Tài liệu đánh giá kết quả lấy và ghép thận từ người cho chết não tại bv việt đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ NGUYÊN VŨ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2014 BỘ Y TẾ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ NGUYÊN VŨ Chuyên ngành: Ngoại thận và tiết niệu Mã số: 62720126 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết PGS.TS Hoàng Long LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2014 LỜI CAM ĐOAN Tôi là LÊ NGUYÊN VŨ nghiên cứu sinh khóa 30 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại thận và tiết niệu, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết và PGS.TS Hoàng Long. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2014 LÊ NGUYÊN VŨ LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các Thầy, Cô và các bạn đồng nghiệp công tác tại các Bệnh viện, Bộ môn, Khoa phòng...đã dày công đào tạo và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, công tác để hoàn thành luận án này: Bệnh viện Việt Đức Hà nội Bộ môn ngoại, trường Đại học Y Hà nội Khoa sau đại học, trường Đại học Y Hà nội. Đơn vị ghép tạng bệnh viện Việt Đức Phòng khám bệnh bệnh viện Việt Đức Khoa thận lọc máu bệnh viện Việt Đức Khoa gây mê hồi sức, phòng mổ tiết niệu BV Việt Đức Phòng hồ sơ, thư viện, phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Việt Đức Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới anh hùng lao động, phó giáo sư, tiến sỹ Nguyễn Tiến Quyết, người Thầy, người trực tiếp hướng dẫn, khích lệ tôi thực hiện luận án. Thầy là một tấm gương mẫu mực về sự đức độ, rộng lượng, người thầy thuốc, người thầy giáo, người cầm dao mổ với kinh nghiệm nghề nghiệp phong phú, phương pháp làm việc khoa học nghiêm túc để tôi suốt đời phấn đấu noi theo. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thầy, người anh phó giáo sư tiến sỹ Hoàng Long đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và hoàn thành luận án này. Nếu không có những ý tưởng của thày, kinh nghiệm, sự nhiệt tình cùng với sự chặt chẽ trong khoa học của thày tôi sẽ không thể hoàn thành được luận án đúng tiến độ. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và kính trọng đến giáo sư Nguyễn Bửu Triều, giáo sư Đỗ Kim Sơn, phó giáo sư Tôn Thất Bách những người dồn nhiều tâm sức gây dựng ngành ghép thận. Các thày là tài sản quí báu soi sáng cho chúng em trên bước đường khoa học. Hoàn thành luận án này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới giáo sư tiến sỹ Trần Quán Anh, giáo sư tiến sỹ Hà Văn Quyết, giáo sư tiến sỹ Nguyễn Quốc Kính, phó giáo sư tiến sỹ Trịnh Hồng Sơn, phó giáo sư tiến sỹ Đồng Văn Hệ, phó giáo sư tiến sỹ Hà Phan Hải An, phó giáo sư tiến sỹ Trần Văn Hinh- những người thày đã chỉ bảo cho tôi những điều quí báu trong công tác và trong nghiên cứu khoa học. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới người thày, phó giáo sư Vũ Nguyễn Khải Ca, một hình mẫu về phẫu thuật viên đầy nhạy cảm, đã truyền đạt cho tôi nhiều lời khuyên trong công việc và cuộc sống, cho phép tôi tiếp cận với nhưng thách thức khoa học tiết niệu mới. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới người thày, người anh phó giáo sư tiến sỹ Đỗ Trường Thành người đã tận tình dìu dắt, dậy dỗ tôi trên bước đường sự nghiệp, giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành luận án này. Kỹ năng lâm sàng và kinh nghiệm phẫu thuật dầy dạn của thày là nguồn cảm hứng cho các bác sỹ trẻ. Tôi xin cảm ơn bác sỹ Trần Hà Phương, Vũ Văn Cường và tập thể bác sỹ nội trú ngoại đã ngày đêm vất vả bám sát bệnh viện, giải thích vận động, để có nguồn tạng ghép từ người cho chết não. Xin cám ơn tập thể cán bộ nhân viên khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Việt Đức đã đồng hành, theo dõi, chia sẻ cùng tôi trong công việc và cuộc sống. Nếu không có mọi người thì tôi sẽ không thể hoàn thành luận án này đúng theo chương trình. