Tài liệu đánh giá kết quả nội soi đường hô hấp và tiêu hóa trên ở bệnh nhân ung thư hạ họng thanh quản trước điều trị

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư hạ họng và ung thư thanh quản được gọi là ung thư của đường hô hấp và tiêu hóa trên, là loại u ác tính xuất phát từ lớp biểu mô của hạ họng và thanh quản. Do cấu trúc giải phẫu cận kề nên ung thư từ một vị trí này dễ lan sang vị trí kia, khi ở giai đoạn muộn khó có thể phân biệt được rõ ràng là ung thư hạ họng hay ung thư thanh quản [1]. Chỉ sau ung thư vòm mũi họng, ung thư hạ họng và ung thư thanh quản đứng hàng thứ hai trong số các loại ung thư vùng đầu mặt cổ và chiếm khoảng 5 - 6% trong tổng số các loại ung thư nói chung [2]. Bệnh thường gặp ở nam giới, tuổi từ 55 - 65, liên quan chặt chẽ với tình trạng hút thuốc lá và uống nhiều rượu [3]. Ngoài ra còn có một số yếu tố bệnh sinh khác như: viêm họng thanh quản mạn tính, trào ngược dạ dày thực quản, tiếp xúc với nickel, amiante, sản phẩm hoá dầu, khói động cơ diesel… Ở Việt Nam, đây là loại ung thư có chiều hướng ngày càng tăng và thường được phát hiện muộn do cấu trúc nằm ở sâu, đòi hỏi phải có phương tiện thăm khám chuyên khoa mới phát hiện được. Trước đây có khoảng trên 80% bệnh nhân đến ở giai đoạn III - IV [4], tuy nhiên hiện nay tỉ lệ phát hiện sớm được cải thiện hơn do nhận thức của người bệnh, sự nâng cao trình độ của bác sỹ chuyên khoa và ứng dụng nội soi trong thăm khám. Chẩn đoán ung thư hạ họng, thanh quản dựa trên nội soi, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ để đánh giá tổn thương, từ đó xác định giai đoạn bệnh theo TNM (khối u, di căn hạch, di căn xa) [5]. Điều trị bệnh chủ yếu là phẫu thuật kết hợp xạ trị và hóa trị. Phương pháp phẫu thuật thường làm mất chức năng cơ quan, ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc sống. Vì vậy chẩn đoán 2 sớm bệnh cũng như xác định tình trạng di căn là hết sức quan trọng, quyết định việc lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh. Di căn xa của ung thư thanh quản ít gặp hơn của ung thư hạ họng (16,3% đối với ung thư hạ họng và 7,3% đối với ung thư thanh quản) [6], thường hay gặp là di căn vào phổi, xương, dạ dày, thực quản. Hiện nay có nhiều tác giả trên thế giới báo cáo về vấn đề phát hiện một ung thư thứ hai của vùng đường ăn và đường thở ở các bệnh nhân ung thư hạ họng và ung thư thanh quản. Cho đến nay vẫn chưa xác định được chính xác những yếu tố có liên quan giữa khối u nguyên phát và khối u thứ hai của vùng đường ăn và đường thở, vì vậy việc kiểm tra các thương tổn ở các bộ phận này trước khi điều trị ung thư hạ họng, thanh quản là hết sức cần thiết. Ở các nước châu Âu và Mỹ đây là quy trình bắt buộc trước khi đưa ra phác đồ điều trị ung thư đường hô hấp và tiêu hóa trên. Đứng trước tình hình đó, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Đánh giá kết quả nội soi đường hô hấp và tiêu hóa trên ở bệnh nhân ung thư hạ họng, thanh quản trước điều trị” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính và mô bệnh học của ung thư hạ họng, thanh quản. 2. Đánh giá kết quả nội soi đường hô hấp và tiêu hóa trên trước điều trị. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Lịch sử nghiên cứu Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, nội soi và chụp cắt lớp vi tính (CLVT) của ung thư hạ họng và ung thư thanh quản như: Năm 1960 Oruga và cộng sự đưa ra kết luận rằng các khối u ở vùng hạ họng tuy nhỏ nhưng cũng phải cắt bỏ rộng rãi do tính chất xâm lấn của u [7], [8]. Năm 1981 Archer C.R. nghiên cứu về độ chính xác của chụp CLVT trong việc phân chia giai đoạn ung thư thanh quản [9]. Năm 1989 Charlin B. và cộng sự đối chiếu hình ảnh tổn thương của ung thư thanh quản giữa nội soi và chụp CLVT [10]. Năm 1992 Kirchner và Owen đánh giá kết quả vị trí thường gặp và giai đoạn T của bệnh nhân ung thư hạ họng [11]. Năm 1995 Kazkayasi so sánh hình ảnh tổn thương tại chỗ của ung thư thanh quản trên chụp CLVT trước mổ và bệnh phẩm sau mổ [12]. Từ năm 1996 - 2000, Zbären P. và Becker M. đã có nhiều nghiên cứu về độ chính xác khi đánh giá tổn thương của ung thư thanh quản dựa vào lâm sàng, chụp CLVT và MRI trước mổ và mô bệnh học sau mổ [13], [14]. Năm 2012 Musaid và cộng sự đã công bố kết quả nghiên cứu trong 2 năm (2009, 2010) về vai trò của thăm khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh trong đánh giá giai đoạn của ung thư thanh quản [15]. Ở Việt nam cũng đã có nhiều công trình nghiên cứu về ung thư hạ họng và ung thư thanh quản như: Trần Hữu Tước, Trần Hữu Tuân mở đầu cho các phẫu thuật vùng hạ họng. 4 Năm 1999 Nguyễn Đình Phúc và cộng sự nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng của ung thư thanh quản và hạ họng - thanh quản qua 132 bệnh nhân tại khoa B1 viện TMH TƯ từ 1995- 1998” [16]. Năm 2007 Nguyễn Vĩnh Toàn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp CLVT ung thư thanh quản đối chiếu với phẫu thuật [17]. Năm 2009 Phạm Văn Hữu nghiên cứu hình thái lâm sàng, nội soi, và đối chiếu với kết quả phẫu thuật của ung thư thanh quản giai đoạn sớm [18]. Về vấn đề nghiên cứu di căn xa, ung thư thứ hai của ung thư hạ họng và ung thư thanh quản có các tác giả sau: Nội soi đường hô hấp và tiêu hóa trên (Panendoscopy) đã được sử dụng trong nghiên cứu của Mc Guirt W.F. (1982), Leipzig B., Maisel R.H… để đánh giá tỉ lệ xuất hiện khối u thứ hai của bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ [19], [20], [21]. Năm 1999 tác giả Mallick J.A. mô tả trường hợp di căn xa vào phổi của bệnh nhân ung thư dây thanh, đồng thời đánh giá tỉ lệ xuất hiện di căn xa là thấp [22]. Năm 2004 tác giả Wong Z.W. và cộng sự đánh giá tỉ lệ xuất hiện khối u thứ hai của ung thư hạ họng (16,3%), gấp đôi của ung thư thanh quản (7,3%) [6]. 1.2. Giải phẫu hạ họng và thanh quản ứng dụng trong ung thư 1.2.1. Giải phẫu thanh quản Hình 1.1. Thanh quản bổ đứng dọc [23] 5 Thanh quản là một thành phần quan trọng của đường dẫn khí đi từ họng miệng đến khí quản, đồng thời là cơ quan phát âm chính [23]. Thanh quản được cấu tạo bởi các sụn khớp với nhau, khung sụn này gồm 5 sụn chính (sụn nhẫn, sụn giáp, sụn thanh thiệt, 2 sụn phễu) và các sụn phụ. Các sụn này được giữ chặt bởi các màng và dây chằng. Bên trong thanh quản được lót bởi một lớp niêm mạc liên tiếp với niêm mạc của hầu và khí quản. Thanh quản được chia làm 3 tầng [23], [24]: - Tầng thượng thanh môn: từ lỗ vào của thanh quản tới khe thanh môn, bao gồm nhiều vùng nhỏ [25]: + Mặt trước sụn thanh thiệt. + Mặt sau sụn thanh thiệt. + Vùng rìa (margelle): gồm bờ tự do của sụn thanh thiệt, nẹp phễu thanh thiệt, nẹp họng thanh thiệt, ngã ba nẹp, sụn phễu và vùng liên phễu. + Vùng tiền thanh thất. + Vùng băng thanh thất. + Buồng Morgagni. - Tầng thanh môn: tiếp theo thượng thanh môn đến dưới mức bờ tự do của dây thanh 5 mm, bao gồm dây thanh, mép trước, mép sau. Niêm mạc của dây thanh là lớp biểu mô vảy lát tầng không sừng hoá. - Tầng hạ thanh môn: từ mức 5 mm dưới bờ tự do của dây thanh xuống phía dưới bờ dưới của sụn nhẫn. Niêm mạc vùng này nhiều tuyến tiết, nhiều tổ chức mô lỏng lẻo nên dễ bóc tách và dễ bị phù nề khi viêm nhiễm. 