Tài liệu đánh giá kết quả lâu dài điều trị cận thị bằng phương pháp lasik

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI --------------------------------------- TRẦN PHƯƠNG ANH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ LÂU DÀI ĐIỀU TRỊ CẬN THỊ BẰNG PHƯƠNG PHÁP LASIK LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI --------------------------------------- Trần Phương Anh ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ LÂU DÀI ĐIỀU TRỊ CẬN THỊ BẰNG PHƯƠNG PHÁP LASIK Chuyên ngành : Nhãn khoa Mã số: 60.72.01.57 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học T.S. NGUYỄN XUÂN HIỆP HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn, tôi đã nhận được sự chỉ dạy tận tình của các thầy, cô, các anh chị đồng nghiệp, sự động viên và cảm thông của gia đình và người thân. Trước tiên tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phòng Đào Tạo sau Đại học, Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và hoàn thành luận văn này. Tôi trân trọng cảm ơn Ban Giám Đốc-bệnh viện Mắt Trung Ương, Khoa Khúc xạ, Khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu, tập thể cán bộ Trung tâm kỹ Thuật cao 27 Bùi Thị Xuân đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài. Tôi trân trọng cảm ơn các thầy, cô giáo trong hội đồng bảo vệ đề cương đã hướng dẫn và cho nhiều ý kiến xác thực, thẳng thắn giúp tôi hoàn chỉnh đề cương làm nền tảng hoàn thành luận văn sau này. Tôi trân trọng cảm ơn và bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Xuân Hiệp, Phó giám đốc Bệnh viện Mắt Trung Ương, người Thầy có công dìu dắt, đào tạo tôi trong suốt quá trình học tập, công tác, đồng thời chỉ bảo tận tình để tôi hoàn thiện luận văn tốt nghiệp. Cuối cùng tôi xin cảm ơn gia đình tôi đã cảm thông và động viên tôi vượt qua những khó khăn trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn. Hà Nội, tháng 9 năm 2014 Trần Phương Anh LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Trần Phương Anh, học viên cao học khóa XXI, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS.BS. Nguyễn Xuân Hiệp – Bệnh viện Mắt Trung ương. 2. Đây là kết quả nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác Trần Phương Anh DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT LASIK Laser in situ keratomileusis PRK Photorefractive keratectomy OPD Optical path difference TLKK Thị lực không kính TLTĐSCK Thị lực tối đa sau chỉnh kính NA Nhãn áp ĐDGM Độ dày giác mạc GM Giác mạc BN Bệnh nhân D Đi ốp KX Khúc xạ KXTD Khúc xạ tồn dư TBUT Tears break up time WHO World health organization KXCTDC Khúc xạ cầu tương đương Cs Cộng sự MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN ........................................................................... 3 1.1. Quá trình tái tạo, ổn định giác mạc sau phẫu thuật LASIK .............. 3 1.1.1. Sơ lược về phẫu thuật LASIK .................................................. 3 1.1.2. Sự hồi phục cấu trúc giác mạc .................................................. 4 1.1.3. Sự tái tạo thần kinh giác mạc.................................................... 7 1.2. Một số biến đổi của nhãn cầu sau phẫu thuật LASIK ...................... 8 1.2.1. Thay đổi giải phẫu giác mạc ..................................................... 8 1.2.2. Thay đổi về chức năng ........................................................... 11 1.2.3. Biến chứng muộn ................................................................... 14 1.3. Một số yếu tố liên quan kết quả lâu dài của phẫu thuật ................. 17 1.3.1. Độ cận thị trước phẫu thuật .................................................... 17 1.3.2. Độ dày giác mạc trung tâm ..................................................... 