhiều vị trí. Hậu quả là dịch mật bị ứ đọng gây nhiễm khuẩn nặng hơn, tạo ra vòng xoắn bệnh lý tạo ra sỏi tái phát, ngay cả khi đã lấy hết sỏi [2], [14]. Trong nhiều thập niên qua, qua những nghiên cứu về dịch tễ học bệnh nguyên, bệnh sinh, bản chất và vị trí sỏi đường mật đã cho thấy hẹp đường mật: - Là hậu quả của sỏi trong gan gây cản trở sự lưu thông mật trong gan - Là yếu tố thuận lợi để hình thành sỏi trong gan từ đầu hoặc hình thành thêm sỏi mới. - Là nguy cơ gây nhiễm trùng đường mật, gây sót sỏi và sỏi tái phát ở những bệnh nhân mổ sỏi lần đầu, hoặc nhiều lần, chính điều này là cho 8 bệnh lý sỏi trong gan và hẹp đường mật càng trở nên phức tạp [17]. 1.2. Tổn thương giải phẫu bệnh trong sỏi mật Vị trí sỏi: sỏi thường gặp ở đường mật trong gan chiếm tỉ lệ cao từ 33,4% - 72,4% sỏi ống mật chủ đơn thuần chiếm tỉ lệ ít hơn [2], [13], [18]. Túi mật: trong sỏi mật nói chung, túi mật thường căng to khi tắc mật cấp tính (50 – 60%) và viêm dày, ít khi viêm teo nhỏ, có khi viêm hoại tử gây viêm phúc mạc [3], [19]. Đường mật: do quá trình tắc mật lâu ngày và nhiễm khuẩn nhiều đợt cho nên đường mật giãn to và thường viêm dày. Một số ít trường hợp OMC không giãn và gây khó khăn trong quá trình tìm và lấy sỏi trong gan, đường mật có chỗ giãn to nhưng có chỗ chít hẹp lại, và tỷ lệ hẹp đường mật nói chung cao từ 24- 33% [2], [13], [19]và lên tới 42,3 – 95,8% với những bệnh nhân bị sỏi trong gan ở vùng Đông Á [20], [21]. Thậm chí viêm còn gây hoại tử thành đường mật làm thông thương với mạch máu gây chảy máu đường mật. Gan: do tắc mật làm cho gan to ra, quá trình nhiễm khuẩn kéo dài và tái đi tái lại có thể tạo nên những ổ áp xe nhỏ rải rác khắp bề mặt gan, ít khi là một ổ áp xe lớn, giai đoạn muộn hơn là xơ hóa lan tỏa từ khoảng cửa vào trung tâm tiểu thùy. Ổ bụng: có thể có hiện tượng các tạng lân cận và mạc nối quây và bao bọc dính vào xung quanh túi mật và mặt dưới gan, gây khó khăn trong quá trình phẫu tích tìm OMC và gây nguy cơ tổn thương các cơ quan lân cận. 9 1.3. Một số nét về chẩn đoán và điều trị sỏi trong gan phối hợp chít hẹp đường mật 1.3.1. Chẩn đoán sỏi trong gan phối hợp chít hẹp đường mật 1.3.1.1. Chẩn đoán lâm sàng Sỏi đường mật trong gan có thể không có triệu chứng lâm sàng nếu không gây tắc mật và nhiễm trùng đường mật, trong những đợt viêm đường mật do sỏi, thể điển hình có các triệu chứng sau: * Cơ năng (tam chứng Charcot); - Đau bụng: đau bụng vùng hạ sườn phải xuyên ra sau lưng lan lên vai phải. - Sốt: thường xuất hiện sau khi đau vài giờ do nhiễm khuẩn đường mật, sốt cao 39- 40°C, sốt kèm theo rét run. - Vàng da, vàng mắt: xuất hiện muộn hơn đau và sốt, lúc đầu chỉ biểu hiện vàng nhẹ ở củng mạc rồi dần dần vàng đậm da và niêm mạc, vàng da kèm theongứa, nước tiểu thẫm màu (khi hết giai đoạn cấp tính và ổn định thì vàng mắt sẽ mất