Tài liệu đánh giá kết quả lâu dài điều trị tắc lệ đạo bằng phẫu thuật

1 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HỮU THỌ Đánh giá kết quả lâu dài điều trị tắc lệ đạo bằng phẫu thuật Chuyên ngành : Nhãn khoa Mã số : CK 62725601 LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Phạm Thị Khánh Vân HÀ NỘI - 2015 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc lệ đạo (TLĐ) là một bệnh thường gặp ở Việt Nam. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, có hình thái lâm sàng phong phú. Nguyên nhân gây bệnh có thể là: tắc lệ đạo bẩm sinh, tắc lệ đạo mắc phải hoặc tắc lệ đạo tái phát và tắc lệ đạo không rõ nguyên nhân. Diễn biến của bệnh thường mạn tính với triệu chứng chảy nước mắt thường xuyên, có thể kèm theo chảy mủ, nhầy trong trường hợp có viêm túi lệ. Sự tắc nghẽn này làm thay đổi cấu trúc của lệ đạo, biến đổi thành phần của phim nước mắt, ảnh hưởng đến chức năng thị giác, chứa đựng nguy cơ tiềm tàng gây viêm, nhiễm khuẩn vùng hốc mắt và nhãn cầu (viêm túi lệ cấp lan tỏa, áp xe túi lệ, viêm xoang và các mô lân cận….). Đồng thời chảy nước mắt thường xuyên làm cho người bệnh cảm giác khó chịu, ảnh hưởng đến thẩm mỹ, làm giảm khả năng lao động, chất lượng cuộc sống cũng như những mặc cảm trong giao tiếp với gia đình và ngoài xã hội. Theo số liệu thống kê năm 2000 có 12,57 % (229/1822) lượt bệnh nhân đến khám tại khoa Kết – Giác mạc mắc bệnh lý về đường dẫn lệ [1]. Hiện nay với những tiến bộ của y học, điều trị tắc lệ đạo có nhiều phương pháp, tuỳ thuộc vào vị trí tắc và hình thái giải phẫu. Các phương pháp điều trị bảo tồn có thể là xoa nắn vùng túi lệ, bơm thông lệ đạo… Các phương pháp phẫu thuật (PT) nhằm mục đích phục hồi, lưu thông đường lệ hoặc tạo ra một đường dẫn nước mắt mới (đường nối tắt) thay thế cho đoạn lệ đạo tắc. Đối với các trường hợp tắc lệ đạo trước túi lệ thì phẫu thuật chủ yếu là tạo đường dẫn nước mắt mới từ mắt sang các khoang tự nhiên lân cận như khoang miệng, xoang hàm, hốc mũi… hoặc phục hồi lưu thông đoạn lệ quản tắc. Còn đối với các trường hợp tắc lệ đạo sau túi lệ thì phẫu thuật tạo đường thông trực tiếp từ túi lệ sang mũi với hai nhóm phẫu thuật chính là nối thông túi lệ - mũi qua đường mũi và nối thông túi lệ - mũi qua đường rạch da. 3 Tại Việt Nam phẫu thuật điều trị tắc lệ đạo được áp dụng bằng nhiều phương pháp khác nhau, đã có một số nghiên cứu báo cáo: “Phẫu thuật tiếp khẩu hồ lệ mũi bằng ghép tĩnh mạch hiển” [2], “Phẫu thuật tiếp khẩu hồ lệ miệng bằng đặt ống polyethylene” [3]. Nghiên cứu phẫu thuật nối thông túi lệ - mũi cải tiến [4],[5]. Nghiên cứu điều trị tắc ống lệ mũi, tắc, hẹp lệ quản bằng phẫu thuật nối thông túi lệ - mũi đặt ống silicon [6],[7],[8]. Phẫu thuật nối thông túi lệ mũi phối hợp áp Mitomycin C [1],[9]. Nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị tắc lệ đạo trẻ em bằng phẫu thuật [10],[11]. Các nghiên cứu trên đều thu được kết quả khả quan. Trong những năm gần đây, bệnh nhân tắc lệ đạo vào điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Mắt Trung Ương ngày càng tăng, nhiều phương pháp phẫu thuật được thực hiện: phẫu thuật mở rộng điểm lệ, đặt ống silicon tạm thời, phẫu thuật nối thông túi lệ - mũi qua đường rạch da có hoặc không đặt ống silicon đều cho kết quả tốt. Để góp phần đánh giá hiệu quả lâu dài sau phẫu thuật điều trị tắc lệ đạo, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả lâu dài điều trị tắc lệ đạo bằng phẫu thuật”, với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của tắc lệ đạo. 2. Đánh giá kết quả lâu dài điều trị tắc lệ đạo bằng phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường rạch da. 4 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TẮC LỆ ĐẠO Chảy nước mắt là một trong những triệu chứng thường gặp, đây là triệu chứng của nhiều bệnh khác nhau. Chảy nước mắt được phân làm 2 loại: Chảy nước mắt do giảm dẫn lưu, lượng nước mắt tiết ra bình thường nhưng do sự dẫn lưu nước mắt giảm nên nước mắt chảy ra ngoài. Chảy nước mắt do giảm dẫn