18 1.3.3. Tuổi phẫu thuật ...................................................................... 19 CHƯƠNG 2 ................................................................................................. 21 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................... 21 2.1. Đối tượng nghiên cứu: .................................................................. 21 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: .............................................................. 21 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: ................................................................ 21 2.2. Phương pháp nghiên cứu:.............................................................. 21 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:............................................................... 21 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: ............................................................... 21 2.2.3. Cách chọn mẫu:...................................................................... 22 2.2.4. Phương tiện nghiên cứu:......................................................... 22 2.2.5. Phương pháp tiến hành nghiên cứu: ....................................... 24 2.2.6. Tiêu chí đánh giá và phương pháp đánh giá: .......................... 29 2.2.7. Xử lý và phân tích số liệu:...................................................... 32 2.2.8. Đạo đức nghiên cứu: .............................................................. 32 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 34 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trước phẫu thuật .......................... 34 3.1.1. Đặc điểm chung ..................................................................... 34 3.1.2. Đặc điểm các nhóm tuổi ......................................................... 35 3.1.3. Đặc điểm khúc xạ trước phẫu thuật ........................................ 35 3.1.4. Đặc điểm giải phẫu giác mạc trước phẫu thuật ....................... 36 3.1.5. Đặc điểm nhãn áp trước phẫu thuật ........................................ 37 3.1.6. Đặc điểm thị lực trước mổ ...................................................... 37 3.2. Kết quả sau phẫu thuật 4 năm ....................................................... 39 3.2.1. Thay đổi về giải phẫu giác mạc sau PT .................................. 39 3.2.2. Thay đổi về chức năng ........................................................... 41 3.2.3. Một số biến chứng sau phẫu thuật .......................................... 47 3.3. Các yếu tố liên quan kết quả lâu dài của phẫu thuật ...................... 51 3.3.1. Độ cận thị trước mổ................................................................ 51 3.3.2. Độ dày giác mạc trung tâm ..................................................... 53 3.3.3. Tuổi phẫu thuật ...................................................................... 54 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN .............................................................................. 55 4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trước phẫu thuật .......................... 55 4.1.1. Giới ........................................................................................ 55 4.1.2. Tuổi........................................................................................ 55 4.1.3 Độ cận thị trước phẫu thuật ..................................................... 56 4.1.4. Đặc điểm giải phẫu giác mạc trước phẫu thuật ....................... 57 4.1.5. Đặc điểm về thị lực ................................................................ 