đi cùng nhau). Ba triệu chứng: đau, sốt, vàng da diễn ra theo thứ tự và mất đi cũng theo thứ tự thời gian, rồi lại tái diễn. * Thực thể: - Da niêm mạc mắt vàng rõ hoặc kín đáo tùy thuộc tình trạng tắc mật. - Khám bụng thấy: gan to, túi mật căng to, đôi khi thấy đáy túi mật là một khối tròn nhẵn mật độ mềm ấn đau. Dấu hiệu Murphy dương tính. Cơn đau giảm khi mật lưu thông túi mật nhỏ lại. * Toàn thân: - Tình trạng nhiễm khuẩn: sốt 38-39°C, môi khô lưỡi bẩn, hơi thở hôi. - Có thể xuất hiện các dấu hiệu của suy thận như: đái ít, vô niệu, trong trường hợp nhiễm khuẩn đường mật nặng. 10 1.3.1.2. Cận lâm sàng * Xét nghiệm huyết học: - Số lượng bạch cầu tăng > 10G/l, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính. - Tốc độ máu lắng tăng >10 mm sau 1h và > 20mm sau 2 h. * Xét nghiệm sinh hóa máu: - Bilirubin toàn phần máu tăng > 19 µmol/l - Men gan (SGOT và SGPT) tăng - Men photphatase kiềm tăng >10 đv - Tăng Amylase, lipase huyết tương Trong những trường hợp viêm đường mật nặng có suy thận thì ure máu và creatinin máu tăng cao. * Xét nghiệm đông máu: tỷ lệ prothrombin giảm, thời gian đông máu kéo dài. * Chẩn đoán hình ảnh. - Siêu âm. Trước một biểu hiện lâm sàng gan mật: cơn đau quặn gan, biểu hiện tắc mật, vàng da… siêu âm luôn là xét nghiệm đầu tiên được chọn do siêu âm có khả năng phát hiện sỏi, xác định có giãn đường mật, vị trí sỏi, vị trí bít tắc và một số biến chứng của sỏi mật với những ưu điểm khác như: rẻ tiền, cơ động và không xâm lấn. Tuy nhiên đây là phương pháp phụ thuộc nhiều yếu tố: chất lượng máy, trình độ và kinh nghiệm người làm, thể trạng bệnh nhân: gầy béo, bụng có bị chướng hơi hay không. Theo nghiên cứu của Nguyễn Duy Huề, Lê Tuấn Linh (2001) và Nguyễn Duy Huề, Đoàn Tiến Lưu (2005) cho thấy siêu âm có độ nhạy cao (>90%) trong chẩn đoán sỏi mật và đường mật chính trong và ngoài gan [22], [23]. Theo S. Sherlock độ đặc hiệu của siêu âm có thể đạt 94- 100%. Các sỏi trong gan thì chẩn đoán siêu âm gặp nhiều khó khăn nhất là khi sỏi < 3mm[8]. 11 - Chụp đường mật xuyên gan qua da. Phương pháp này được tiến hành bằng cách chọc một kim nhỏ (kim Chiba) qua da, qua nhu mô gan vào đường mật. Đây là phương pháp chụp cản quang đường mật trước mổ đơn giản nhất là khi đường mật giãn to, nhằm mục đích xác định vị trí tắc, nguyên nhân tắc và dẫn lưu đường mật trong một số trường hợp cần thiết. Khả năng chẩn đoán sỏi mật của phương pháp này đạt từ 60-90%. Nhưng tỷ lệ biến chứng chảy máu, viêm phúc mạc mật còn cao (4-11%) [24]. Hiện nay phương pháp này cũng ít được sử dụng để chẩn đoán tắc mật do sỏi. - Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi tá tràng Kỹ thuật này được thực hiện bằng cách đưa ống thông dưới nội soi tá tràng vào đường mật qua bóng Vater, bơm thuốc rồi chụp. Tỷ lệ thành công đạt 90- 94%. Biến chứng thường thấy của