lưu thường gặp trong bệnh lý của lệ đạo, hẹp điểm lệ, tắc lệ quản, tắc ống lệ mũi, lộn mi (lỗ lệ không tiếp xúc với nhãn cầu). Chảy nước mắt do tăng tiết lượng nước mắt tiết ra nhiều hơn so với bình thường nên nước mắt không được dẫn đi, mặc dù chức năng của lệ đạo hoàn toàn bình thường, chảy nước mắt do tăng tiết có thể gặp trong trường hợp viêm kết mạc cấp, viêm giác mạc, viêm mống mắt, Glocom cấp, dị vật kết mạc, dị vật giác mạc, viêm loét giác mạc, quặm mi. Có trường hợp phối hợp cả 2 loại trên [12]. Theo tác giả Phạm Thị Khánh Vân, tắc lệ đạo mắc phải có liên quan đến tuổi, giới tính, chủng tộc cũng như điều kiện sống. Tắc ống lệ mũi thường gặp ở những người có điều kiện sống thấp, vệ sinh kém dễ bị viêm nhiễm vùng mũi xoang gây tắc lệ đạo thứ phát. Tuổi: tuổi càng cao thì nguy cơ tắc ống lệ mũi càng cao, có 9% nam và 10% nữ tắc nhưng không có triệu chứng chảy nước mắt mà chỉ khi bơm lệ đạo thì phát hiện tắc, vị trí tắc thường là chỗ nối túi lệ và niêm mạc mũi. Giới tính: tắc ống lệ mũi thường gặp ở nữ nhiều hơn nam, ống lệ của nữ dài hơn nam, xương kém phát triển hơn, một số phụ nữ có mũi dẹt hơn nam giới nên dễ bị tắc lệ đạo hơn. Chủng tộc: tắc ống lệ mũi thường gặp ở người châu á, người da trắng hơn người da đen. Người da trắng ở Bắc Âu ít bị mắc hơn người da trắng khu vực Trung Đông [12]. 5 1.1.1. Đặc điểm lâm sàng Chảy nước mắt là triệu chứng có ở tất cả các bệnh nhân. Nước mắt chảy liên tục, tràn qua bờ mi xuống gò má, có thể kèm chảy mủ nhầy tự nhiên hoặc khi ấn vào vùng túi lệ. Bệnh nhân có thể đến khám vì vùng túi lệ sưng to… Khám thực thể: Mắt ướt thường xuyên, chứa đầy nước mắt ở hồ lệ (ngấn lệ), có ít nhầy ở túi kết mạc hoặc góc trong. Ở vùng túi lệ có thể thấy một khối hình bầu dục, đường kính 4 - 8 mm, mật độ căng, ấn vào khối này có mủ nhầy trào ra ở điểm lệ. Đây là một dấu hiệu quan trọng để đánh giá tình trạng lệ quản, túi lệ và mức độ viêm nhiễm [5], [13]. 1.1.2. Các nghiệm pháp chẩn đoán Có nhiều phương pháp thăm dò để kiểm tra sự thông thoáng của lệ đạo: 1.1.2.1. Nghiệm pháp sạch thuốc nhuộm Nghiệm pháp sạch thuốc nhuộm cho kết quả nhanh, đơn giản để đánh giá sự lưu thông nước mắt. Nhỏ vào cùng đồ của mỗi mắt một giọt fluorescein 2%, sau đó quan sát liềm nước mắt dưới ánh sáng lọc cobalt của đèn khe sau 5 phút, bình thường không có hoặc còn rất ít thuốc nhuộm. Nếu thuốc nhuộm ở liềm nước mắt trên mắt còn lại nhiều hơn ở mắt chứng, chứng tỏ mắt này có tắc lệ đạo [14]. 1.1.2.2. Các Nghiệm pháp Jones Nghiệm pháp được Jones mô tả năm 1961. Test thuốc nhuộm chỉ được chỉ định khi nghi ngờ tắc bán phần hệ thống lệ. Với những bệnh nhân này khi bơm thì lệ đạo thông. Test không có giá trị khi tắc lệ đạo hoàn toàn. 6 - Nghiệm pháp Jones I (Jones's Dye test) Dương tính Âm tính Hình 1.1: Nghiệm pháp Jones I. (Nguồn: Slideshare.net) Dùng fluorescein 2% nhỏ vào cùng đồ kết mạc, sau đó kiểm tra sự có mặt của thuốc ở lỗ mũi dưới bằng cách đặt một que bông vào vùng lỗ dưới của ống lệ mũi ở ngách mũi dưới [14]. + Test dương tính: Thuốc nhuộm xuống mũi chúng tỏ đường lệ thông, nguyên nhân chảy nước mắt do tăng tiết + Test âm tính: Không có thuốc nhuộm xuống mũi, tắc bán phần hoặc hỏng bơm nước mắt. Khi đó tiến hành nghiệm pháp Jones II. - Nghiệm pháp Jones II Dương tính Âm tính Hình 1.2: Nghiệm pháp Jones II. (Nguồn: Slideshare.net) 7 Xác định sự có mặt hoặc vắng mặt fluorescein ở nước bơm rửa xuống mũi. Nhỏ thuốc tê, rửa sạch phần thuốc nhuộm sót lại ở góc mắt, đặt que bông ở ngách mũi dưới sau đó bơm lệ đạo, đánh giá kết quả [14]. + Test dương tính: Thuốc nhuộm lẫn nước xuống mũi chứng tỏ tắc bán phần ống lệ mũi, lệ quản thông, bơm nước mắt còn hoạt động. + Test âm tính: Không có thuốc nhuộm xuống mũi chỉ có nước trong, chứng tỏ vị trí bán tắc cao như lỗ lệ, lệ quản hoặc bơm nước mắt bị hỏng. 1.1.2.3. Bơm lệ đạo Bơm lệ đạo nhẹ nhàng được tiến hành để đánh giá sự thông thoáng hệ thống lệ về giải phẫu [12], [14]. Nhỏ thuốc tê bề mặt vào túi kết mạc để gây tê có thể bơm