58 4.2. Kết quả phẫu thuật LASIK điều trị cận thị sau 4 năm ................... 59 4.2.1. Kết quả giải phẫu giác mạc .................................................... 59 4.2.2. Kết quả về chức năng ............................................................. 64 4.2.3 Mức độ hài lòng của bệnh nhân............................................... 71 4.2.4. Nhận xét một số biến chứng muộn ......................................... 72 4.3. Các yếu tố liên quan kết quả lâu dài của phẫu thuật ...................... 76 4.3.1. Độ cận thị trước mổ................................................................ 76 4.3.2. Độ dày giác mạc trung tâm ..................................................... 78 4.3.3. Tuổi phẫu thuật ...................................................................... 80 CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN .............................................................................. 83 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 PHỤ LỤC 2 DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Qui đổi thị lực. ............................................................................. 25 Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân. ................................................................... 34 Bảng 3.2. Mức độ cận thị trước PT. ............................................................. 35 Bảng 3.3. Đặc điểm giải phẫu GM trước PT. ............................................... 36 Bảng 3.4. Nhãn áp trước PT. ....................................................................... 37 Bảng 3.5. Thay đổi độ dày GM trung tâm sau PT. ...................................... 39 Bảng 3.6. Thay đổi độ dày giường nhu mô GM sau PT. ............................... 40 Bảng 3.7. Thay đổi khúc xạ GM trung bình sau PT. ..................................... 40 Bảng 3.8. Thay đổi bán kính độ cong GM sau PT ........................................ 41 Bảng 3.9. Kết quả TLKK sau PT với TLTĐSCK trước PT. ........................... 42 Bảng 3.10. Kết quả TLKK sau PT ở nhóm cận thị nhẹ. ................................ 43 Bảng 3.11. Kết quả TLKK sau PT ở nhóm cận thị trung bình ...................... 44 Bảng 3.12. Kết quả TLKK sau PT ở nhóm cận thị nặng ............................... 44 Bảng 3.13. Kết quả TLKK sau PT ở nhóm cận thị rất nặng ......................... 45 Bảng 3.14. Kết quả khúc xạ cầu sau PT. ...................................................... 46 Bảng 3.15. Kết quả nhãn áp sau PT. ............................................................ 46 Bảng 3.16. Liên quan giữa độ cận thị trước mổ với TLKK sau mổ .............. 51 Bảng 3.17. Liên quan giữa độ cận thị trước mổ với KXTD sau mổ .............. 52 Bảng 3.18. Liên quan độ dày GM trước mổ và KXTD. ................................. 53 Bảng 3.19. Liên quan tuổi PT và KXTD sau PT. .......................................... 54 Bảng 4.1. Tuổi bệnh nhân theo các nghiên cứu. ........................................... 55 Bảng 4.2 Khúc xạ cầu trước PT. .................................................................. 56 Bảng 4.3. Độ dày GM trung tâm trước PT. .................................................. 57 Bảng 4.4. TLKK trước PT. ........................................................................... 58 Bảng 4.5. Độ dày GM trung tâm sau PT. ..................................................... 59 Bảng 4.6. Bán kính độ cong GM sau PT. ..................................................... 60 Bảng 4.7. Công suất khúc xạ GM sau PT. .................................................... 60 Bảng 4.8. Khúc xạ nhãn cầu sau PT. ........................................................... 