6 Cấu trúc khung sụn sợi của thanh quản ngăn cản sự phát triển của của u từ thanh quản ra phía ngoài nên khi u còn giới hạn trong lòng thanh quản thì tiên lượng tốt hơn, các cấu trúc đó là: + Sụn giáp và sụn nhẫn: ngăn cản sự phát triển của u ra ngoài thanh quản, theo tuổi những sụn này vôi hoá nên khả năng bảo vệ giảm. + Màng móng thanh thiệt: đi từ xương móng đến sụn thanh thiệt, ngăn sự lan tràn của u từ khoang giáp - móng - thanh thiệt lên hố lưỡi thanh thiệt và ngược lại. + Màng giáp móng: ngăn cản sự phát triển của u ra trước thanh quản. + Màng tam giác (nón đàn hồi): đi từ bờ tự do dây thanh đến sụn nhẫn tạo hàng rào ngăn cách giữa khoang quanh thanh môn và hạ thanh môn. Tuy vậy trên thanh quản cũng có những điểm yếu mà qua đó u dễ dàng lan ra các cấu trúc ngoài thanh quản: + Màng nhẫn giáp: u từ thanh môn và hạ thanh môn dễ lan qua đây để ra phía trước thanh quản. + Sụn thanh thiệt: u ở tiền đình thanh quản dễ lan qua sụn nắp vào khoang giáp - móng - thanh thiệt. + Dây chằng giáp thanh thiệt: u ở chân sụn thanh thiệt dễ lan theo dây chằng này vào khoang giáp móng - thanh thiệt. + Khoang quanh thanh môn: điểm yếu ở trên dễ thông thương với tiền đình thanh quản. 1.2.2. Giải phẫu hạ họng Hạ họng là phần hầu nằm ở ngang tầm với thanh quản, giới hạn ở trên là mặt phẳng đi ngang qua bờ trên xương móng và nếp họng - thanh thiệt 7 (tương ứng với bờ dưới đốt sống cổ 3), giới hạn ở phía dưới là bờ dưới của sụn nhẫn (tương ứng với bờ dưới đốt sống cổ 6) [23], [26]. Hạ họng gồm ba vùng: phía trước là vùng sau nhẫn phễu, phía sau là thành sau hạ họng (cũng là phần mềm phủ mặt trước các đốt sống từ cổ 4 đến cổ 6), hai bên là hai xoang lê. Hình 1.2. Hạ họng thanh quản (nhìn từ phía sau) [23] - Xoang lê: đi từ nếp họng - thanh thiệt ở trên đến miệng thực quản ở dưới, gồm hai phần: + Phần trên (phần màng): liên quan đến khoang giáp - móng - thanh thiệt và màng giáp móng ở phía trước. + Phần dưới (phần sụn): là vùng nằm giữa cánh sụn giáp ở ngoài và sụn phễu, sụn nhẫn ở trong. Phần này sẽ hẹp dần từ cao xuống thấp để liên tiếp với miệng thực quản. - Vùng sau nhẫn phễu: tương ứng với mặt sau thanh quản, niêm mạc phủ từ cao xuống thấp gồm mặt sau sụn phễu, cơ liên phễu và mặt sau của mặt nhẫn. 8 - Thành sau hạ họng: niêm mạc phủ phía trước cột sống từ bờ trên đốt sống cổ 4 đến bờ dưới đốt sống cổ 6 rồi liên tiếp với niêm mạc miệng thực quản. Do thành ngoài xoang lê có liên quan đến cánh sụn giáp, thành trong chính là tường họng - thanh quản, đáy xoang lê liên quan đến miệng thực quản nên ung thư vùng xoang lê dễ dàng lan vào trong lòng thanh quản, lan xuống dưới vào miệng thực quản hoặc lan ra mô mềm vùng cổ, gây biến đổi độ lan rộng và xâm lấn của khối u (phân độ T) một cách nhanh chóng. 