lệ quản dưới hoặc trên. Điểm lệ hẹp được nong bởi que nong đủ rộng để đưa kim lệ đạo vào. Dùng bơm tiêm 3ml, một kim lệ quản đầu tù 23G và dung dịch nước muối 0,9%. Đưa kim lệ đạo vuông góc với bờ mi, qua lỗ lệ vào lệ quản đứng, quay kim một góc 90 độ hướng song song với bờ mi tự do, Ở thì này cần kéo nhẹ mi dưới ra ngoài để kéo thẳng lệ quản, giúp cho đưa kim không lạc đường, khi đưa kim chạm đển thành xương, bơm dịch vào lệ quản và đánh giá kết quả, có một số khả năng xảy ra: - Khó đưa kim vào, bơm nước trào ngược ngay lỗ lệ: Tắc lệ quản hoàn toàn chính lệ quản đó, cần bơm lệ quản đối diện để kiểm tra có tắc hay không. - Không đưa được kim chạm vào thành xương, nước trong trào ngược qua lệ quản đối diện: Tắc lệ quản chung hoàn toàn. - Đưa kim vào dễ dàng chạm thành xương, chất nhầy, mủ trào ngược qua lệ quản đối diện: Tắc ống lệ mũi hoàn toàn (thường kèm viêm túi lệ). - Kim vào dễ dàng, Túi lệ căng phồng khi bơm nước, nước trào tại chỗ có lẫn chất nhầy: Tắc ống lệ mũi hoàn toàn và tắc lệ quản đối diện. 8 - Đưa kim vào dễ dàng, nước vừa trào ngược vừa xuống mũi: Hẹp một phần ống lệ mũi, có thể tắc cơ năng hoàn toàn trong điều kiện sinh lí. - Kim vào dễ dàng, nước xuống mũi dễ dàng: Ống lệ mũi không tắc, có thể tắc cơ năng, kiểm tra lại để phát hiện tăng tiết do kích thích. - Kim đưa vào dễ dàng, chạm thành xương, bơm nước thoát xuống mũi tốt: Đường lệ bình thường. 1.1.2.4. Thông lệ quản Tắc lệ đạo được xác định lúc bơm. Sau khi bơm, dùng que thông lệ quản số 00 đưa nhẹ nhàng vào lệ quản. Nếu lệ quản bình thường thì que thông đi qua dễ dàng và cảm giác đầu que chạm thành xương, nếu lệ quản tắc thì đầu que thông sẽ chạm vào tổ chức mềm [12], [14]. Tùy mức độ đưa được que thông qua các lệ quản mà có thể xác định được là tắc lệ quản hoàn toàn hay tắc lệ quản không hoàn toàn. Thông chỉ để xác định vị trí lệ quản tắc, không dùng trong chỉ định tắc túi lệ hay ống lệ mũi của người lớn. Tắc ống lệ mũi ở người lớn điều trị nội khoa (thông lệ đạo) không có kết quả và gây đau cho bệnh nhân. 1.1.2.5. Chụp X quang lệ đạo có bơm thuốc cản quang Dùng Lipiodol ấm hoặc Pomatcolamel bơm vào lệ quản, sau 2 phút chụp phim theo 2 tư thế thẳng nghiêng ta thấy rõ lệ quản, túi lệ và ống lệ mũi. Đồng thời cho biết tình tạng túi lệ dãn, bình thường hoặc teo và tắc vị trí nào [14]. 1.1.2.6. Chụp cắt lớp vi tính: Thường áp dụng sau chấn thương, dị dạng bẩm sinh, nghi ngờ khối u [15]. 1.1.2.7. Chụp nhấp nháy bằng đồng vị phóng xạ: Có thể đánh giá được sự dẫn lưu nước mắt trong điều kiện sinh lý. 9 1.1.3. Phân loại tắc lệ đạo 1.1.3.1. Phân loại theo thời gian mắc và xuất hiện bệnh - Tắc lệ đạo bẩm sinh: Nguyên nhân thường gặp nhất là do màng tắc ở van Hasner che lấp phần đổ vào ngách mũi dưới của ống lệ mũi. Các nguyên nhân ít gặp hơn là do sự biến đổi giải phẫu trong hệ thống lệ đạo: bít điểm lệ, không có lệ đạo, túi nhầy lệ bẩm sinh, tắc ống lệ mũi phần xương, lệch vách ngăn, biến dạng cuốn mũi dưới che lấp lỗ đổ sang ngách mũi, dị dạng bẩm sinh vùng hàm mặt [12]. Tỷ lệ tắc lệ đạo bẩm sinh ở trẻ gặp trên lâm sàng là: 1% 6%, trong đó 25% - 33% trẻ bị cả hai mắt [16], [17], [18]. - Tắc lệ đạo mắc phải: Có thể gặp bất kỳ vị trí nào: điểm lệ, lệ quản, túi lệ, ống lệ mũi. Phần lớn các trường hợp tắc lệ đạo mắc phải không rõ nguyên nhân và có liên quan đến tuổi, giới, điều kiện sinh hoạt [12], [13],[15]. Một số khác có nguyên nhân như: chấn thương, phẫu thuật vùng hàm mặt, các khối u vùng hàm mặt xâm lấn, nhiễm trùng, sau mổ nội soi, laser lệ đạo. 1.1.3.2. Phân loại theo vị trí giải phẫu Lấy túi lệ làm ranh giới, có hình thái tắc sau: - Tắc lệ đạo trước túi lệ: Bít điểm lệ, tắc lệ quản hoặc không có điểm lệ, lệ quản. Theo Campell (1987), tắc lệ quản chiếm 22% các tắc lệ đạo [19]. Nguyên nhân gây tắc trước túi lệ thường do chấn thương (chấn thương gây rách, đứt lệ quản hoặc chỉ là vi chấn thương khi nong, bơm thông lệ đạo), bỏng, do viêm nhiễm, do điều trị bằng hoá chất và TLĐ bẩm sinh [20], [21]. - Tắc lệ đạo sau túi lệ: tắc túi lệ (do u), tắc ở cổ túi lệ, tắc ống lệ mũi bẩm sinh hoặc mắc phải, chiếm 77% các trường hợp tắc lệ đạo [21]. - Tắc lệ đạo phối hợp cả 2 loại trên. 10 1.1.3.3. Phân loại theo lâm sàng - Tắc lệ đạo không viêm túi lệ: Thường là tắc lệ quản, ít gặp ở vùng túi lệ và ngược lại túi lệ thường teo nhỏ. Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn thường bệnh nhân chỉ than phiền về hiện tượng chảy nước mắt. Nước mắt sạch không có nhầy, mủ. bơm túi lệ nước trào tại chỗ nếu tắc lệ quản ngang, nước trào bên đối diện nếu tắc lệ quản chung, đưa kim chạm vào thành xương, bơm nước trào bên đối diện nếu tắc ống lệ mũi, nước trào ra trong. - Tắc lệ đạo có viêm túi lệ: Tắc lệ đạo có viêm túi lệ mạn tính là bệnh lý hay gặp nhất. Tắc lệ đạo có viêm túi lệ cấp tuy ít gặp nhưng rất nặng nề. Nếu không điều trị tích cực viêm túi lệ cấp có thể gây rò túi lệ hoặc các biến chứng như viêm tắc tĩnh mạch xoang hang, nhiễm trùng huyết... nguy hiểm đến tính mạng [5]. Tắc lệ đạo có viêm túi lệ thường là tắc lệ đạo sau túi lệ. 1.1.3.4. Phân loại theo nguyên nhân - Tắc lệ đạo không rõ nguyên nhân - Tắc lệ đạo có nguyên nhân rõ rệt: Chấn thương, sẹo do viêm kết mạc mạn tính, bỏng, sau phẫu thuật vùng làm mặt, sau mổ nội soi, lase lệ đạo, dị ứng, viêm lệ quản hoặc viêm túi lệ mạn tính, sỏi túi lệ gây bít tắc ống lệ mũi. hẹp đường lệ bẩm sinh hay thoái triển, khối u, bệnh lý vùng mũi xoang ( 87% tắc ống lệ mũi mắc phải có liên quan bệnh lý mũi xoang)… [5], [22]. 1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TẮC LỆ ĐẠO VÀ KẾT QUẢ Từ nhiều năm qua, các tác giả đã nghiên cứu nhiều phương pháp điều trị TLĐ tùy thuộc vào nguyên nhân và hình thái tắc. Một trong những phương pháp nhằm nâng cao hiệu quả điều trị TLĐ là điều trị nâng dần từng bước. Casady D. R. và cs.(2006), đánh giá hiệu quả điều trị tắc lệ đạo bẩm sinh ở 127 trẻ em 173 mắt (1- 81 tháng tuổi), với chiến lược nâng dần từng 11 bước: thông lệ đạo, nong ống lệ - mũi và đặt ống silicon. Nếu các phương pháp trên thất bại thì tiến hành PT nối thông túi lệ - mũi. Các tác giả thấy rằng thông lệ đạo đạt kết quả ở 134/173 mắt (76,9%). Trong 39 mắt thông lệ đạo thất bại, 32 mắt (82,1%) nong ống lệ - mũi, 7 mắt nong ống lệ - mũi kết hợp đặt ống silicon. Không có mắt nào phải PT nối thông túi lệ - mũi. Các tác giả cho rằng chiến lược điều trị tắc lệ đạo bẩm sinh theo từng bước là có hiệu quả về lâm sàng và giảm chi phí điều trị [23]. 1.2.1. Điều trị bảo tồn Điều trị bảo tồn là phương pháp điều trị nhằm phục hồi lưu thông nước mắt nhưng không làm thay đổi giải phẫu và sinh lý của lệ đạo. Điều trị bảo tồn chỉ có kết quả tốt với tắc lệ đạo bẩm sinh, còn tắc lệ đạo mắc phải ít có kết quả [14], [17], [18], [24]. Điều trị bảo tồn gồm: Day nắn vùng túi lệ và nhỏ thuốc, bơm thông lệ đạo, nong ống lệ mũi. 1.2.1.1. Day nắn vùng túi lệ và nhỏ thuốc kháng sinh Day nắn vùng túi lệ nhằm mục đích tạo áp lực gây mở đoạn tắc ở van Hasner, thoát dịch ứ đọng trong túi lệ tránh nguy cơ nhiễm khuẩn. Chỉ định áp dụng cho tất cả các trường hợp tắc ống lệ mũi bẩm sinh dưới 1 tuổi. Những trường hợp viêm túi lệ cấp là chống chỉ định. Ciftci F, Akman A và cộng sự (2000), điều trị bằng day nắn và nhỏ kháng sinh trong vòng 6 tháng cho trẻ ≤ 6 tháng tuổi có tỷ lệ khỏi 91,8%, trẻ 7 – 12 tháng tuổi tỷ lệ khỏi 60% [25]. Nghiên cứu của Lê Việt Sơn cho thấy phương pháp xoa nắn và nhỏ thuốc kháng sinh an toàn, đơn giản, hiệu quả, dễ áp dụng cho trẻ em bị tắc ống lệ - mũi bẩm sinh, nhưng ít kết quả với những mắt tắc ống lệ - mũi kèm viêm túi lệ nặng [16]. 12 1.2.1.2. Thông lệ đạo Chỉ định những trường hợp tắc ống lệ - mũi đã được điều trị bằng xoa nắn vùng túi lệ không có kết quả, tắc hoặc hẹp lệ quản. Chống chỉ định trong trường hợp viêm túi lệ cấp. Các trường hợp tắc ống lệ mũi bẩm sinh điều trị bằng thông lệ đạo có 90 - 95% khỏi sau thông lệ đạo lần đầu [16]. Thông lệ đạo tốt nhất lúc trẻ trên 6 tháng và dưới 12 tháng tuổi. Kết quả điều trị giảm 50% lúc trẻ sau 18 tháng tuổi [16], [26], [27]. Lipiec E. và cs.