62 Bảng 4.9. Tồn dư khúc xạ sau PT................................................................. 62 Bảng 4.10. Thị lực không kính sau PT. ........................................................ 64 Bảng 4.11. TLKK sau PT ở nhóm cận thị nhẹ .............................................. 66 Bảng 4.12. TLKK sau PT ở nhóm cận thị trung bình.................................... 67 Bảng 4.13. TLKK sau PT ở nhóm cận thị nặng. ........................................... 68 Bảng 4.14. TLKK sau PT ở nhóm cận thị rất nặng....................................... 68 Bảng 4.15. Thay đổi nhãn áp sau PT . ......................................................... 70 Bảng 4.16. Mức độ hài lòng của BN sau PT. .... 71Bảng 4.17. Giãn phình GM sau PT.......................................................................................................... 73 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Sự phân bố các nhóm tuổi. ....................................................... 35 Biểu đồ 3.2. Sự phân bố TLKK trước mổ. .................................................... 37 Biểu đồ 3.3. Sự phân bố TLTĐSCK trước mổ . ............................................ 38 Biểu đồ 3.4. TLKK sau PT . ......................................................................... 42 Biểu đồ 3.5. Mức độ hài lòng của bệnh nhân. ............................................. 47 Biểu đồ 3.6. Thay đổi chế tiết nước mắt toàn phần ...................................... 48 Biểu đồ 3.7. Thay đổi chế tiết nước mắt cơ bản ........................................... 48 Biểu đồ 3.8. Thay đổi thời gian vỡ phim nước mắt ....................................... 49 Biểu đồ 3.9. Khúc xạ tồn dư sau PT. ........................................................... 50 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Giả thuyết XYZ của Thoft ............................................................... 5 Hình 2.1. Máy đo độ dày giác mạc............................................................... 23 Hình 2.2. Máy OPD Scann III ...................................................................... 23 Hình 2.3. Đo độ dày giác mạc...................................................................... 25 Hình 2.4. Test Shirmer I, II .......................................................................... 27 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Cận thị là tật khúc xạ cần điều chỉnh chiếm tỷ lệ cao nhất trong các tật khúc xạ, thường gặp ở mọi lứa tuổi. Phẫu thuật LASIK đã tạo thêm bước tiến mới trong điều trị cận thị ở người trưởng thành, giải phóng họ khỏi những cặp kính không mong muốn. Phương pháp điều trị này ngày càng phổ biến và được ứng dụng rộng rãi. Người đặt nền móng cho phẫu thuật khúc xạ hiện đại là Barraquer (1947). LASIK hiện được xem là phương pháp điều chỉnh tật khúc xạ mang lại độ chính xác cao, an toàn, ổn định, hồi phục nhanh với tỉ lệ thành công cao [23],[40],[41]. Hầu hết bệnh nhân đạt thị lực tối đa sau phẫu thuật. Điều băn khoăn chung của bệnh nhân và thầy thuốc ở chỗ phẫu thuật khúc xạ thực hiện trên mắt có thị lực sau chỉnh kính khá tốt, do vậy yêu cầu và kỳ vọng của bệnh nhân cao hơn các phương pháp điều trị thông dụng khác. Ngày nay với sự cập nhật không ngừng các công nghệ và kỹ thuật mới, cùng với kinh nghiệm của các phẫu thuật viên lâu năm, LASIK dần chiếm lĩnh vai trò chủ chốt trong các phẫu thuật khúc xạ, kết quả sau mổ đa phần tính toán được song kết quả lâu dài cần thêm nhiều theo dõi nghiên cứu để đưa ra tổng kết. Hầu hết bệnh nhân hài lòng với kết quả thị lực không kính trong thời gian đầu sau phẫu thuật, kết quả về lâu dài sẽ như thế nào, thị lực tối đa có duy trì, khúc xạ có ổn định sau phẫu thuật. Trên thế giới có rất nhiều