phương pháp này là viêm tụy cấp, nhiễm trùng đường mật (1-5%) [25]. Phương pháp này cho thấy được hình ảnh đường mật và đường tụy, ngoài ra còn cho phép kiểm tra được những bệnh lý ở vùng thực quản, vùng dạ dày và tá tràng. - Chụp đường mật trong và sau mổ Chụp đường mật trong và sau mổ là phương pháp bơm thuốc cản quang tan trong nước vào đường mật sau khi đã đặt vào túi mật hay ống mật chủ ống thông Petzze hay Kehr. Đây là phương pháp hiện vẫn được áp dụng nhằm đánh giá hình thể đường mật, sự lưu thông mật và sót sỏi sau mổ [3]. - Chụp cắt lớp vi tính Bệnh nhân phải nhịn ăn ít nhất 4-6 giờ trước khi chụp cắt lớp vi tính. Không dùng chất cản quang đường tiêu hóa ít nhất 3 ngày. Khi tiến hành chụp cắt lớp vi tính cần giải thích kỹ cho bệnh nhân. Uống nước không pha thuốc cản quang các loại tốt nhất 2 lần, mỗi lần 300-500ml: trước khi chụp 15 phút và ngay trước khi chụp. Tuy nhiên hiện 12 nay với những máy chụp cắt lớp vi tính thế hệ mới đa dãy đầu dò, độ phân giải cao, thời gian chụp nhanh, lớp cắt mỏng thì có thể không cần phải uống nước trước khi chụp nếu chỉ định chụp cắt lớp vi tính với mục đích tìm sỏi đường mật. - Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI: Magnetic Resonance Imaging) Chụp cộng hưởng từ hạt nhân với mục đích thăm khám đường mật thường được chỉ định sau khi đã thăm khám siêu âm. Giống như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ hạt nhân cho phép bộc lộ rất tốt hình ảnh giải phẫu và cấu trúc gan. Nhưng với lợi thế có thể thực hiện được các lát cắt ở nhiều mặt phẳng trong không gian nên chụp cộng hưởng từ hạt nhân có nhiều ưu điểm: + Xác định mức độ tắc nghẽn của đường mật và vị trí sỏi + Phân tích đường bờ toàn bộ đường mật và tín hiệu của dịch mật + Cho phép tạo ảnh theo nhiều mặt phẳng khác nhau trong không gian (đứng dọc, đứng ngang và cắt theo trục) + Đặc biệt là khả năng tái hiện cây đường mật trong không gian 3 chiều. Hình 1.2: Hình ảnh cây đường mật trên phim MRI 13 (Bệnh nhân Nguyễn Văn C, nam 45 tuổi, hồ sơ K80-198) * Nội soi đường mật (NSĐM) Ống soi mềm được giới thiệu ở Mỹ năm 1965 do tính năng mềm và bố trí thuận tiện nên sử dụng rất hiệu quả. Ống soi mềm CHF của Olympus được giới thiệu từ năm 1970, được cải tiến rất nhiều về thấu kính quang học và khả năng vận hành nên được rất nhiều phẫu thuật viên sử dụng. Từ khi được đưa vào sử dụng, NSĐM đã chứng tỏ là một phương pháp chẩn đoán trong mổ khá chính xác và an toàn, góp phần làm giảm tỷ lệ sót sỏi. Theo báo cáo của Finnis D và Rowntree (Anh) trong 81 bệnh nhân không có trường hợp nào sót sỏi. Fourtanier.G (Pháp) tiến hành NSĐM cho 98 bệnh nhân chỉ có 1 trường hợp sót sỏi. Shore và cộng sự (Mỹ) mổ 100 trường hợp có 3 trường hợp sót sỏi, Longland có 2 trường hợp sót sỏi trên tổng số 27 bệnh nhân, Ottinger W. có 1 trường hợp sót sỏi trong 30 