Tài liệu đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật điều trị quá hoạt cơ chéo dưới trẻ em

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Quá hoạt cơ chéo dưới là một bệnh hay gặp trong các rối loạn vận nhãn của cơ chéo dưới chiếm tới 96,7% [1], gặp khoảng 70% trong lác trong và 30% trong lác ngoài, là một trong những nguyên nhân chính gây ra các hội chứng chữ A và V [2]. Quá hoạt cơ chéo dưới cũng có thể xảy ra đơn độc mà không có kèm theo lác ngang. Quá hoạt cơ chéo dưới xuất hiện khi mắt đưa lên trên và vào trong. Bệnh có hai hình thái nguyên phát (vô căn) và dạng thứ phát nguyên nhân là do thiểu hoạt hoặc liệt cơ chéo trên. Quá hoạt cơ chéo dưới được điều trị bằng các phương pháp phẫu thuật làm yếu cơ như: cắt đoạn buông cơ, lùi cơ, di thực cơ ra trước, cắt chỗ bám cơ... Trong lịch sử phẫu thuật lác, phẫu thuật cơ chéo dưới được cho là khó nhất và có nhiều biến chứng như hội chứng dính cơ – mỡ, tổn thương dây thần kinh thể mi, giãn đồng tử và xuất huyết [3]. Phẫu thuật cơ chéo dưới trải qua nhiều biến động từ trên 160 năm, nhất là trong vòng 20 năm trở lại đây. Năm 1841, Bonnet [4] lần đầu tiên mô tả phương pháp cắt cơ chéo dưới từ đường rạch phía mũi, Duane năm 1906 hoàn chỉnh phương pháp này để điều trị quá hoạt chéo dưới trong liệt chéo trên, sau này là Costenbader, Kertesz (1964) [5] và cho đến nay nhiều các nghiên cứu được công bố cho thấy phẫu thuật cắt đoạn buông cơ chéo dưới được lựa chọn nhiều hơn bởi lẽ phẫu thuật tương đối an toàn và hiệu quả, nhanh, dễ, không biến chứng. 2 Các phương pháp phẫu thuật được các tác giả trong và ngoài nước áp dụng đã cho thấy những thành công nhất định. Tuy nhiên ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả lâu dài của các phương pháp phẫu thuật trên. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật điều trị qúa hoạt cơ chéo dưới ở trẻ em” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật điều trị qúa hoạt cơ chéo dưới ở trẻ em. 2. Nhận xét một số yếu tố liên quan. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ CÁC CƠ VẬN NHÃN 1.1.1. Các cơ vận nhãn và thần kinh chi phối [6] 1.1.1.1. Các cơ vận nhãn [6] Nhãn cầu vận động được là nhờ vào 6 cơ ngoại nhãn. Các cơ vận nhãn ngoại lai bao gồm 4 cơ trực: cơ trực trên, cơ trực dưới, cơ trực trong, cơ trực ngoài và 2 cơ chéo: cơ chéo trên và cơ chéo dưới. Bốn cơ trực đều xuất phát từ vòng gân Zinn ở đỉnh hốc mắt, rồi đi thẳng ra trước tạo thành chóp cơ, trong chóp cơ có thị thần kinh, hạch mi, các mạch máu và bám tận ở phía trước xích đạo cách rìa giác mạc ở các vị trí khác nhau: Hình 1.1. Các cơ vận nhãn (Nguồn: http://archopht.jamanetwork.com/by a WHO) 4 - Cơ trực trong: cách rìa giác mạc 5,5 mm - Cơ trực dưới: cách rìa giác mạc 6,5 mm - Cơ trực ngoài: cách rìa giác mạc 7 mm - Cơ trực trên: cách rìa giác mạc 7,5 mm Hai cơ chéo của nhãn cầu gồm: Hình 1.2. Giải phẫu cơ chéo (Nguồn: http://archopht.jamanetwork.com/by a WHO) - Cơ chéo trên: xuất phát từ gân Zinn chạy thẳng ra trước đến góc trên trong của bờ trên hốc mắt chui qua lỗ ròng rọc biến thành gân rồi bẻ quặt ra sau chếch ra ngoài bám tận vào 1/4 trên ngoài sau nhãn cầu.