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới công lao trời biển của tứ thân phụ mẫu sinh thành chăm sóc, hết lòng tạo điều kiện cho tôi học tập phấn đấu thành người có ích trong xã hội. Xin bày tỏ lòng biết ơn tới bác sỹ Vũ Ngân Hà, người bạn đời yêu dấu cùng con gái Bảo Ngân là tình yêu và sức mạnh đã cổ vũ, động viên, tạo động lực cho tôi trong giai đoạn đáng nhớ của cuộc đời. Hà Nội, ngày 18 tháng 10 năm 2014 LÊ NGUYÊN VŨ MỤC LỤC Lời cam đoan Mục lục Các chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình Danh mục biểu đồ Danh mục sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ................................................................................. 3 1.1. TÌNH HÌNH GHÉP THẬN CHẾT NÃO TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM .................................................................................................................. 3 1.1.1. Lịch sử ghép thận lấy từ người cho chết não ........................................ 3 1.1.2. Mô hình tổ chức lấy tạng để ghép ở các nước trên thế giới ................... 5 1.1.3. Tình hình ghép thận từ người cho chết não tại Việt Nam ...................... 8 1.2. LẤY THẬN TRONG QUI TRÌNH LẤY ĐA TẠNG TỪ NGƯỜI CHO CHẾT NÃO VÀ BẢO QUẢN THẬN GHÉP ................................................... 9 1.2.1. Chọn lọc BN chết não hiến tạng ............................................................ 9 1.2.2. Kỹ thuật lấy thận từ người cho chết não .............................................. 10 1.2.3. Bảo quản tạng ....................................................................................... 19 1.3. GHÉP THẬN ................................................................................................... 23 1.3.1. Vị trí đặt thận và tư thế thận ghép ....................................................... 23 1.3.2. Kỹ thuật ghép thận thường qui ............................................................ 24 1.3.3. Ghép thận khi có bất thường hệ thống mạch máu và đường bài tiết ... 27 1.4. DIỄN BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG SAU GHÉP THẬN .................................... 30 1.4.1. Thải ghép sau mổ ................................................................................. 30 1.4.2. Thận chậm chức năng – TCCN ............................................................ 31 1.4.3. Các biến chứng ngoại khoa ảnh hưởng đến chức năng thận ghép ....... 32 1.4.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng thận ghép .................................. 35 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 39 2.1. ĐỐI TƯỢNG ................................................................................................... 39 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN chết não hiến tạng ......................................... 39 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn BN nhận thận ............................................................. 39 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ BN nhận thận ........................................................ 39 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................................... 40 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 40 2.2.2. Cỡ mẫu ................................................................................................. 40 2.2.3 Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 40 2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU ............................................................................................. 58 2.4. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y HỌC ................................. 58 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 59 3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG....................................................................... 59 3.1.1. Tình hình chẩn đoán chết não trong số các BN hiến tạng.................... 59 3.1.2 Đặc điểm chung người hiến tạng chết não ............................................ 59 3.1.3. Nguyên nhân chết não ........................................................................ 60 3.2. CHẨN ĐOÁN BỆNH NHÂN CHẾT NÃO .................................................... 60 3.2.1. Chẩn đoán BN chết não với test lâm sàng : ........................................ 60 3.2.2. Chẩn đoán BN chết não với test cận lâm sàng: .................................... 61 3.2.3. Các thăm dò cận lâm sàng BN chẩn đoán chết não ............................. 