công trình nghiên cứu hiệu quả điều trị tật khúc xạ theo phương pháp LASIK trong thời gian dài Alio [2], Patel [26], Ivarsen [8], Zalentein [47], Kato [10]. Kết luận chung cho thấy thị lực không kính sau mổ hồi phục nhanh và ổn định tại các thời điểm nghiên cứu, có sự thoái triển nhẹ khúc xạ, không có các biến 2 chứng nặng nề sau phẫu thuật. Một số tác giả khác cho rằng tình trạng khô mắt có thể kéo dài dến nhiều năm sau mổ. Một trong những băn khoăn khác nữa đó là tình trạng thay đổi hình dạng, tính chất giác mạc có thể gây những tác động gì lên nhãn cầu, nguy cơ biến dạng giác mạc sau mổ như thế nào. Các tác giả trong nước đã phân tích các ảnh hưởng của phẫu thuật với một số tình trạng của nhãn cầu như nhãn áp, giác mạc, tình trạng khô mắt...đem đến những cái nhìn tổng thể về các ưu, nhược điểm của phẫu thuật, đồng thời cũng chỉ ra đây là phương pháp điều trị hiệu quả trên nhóm bệnh nhân cận thị, mang lại sự hài lòng cho người bệnh. Nghiên cứu dài nhất của Nguyễn Xuân Hiệp (2008) [23] trong 18 tháng và Trần Anh Tuấn (2002) [41] trong 2 năm đều ghi nhận các kết quả tốt. Tuy nhiên các nghiên cứu mới chỉ dừng trong thời gian ngắn hạn, hầu hết là thiết kế tiến cứu. Với mong muốn tìm hiểu hiệu quả điều trị lâu dài của phương pháp LASIK trên bệnh nhân cận thị, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: "Đánh giá kết quả lâu dài điều trị cận thị bằng phương pháp LASIK", với 2 mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả lâu dài điều trị cận thị bằng phương pháp LASIK. 2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Quá trình tái tạo, ổn định giác mạc sau phẫu thuật LASIK 1.1.1. Sơ lược về phẫu thuật LASIK LASIK là phẫu thuật tạo vạt giác mạc, nhu mô giác mạc bị bào mòn dưới tác động của laser Excimer, sau đó vạt giác mạc được đậy trở lại. Được giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1990-1991, LASIK đã được sử dụng phổ biến tại Việt Nam và trên thế giới vì khả năng tiên đoán tốt, độ an toàn và hiệu quả cao. Excimer là kết hợp của hai từ excited và dimer. Dimer là phân tử tạo bởi hỗn hợp của khí hiếm và halogen, chúng được đưa vào môi trường điện và được kích thích để chuyển sang trạng thái không ổn định với năng lượng cao hơn. Laser Excimer bước sóng 193nm thuộc nhóm laser có bước sóng ngắn 150-300nm, gọi là tia cực tím. Năng lượng này được hấp thụ bởi protein, glysaminoglycan, acid nucleic của giác mạc, do năng lượng photon của bước sóng 193nm lớn hơn liên kết carbon trong các phân tử trên, dẫn đến phá vỡ liên kết này, kết quả là các mảnh phân tử bị bắn khỏi bề mặt giác mạc với tốc độ siêu âm (supersonic speeds). Do đó, laser Excimer 193nm được sử dụng để tạo hình các vùng rộng lớn trên bề mặt giác mạc một cách chính xác, tinh tế trong khi đó gây tổn hại tối thiểu với các mô lân cận [29], [15]. Nguyên tắc của phẫu thuật LASIK là dùng microkeratome cơ học hoặc laser tạo vạt giác mạc 130-160 µm, gồm toàn bộ biểu mô, màng Bowman và một phần nhu mô trước. Sau đó vạt giác mạc được lật lên, dưới tác dụng của laser Excimer nhu mô còn lại bị bóc bay một phần từ trước ra sau. Tiếp theo nền nhu mô còn lại được rửa sạch các chất lắng cặn, vạt cắt được đặt lại vị trí cũ, vuốt phẳng, tự dính với nền nhu mô phía dưới [42]. 4 Nguyên lý chủ yếu của phẫu thuật khúc xạ mạc là thay đổi bán kính cong giác mạc, qua đó thay đổi công suất khúc xạ giác mạc và nhãn cầu. Phẫu thuật LASIK áp dụng cho bệnh nhân trên 18 tuổi, khúc xạ ổn định từ 6 tháng đến 1 năm, không có bệnh cấp tính tại mắt và toàn thân. Tại bệnh viện Mắt Trung Ương, phẫu thuật LASIK được thực hiện từ năm 2000 với nhiều thế hệ máy khác nhau. Từ tháng 7/2010 phẫu thuật LASIK được thực hiện trên hệ thống máy laser Excimer EC 5000- CXIII, hãng Nidek, với dao tạo vạt tự động (MK 2000) và vòng hút cố định. Chương trình LASIK theo từng cá thể (nonogram) đường kính vùng quang học (optical zone) 6,5 mm, vùng chuyển tiếp (transition zone) 8,5 mm. Ở bệnh nhân cận thị, laser tác dụng vùng trung tâm giác mạc, làm dẹt vùng trung tâm, nhờ đó công suất giác mạc thay đổi và tật khúc xạ được điều chỉnh. 