1.2.3. Liên quan hạch vùng ứng dụng trên lâm sàng Hạch cổ chia thành 5 nhóm hay mức, thêm vào đó các hạch ở khu trung tâm của cổ được ấn định là các mức VI và VII [27]. - Mức I: nhóm dưới cằm và dưới hàm. Các hạch ở vùng tam giác được bao bọc bởi phía sau bụng của cơ nhị thân, phía dưới bờ của thân xương hàm dưới và xương móng. - Mức II: nhóm cổ cao. Các hạch quanh phần trên của tĩnh mạch cảnh trong và phần trên của thần kinh gai sau, kéo dài từ đáy sọ lên tới chỗ chia đôi của động mạch cảnh hoặc xương móng. - Mức III: nhóm cổ giữa. Hạch quanh 1/3 giữa tĩnh mạch cổ trong. - Mức IV: nhóm cổ thấp. Các hạch quanh 1/3 dưới của cổ trong. - Mức V: nhóm tam giác phía sau. Các hạch quanh phần thấp của thần kinh gai và dọc theo các mạch cổ ngang. Nó được bao bọc bởi tam giác hình thành bởi xương đòn, bờ sau cơ ức đòn chũm và bờ trước của cơ thang. - Mức VI: nhóm khu vực trung tâm. Các hạch trước thanh quản, khí quản, máng cạnh khí, khí thực quản. Bao quanh là xương móng tới góc trên ức và giữa các bờ giữa của bao động mạch cảnh. - Mức VII: nhóm trung thất trên. Các hạch trong trung thất trước trên và rãnh khí thực quản, mở rộng từ góc trên xương ức tới động mạch không tên. 9 Ít có sự thông thương giữa bạch huyết vùng cổ với vùng trung thất nên sự lan tràn của ung thư theo đường bạch huyết xuống phía dưới bị hạn chế. Sự phân bố hệ thống dẫn lưu bạch huyết có liên quan đến sự di căn từ khối u nguyên phát tới hạch. Sự di căn hạch cổ là yếu tố quan trọng để quyết định tỷ lệ sống sót của bệnh nhân (tỷ lệ sống ở nhóm bệnh nhân có di căn hạch nói chung giảm 40% so với nhóm bệnh nhân N0) [28], [29]. Tỷ lệ có hạch cổ thường phụ thuộc vị trí, kích thước và mức độ biệt hoá tế bào của khối u nguyên phát, ví dụ như ung thư hạ họng dễ di căn hạch hơn, các khối u đường kính > 2cm thường có di căn hạch, u kém biệt hoá dễ di căn hạch [30], [31]. Tuy nhiên yếu tố quyết định liên quan đến sự di căn hạch cổ vẫn là vị trí của khối u, nó có vai trò rất lớn trong chỉ định loại phẫu thuật nạo vét hạch cổ khi điều trị phẫu thuật ung thư thanh quản và ung thư hạ họng. 1.3. Giải phẫu thực quản Thực quản là một ống cơ tiếp theo họng ở cổ, xuống ngực, ở trong trung thất sau rồi chui qua lỗ thực quản của cơ hoành xuống bụng và tiếp nối với dạ dày ở lỗ tâm vị. Thực quản dài khoảng 25cm, đường kính khoảng 2,2cm, dẹt theo chiều trước sau và được các nhà giải phẫu học chia làm 3 đoạn là: đoạn cổ, đoạn ngực và đoạn bụng. Tuy nhiên để thuận lợi cho việc đánh giá vị trí khối u trong phẫu thuật, các nhà phẫu thuật thực quản Nhật Bản đã chia thực quản thành 4 đoạn [32]. + Đoạn cổ: đoạn thực quản từ họng đến đỉnh lồng ngực. + Đoạn thực quản ngực trên: đoạn thực quản từ đỉnh lồng ngực đến ngang chỗ chia khí phế quản. + Đoạn thực quản ngực giữa: đoạn thực quản từ chỗ chia khí phế quản đến tĩnh mạch phổi dưới. + Đoạn thực quản ngực dưới và tâm vị: đoạn thực quản từ tĩnh mạch phổi dưới đến lỗ tâm vị. 10 Hình 1.3. Giải phẫu định khu và các chỗ hẹp của thực quản [33] Hệ thống bạch huyết của thực quản: Bạch huyết ở thực quản được dẫn lưu theo hai mạng mạch chính nằm ở thành thực quản là mạng mạch ở lớp dưới niêm mạc và mạng mạch nằm trong lớp cơ. Hai mạng mạch này tiếp nối với mạng mạch bạch huyết của họng ở phía trên và của dạ dày ở dưới. Từ hai mạng mạch trên, bạch huyết được dẫn lưu về các mạch bạch huyết lớn hơn tạo ra đám rối bạch huyết ở bề mặt của thực quản rồi đi đến các hạch dọc thực quản, đây là nhóm hạch cạnh thực quản và là chặng hạch đầu tiên của thực quản [34]. 