63 3.3. QUI TRÌNH LẤY ĐA TẠNG ......................................................................... 64 3.3.1. Kết quả các mô hình làm lạnh các tạng................................................ 64 3.3.2. Thời gian của quá trình lấy và rửa tạng .............................................. 66 3.3.3. Xác định cấu trúc giải phẫu của thận ................................................... 67 3.3.4. Các kỹ thuật can thiệp mạch sau khi rửa thận ...................................... 71 3.3.5. Cách bảo quản thận .............................................................................. 73 3.3.6. Đánh giá kết quả lấy và rửa thận ......................................................... 74 3.4. ĐẶC ĐIỂM CỦA BN SUY THẬN VÀ MỨC ĐỘ HÒA HỢP ...................... 74 3.4.1 Đặc điểm người nhận tạng .................................................................... 74 3.4.2. So sánh về tuổi giữa người cho và người nhận .................................. 75 3.4.3. Tình trạng thể lực của BN nhận thận trước mổ .................................... 76 3.4.4. Các bệnh phối hợp ................................................................................ 76 3.4.5. Thời gian lọc máu trước khi ghép của BN .......................................... 77 3.4.6. Xét nghiệm huyết học của BN ghép trước mổ ..................................... 78 3.4.7. Xét nghiệm sinh hóa máu của BN ghép trước mổ ............................... 78 3.4.8. Hòa hợp nhóm máu và nhóm HLA giữa người cho và người nhận..... 79 3.5. GHÉP THẬN TỪ NCCN ................................................................................ 81 3.5.1. Trình tự khâu nối mạch và niệu quản ................................................... 81 3.5.2. Tai biến xảy ra ngay trong mổ ............................................................. 85 3.5.3 Một số đặc điểm ghi nhận ở thời gian hậu phẫu ................................... 85 3.5.4 Tình trạng chức năng thận những ngày đầu sau ghép thận .................. 86 3.6. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XA ............................................................................. 89 3.6.1 Tình hình theo dõi BN ........................................................................... 89 3.6.2 Theo dõi sau khi ra viện 3 tháng – 1 năm ............................................. 90 3.6.3. Theo dõi sự hòa hợp HLA đến chức năng thận ghép ........................... 90 3.6.4. Xếp loại kết quả chung ......................................................................... 91 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .................................................................................... 93 4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN ..................................... 94 4.1.1. Đặc điểm chung BN hiến tạng ............................................................. 94 4.1.2. Đặc điểm chung BN nhận thận ............................................................ 96 4.1.3. Sự phù hợp của NCCN đối với người nhận và chất lượng thận. ......... 97 4.2. TUYỂN CHỌN BỆNH NHÂN CHO VÀ NHẬN THẬN .............................. 99 4.2.1. Tuyển chọn BN cho và chuẩn bị người cho trước mổ ......................... 99 4.2.2 Tuyển chọn BN nhận và chuẩn bị người nhận trước mổ .................... 101 4.3. VỀ ỨNG DỤNG QUI TRÌNH LẤY ĐA TẠNG TỪ NGƯỜI CHO CHẾT NÃO ............................................................................................................... 104 4.3.1. Về tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật lấy đa tạng ..................... 105 4.3.2 Lấy thận từ NCCN để ghép ................................................................. 107 4.4. ĐÁNH GIÁ VỀ KẾT QUẢ LẤY VÀ RỬA THẬN ..................................... 108 4.4.1 Đánh giá sự nguyên vẹn về giải phẫu thận ghép ................................. 108 4.4.2. Đánh giá về kết quả thận lấy ra và chức năng thận ........................... 110 4.5. BÀN LUẬN VỀ QUI TRÌNH GHÉP THẬN TỪ NGƯỜI CHO CHẾT NÃO ............................................................................................................... 114 4.5.1. Chọn lựa vị trí hố chậu phải để ghép ................................................. 