(2006) thông lệ đạo cho 192 trẻ em tắc ống lệ - mũi bẩm sinh thấy hầu hết đạt kết quả điều trị. Có 13 trẻ em phải thông hai lần và 5 trẻ em phải thông 3 lần. Các tác giả thấy rằng tỷ lệ thành công là 91% ở nhóm trẻ 1- 3 tháng tuổi; 83% ở nhóm trẻ 3 - 12 tháng tuổi và 71% ở nhóm trẻ trên 1 tuổi. Tác giả cho rằng thông lệ đạo sớm sẽ làm tăng hiệu quả điều trị [26]. Maheshwari R. và cs.(2007), đánh giá hiệu quả thông lệ đạo ở 49 mắt (42 trẻ em, trung bình là 3,7 tuổi: 2 - 7 tuổi) thấy thành công ở 39 mắt (79,60%). Tỷ lệ thành công là 85% ở trẻ em ≤ 5 tuổi và 55,55% ở trẻ em > 5 tuổi [28]. Van Velthoven M. E. và cs.(2003) thấy tỷ lệ thành công của thông lệ đạo ở 116 mắt (89 trẻ em: trung bình 0 - 48 tháng tuổi) là 83%: 96% ở nhóm tuổi 0 - 12 tháng, 85% ở nhóm 13 - 24 tháng, 77% ở nhóm 25 - 36 tháng tuổi và 57% ở nhóm 37- 48 tháng tuổi [29]. 1.2.1.3. Nong ống lệ - mũi Chỉ định cho các trường hợp tắc ống lệ - mũi bẩm sinh đã điều trị thông lệ đạo thất bại. Ceylan K. và cs.(2007), đánh giá hiệu quả điều trị tắc lệ đạo bẩm sinh bằng phương pháp nong ống lệ - mũi (20 mắt; 17 trẻ em) và đặt ống tạm thời 13 qua hai lệ quản xuống mũi (24 mắt; 20 trẻ em) ở trẻ em trên 3 tuổi thấy tỷ lệ thành công ở nhóm nong ống lệ - mũi (90%) cao hơn so với nhóm đặt ống silicon (62,5%). Vì vậy, các tác giả cho rằng đối với trẻ em trên 3 tuổi, nong ống lệ - mũi là thủ thuật được lựa chọn ban đầu thay cho các thủ thuật xâm lấn như đặt ống silicon [30]. Chen P. L. và cs (2004), tiến hành nong ống lệ- mũi cho 72 trẻ em tắc ống lệ - mũi bẩm sinh (18- 112 tháng tuổi) thấy 79% đạt kết quả tốt [31]. Yuksel D. và cs (2005), đánh giá kết quả nong lệ đạo ở 25 mắt (21 trẻ em: 21- 72 tháng tuổi) tắc lệ đạo bẩm sinh thấy tỷ lệ thành công 83,3% [32]. 1.2.2. Các phương pháp phẫu thuật và kết quả Có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị tắc lệ đạo, những phương pháp này đều nhằm phục hồi lưu thông đường lệ hoặc tạo ra một đường dẫn nước mắt mới, thay thế cho đoạn lệ đạo tắc (đường nối tắt). 1.2.2.1. Đặt ống tạm thời qua hai lệ quản xuống mũi Từ đầu thế kỷ XX, nhiều tác giả đã nghiên cứu những chất liệu khác nhau đặt trong lệ đạo, Veirs E.R (1955) đã dùng ống Polyethylen. Sử dụng chất liệu này tuy đem lại kết quả khả quan nhưng vẫn còn một số nhược điểm như độ cứng, khả năng dung nạp của tổ chức… vì vậy các tác giả đã nghiên cứu nhiều chất liệu khác nhau để thay thế như cao su, ống silicon, trong đó ống silicon là có ưu điểm hơn cả[13]. Năm 1967 Gibbs D.C sử dụng ống Silicon để điều trị những trường hợp đứt lệ quản [33]. Quickert M.H, Dryen RM (1970) là những tác giả đầu tiên dùng ống Silicon luồn qua lệ đạo xuống hốc mũi để điều trị tắc ống lệ - mũi [TDT 18]. Từ đó đến nay ống silicon được sử dụng rộng rãi. Chỉ định đặt ống silicon được áp dụng cho các trường hợp hẹp hoặc tắc lệ đạo (đặc biệt là hẹp và tắc lệ quản hay tắc lệ đạo trẻ em) mà sau khi điều trị 14 bằng thông lệ đạo không kết quả. Kỹ thuật: sau khi gây mê đối với trẻ em, gây tê đối với người lớn, tiến hành nong điểm lệ, ống silicon được luồn vào 1 que kim loại dẻo (thường làm bằng bạc) để dẫn đường vào lệ đạo giống như kỹ thuật thông lệ đạo. Sau đó que dẫn đường được rút bỏ qua ngách mũi dưới kéo theo ống silicon. Làm tương tự với đầu ống silicon còn lại xuống ngách mũi dưới, hai đầu được buộc chặt cố định ở ngách mũi dưới. Ống silicon được rút bỏ sau 3 - 6 tháng qua đường lệ quản hoặc đường mũi. Hiện nay nhờ có sự hỗ trợ của nội soi mũi nên thủ thuật này được tiến hành dễ dàng và thuận lợi hơn. Nhược điểm: có thể gây rách điểm lệ, kích thích kết mạc, giác mạc, nhiễm trùng, viêm xoang, chảy máu mũi.. Từ trước đến nay đã có nhiều tác giả dùng ống silicon đặt vào đường lệ cho tỷ lệ thành công tương đối cao: > 85% ở trẻ tắc ống lệ mũi bẩm sinh và phương pháp này thường cho kết quả tốt tốt đối với trẻ > 18 tháng, < 5 tuổi. 1.2.2.2. Phẫu thuật nối thông hồ lệ - miệng Năm 1924, Crisus điều trị TLĐ bằng phẫu