11 Hình 1.4. Hệ thống bạch huyết của thực quản [34] (nhóm hạch từ 1 - 20) - Nhóm hạch cổ: bao gồm các hạch giữa và dưới của chuỗi hạch cảnh trong, các hạch nằm ở chỗ chia nhánh của động mạch giáp dưới. - Nhóm hạch trung thất sau: bao gồm các hạch cạnh khí phế quản, đám hạch ở ngã ba khí phế quản, các hạch sau cuống phổi phải, các hạch nằm giữa thực quản và động mạch chủ, các hạch nằm trước thực quản. - Nhóm hạch bụng: bao gồm chuỗi hạch tâm vị, chuỗi hạch vành vị và chuỗi hạch thân tạng. Dẫn lưu bạch huyết: từ các hạch của chặng đầu tiên bạch huyết được về đổ vào hợp lưu tĩnh mạch cảnh trong - dưới đòn ở bên phải, ở bên trái thì đổ vào ống ngực sau đó theo ống ngực đổ vào hợp lưu tĩnh mạch cảnh trong dưới đòn. Các hạch ở phần thấp của thực quản đổ trực tiếp vào ống ngực hoặc vào bể Pecquet qua các hạch tạng [32]. 12 1.4. Giải phẫu phế quản phổi Sự phân chia của phế quản chính ở trong phổi và cấu tạo của cây phế quản: Hai phế quản chính phải và trái tách ra từ khí quản. Mỗi phế quản chính khi vào phổi sẽ phân chia nhỏ dần tới các phế nang. Toàn bộ các nhánh phân chia của phế quản gọi là cây phế quản. Sau khi qua rốn phổi, mỗi phế quản chính đi trong phổi theo hướng một trục gọi là thân chính (bậc một). Từ thân chính tách ra các phế quản thùy (bậc hai) theo kiểu chia nhánh bên. Các phế quản thùy sẽ tách ra các phế quản phân thùy (bậc ba). Sự phân chia này khác nhau giữa 2 phế quản gốc [35]. Trong mỗi phân thùy phổi, phế quản phân thùy lại phân chia thành các nhánh, rồi các nhánh này lại phân chia nhiều lần thành các phế quản nhỏ dần. Sau 14 – 16 lần phân chia sẽ thành các tiểu phế quản tận. Các tiểu phế quản tận lại chia thành các tiểu phế quản hô hấp và sau đó tận cùng bằng các ống phế nang. Mỗi ống phế nang có thành mỏng tận cùng thành một phần phình hơn gọi là nhĩ, nhĩ dẫn tới các túi phế nang. Các nhĩ và túi là nơi bám của các phế nang. Các khí trong máu và phế nang có thể khuyếch tán qua thành các mao mạch và phế nang. Sự phân chia phế quản chính (phế quản gốc) trong phổi như sau: - Carina: ở tận cùng khí quản, chia thành 2 phế quản gốc phải và trái. Khí quản và 2 phế quản gốc tạo thành hình chữ Y lộn ngược, góc giữa 2 phế quản gốc khoảng 70° và ngang mức đốt sống ngực IV. - So với phế quản gốc trái thì phế quản gốc phải ngắn hơn, to hơn và chếch hơn. Mỗi phế quản gốc đi vào trong phổi theo một trục gọi là thân chính, chia ra các phế quản thùy theo kiểu chia nhánh bên. Các phế quản thùy sẽ tách ra các phế quản phân thùy. - Phế quản gốc phải chia thành 3 phế quản thùy: thùy trên, thùy giữa và thùy dưới. Phế quản thùy trên phải chia thành 3 phế quản phân thùy: phế 13 quản phân thùy đỉnh [PQ I], phế quản phân thùy sau [PQ II] và phế quản phân thùy trước [PQ III]. Phế quản thùy giữa phải chia thành 2 phế quản phân thùy: phế quản phân thùy bên [PQ IV] và phế quản phân thùy giữa [PQ V]. Phế quản thùy dưới phải chia thành 5 phế quản phân phân thùy: phế quản phân thùy trên [PQ VI], phế quản phân thùy đáy giữa [PQ VII], phế quản phân thùy đáy trước [PQ VIII], phế quản phân thùy đáy bên [PQ IX] và phế quản phân thùy đáy sau [PQ X]. Phế quản gốc trái chia thành hai phế quản thùy: phế quản thùy trên và phế quản thùy dưới. Phế quản thùy trên trái