114 4.5.2. Các kỹ thuật thực hiện trong khi ghép. .............................................. 116 4.5.3. Các tai biến trong mổ và cách xử trí .................................................. 121 4.5.4. Diễn biến sau mổ và các biến chứng .................................................. 123 4.5.5. Theo dõi sau khi ra viện ..................................................................... 125 KẾT LUẬN .......................................................................................................... 128 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt Bệnh nhân BN Bàng quang BQ Cắt lớp vi tính CLVT Chạy thận nhân tạo CTNT Chấn thương sọ não CTSN Động mạch ĐM Động mạch chủ bụng ĐMCB Mạc treo tràng trên MTTT Mạc treo tràng dưới MTTD Niệu quản NQ Người cho chết não NCCN Người cho ngừng tim NCNT Người cho sống NCS Số lượng N Tĩnh mạch TM Tĩnh mạch chủ dưới TMCD Thận chậm chức năng TCCN Tiêu chuẩn mở rộng TCMR Trường hợp TH Tiếng Anh BMI Body mass index CMV Cytomagalovirus DGF Delayed graft function DBD Donation brain death DCD Donation after cardiac death EFG Establissement Francais des Greffes ECD Extended criteria donor EBV Epstein Barr Virus HLA Human leucocyte antigen HBD Heart beating donor HbsAg Hepatitis B surface antigen HCV Hepatitis C virus HIV Human immunodeficiency virus NHBD Non heart beating donor UNOS United Network for organ sharing ‘s Policy VDRL Veneral Disease Research laboratory WIT Warm ischemia time DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Tóm tắt quá trình lấy đa tạng theo sơ đồ sau ........................... 17 Bảng 1.2: Điểm sinh thiết thận cho BN theo TCMR................................ 19 Bảng 1.3: Kết quả của 2 kỹ thuật cắm NQ _BQ ..................................... 26 Bảng 3.1: Tình hình chẩn đoán chết não trong các bệnh nhân hiến tạng . 59 Bảng 3.2: Tình trạng BN khi thực hiện test chết não ............................... 60 Bảng 3.3: Kết quả chẩn đoán hình ảnh BN chết não ................................ 61 Bảng 3.4 : Xét nghiệm huyết học .............................................................. 63 Bảng 3.5: Xét nghiệm chức năng gan thận .............................................. 63 Bảng 3.6: Đườngvào cho các dịch làm lạnh rửa tạng ............................... 64 Bảng 3.7: Các kiểu lấy thận ...................................................................... 65 Bảng 3.8: Thời gian quá trình lấy tạng ..................................................... 66 Bảng 3.9 : Đặc điểm ĐM được xác định khi lấy -rửa thận...................... 67 Bảng 3.10: Đặc điểm TM xác định được trong quá trình lây-rửa thận ... 68 Bảng 3.11: Chiều dài của ĐM và TM thận phải (P) khi lấy ra ................... 68 Bảng 3.12: Kích thước thận (P) đơn vị cm ................................................. 69 Bảng 3.13 : Kích thước thận trái (T) đơn vị cm .......................................... 69 Bảng 3.14 : Chiều dài của ĐM và TM thận (T) khi lấy ra đơn vị cm ......... 69 Bảng 3.15 : Đặc điểm hình thể thận............................................................. 70 Bảng 3.16 : Các kỹ thuật can thiệp mạch sau khi rửa thận .......................... 71 Bảng 3.17 : Các kỹ thuật can thiệp thận –NQ sau khi rửa thận................... 72 Bảng 3.18 : Bảo quản thận ........................................................................... 73 Bảng 3.19: Kết quả lấy và rửa thận............................................................. 74 Bảng 3.20: So sánh về tuổi giữa người cho và người nhận ....................... 75 Bảng 3.21: Tình trạng thể lực của BN nhận thận trước mổ........................ 76 Bảng 3.22: Các bệnh phối hợp .................................................................... 76 Bảng 3.23: Thời gian lọc máu trước khi ghép của BN ............................... 77 Bảng 3.24: Xét nghiệm huyết học của BN ghép trước mổ ......................... 78 Bảng 3.25: Xét nghiệm sinh hóa của BN ghép trước mổ ........................... 78 Bảng 3.26 : Hòa hợp nhóm máu .................................................................. 79 Bảng 3.27 : Hòa hợp HLA theo kháng nguyên ........................................... 80 Bảng 3.28 : Mức độ hòa hợp HLA theo lớp ................................................ 