thuật nối thông hồ lệ miệng. Tác giả tạo đường hầm từ hồ lệ xuống miệng (đi giữa xương gò má xuống miệng). Trong đường hầm này có đặt một ống niêm mạc hoặc tĩnh mạch để làm đường dẫn [TDT 2]. Năm 1972, Zakhazoff thông báo ca lâm sàng một trường hợp bệnh nhân có đường lệ bị phá hủy hoàn toàn do chấn thương được điều trị khỏi bằng phẫu thuật nối thông hồ lệ - miệng có đặt ống polyethylen [TDT3]. Ở Việt nam, Nguyễn Xuân Trường, Tô Thị Oanh, Nguyễn Triệu (1975) đã tiến hành phẫu thuật tiếp khẩu hồ lệ - miệng bằng đặt ống polyethylen. Các tác giả đã tạo một đường dẫn nước mắt đi từ hồ lệ, xuống khoang miệng. Trong đường này có đặt ống polyethylen làm đường dẫn, lưu ống trong một năm hoặc vĩnh viễn. Tác giả thực hiện phẫu thuât 19 mắt: 12 mắt hết chảy nước mắt (63,15%), 7 mắt thất bại [3]. 15 1.2.2.3. Phẫu thuật nối thông hồ lệ - mũi Năm 1982, Murube-del-Castillo cho rằng phẫu thuật của Jone có nhược điểm là phải đục xương để tạo đường thông. Đường dẫn nước mắt mới hầu như nằm ngang nên tác dụng dẫn nước mắt kém. Do vậy, tác giả đã nghiên cứu đưa ra phẫu thuật nối thông kết mạc mũi, không khoan thủng xương. Dùng Troca đi từ mũi hướng lên trên ra sau, đi sát xương (giữa xương và phần mềm của má) cho tới khi đầu Troca chọc thủng kết mạc góc trong. Đặt ống polyethylen theo Troca, đầu trên của ống được cố định vào kết mạc, nằm giữa cục lệ và nếp bán nguyệt. Theo tác giả, phẫu thuật này dễ làm, nhanh, ít gây khó chịu cho người bệnh, ống ở tư thế đứng nên dẫn nước mắt tốt hơn. Tỷ lệ thành công của phẫu thuật 83% [34], [35]. Ở Việt nam, Nguyễn Xuân Trường, Tô Thị Oanh, Nguyễn Triệu (1974) đã áp dụng phẫu thuật tiếp khẩu hồ lệ - mũi bằng ghép tĩnh mạch hiển trong. Một đầu của tĩnh mạch được khâu với kết mạc ở hồ lệ, đầu còn lại khâu với niêm mạc mũi. Tĩnh mạch trở thành ống dẫn nước mắt. Kết quả phẫu thuật trên 10 mắt: 6 mắt hết chảy nước mắt, 1 mắt chảy ít, 3 mắt vẫn như cũ [2]. 1.2.2.4. Phẫu thuật nối thông kết mạc - túi lệ Năm (1940), Stallard tạo đường thông nước mắt từ hồ lệ sang túi lệ bằng phẫu thuật nối thông kết mạc - túi lệ. Vòm túi lệ được giải phóng khỏi máng lệ, sau đó được đưa tới hồ lệ qua một đường hầm (đường này đi từ hồ lệ tới máng lệ). Vòm túi lệ được mở thông với hồ lệ, thành túi được khâu với kết mạc [TDT13]. Đến năm 1965 Jone L.T đã thực hiện 25 phẫu thuật theo phương pháp Stallard và thấy một số nhược điểm: Khó giải phóng đầy đủ vòm túi lệ. Đường thông giữa hồ lệ và túi lệ thường bị đóng lại nên phải đặt một ống thông trong đường này. Ống dễ bị tuột do mi va chạm trực tiếp vào ống. Hơn nữa cho dù đường thông được duy trì tốt thì khả năng dẫn nước mắt 16 cũng hạn chế. Việc giải phóng vòm túi lệ làm tổn hại các cơ trước vách ngăn hốc mắt, ảnh hưởng xấu tới cơ chế dẫn nước mắt [36]. 1.2.2.5. Phẫu thuật nối thông kết mạc – túi lệ - mũi Vào năm 1960, Jone L T đã nghiên cứu và đưa ra phẫu thuật nối thông kết mạc - túi lệ - mũi để điều trị tắc lệ quản. Mục đích của phẫu thuật là tạo đường thông từ hồ lệ sang túi lệ, túi lệ lại được nối thông với niêm mạc mũi sau khi đã cắt một phần xương lệ, đặt ống polyethylen đặc biệt (do Jone sáng chế) vào đường nối thông. Thời gian lưu ống phụ thuộc vào sự biểu mô hóa đường hầm và sự co rút tổ chức xơ. Ống được lưu trong thời gian 1 năm, tỷ lệ thành công 100% [36]. Theo Doucet T.W, Hurwitz J.J (1982), phẫu thuật nối thông kết mạc - túi lệ - mũi có thể giải quyết các trường hợp tắc lệ quản nhưng có nhiều biến chứng cần theo dõi lâu dài. Tác giả đã đưa ra phẫu thật nối thông lệ quản - túi lệ - mũi. Dùng dụng cụ vi phẫu, bóc tách, bộc lộ đoạn lệ quản tắc, cắt bỏ đoạn lệ quản tắc. Phần lệ quản thông được nối trực tiếp với túi lệ. Túi lệ được khâu nối với niêm mạc mũi (sau khi khoan mở cửa sổ xương). Đặt ống Silicon qua hai lệ quản, túi lệ xuống mũi, tỷ lệ thành công 85%. Kết quả này liên quan đến đoạn lệ quản tắc, vị trí tắc càng xa túi lệ thì tỷ lệ thành công càng thấp [37]. Putterman và Epstein (1981) đã phân tích nguyên nhân thất bại của