chia 2 phế quản đi vào đỉnh phổi và lưỡi phổi. Phế quản đi vào đỉnh phổi tách ra thành phế quản phân thùy đỉnh sau [PQ I+II] và phế quản phân thùy đỉnh trước [PQ III]. Phế quản đi vào lưỡi phổi tách ra thành phế quản lưỡi trên [PQ IV] và phế quản lưỡi dưới [PQ V]. Phế quản thùy dưới chia thành 5 phế quản phân thùy với tên gọi như 5 phế quản phân thùy của phế quản thùy dưới phải. Hạch bạch huyết phổi: Hạch bạch huyết của phổi chia thành 2 nhóm: - Nhóm trong phổi: nằm ở chỗ phân chia của các phế quản phân thùy hoặc chỗ phân đôi của các nhánh động mạch phân thùy. - Nhóm hạch phế quản phổi: nằm ở cuối phế quản gốc và gốc các phế quản phân thùy và là nhóm hạch quan trọng nhất, nó chia làm nhóm hạch ở rốn phổi và nhóm hạch ở giữa các thùy phổi, nằm sâu ở đáy các khe. Phổi phải: có 3 nhóm hạch. Phế quản thùy giữa thường bị bao quanh bởi các hạch bạch huyết, khi sưng to chúng bóp bẹp và gây xẹp phổi. Phổi trái: có 3 nhóm hạch. Các hạch bạch huyết của phổi trái nằm ở dọc theo đáy của các khe chếch, trên đường đi của động mạch phổi trái và sát gốc của động mạch phân thùy. 14 Hạch trung thất phải: có 3 nhóm hạch. Nhóm hạch nằm ở chỗ phân đôi khí quản phế quản thường dính nhau và dính vào các cơ quan lân cận (khí quản, thực quản, màng ngoài tim). Nhóm hạch nằm dọc bờ khí quản phải ở ngay trên quai tĩnh mạch Azygos, hạch này khi to có thể nhìn thấy trên phim X-quang. Các hạch phía trên có thể lên tới vùng trên xương đòn. Hai nhóm hạch này thông với nhóm hạch tương ứng ở bên trái bằng mạng lưới bạch huyết quanh khí quản. Hạch trung thất trái tập trung thành 4 nhóm hạch: nhóm hạch trước nằm ở dưới quai động mạch chủ, nhóm hạch sau nằm sát dây thần kinh quặt ngược trái, nhóm ở dây chằng tam giác, hạch dưới Carina có những bạch mạch dẫn đến chuỗi hạch cạnh khí quản phải [36]. 1.5. Chẩn đoán ung thư hạ họng, thanh quản 1.5.1. Lâm sàng 1.5.1.1. Cơ năng - Ung thư thanh quản: Thường gặp các triệu chứng cơ năng như khàn tiếng, khó thở thanh quản, rối loạn nuốt (nuốt đau, nuốt vướng, nuốt nghẹn), đau lan lên tai. Các triệu chứng ít gặp hơn là ho ra máu, cảm giác dị vật trong họng. + Ung thư thượng thanh môn: Triệu chứng cơ năng đầu tiên thường là nuốt nghẹn, nuốt sặc, cảm giác dị vật trong họng, cảm giác nhiều đờm không khạc ra được. Lâu dần nuốt đau điển hình với các triệu chứng đau họng, nuốt đau, đau lan lên tai do phản xạ. Khàn tiếng, khó thở xuất hiện khi u đã to. + Ung thư thanh môn: Triệu chứng cơ năng đầu tiên thường là khàn tiếng trong một thời gian dài, khó thở thanh quản xảy ra muộn hơn khi u đã to che lấp thanh môn. + Ung thư hạ thanh môn: Thường gây khó thở nhẹ, sau tăng dần. 15 - Ung thư hạ họng: + Đau họng thường một bên, lan lên tai. + Nuốt vướng, nuốt khó tiến triển tăng dần từ chất đặc đến chất lỏng. + Khàn tiếng do dây thần kinh quặt ngược hoặc u xâm lấn thanh quản. + Các triệu chứng khác như: Sút cân do rối loạn dinh dưỡng, ho khạc đờm lẫn máu, tăng tiết nước bọt, hôi miệng vì phát triển vi khuẩn hoại sinh. 1.5.1.2. Thực thể a. Soi thanh quản gián tiếp: đánh giá vị trí, độ lan rộng, kích thước đại thể của u và sự di động của thanh quản (dây thanh, sụn phễu). Việc soi thanh quản gián tiếp với ống nội soi cứng hoặc ống nội soi mềm giúp đánh giá chính xác vị trí xuất phát và sự lan tràn của u theo chiều dọc qua các tầng thanh quản. Soi