80 Bảng 3.29 : Khâu nối TM thận .................................................................... 81 Bảng 3.30 : Khâu nối ĐM thận .................................................................... 82 Bảng 3.31: Thời gian thực hiện các miệng nối ghép thận ...................... 83 Bảng 3.32 : Đánh giá thận ngay sau mở kẹp mạch máu .............................. 84 Bảng 3.33: Tai biến trong mổ ..................................................................... 85 Bảng 3.34: Lượng nước tiểu trong 24h đầu sau ghép sau ghép ................. 85 Bảng 3.35 : Lượng nước tiểu 24h đầu giữa các nhóm ................................. 86 Bảng 3.36 : Chức năng thận ngày thứ 1-2 ................................................... 86 Bảng 3.37 : Tình trạng chức năng thận ngày thứ 3...................................... 87 Bảng 3.38: Tình trạng chức năng thận trước ra viện .................................. 87 Bảng 3.39: Một số thông tin về thời gian hậu phẫu .................................... 87 Bảng 3.40 : Liên quan chức năng thận đến đặc điểm ĐM thận lấy ra ........ 88 Bảng 3.41: Liên quan chức năng thận đến thời gian thiếu máu lạnh ......... 88 Bảng 3.42: Biến chứng sau mổ ................................................................... 89 Bảng 3.43: Theo dõi sau khi ra viện 3 tháng - 1 năm ................................. 90 Bảng 3.44: Tình trạng ure máu sau mổ theo từng thời kỳ .......................... 90 Bảng 3.45: Tình trạng creatinin máu sau mổ theo từng thời kỳ ................. 91 Bảng 3.46: Nồng độ creatinin máu ở nhóm BN theo dõi > 1 năm ............. 91 Bảng 3.47: Đánh giá kết quả ghép chung ................................................... 91 Bảng 4.1: Tuổi NCCN và người nhận tạng từ các trung tâm trên thế giới............................................................................................ 95 Bảng 4.2: Thời gian thiếu máu lạnh (CIT) trong qui trình lấy đa tạng .. 113 Bảng 4.3: Tai biến đường tiết niệu của 1000 BN ghép thận theo Fieuredo.................................................................................. 121 Bảng 4.4 : Tỷ lệ % về biến chứng động mạch của các tác giả ............... 122 Bảng 4.5: Tỷ lệ % biến chứng chung của ghép thận từ NCCN .............. 125 Bảng 4.6 : Kết quả chức năng thận( creatinin máu) sau ghép của các tác giả ..................................................................................... 126 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Bác sỹ Guy.J. Alexandre .............................................................. 3 Hình 1.2: Hiến tạng tại 1 nước châu Âu ( Bỉ) .............................................. 5 Hình 1.3: Tỷ lệ ghép thận ở các nước châu Á .............................................. 7 Hình 1.4: Tư thế bệnh nhân và đường mở thành bụng ............................... 10 Hình 1.5: Bộc lộ TM MTTD ....................................................................... 12 Hình 1.6: Luồn lắc động mạch chủ bụng ở trên trạc ba chủ chậu ( 1.6a) và luồn canul 24F vào trong động mạch chủ để chờ rửa tạng (1.6b)........................................................................................... 12 Hình 1.7. Phẫu tích luồn lắc mạch máu ...................................................... 13 Hình 1.8. Chuẩn bị dịch rửa ....................................................................... 14 Hình 1.9. Hai thận được lấy thành một khối .............................................. 15 Hình 1.10. Cắt tĩnh mạch thận trái chỗ đổ vào TM chủ ................................ 15 Hình 1.11. Cắt dọc ĐMCB chia 2 nửa phải và trái ....................................... 16 Hình 1.12. Thận được cho vào túi nilon có 500ml dung dịch Celsior .......... 16 Hình 1.13. Kết quả của các nhóm người cho tạng khác nhau .................... 18 Hình 1.14. Vai trò các dung dịch bảo quản tạng ghép phổ biến hiện nay .. 21 Hình 1.15. Máy truyền rửa thận ................................................................... 23 Hình 1.16. Tư thế thận ghép ......................................................................... 24 Hình 1.17. Nối mạch máu thận ghép trích dẫn từ ....................................... 