1.1.2. Sự hồi phục cấu trúc giác mạc Trong phẫu thuật LASIK, sau khi tạo vạt giác mạc, laser Excimer sẽ tác động lên nhu mô giác mạc gây chấn thương tế bào, dẫn đến hiện tượng chết tế bào. Các cytokin thoát ra từ các tế bào bị vỡ do chấn thương. Các cytokine, đặc biệt là các yếu tố tăng trưởng chuyển đổi đóng vai trò quan trọng trong sửa chữa và lành sẹo giác mạc. Các tế bào lành xung quanh vùng tổn thương bị kích hoạt và chuyển thành các nguyên bào xơ cơ. Đây là cơ chế tự lành của giác mạc nhằm bù đắp, phục hồi mô. Các nguyên bào xơ cơ tập trung về vùng tổn thương, tăng cường sản xuất collagen và proteoglycan mới. Biểu mô trong phẫu thuật LASIK bị tổn thương rất ít do đó phản ứng tế bào yếu ớt, mức độ tăng sinh nguyên bào xơ cơ và sản xuất collagen mới thấp, vì vậy giác mạc bảo tồn tính trong suốt sau phẫu thuật. 5 + Lớp biểu mô Biểu mô giác mạc bổ sung liên tục. Quá trình tái tạo và mất đi của các tế bào lớp biểu mô diễn ra theo chu kỳ sinh lý trong vòng từ 3, 5 đến 7 ngày [35]. Tác giả Thoft đã đưa ra giả thuyết XYZ về quá trình hồi phục sinh lý của lớp biểu mô giác mạc sau khi bị tổn thương. Theo ông, biểu mô giác mạc luôn được đổi mới, các tế bào biểu mô bị mất đi (Z) sẽ được tái tạo nhờ sự phát triển ra trước của các tế bào thuộc lớp đáy của biểu mô (X) và các tế bào vùng rìa tăng sinh (Y) di chuyển từ ngoại vi vào trung tâm. Trạng thái cân bằng được duy trì khi X+Y=Z [37]. Hình 1.1. Giả thuyết XYZ của Thoft Ngay sau khi laser Excimer tác động lên nhu mô giác mạc, các protein như Fibrinogen và Fibronectin được bài tiết để che phủ vùng mất tổ chức. Tiếp theo là hoạt động di cư của tế bào biểu mô từ phía ngoài vào trung tâm. Hoạt động này diễn ra rất sớm, sau khi lớp biểu mô bị mất khoảng 12-24 giờ. Từ ngày thứ 2 trở đi, các tế bào biểu mô bắt đầu gián phân và quá trình hàn gắn vết thương của biểu mô diễn ra theo giả thiết XYZ của Thoft và Friend. Quá trình biểu mô hoá hoàn thành sau vài ngày. Về mặt mô học, các tế bào biểu mô tuy sắp xếp một cách đều đặn song tăng sản, với trên 10 hàng tế bào. 6 Sự tăng sản này thấy rõ nhất ở vùng chu vi của diện bắn laser, song ở vùng trung tâm cũng điển hình. Patel [27] nhận thấy sự thay đổi biểu mô và nhu mô giác mạc sau mổ tại các thời điểm 1 tháng, 1 năm, 2 năm, 3 năm, 7 năm. Kết quả theo dõi bằng kính hiển vi đồng trục cho thấy biểu mô bị dày lên trung bình 51±4 µm sau phẫu thuật 1 tháng, tiếp tục dày lên chút ít sau 7 năm với giá trị 52±6 µm, tuy nhiên chưa có trường hợp nào cần laser bổ sung. + Lớp nhu mô Các hoạt động liền nhu mô bắt đầu diễn ra ngay sau khi các protein như Fibrinogen và Fibronectin được bài tiết để phủ lên vết thương. Đây là các yếu tố quan trọng tham gia quá trình kết dính và di cư của nguyên bào sợi và tế bào biểu mô đến vùng giác mạc tổn thương. Từ tuần thứ nhất trở đi người ta đã thấy có mặt các tơ collagen sắp xếp lộn xộn, chủ yếu là collagen type III xuất hiện nhiều nhất vào thời điểm một tháng. Loại collagen này không có ở giác mạc phát triển bình thường mà chỉ thấy ở giác mạc chấn thương. Chính sự sắp xếp lộn xộn nên gây ra hiện tượng mờ đục của giác mạc xảy ra nhiều nhất ở 2 tháng đầu sau mổ. Tuy nhiên giác mạc sẽ trong dần do các tơ collagen sắp xếp và ổn định dần sau 6 tháng [6]. + Lớp nội mô Tuy lớp nội mô không bị laser Excimer tác động trực tiếp như