còn cho phép bấm sinh thiết để chẩn đoán xác định. b. Khám hạch cổ: tỷ mỷ từng bên, đánh giá các đặc tính về vị trí, số lượng, kích thước, mật độ, độ di động của hạch. c. Khám sụn giáp và khoang móng giáp thanh thiệt để đánh giá sự lan tràn của u ra những vùng này. Ở giai đoạn muộn u có thể thâm nhiễm qua sụn giáp và ra da vùng thanh quản - có hình ảnh mai rùa, da thâm nhiễm cứng chắc, có thể mất dấu hiệu lọc cọc thanh quản - cột sống. d. Nội soi đường hô hấp - tiêu hoá trên (Panendoscopy): đây là cách đánh giá tổn thương vùng đầu cổ kết hợp soi mũi, họng, khoang miệng, họng miệng, soi thanh quản hạ họng, soi thực quản và khí phế quản. ▪ Panendoscopy được sử dụng với 3 mục đích: - Sinh thiết lấy bệnh phẩm. - Thăm khám đánh giá tổn thương: 16 + Hình ảnh đại thể của khối u: Sùi, loét, thâm nhiễm hoặc có dạng polyp. + Vị trí xuất phát của khối u, khối u đã lan rộng tới các vị trí nào. + Sự di động của thanh quản (dây thanh, sụn phễu): di động bình thường, giảm di động hay đã bị cố định. + Nội soi thanh quản bằng ống soi mềm giúp tiếp cận sát tổn thương có thể đánh giá được cả ba tầng thanh quản. - Tìm vị trí ung thư thứ 2 (gặp trong 1-7% bệnh nhân) [37]. ▪ Ưu điểm và nhược điểm của một số phương pháp soi: ▫ Soi thanh - khí - phế quản bằng ống mềm (gây tê): - Ưu điểm: + Quan sát được toàn bộ thanh - khí - phế quản theo trục dọc, đánh giá được độ di động của dây thanh, sụn phễu và các vị trí khó như buồng Morgani, mép trước dây thanh, hạ thanh môn. + Khắc phục được phản xạ ho, nôn... nếu gây tê tại chỗ tốt. + Sinh thiết chính xác các vị trí ngay cả các vùng rất khó như mép trước dây thanh, hạ thanh môn, xoang lê. - Nhược điểm: + Chỉ đánh giá được các tổn thương bề mặt mà khó đánh giá mức độ thâm nhiễm của khối u ở vùng sâu. ▫ Soi hạ họng - thực quản bằng ống mềm (gây tê): - Ưu điểm: + Quan sát chính xác vùng hạ họng, đáy xoang lê, miệng thực quản. + Quan sát được toàn bộ lòng thực quản và có thể luồn qua được vị trí khối u. + Sinh thiết được các vị trí có khối u ở thực quản ngay cả vị trí khó. + Ít đau. 17 - Nhược điểm: + Đòi hỏi sự hợp tác tốt của bệnh nhân khi đưa qua miệng thực quản. + Khó đánh giá tổn thương ở hạ họng và miệng thực quản. ▫ Soi hạ họng, thực quản bằng ống cứng (gây tê): - Ưu điểm: + Quan sát trực tiếp được tổn thương ở hạ họng, miệng thực quản, thực quản. + Sinh thiết nhiều vị trí. - Nhược điểm: + Gây khó chịu nhiều cho bệnh nhân. Có trường hợp bệnh nhân giãy giụa gây chảy máu. ▫ Soi thanh - khí - phế quản, hạ họng, thực quản bằng ống cứng (gây mê) - Ưu điểm: + Quan sát được kỹ tổn thương, sự lan tràn của khối u, đặc biệt ở miệng thực quản. + Tìm khối u thứ hai ở đường hô hấp và tiêu hóa trên. + Sinh thiết nhiều vị trí cần thiết. - Nhược điểm: + Không đánh giá được độ di động của dây thanh và sụn phễu. + Bệnh nhân phải gây mê trong phòng mổ, tiến hành soi ngay trước phẫu thuật nên thường thời gian chờ đợi lâu. 1.5.1.3. Toàn thân - Ung thư thanh quản: giai đoạn đầu ít ảnh hưởng, giai đoạn sau có thể khó thở phải mở khí quản cấp cứu, cơ thể suy kiệt. - Ung thư hạ họng: ảnh hưởng đến toàn thân sớm do bệnh nhân không ăn uống được, thường gầy nhanh [38], [39]. 