25 Hình 1.18. Kỹ thuật Lich - Grégoir .............................................................. 25 Hình 1.19. Kỹ thuật Potitano - Leadbetter .................................................. 26 Hình 1.20. Các kiểu nối ĐM thận................................................................. 27 Hình 1.21. Các kiểu nối ĐM thận khi có 2 ĐM ........................................... 27 Hình 1.22. Tạo hình 2 ĐM thành 1 thân chính kiểu nòng súng ................... 28 Hình 1.23. Kỹ thuật làm dài TM thận .......................................................... 28 Hình 1.24. Niệu quản ngắn ........................................................................... 29 Hình 1.25. Niệu quản đôi.............................................................................. 29 Hình 1.26: Thời gian thiếu máu lạnh ảnh hưởng đến kết quả ghép ............. 37 Hình 2.1: Bộc lộ tạng thì ngực và thì bụng ................................................ 45 Hình 2.2 : Đường rửa tạng ........................................................................... 46 Hình 2.3: Làm lạnh tạng cả trong và ngoài ................................................ 47 Hình 2.4 Lấy thận cả khối Hình 2.5. Lấy thận riêng rẽ ........................................................................ 47 ....................................................... 47 Hình 2.6 : Thận sau khi ghép ....................................................................... 54 Hình 3.1: Không hiện hình 4 ĐM não ........................................................ 62 Hình 3.2 : Hình ĐM thận 2 bên ................................................................... 62 Hình 3.3 : Còn tín hiệu ĐM não .................................................................. 62 Hình 3.4 : Mất tín hiệu ĐM não .................................................................. 62 Hình 3.5 : Còn sóng điện não ...................................................................... 62 Hình 3.6: Mất tín hiệu ĐM não .................................................................. 62 Hình 3.7: Lấy thận cả khối sau đó phân chia thành 2 thận......................... 65 Hình 3.8 : Quá trình truyền rửa ................................................................... 66 Hình 3.9: Dịch rửa đến khi trong ................................................................ 66 Hình 3.10: Thận sau khi rửa trong ổ bụng ..................................................... 70 Hình 3.11: 2 ĐM cùng mảnh tai ĐM............................................................ 72 Hình 3.12: 3 ĐM phải tạo hình ĐM ............................................................. 72 Hình 3.13: Bảo quản tạng ............................................................................. 73 Hình 3.14: Ghép thận vào hố chậu phải ....................................................... 81 Hình 3.15: Ghép nối mạch máu thận ............................................................ 83 Hình 3.16: Kỹ thuật Lich _ Grégoir ............................................................. 84 Hình 4.1 : Giới hạn giải phẫu khi lấy thận ............................................... 107 Hình 4.2 : Đường rửa- trước khi cải tiến (a) sau khi cải tiến (b).............. 107 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Số lượng động mạch mỗi bên thận lấy được ...................................... 67 Biểu đồ 3.2. Nguyên nhân suy thận mạn ............................................................... 75 Biểu đồ 3.3. Phân bố độ tuổi giữa người cho và người nhận ................................. 76 Biểu đồ 3.4.Hòa hợp nhóm máu người cho và người nhận .................................... 79 Biểu đồ 3.5,Thời gian sống thêm của thận ghép theo tháng................................... 92 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1. Quy trình chọn lọc lấy thận ................................................................... 