[7] 5 - Cơ chéo dưới: trong khi các cơ vận nhãn khác xuất phát từ đỉnh hố mắt (từ vòng gân Zinn) thì riêng cơ chéo dưới lại xuất phát ở phía trước nhãn cầu, gần góc trong và ngay sau bờ trước của nền hốc mắt, từ đó đi ra phía ngoài, quặt ra sau lên trên, cuối cùng bám vào củng mạc ở góc phần tư dưới ngoài sau nhãn cầu. Cơ chéo dưới là cơ ngắn nhất trong số các cơ vận nhãn, dài khoảng 35-36 mm, rộng 10 mm, tại vị trí bám phía thái dương cân cơ xòe rộng 14 mm và bám gần bờ dưới cơ thẳng ngoài. Ở phía mũi, chỗ bám cơ chéo dưới cách cơ trực dưới 3mm [8]. Điểm xuất phát của cơ chéo dưới là những sợi gân xen lẫn những sợi cơ chắc ở phần trước trong nền hốc mắt của xương hàm trên phía ngoài rãnh lệ - mũi 3mm, sau đó cơ chạy ra phía thái dương, luồn dưới cơ trực dưới và nền hốc mắt rồi đi tiếp và quặt ra sau để bám tận vào củng mạc ở góc phần tư dưới ngoài và sau nhãn cầu giữa cơ trực dưới và cơ trực ngoài. Đoạn thân cơ này tạo với trục nhãn cầu một góc 51º cũng giống như đoạn gân bẻ quặt của cơ chéo trên. Thần kinh chi phối cho cơ chéo dưới là một nhánh tách ra từ nhánh dưới của dây III, đi vào cách phía ngoài của cơ trực dưới là 2 mm [7]. 1.1.1.2. Thần kinh chi phối [6] Cơ chéo trên do dây thần kinh IV chi phối Cơ trực ngoài do dây thần kinh VI chi phối Các cơ còn lại do các nhánh dây thần kinh III chi phối Tất cả các nhân thần kinh vận nhãn đều nằm ở sàn não thất 4 thuộc thân não. 6 1.1.2. Sinh lý vận nhãn [6][7] Thành ngoài và thành trong của hốc mắt tạo thành một góc 450, do đó góc tạo thành giữa trục hốc mắt và trục nhãn cầu xấp xỉ bằng 230. Khi nhãn cầu ở tư thế nguyên phát (nhìn thẳng phía trước) thì trục nhãn cầu và trục hốc mắt tạo thành 1 góc 230 chính vì vậy mà tác dụng của các cơ vận nhãn phụ thuộc vào vị trí của nhãn cầu tại thời điểm đó. Nhãn cầu chuyển động theo 3 trục Fick của mặt phẳng Listing (mặt phẳng tưởng tượng đi qua tâm xoay của nhãn cầu). Hình 1.3. Mặt phẳng Listing (Nguồn: http://archopht.jamanetwork.com/by a WHO) 7 - Quay sang phải hoặc quay sang trái quanh trục Z (trục dọc) - Quay lên trên hoặc quay xuống dưới quanh trục X (trục ngang) - Xoáy ra ngoài hoặc xoáy vào trong quanh trục Y (trục trước sau) 1.1.2.1. Chức năng của các cơ ngoại nhãn [6] - Cơ trực trong có tác dụng đưa nhãn cầu vào trong - Cơ trực ngoài có tác dụng đưa nhãn cầu ra ngoài - Cơ trực trên: Có tác dụng tùy thuộc vào vị trí của nhãn cầu ở vị trí nguyên phát hay ở các vị trí khác nhau. Khi mắt ở vị trí nguyên phát tác dụng chính của cơ là đưa nhãn cầu lên trên, tác dụng phụ là đưa nhãn cầu vào trong và xoáy vào. Khi mắt đưa ra ngoài 230 thì trục nhãn cầu trùng với trục cơ, do đó cơ trực trên chỉ còn tác dụng đưa nhãn cầu lên trên. Đây là vị trí tốt nhất để đánh giá chức năng cơ trực trên. Khi mắt đưa vào trong 670 thì trục nhãn cầu và trục cơ tạo thành một góc 900, do đó cơ chỉ còn tác dụng xoáy nhãn cầu vào trong. - Cơ trực dưới: Khi mắt ở vị trí nguyên phát tác dụng chính của cơ là đưa nhãn cầu xuống dưới, tác dụng phụ là đưa nhãn cầu vào trong và xoáy ra Khi mắt đưa ra ngoài 230 thì trục nhãn cầu trùng với trục cơ, do đó cơ trực dưới chỉ còn tác dụng đưa nhãn cầu xuống dưới. Đây là vị trí tốt nhất để đánh giá chức năng cơ trực dưới. Khi đưa mắt vào trong 670 thì trục nhãn cầu và trục cơ tạo thành một góc 900, do đó cơ chỉ còn tác dụng xoáy nhãn cầu ra ngoài. 