ca mổ. Tuy nhiên, tỷ lệ sỏi trong gan ở các nước Âu-Mỹ chỉ vào khoảng 1-1,5%. Ống soi mềm còn được sử dụng sau mổ ở bệnh nhân còn dẫn lưu Kehr, ống được đưa qua đường hầm Kehr để lấy sỏi và tán sỏi. NSĐM còn được sử dụng qua da, hoặc qua đường nội soi mật tụy ngược dòng để lấy sỏi, các phương pháp này hiện được ứng dụng rộng rãi ở châu Á và Đông Nam Á, nơi có tỷ lệ sỏi trong gan rất cao. Trong nước: NSĐM được đưa vào ứng dụng từ những năm 1999-2000 tại một số trung tâm ngoại khoa lớn. Đỗ Kim Sơn, Tôn Thất Bách…là những tác giả đã ứng dụng NSĐM để chẩn đoán và điều trị sỏi đường mật từ rất sớm. Các nghiên cứu về tán sỏi điện thủy lực trong mổ hay qua theo đường xuyên gan qua da để điều trị sỏi đường mật trong gan [26], [27], hay tán sỏi điện thủy lực dưới NSĐM qua đường hầm Kehr để điều trị sỏi mật sót sau mổ 14 [28] đã cho thấy có kết quả điều trị an toàn, hiệu quả cao. 1.3.1.3. Chẩn đoán xác định chít hẹp đường mật và phânloại Có nhiều công trình nghiên cứu về sỏi gan và hẹp đường mật trên thế giới ở nhiều quốc gia khác nhau. Tiêu chuẩn phân loại chít hẹp đường mật của hội nghiên cứu sỏi gan của Nhật Bản được áp dụng rộng rãi nhất [29], [30], [31], [32]. Định nghĩa hẹp đường mật: hẹp đường mật là sự giảm khẩu kính đường mật một cách tương đối so với phần ống mật kế cận. Chẩn đoán hẹp đường mật trước mổ (nếu có): dựa trên phim chụp cộng hưởng từ, phim chụp cắt lớp đa dãy có dựng hình đường mật hoặc chụp đường mật có bơm thuốc cản quang (BN có dẫn lưu đường mật). Chẩn đoán hẹp đường mật trong mổ Trong nghiên cứu này, chẩn đoán hẹp đường mật trong mổ đượcdựa vào hình ảnh nội soi đường mật trong mổ theo phân loại hẹp đường mật của Tadahiro Takada [32] theo đường kính ống soi cơ sở 5mm. + Không hẹp khi ống soi không bị cản trở. + Hẹp nhẹ: nhìn có dịch mật chảy hoặc có sỏi nhưng ống soi mềm chỉ qua được chỗ hẹp sau khi nong. + Hẹp nặng: không phát hiện được sỏi và ống mật qua nội soi đường mật. Chẩn đoán hẹp đường mật sau mổ Dựa vào phim chụp đường mật có bơm thuốc cản quang sau mổ qua Kehr. Thực hiện trên bệnh nhân sau mổ sỏi mật có dẫn lưu Kehr Thời điểm: từ ngày thứ 7-8 sau mổ. Chuẩn bị: bơm 20 ml để bơm thuốc cản quang vào đường mật qua dẫn lưu Kehr. Thuốc cản quang telebrix 350mg/ml, bơm 25ml mỗi lần chụp… Đánh giá hình ảnh X quang đường mật: trên phim chụp đạt yêu cầu (lấy hết cây đường mật, cả hai tư thế thẳng và nghiêng chếch trái. Không bơm khí 15 vào đường mật): Đường mật trong và ngoài gan giãn? Đường mật có biến đổi giải phẫu? Có bị chít hẹp?. Tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp đường mật trên phim chụp đường mật dựa theo tiêu chuẩn nghiên cứu sỏi gan Nhật Bản [13], [26], [30]. + Hẹp tuyệt đối đường mật là hiện tượng thu nhỏ khẩu kính đường mật trong gan về phía hạ lưu. + Hẹp tương đối: khi đường mật trên chỗ hẹp giãn