phẫu thuật nối thông kết mạc - túi lệ - mũi của Jone B.R. Một trong những nguyên nhân thất bại là do vị trí ống Jones thay đổi. Thời gian lưu ống dài, ống dễ bị mất. Hơn nữa khi mổ, lệ quản thường bị tổn thương nên nếu phẫu thuật thất bại thì bệnh nhân có thể chảy nước mắt nhiều hơn so với trước mổ. Phẫu thuật nối thông lệ quản - túi lệ - mũi có tỷ lệ tái phát cao do lệ quản bị tắc lại sau khi rút ống. Do đó, các tác giả này đã áp dụng cả hai phẫu thuật trên trong một lần mổ nhằm giảm tỷ lệ thất bại. Sau 3 tháng, rút ống silicon ở 17 lệ quản và nút ống Jones. Nếu bệnh nhân hết chảy nước mắt , lệ quản thông tốt thì rút ống Jones. Nếu lệ quản không thông cần tiếp tục lưu ống Jones để duy trì đường dẫn nước mắt thay thế [38]. Năm 1986, Patrinely J. R. và Anderson R. L. cho rằng tắc lệ quản thường xuất hiện ban đầu là hẹp lệ quản, sau đó lệ quản hẹp dần và dẫn đến tắc. Tuỳ thuộc vị trí và mức độ tắc mà có các cách xử trí khác nhau [18]. Năm 1991, khi kỹ thuật nội soi và lade phát triển, Gonnering R.S. đã mổ nối thông kết mạc - túi lệ - mũi bằng lade [39]. Phẫu thuật có ưu điểm là không gây sẹo ở da, ít gây đau, thời gian phục hồi sau mổ nhanh. Tuy nhiên, đây là kỹ thuật khó cần phải có máy móc phương tiện đắt tiền và thường do các nhà tai mũi họng thực hiện. 1.2.2.6. Phẫu thuật nối thông túi lệ - mũi qua đường rạch da Phẫu thuật được thực hiện nhiều, từ lâu nhưng thực sự phát triển vào những năm đầu thế kỷ XX. Toti. A (1904) là người đầu tiên mô tả kỹ thuật nối thông túi lệ - mũi qua đường rạch da. Tác giả đã tiến hành cắt bỏ thành trong túi lệ, phần xương và niêm mạc mũi tương ứng. Chỉ khâu đường rạch da, tỷ lệ thành công của phẫu thuật là 50% [40]. Trên cơ sở kỹ thuật của Addeo Toti, năm 1920-1922, Dupuy - Dutemp, Bouget J., đã nghiên cứu độc lập bằng cách khâu các vạt sau, vạt trước của túi lệ và niêm mạc mũi với nhau sau khi đã mở cửa sổ xương [41]. Các bước cơ bản của phẫu thuật như sau: Rạch da vùng trước túi lệ dài 12 - 15mm, cách góc trong 3 - 4mm. Bộc lộ và cắt dây chằng mi trong ở sát chỗ bám vào mào lệ trước. Tách thành trong túi lệ khỏi máng lệ, tạo cửa sổ xương sang mũi, sao cho tâm của lỗ mở xương tương ứng với lỗ đổ vào của lệ quản chung, lỗ mở xương phải đủ rộng. Rạch dọc thành trong túi lệ từ cổ túi tới gần vòm túi lệ, tạo thành hai vạt trước và sau. Tạo vạt niêm mạc mũi tương ứng. Khâu nối vạt 18 túi lệ với vạt niêm mạc mũi tương ứng. Đường thông từ túi lệ sang mũi là một ống kín, được bọc bởi một lớp niêm mạc làm hạn chế sự xâm lấn của tổ chức xơ và tổ chức hạt gây bít miệng nối nhờ vậy mà đường thông được duy trì tốt. Khâu phục hồi dây chằng mi trong, tổ chức dưới da và da. Cho đến nay, phương pháp phẫu thuật này vẫn cho tỷ lệ thành công cao nhất, được áp dụng rộng trên toàn thế giới. Quy trình phẫu thuật được xem là chuẩn. Tỷ lệ thành công của phẫu thuật từ 80% - 99% tuỳ kinh nghiệm từng phẫu thuật viên. Tuy vậy, PT chỉ thực hiện được trên những bệnh nhân có một số tiêu chuẩn khá chặt chẽ như: LQ thông, niêm mạc mũi tốt, túi lệ to. Bên cạnh tỷ lệ thành công cao của phẫu thuật, vẫn có một tỷ lệ thất bại. Nguyên nhân thất bại cũng đã được báo cáo: dính hai vạt trước và sau, tổ chức hạt phát triển lấp miệng nối, quá trình hàn gắn vết thương tăng sinh tế bào xơ gây co kéo, tắc LQ chung sau phẫu thuật [8], [36], [42], [43]. Để hạn chế các nguyên nhân thất bại, các tác giả không ngừng cái tiến quy trình phẫu thuật. Raiford, Ackerly, Vidal đã khoan 2-3 lỗ nhỏ ở bờ trước lỗ mở xương để treo vạt trước của túi lệ và niêm mạc mũi. Sau khi khâu vạt trước luồn chỉ qua các lỗ này rồi buộc lại. Nhờ vậy mà vạt trước cách xa vạt sau [TDT20]. Baldeschi L và cs không khâu vạt sau, tạo 2 vạt trước rộng, di động khâu với nhau và treo vào lớp cơ, tránh dính vào mặt sau, đồng thời rút ngắn thời gian phẫu thuật [42]. Hoá chất cũng đã được sử dụng trong phẫu thuật nối thông túi lệ - mũi với mục đích làm tăng tỷ lệ thành công. Mytomycin - C, là một kháng sinh chống chuyển hoá tế bào để điều trị ung thư, có khả năng ức chế tăng sinh tế bào đã được Kao S. C., Liao C. L. và cs lần đầu tiên nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên mù kép. Tác giả đưa ra kết luận: áp Mytomycin - C trong phẫu thuật có tác dụng duy trì kích thước miệng nối rộng hơn [44]. 