8 - Cơ chéo trên: Là cơ dài nhất trong số các cơ vận nhãn, khi mắt ở vị trí nguyên phát tác dụng chính của cơ là xoáy nhãn cầu vào trong, tác dụng phụ là đưa nhãn cầu xuống dưới và ra ngoài. Khi đưa mắt vào trong 510 thì trục nhãn cầu trùng với trục cơ, ở vị trí này cơ chỉ còn tác dụng đưa mắt xuống dưới. Đây là vị trí tốt nhất để đánh giá chức năng cơ chéo trên. Khi đưa mắt ra ngoài 390 thì trục nhãn cầu tạo với trục cơ một góc 900, do đó cơ chỉ còn tác dụng xoáy nhãn cầu vào trong. - Cơ chéo dưới: Khi mắt ở vị trí nguyên phát tác dụng chính của cơ là xoáy nhãn cầu ra ngoài, tác dụng phụ là đưa nhãn cầu lên trên và ra ngoài Khi đưa mắt vào trong 510 thì trục nhãn cầu trùng với trục cơ, ở vị trí này cơ chỉ còn tác dụng đưa nhãn cầu lên trên. Đây là vị trí tốt nhất để đánh giá chức năng cơ chéo dưới, khi cơ chéo dưới quá hoạt thì khi nhãn cầu đưa vào trong cơ sẽ kéo nhãn cầu lên trên quá mức. Khi mắt đưa ra ngoài 390 thì trục nhãn cầu tạo với trục cơ một góc 900 do đó cơ chỉ còn tác dụng xoáy nhãn cầu ra ngoài [6]. Ngoài 6 cơ vận nhãn ngoại lai, mỗi mắt còn có hai cơ vận nhãn nội tại là cơ thể mi và cơ co đồng tử cũng liên quan đến động tác vận nhãn trong động tác quy tụ và điều tiết. 1.1.2.2. Các định luật vận nhãn [6] Trong vận nhãn một mắt, cơ chủ vận (agonist) là cơ chính đưa nhãn cầu về một hướng nào đó (thí dụ khi đưa mắt vào trong thì cơ trực trong là 9 cơ chủ vận). Cơ đối vận (antagonist) là cơ tác dụng ngược lại với cơ chủ vận (thí dụ cơ trực ngoài là cơ đối vận với cơ trực trong). Cơ đồng vận (synergists) là các cơ của cùng một mắt có tác dụng đưa nhãn cầu đi cùng một hướng (thí dụ ở mắt phải cơ thẳng trên và cơ chéo dưới là cặp cơ đồng vận cùng đưa nhãn cầu lên phía trên). Trong vận nhãn hai mắt, cơ phối vận (yoke muscles) là cặp cơ ở hai mắt có tác dụng liên hợp vận nhãn (thí dụ cơ phối vận của cơ chéo lớn mắt trái là cơ thẳng dưới mắt phải). Vận động của nhãn cầu tuân theo hai định luật cơ bản. Định luật Sherrington (phân bố thần kinh đảo ngược): khi một cơ co thì cơ đối vận với nó giãn. Thí dụ khi mắt phải đưa ra ngoài thì cơ trực ngoài co trong khi đó cơ trực trong giãn. Định luật Hering: trong mọi động tác vận nhãn liên hợp hai mắt xung thần kinh được phân đều và đồng thời cho các cơ đồng vận hai mắt. Định luật Hering cho phép giải thích góc lác thứ phát lớn hơn góc lác nguyên phát trong trường hợp lác liệt. 1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN LÁC 1.2.1. Chẩn đoán lác [9] Lác mắt là sự lệch nhiều hay lệch ít trục nhìn của mắt và thường kèm theo rối loạn thị giác hai mắt. Để chẩn đoán lác thường sử dụng các nghiệm pháp sau: Nghiệm pháp che mắt (Cover test) để phát hiện lác: che chậm từng mắt, che nhanh