19 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép thận là một trong những thành tựu y học quan trọng trên thế giới thế kỷ 20. Ngày nay, ghép thận được xem là phương pháp điều trị thay thế thận cho những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối tích cực và hiệu quả hơn so với thận nhân tạo. Kỹ thuật ghép thận ngày càng phát triển và được áp dụng rộng rãi hơn nhờ công nghệ sinh học trong việc tuyển chọn và điều trị ức chế miễn dịch. Hiện nay, trên thế giới có khoảng 70% thận ghép được lấy từ người cho chết não (cadaveric donors). Tại Pháp, hàng năm có khoảng 2.000 bệnh nhân chết não nhưng chỉ có khoảng 50% những người cho tiềm tàng đủ tiêu chuẩn lấy tạng. Tại Mỹ, có hơn 103.000 bệnh nhân đang chờ được ghép tạng trong khi mỗi năm, tất cả các trung tâm thực hiện chỉ thực hiện được gần 30.000 trường hợp ghép do không đủ tạng. Số lượng bệnh nhân hiến thận từ người cho sống tại Úc giảm đi hơn 35% trong vòng 5 năm. Châu Á cũng trong tình trạng thiếu người hiến tạng. Hàn Quốc là quốc gia phát triển nhưng chỉ hơn 10% số bệnh nhân có chỉ định ghép thận được ghép do thiếu nguồn tạng hiến. Những người hiến tạng ngày càng trở nên thiếu so với nhu cầu người cần ghép, do đó khi lấy tạng ở người cho mất não, các trung tâm ghép tạng tận dụng tối đa các tạng và mô có thể dùng để ghép như tim, phổi, gan, tụy, thận, giác mạc, mạch máu, xương… Số tạng và mô này hoặc để sử dụng ghép ngay, hoặc được bảo quản lưu trữ trong các ngân hàng mô tạng và sử dụng khi thích hợp [1],[2],[3]. Ở Việt Nam ghép thận được triển khai từ năm 1992. Tuy nhiên, số lượng bệnh nhân ghép còn hạn chế do nguồn thận ghép lấy từ người cho sống. Ngành ghép tạng nước ta phát triển còn chậm sau gần 20 năm mới chỉ chưa thực hiện được 700 ca.[2], [4] Trong khi hàng chục ngàn bệnh nhân đang chờ 2 ghép, và nhiều người trong số đó đã tử vong. Tình trạng khan hiếm tạng đã được khắc phục một phần nhờ lấy tạng từ người cho chết não. Đây là một phương án hiệu quả hơn do không ảnh hưởng nhiều tới người hiến tạng. Ngày 29/4/2008 Thủ Tướng Chính phủ đã ban hành nghị định số 56/2008/NĐ-CP, cho phép thành lập ngân hàng mô và trung tâm điều phối quốc gia về ghép bộ phận cơ thể người.[1] Ghép thận và ghép gan đã thực hiện thành công theo mô hình lấy tạng từ người cho sống. Lấy tạng từ người cho sống khác với lấy tạng từ người cho chết não. Vì vậy, muốn lấy tạng từ người cho chết não cần phải xây dựng một mô hình riêng. Muốn xây dựng được mô hình lấy tạng và ghép tạng từ người cho chết não hữu hiệu, chúng ta phải tham khảo mô hình các nước tiên tiến, và thực hiện trên hoàn cảnh Việt Nam để xây dựng được mô hình phù hợp nhất. Thực tế tại Việt Nam cho tới thời điểm hiện nay chưa có mô hình tổ chức ghép tạng lấy từ người cho chết não chính thức. Trong thời gian qua chúng tôi đã thực hiện lấy thận để ghép từ người cho chết não. Vì vậy tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết quả lấy và ghép thận từ người cho chết não tại bệnh viện Việt Đức” trong quy trình lấy đa tạng từ người cho chết não nhằm mục tiêu: 1. Nghiên cứu ứng dụng qui trình lấy thận và ghép thận từ người cho chết não. 2. Đánh giá kết quả ghép thận từ người cho chết não. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. TÌNH HÌNH GHÉP THẬN CHẾT NÃO TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 1.1.1. Lịch sử ghép thận lấy từ người cho chết não [3], [4] Ở Pháp, luật LAFAY ra đời năm 1949 đã cho phép lấy giác mạc ở tử thi. Năm 1966 khái niệm chết não được chấp nhận tại Pháp. Người đầu tiên thực hiện là Guy Alexandre, ông mô tả lấy thận từ người chết não tim còn đập để ghép ngay sau đó. 10 năm sau ngày 22/11/1976, luật CAILLAVET No 76-1181 qui định “ mọi người đều có quyền hiến tạng sau khi chết và không được có bất kỳ biện pháp nào cản trở việc lấy tạng ghép”. Hình 1.1: Bác sỹ Guy.J. Alexandre [5] Năm 1968 trường đại Harvard đã đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán chết não. Và ngay lập tức số người chờ ghép tăng lên đáng kể. Tuy nhiên, lấy tạng từ người cho chết não cũng gặp một số khó khăn. Ban đầu, một số bác sỹ cũng không ủng hộ do nghi ngờ tiêu chuẩn chẩn đoán chết não, khả năng sống của thận được lấy từ bệnh nhân chết não, khả năng loại thải của thận ghép và nhất là những phương pháp hồi sức, rửa thận, bảo quản thận lấy từ người chết não. Năm 1969 tại Ấn Độ, giới y khoa không đồng ý quan điểm lấy thận từ người cho chết não nhưng sau đó đã chấp nhận quan điểm này. Nhưng khó nhất là thuyết phục gia đình bệnh nhân chết não hiến tạng, và trong xã hội có nhiều điều cấm kỵ liên quan đến tôn giáo[6], [7].