kéo dài tới chỗ hẹp, khẩu kính của chỗ hẹp có thể trở nên lớn hơn khẩu kính ống mật bình thường. Hình sỏi sót: là hình khuyết thuốc sáng trong đường mật. Hình 1.3: Hẹp đường mật gan trái Hình 1.4: Hẹp đường mật và sót sỏi ở PTB BN Nguyễn Thị O, nữ 43 tuổi BN Nguyễn Thị T, nữ 52 tuổi Hồ sơ K80- 29973 Hồ sơ: K80- 7486 1.3.2. Các phương pháp phẫu thuật và can thiệp trong điều trị sỏi mật trong gan kèm chít hẹp đường mật Mục đích điều trị sỏi mật là lấy khỏi đường mật các dị vật như sỏi, giun… và đảm bảo lưu thông dịch mật xuống đường tiêu hóa, tránh ứ đọng 16 dịch mật. Có nhiều phương pháp được áp dụng như: Mở ống mật chủ lấy sỏi có tán sỏi nội soi trong mổ Mở OMC được báo cáo lần đầu tiên vào năm 1889 khi Thorton ở Anh và Abee ở Mỹ thực hiện mở trực tiếp OMC lấy sỏi. Trước đó, sỏi OMC gặp trong mổ hoặc là được đẩy ngược lên túi mật qua cổ túi mật hoặc phá vỡ sỏi qua thành OMC mà không mở OMC, những mảnh vỡ để trôi tự nhiên xuống ruột. Năm 1897, Kehr sáng tạo và giới thiệu dẫn lưu hình chữ T nổi tiếng của mình. Cho tới nay, phẫu thuật kinh điển mở OMC lấy sỏi và dẫn lưu Kehr vẫn là một phương pháp chủ yếu để điều trị sỏi đường mật. Đối với trường hợpsỏi trong gan phối hợp hẹp đường mật, mở OMC lấy sỏi phối hợp tán sỏi và nong đường mật qua nội soi vẫn là phương pháp điều trị mang lại hiệu quả cao và an toàn. * Dụng cụ trang thiết bị: - Máy tán sỏi điện thuỷ lực - Ống nội soi mềm hoạt động theo hai chiều hay bốn chiều. - Dây dẫn bằng kim loại, kim Secalon đường kính 16G - Bộ ống nong 8-18F - Dây tán sỏi (Probe), rọ lấy sỏi (Dormia) - Dung dịch nước rửa nước muối sinh lý, ống dẫn lưu Kehr * Kỹ thuật: - Phương pháp tán sỏi điện thủy lực: + Tiến hành mở ống mật chủ, gắp sỏi đường mật bằng dụng cụ kinh điển. + Xác định và tiếp cận sỏi đường mật trong gan bằng ống nội soi mềm + Đưa dây tán sỏi qua ống nội soi mềm đường mật vào đúng vị trí sỏi, đầu dây tán sỏi cách trung tâm bề mặt sỏi khoảng 1mm. Kết hợp giữa cường độ - tần số để tán sỏi: bắt đầu từ cường độ thấp, tần số 17 thưa tăng dần lên. + Bơm rửa đường mật sạch các mảnh vỡ của sỏi hoặc lấy bằng Dormia. + Ngưng tán sỏi khi kích thước của mảnh sỏi vỡ < 5mm. + Thời gian tán sỏi không làm kéo dài phẫu thuật trên 3 giờ. Để lấy sỏi trong gan thuận lợi hơn, đường mở OMC được kéo dài lên OGC để dễ tiếp cận sỏi, hay phối hợp với mở nhu mô gan lấy sỏi. Trong quá trình nội soi tán sỏi có thể phát hiện tổn thương hẹp đường mật và có thể kết hợp nong đường mật Dẫn lưu đường mật sau khi lấy sỏi bằng ống dẫn lưu cao su hình chữ T (Kehr) là phương pháp thường được áp dụng. Mở nhu mô gan lấy sỏi kết hợp nối mật ruột kiểu Roux-en - Y: Trên thế giới kỹ thuật mở nhu mô gan lấy sỏi phối hợp đặt dẫn lưu đường mật trong gan qua nhu mô được F.Gleen và F.GMood thực hiện năm 1961, Praderi (1971), Cameron (1976) và Galperine (1979). Áp dụng cho các trường hợp sỏi trong gan và chít hẹp đường mật. Vị trí mở nhu mô ở các hạ phân thùy II, III bên gan trái và V, VI bên gan phải. Chỗ mở nhu mô tương ứng với vị trí ống mật sát vỏ Glisson nhằm tránh nguy cơ tổn thương nhu mô gan và các mạch máu trong nhu mô. Ưu điểm là tiếp cận thuận lợi với sỏi trong gan sát nhu mô, nếu đi từ chỗ mở OMC sẽ không đi tới được do quá xa hoặc do đường mật bị hẹp, bị gập góc nhọn không thể vào được để lấy sỏi hoặc khó lấy sỏi. Qua chỗ mở nhu mô, nong đường mật bị hẹp phía dưới nếu có, đặt dẫn lưu trong gan qua nhu mô nhằm dẫn lưu dịch mật nhiễm trùng, làm giảm áp lực đường mật, tránh hẹp lại sau nong đường mật và đảm bảo lưu thông dịch mật tốt đảm bảo an toàn cho miệng nối mật ruột nếu có. Đối với sỏi trong gan còn có tác dụng bơm rửa sau mổ để tống sỏi xuống đường tiêu hóa có hiệu quả cao [13], [17]. Biến chứng có thể gặp của phương pháp này là rò mật qua chỗ mở nhu 18 mô và chảy máu. Cắt gan Là phương pháp lấy bỏ sỏi và phần gan chứa sỏi, được nhiều tác giả áp dụng. Chỉ định của cắt gan trong sỏi mật đòi hỏi rất chặt chẽ do sỏi thường ở nhiều vị trí trong gan, nguy cơ tái phát rất lớn. Cắt gan trong sỏi mật nên tiết kiệm và chỉ nên cắt hạ phân thùy hoặc phân thùy. Chỉ định cho sỏi có nhiều và khu trú trong một phân thùy hay một hạ phân thùy, sỏi trên chỗ hẹp đường mật do sỏi có thể tái phát dù lấy hết sỏi, khi sỏi gan gây biến chứng áp xe gan đường mật hay có chảy máu đường mật [33], [34]. Kỹ thuật cắt gan được áp dụng trong sỏi mật đã khẳng định ưu điểm của phương pháp Tôn Thất Tùng do đi vào khống chế các mạch máu và đường mật trực tiếp trong nhu mô gan, tránh được các bất thường giải phẫu đường mật trong gan và áp dụng thuận lợi trong cắt gan nhỏ. Phẫu thuật nối mật ruột Phẫu thuật nối đường mật với đường tiêu hóa lần đầu tiên do A.V Winiwater tiến hành ở Liege, Đức năm 1882 bằng cách nối túi mật với hỗng tràng, sau mổ bệnh nhân phải nhiều lần vào viện điều trị vì viêm đường mật. Năm 1888, Riedel thực hiện nối OMC- tá tràng lần đầu tiên. Từ năm 1913, sau những thành công của F. Sasse, phẫu thuật nối OMC- tá tràng được áp dụng rộng rãi. Phương pháp nối đường mật với đường tiêu hóa trong điều trị sỏi mật được nhiều tác giả nghiên cứu, với các phương pháp nối OMC với tá tràng trực tiếp gián tiếp qua quai ruột biệt lập; nối OMC – hỗng tràng trên quai Y có hay không tạo van chống trào ngược, nối OMC – hỗng tràng trên quai Y đưa đầu ruột dưới da để tạo đường vào lấy sỏi sót hay sỏi tái phát, sau này nối mật ruột còn được thực hiện qua nội soi. Đối với những trường hợp đường mật có khẩu kính nhỏ, thành mỏng dễ rách, không thể áp dụng bằng phương pháp kinh điển, kỹ thuật nối mật ruột không áp sát thẳng hàng niêm mạc đường mật với niêm 19 mạc đường tiêu hóa cho kết quả tốt. Trong sỏi mật, chỉ định nối