luân phiên hai mắt ta có thể phát hiện được lác ẩn, vi lác, lác luân phiên hay lác một mắt. Căn cứ vào động tác trả của nhãn cầu xuất hiện ở mắt 10 che và mắt không che để đi đến kết luận lác một mắt hay lác luân phiên. Căn cứ vào hướng động tác trả của nhãn cầu mà xác định hình thái lác. Hướng động tác trả từ trong ra là lác trong, từ ngoài vào là lác ngoài, từ trên xuống, từ dưới lên là lác đứng, trả chéo là lác chéo (kết hợp ngang và đứng). - Tốc độ trả của nhãn cầu nhanh hay chậm nói lên tình trạng thị lực của mắt lác. Ở mắt nhược thị nặng động tác trả của mắt thường chậm, còn ở mắt có thị lực tốt thì động tác trả nhanh. - Biên độ động tác trả nói lên độ lác nhiều hay ít. Nghiệm pháp bỏ che mắt (uncover test): che mắt vài giây sau đó bỏ nhanh cái che mắt và quan sát ngay chuyển động của mắt, nếu mắt che có động tác trả về vị trí định thị là có lác ẩn. 1.2.2. Chẩn đoán độ lác [6][10] - Phương pháp Hirschberg: Chiếu ánh sáng đèn soi đáy mắt hay đèn pin vào sống mũi bệnh nhân sao cho quầng sáng che đến hết hai góc ngoài của khe mi hai bên (khoảng cách từ nguồn sáng tới mắt bệnh nhân là 40 cm) và quan sát ánh phản quang trên giác mạc. Ở mắt bình thường hai chấm phản quang trên giác mạc sẽ cân đối ở trung tâm đồng tử, mỗi 1mm độ lệch của ánh phản quang tương ứng 7º lác. Ánh phản quang ở bờ đồng tử tương ứng 15º, ở rìa giác mạc tương ứng 45º, ở khoảng giữa bờ đồng tử và rìa giác mạc tương ứng 30º. - Nghiệm pháp che mắt kết hợp lăng kính (phương pháp prism-cover test): đặt lăng kính trước một mắt, đáy lăng kính ngược hướng lác. Trong khi làm nghiệm pháp che mắt luân phiên thì thay đổi các lăng kính khác nhau đến khi mắt không còn động tác trả thì tính góc lác theo công suất lăng kính. 11 - Phương pháp Krimsky: đặt một lăng kính trước một mắt người bệnh đáy lăng kính ngược chiều hướng lác. Lần lượt thử các lăng kính khác nhau, tăng dần số công suất lăng kính cho đến khi ánh phản quang của mỗi mắt rơi vào chính giữa đồng tử thì công suất của lăng kính đó chính là độ lác. - Dùng máy Synoptophore: máy Synoptophore có thể đo được góc lác chủ quan và góc lác khách quan. 1.2.3. Xác định mắt chủ đạo [6] Trên bệnh nhân lác, mắt chủ đạo là mắt bệnh nhân dùng để định thị vào vật tiêu. Nếu lác một mắt thì mắt chủ đạo là mắt không lác, bệnh nhân lác luân phiên thị lực hai mắt tương đương nhau xác định mắt chủ đạo bằng cách bảo bệnh nhân nhìn vào vật tiêu cách mắt bệnh nhân 40 cm, nhắm mắt và mở mắt ba lần, sau ba lần mở mắt, mắt nào nhìn thẳng vào vật tiêu nhiều lần hơn là mắt chủ đạo. 1.2.4. Xác định kiểu định thị của mắt lác [6] Dùng máy visuscope hoặc máy soi đáy mắt trực tiếp soi vào đáy mắt. Nếu hoàng điểm ở giữa vòng sáng là định thị chính tâm, ở bên cạnh là định thị cạnh tâm, nếu định thị ngoại tâm thì hoàng điểm ở vùng chu biên hoặc ra khỏi vòng sáng. 1.2.5. Đánh giá thị giác hai mắt [9] [11] - Khám phù thị bằng bảng Titmus - Các mức độ thị giác hai mắt bằng máy Synoptophore. + Đồng thị: là khả năng nhìn thấy được đồng thời hai hình khác nhau ở hai mắt 12 + Hợp thị: là khả năng hai mắt có