19 Ở Việt nam, Phạm Ngọc Đông và Tô Thị Oanh đã tiến hành phẫu thuật nối thông túi lệ mũi theo phương pháp Dupuy - Dutemp có cải tiến. Sau khi khâu 2 vạt trước tác giả đã treo vào màng xương cho tỷ lệ thành công 90,74% [5]. Phạm Thị Khánh Vân và Ngô Văn Thắng đã áp Mytomycin C 0,4mg/ml thời gian 3 phút trong phẫu thuật nối thông túi lệ - mũi. Theo dõi sau 6 tháng cho tỷ lệ thành công 96% [9]. Để duy trì, giúp quá trình biểu mô hoá đoạn lệ quản hẹp hoặc tắc và miệng nối, nhiều vật liệu sử dụng làm vật ngăn cách được đặt tạm thời trong lòng miệng nối: chỉ tơ, nylon, nhựa và các vật liệu khác... [18], [21], [45]. Iliff, Bonacoff cho rằng để miệng nối được duy trì, cần đặt vật ngăn cách tạm thời giữa vạt trước và vạt sau [TDT 38]. Irvine đặt vật ngăn cách cao su hình khuy giữa các vạt niêm mạc, nhờ vậy quá trình biểu mô hóa miệng nối được hình thành tốt. Sau mổ kết quả tốt, không có biến chứng gì nguy hiểm[46]. Mirabibe đặt ống silicon sponge vào miệng nối [47]. Leone đặt Gelfoarm - Thombin vào miệng nối vừa tác dụng cầm máu, vừa ngăn cách hai vạt trước và sau, tỷ lệ thành công 94%[48]. Các kỹ thuật trên đã đưa lại một hiệu quả nhất định, nhưng các vật ngăn cách ở đây có xu hướng gây tắc miệng nối trong thời gian có mặt, đồng thời khi rút ống nguy cơ chảy máu là rất cao [18]. Ống dẫn polyethylen được Henderson, Huggert [TDT3] báo cáo đặt qua 2 lệ quản đồng thời trong phẫu thuật nối thông túi lệ mũi ở bệnh nhân có tắc ống lệ mũi kèm tắc lệ quản. Werb.A [1967], cũng đã nêu lên vai trò của ống dẫn polyethylen đã được đặt ở bệnh nhân tắc ống lệ mũi kèm tắc lệ quản, cho tỷ lệ thành công 74% [49]. Năm 1963, Griffth T. P. điều trị tắc lệ quản cho 38 bệnh nhân (47 mắt) bằng phẫu thuật nối thông túi lệ mũi kèm đặt ống polythene qua hai lệ quản, tỷ lệ thành công là 62% [21]. 20 Năm 1967, Gibbs D. C. lần đầu tiên sử dụng vật liệu silicon làm ống dẫn trong phẫu thuật lệ đạo ở những bệnh nhân có tắc lệ quản, quy trình PT được tiến hành dựa trên phương pháp của Griffth T. P. Tác giả so sánh với ống dẫn polyethylen thấy rằng ống dẫn silicon mềm hơn, lưu trong đường lệ dễ, không cưỡi lên giác mạc và không gây cắt tổ chức [33]. Ống dẫn silicon được các tác giả sử dụng như là một phần của quy trình phẫu thuật nối thông túi lệ - mũi ở những bệnh nhân tắc ống lệ mũi kèm hẹp, tắc lệ quản, túi lệ bé, hoặc bệnh nhân có nguy cơ thất bại sau phẫu thuật nối thông túi lệ mũi như: tái phát sau mổ nối thông túi lệ - mũi, bệnh nhân có tiền sử chấn thương vùng mặt làm thay đổi cấu trúc lệ đạo [14], [18], [33], [35], [45]. Mặt khác, một số tác giả cũng đã thông báo các nguyên nhân gây thất bại sau phẫu thuật nối thông túi lệ - mũi: không phát hiện ra các trường hợp có tắc, hẹp lệ quản kèm theo trước phẫu thuật [50]. Pashby R.C., Rathbun J.E (1979), đã phẫu thuật nối thông túi lệ - mũi cho 54 bệnh nhân (57 mắt) đồng thời có đặt ống silicon trong trường hợp tắc, hẹp lệ quản, túi lệ bé, tỷ lệ thành công 95% [45]. Mclachlan D. L., Shannon G. M., Flanagan J. C. (1980), đã nghiên cứu 291 mắt phẫu thuật nối thông túi lệ - mũi. Kết quả cho thấy: 6% thất bại về giải phẫu tại thời điểm phẫu thuật lại trong đó 78% được xác định tắc lệ quản (chủ yếu là tắc lệ quản chung) và tắc lỗ mở cửa sổ xương 22% [51]. Theo Older J. J. để làm giảm tỷ lệ thất bại do nguyên nhân trên, ống dẫn silicon đã được đặt qua 2 lệ quản, qua lỗ mở xương và ra ngoài mũi. Quy trình này được tiến hành đồng thời với phẫu thuật nối thông túi lệ - mũi. Hai đầu ống silicon được buộc bên ngoài mũi rồi thả tự do trở lại ngách mũi, thời gian rút ống là 3 tháng sau phẫu thuật. Ống được rút ra đường mũi sau khi đã cắt bỏ vòng silicon nằm giữa 2 điểm lệ, tỷ lệ thành công 95% [35].