18 1.5.2. Cận lâm sàng - Chụp X quang cổ nghiêng để sơ bộ đánh giá tình trạng khối u và thanh quản. - Chụp cắt lớp vi tính: + Đánh giá vị trí, kích thước của khối u, độ lan rộng sang các cơ quan kế cận, đặc biệt một số vùng thăm khám lâm sàng không thể đánh giá được như khoang giáp - móng - thanh thiệt, khoang cạnh thanh môn, sụn giáp. + Đánh giá vị trí, kích thước, số lượng của hạch, nhất là ở những trường hợp các hạch nằm ở sâu, bệnh nhân béo, cổ ngắn, sau xạ trị khó phát hiện hạch trên lâm sàng qua sờ nắn. + Tiêu chí để đánh giá sự lan tràn vào hạch trên CT Scanner: kích thước > 15mm ở lát cắt trục, có giảm tỷ trọng ở trung tâm của hạch. - Siêu âm vùng cổ: giúp so sánh với khám lâm sàng trong việc đánh giá hạch cổ và theo dõi sau điều trị ở những bệnh nhân có ung thư đường hô hấp - tiêu hoá trên, nó còn giúp định hướng cho việc chọc hút tế bào làm xét nghiệm tế bào học. - Chọc hạch làm hạch đồ. - Giải phẫu bệnh: là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán. 1.6. Phân loại giai đoạn 1.6.1. Phân loại TNM trong ung thư thanh quản Phân loại theo UICC (Union for International Cancer Control) (2002) [28], [40]. U nguyên phát (Tumor): Tx: U nguyên phát không xác định được. T0: Không có u nguyên phát. Tis: Ung thư tại chỗ (tiền xâm lấn). 19 Ung thư thượng thanh môn: T1: U giới hạn trong thanh môn với dây thanh di động bình thường. T2: U xâm lấn nhiều hơn một vùng thượng thanh môn hoặc lan xuống thanh môn hoặc vùng bên ngoài của thượng thanh môn, không cố định thanh quản. T3: U giới hạn ở thanh quản với dây thanh cố định hoặc u xâm lấn sau sụn nhẫn hay tổ chức trước sụn nắp thanh quản. T4: + T4a: U xâm lấn qua sụn giáp ra ngoài thanh quản hoặc xâm lấn phần mềm trước cổ, tuyến giáp, thực quản. + T4b: U xâm lấn khoảng trước sống, động mạch cảnh trong, trung thất. Ung thư thanh môn: T1: U giới hạn ở dây thanh với dây thanh di động bình thường. + T1a: U giới hạn ở một bên dây thanh. + T1b: U bao gồm cả hai dây thanh. T2: U lan lên thượng thanh môn hoặc hạ thanh môn hoặc hạn chế di động dây thanh. T3: U giới hạn ở thanh môn với dây thanh cố định. T4: + T4a: U xâm lấn sụn nhẫn, sụn giáp, lan ra ngoài thanh quản. + T4b: U xâm lấn khoảng trước sống, động mạch cảnh trong, trung thất. Ung thư hạ thanh môn: T1: U giới hạn ở hạ thanh môn. T2: U lan tới dây thanh, dây thanh di động bình thường hoặc hạn chế. 20 T3: U giới hạn ở thanh quản với dây thanh cố định. T4: + T4a: U xâm lấn sụn nhẫn, sụn giáp hoặc lan ra ngoài thanh quản. + T4b: U xâm lấn khoảng trước sống, động mạch cảnh trong, trung thất. Hạch vùng (N): Nx: Không xác định được hạch vùng. N0: Không di căn hạch. N1: Di căn một hạch đơn độc cùng bên đường kính lớn nhất < 3cm. N2: Di căn hạch > 3cm nhưng kích thước lớn nhất không quá 6cm. + N2a: Di căn một hạch đơn độc cùng bên > 3cm nhưng kích thước lớn nhất không quá 6cm. + N2b: Di căn nhiều hạch cùng bên đường kính lớn nhất không quá 6cm. + N2c: Di căn hai bên hoặc đối bên, đường kính lớn nhất không quá 6cm. N3: Di căn có một hạch kích thước lớn nhất > 6cm. Di căn xa (M): Mx: Không xác định được di căn xa. M0: Không có di căn xa. M1: Có di căn xa. 1.6.2. Phân loại TNM trong ung thư hạ họng Phân loại theo UICC (2002) [28], [40]. Khối u nguyên phát (T): T1: Khối u giới hạn ở một vị trí của hạ họng và kích thước < 2cm. T2: Khối u xâm lấn hơn một vị trí của hạ họng hoặc chỗ liền kề, kích thước từ 2 cm, chưa cố định nửa thanh quản. T3: Khối u kích thước > 4cm, cố định nửa thanh quản (sụn phễu).