đường mật với đường tiêu hóa trong những trường hợp có chít hẹp phần thấp OMC, chít hẹp Oddi, sỏi trong gan nhiều không thể lấy hết hay dễ tái phát với mục đích tạo đường lưu thông nhân tạo để sỏi có thể di chuyển qua miệng nối xuống ruột tránh phải mổ lại do sỏi gây nên tắc mật và các biến chứng. - Phẫu thuật nối trực tiếp OMC – tá tràng - Phẫu thuật nối ống mật chủ - hỗng tràng: + Phẫu thuật nối OMC- hỗng tràng trên quai Omega (Ω) + Phẫu thuật nối OMC- hỗng tràng trên quai Y(Roux-en-Y) Lấy sỏi xuyên gan qua da Trên thế giới: năm 1979 Perez lần đầu tiên thực hiện phương pháp lấy sỏi xuyên gan qua da, kỹ thuật này nhanh chóng được áp dụng rộng rãi và đạt được tỷ lệ hết sỏi cao 68-80% [35]. Đây là phương pháp hữu hiệu để điều trị sót sỏi và sỏi tái phát trong gan, khi OMC không giãn hoặc hẹp đường mật phía hạ lưu, khi lấy sỏi qua đường hầm Kehr khó khăn, ở người già, khi bệnh nhân mổ nhiều lần, tình trạng toàn thân xấu và nguy cơ cao do phẫu thuật và do gây mê. Ở Việt Nam: Nguyễn Đình Tam và cộng sự (1999) đã áp dụng phương pháp lấy sỏi xuyên gan qua da kết hợp nong chỗ chít hẹp đường mật từ 6/1998 – 6/1999 cho 4 bệnh nhân có sỏi trong gan có tiền sử mổ sỏi mật từ 35 lần, 2 trường hợp đồng thời có chít hẹp đường mật trên miệng nối, tỷ lệ hết sỏi 100%, không có tử vong [35]. Đặng Tâm (2001) thông báo kết quả tán sỏi điện thủy lực dưới nội soi xuyên gan qua da trong điều trị sỏi mật từ 7/1998 – 12/2000. Kết quả hết sỏi 80,35%, biến chứng 8,9%, không có tử vong. Phương pháp này đã được áp dụng ở bệnh viện 103 thời gian gần đây [28]. 20 Tán sỏi điện thuỷ lực (Electrohydraulic Lithotripsy EHL) Nguyên lý về phá đá và sỏi bằng điện thuỷ lực đã được khám phá và thử nghiệm từ thế kỷ 19 [36] tuy nhiên cho tới những năm 1950, TSĐTL mới được đưa vào sử dụng lần đầu tiên ở Liên Xô cũ để phá đá trong khai mỏ. Năm 1968, tán sỏi điện thủy lực được Reuter và Tessler [37] được ứng dụng trong y học để phá sỏi bàng quang (hình 1.5): Hình 1.5: TSĐTL dưới hướng dẫn của Hình 1.6: TSĐTL qua Kehr nội soi bàng quang của Reuter HJ [37] của Burhenne.HJ. [36] Năm 1975, Burhenne.HJ [36] báo cáo sử dụng tán sỏi điện thủy lực thành công invitro cho 7/11 sỏi lấy ra từ 11 bệnh nhân. Đồng thời tác giả cũng báo cáo trường hợp đầu tiên tán sỏi điện thủy lực qua Kehr cho bệnh nhân nữ 48 tuổi sót sỏi kích thước 2cm phần thấp OMC sau mổ. Thủ thuật tiến hành 5 tuần sau mổ qua Kehr, sau khi sỏi phần thấp OMC được đẩy lên vị trí chỗ nối giữa đường hầm Kehr và OMC, tán sỏi điện thủy lực được tiến hành nhiều lần phát xung phá vỡ sỏi với thời gian phát xung 1s (hình 1.6). Năm 1977, tán sỏi điện thủy lực được Koch sử dụng để phá sỏi OMC qua nội soi mật tuỵ ngược dòng. Dụng cụ phá sỏi của Koch bao gồm rọ và máy tán sỏi, để phá được sỏi đầu tiên phải đẩy được sỏi vào rọ sau đó tán sỏi, bởi vậy kỹ