lớp biểu mô và nhu mô song một số nghiên cứu cho thấy ảnh hưởng nhất định của laser Excimer lên số lượng tế bào nội mô. Kato [10] cho rằng tỉ lệ mất tế bào nội mô sau 5 năm là 1,2%, giảm đi có ý nghĩa so với trước phẫu thuật. Pallikaris [25] cho rằng 8,67% tế bào nội mô bị mất sau 1 năm phẫu thuật. Để bù đắp sự thiếu hụt này, các tế bào nội mô cũng phải thay đổi hình dáng và 7 kích thước để lấp đầy khoảng trống. Tuy nhiên số lượng bị mất như trên không làm ảnh hưởng tới chức năng của lớp nội mô. Patel (2007) quan sát sự thay đổi tế bào nội mô sau mổ trên sinh hiển vi đồng tiêu nhận thấy không có sự khác biệt với tỉ lệ mất nội mô ở giác mạc thông thường [26],[27]. 1.1.3. Sự tái tạo thần kinh giác mạc Ở giác mạc bình thường sự phân bố thần kinh được giới hạn khoảng 60% ở nhu mô trước (có nghĩa là 40% nhu mô phía sau gần như không có thần kinh). Trong phẫu thuật LASIK, vạt giác mạc được tạo nên ở phía mũi hoặc phía trên làm thần kinh ở bề mặt nhu mô bị cắt ngang tại mặt phân cách, đồng thời thần kinh trong giường nhu mô bị bào mòn dày mỏng khác nhau tùy mức độ khúc xạ điều chỉnh. Cả hai yếu tố này đều làm tổn thương thần kinh giác mạc [17]. Sau 1 thời gian, các sợi trục mọc lại từ đầu mút của những thần kinh nhu mô đã bị cắt phải vượt qua chỗ cắt vạt trước khi tạo thành những bó thần kinh mới trên màng đáy để phân bố hệ thần kinh [9]. Nghiên cứu của Erie cho thấy mật độ thần kinh dưới màng đáy giảm 51% sau 1 năm theo dõi, sau 2 và 3 năm lại có sự giảm tiếp đến 35%. Sự hồi phục có bó sợi thần kinh rất chậm, có thể đạt gần giá trị như trước phẫu thuật sau 5 năm [7]. Sau phẫu thuật 5 ngày, Moilanen [18] nhận thấy mật độ thần kinh giảm 82%, kết quả hồi phục mật độ thần kinh 2 năm sau phẫu thuật chỉ đạt 64% so với trước phẫu thuật [18]. Tác giả cũng đưa ra kết luận sự hồi phục thần kinh giác mạc diễn ra rất chậm. Hệ thống thần kinh biểu mô hồi phục sau mổ từ 1,5 tháng đến 4 tháng song sự hồi phục cảm giác giác mạc trở về bình thường vào khoảng tháng thứ 6 [22], [43]. 8 1.2. Một số biến đổi của nhãn cầu sau phẫu thuật LASIK 1.2.1. Thay đổi giải phẫu giác mạc 1.2.1.1. Chiều dày giác mạc Giác mạc chỉ chiếm 1/5 thể tích nhãn cầu nhưng có vai trò quan trọng trong quang hệ của mắt khi chiếm 2/3 tổng công suất khúc xạ của nhãn cầu. Trong phẫu thuật LASIK, sau khi tạo vạt bằng microkeratome, phần nhu mô còn lại bị bóc bay một phần dưới tác dụng của laser Excimer. Nhờ đó giác mạc dẹt lại, dẫn đến thay đổi tình trạng khúc xạ nhãn cầu. Độ cận thị ban đầu càng lớn thì độ dày giác mạc sau mổ càng giảm bớt. Theo Munnerlyn độ sâu lấy mô phụ thuộc vào số đi ốp cận thị cần triệt tiêu và diện tích vùng quang học [19]. Ở các nhóm cận thị khác nhau thì độ dày giường nhu mô giác mạc sau mổ cũng khác nhau, độ cận càng cao thì độ dày giường nhu mô giác mạc sau mổ càng giảm nhiều và ngược lại. Theo nghiên cứu năm 2007 của Kato [10], độ dày giác mạc trước phẫu thuật là 542,9±30,1 µm, sau 3 tháng giảm xuống còn 466,0±41,8 µm, không thay đổi có ý nghĩa ở các thời điểm 1,2,3,4 và 5 năm sau phẫu thuật. Tác giả đưa ra nhận xét chung độ dày giác mạc giảm 76,9 µm sau 5 năm theo dõi. Patel [27] nhận xét sự thay đổi biểu mô và nhu mô giác mạc sau mổ tại các thời điểm 1 tháng, 1 năm, 2 năm, 3 năm, 7 năm. Kết quả theo dõi bằng kính hiển vi đồng trục cho thấy biểu mô bị dày lên 51±4 µm sau phẫu thuật 1 tháng, tiếp tục dày lên chút ít sau 7 năm với giá trị 52±6 µm, tuy nhiên chưa có trường hợp nào cần phẫu thuật bổ sung. Độ dày nhu mô không có sự thay đổi sau 1 tháng cũng như sau 7 năm theo dõi [27]. Kết quả theo dõi sau phẫu thuật LASIK 3 năm của Anders (2009) [3] trên nhóm cận thị -6,0 đến -8,0 D cho thấy có sự thay đổi độ dày các lớp giác