thể tạo ra một ảnh hợp nhất từ hai ảnh gần giống nhau nhưng mỗi ảnh thiếu một chi tiết nhỏ. + Phù thị: là khả năng có được cảm giác về chiều sâu khi chập hai ảnh của cùng một vật được nhìn dưới hai góc độ khác nhau. 1.2.6. Đo điểm cận quy tụ [10] [11] Điểm cận quy tụ là điểm gần nhất mà hai mắt còn duy trì được định thị. Dùng một cái thước tựa lên má bệnh nhân, đồng thời di chuyển một vật tiêu từ xa vào gần đến khi thấy hai mắt không quy tụ được nữa hoặc khi bệnh nhân thấy song thị, khi đó ta quan sát khoảng cách trên thước. Bình thường khoảng cách này là dưới 10 cm. 1.2.7. Khám vận động nhãn cầu [11] Khám vận động nhãn cầu một mắt và vận động nhãn cầu hai mắt theo hoạt trường của các cơ vận nhãn để đánh giá chức năng từng cơ. Hoạt trường của cơ chéo dưới là lên trên vào trong nên khi cơ chéo dưới quá hoạt làm cho nhãn cầu đưa lên cao quá mức ở tư thế nhìn vào trong. 1.2.8. Quá hoạt cơ chéo dưới Quá hoạt cơ chéo dưới là rối loạn vận nhãn cơ chéo thường gặp nhất, đó cũng là nguyên nhân quan trọng gây ra yếu tố lác đứng và các hội chứng chữ cái như hội chứng chữ V. Đánh giá mức độ quá hoạt cơ là một yêu cầu quan trọng vì phải dựa vào đó mà có chỉ định xử lý phù hợp, việc đánh giá này được thực hiện theo hai bước: 13 - Ở trạng thái tĩnh: sử dụng nghiệm pháp che mắt luân phiên kết hợp với lăng kính hoặc bằng máy Synoptophore. - Ở trạng thái động: bằng cách so sánh động tác vận nhãn của cơ chéo ở vị trí nguyên phát và thứ phát. Trong thực tế việc đánh giá mức độ quá hoạt của cơ chéo dưới theo hai bước trên khá phức tạp và khó thực hiện vì mức độ quá hoạt có thể thay đổi từng lúc và nhiều khi không xác định được chính xác. Do vậy người ta thường đánh giá quá hoạt cơ chéo dưới theo bốn mức độ tăng dần: 1+, 2+, 3+, 4+ tương ứng với mỗi mức độ lệch của nhãn cầu lên trên. Tại vị trí 6 giờ khi mắt nhìn lên trên vào trong mà vùng rìa cao hơn lên trên 1; 2; 3; 4 mm thì tương ứng với các mức độ quá hoạt 1+, 2+, 3+, 4+ [10]. Khi khám cũng cần phân biệt với hội chứng DVD: trong hội chứng DVD nếu dùng nghiệm pháp che mắt thì khi che mắt nào mắt ấy sẽ đưa lên trên so với mắt kia, nghĩa là lác đứng sẽ xuất hiện khi hợp thị giữa hai mắt bị phá vỡ. Điểm khác biệt cơ bản này trên lâm sàng thường dùng kính mờ để nhận định. Khi che mắt định thị bằng kính mờ thì thấy mắt sau tấm che sẽ từ từ đưa lên, hiện tượng này không có trong quá hoạt cơ chéo dưới [12], [13]. Cơ chéo dưới quá hoạt do có một số biến thể bất thường của cơ, trong nghiên cứu của De Angelis D tiến hành trên 100 mắt đã cho kết quả 17% là cơ bám nhiều chỗ, 8% là cơ có hai bụng, và đặc biệt quan trọng là lớp xung quanh của cơ chéo dưới dính với cơ [8]. 14 1.3. HÌNH THÁI LÂM SÀNG VÀ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT CƠ CHÉO DƯỚI 1.3.1. Các hình thái lâm sàng quá hoạt cơ chéo dưới Quá hoạt cơ chéo dưới xuất hiện khi mắt đưa lên trên và liếc vào trong, thường xảy ra ở cả hai mắt nhưng không cân xứng, mắt ít quá hoạt thường khó phát hiện hơn. Quá hoạt cơ chéo dưới cũng có thể chỉ xuất hiện ở một mắt. Quá hoạt cơ chéo dưới được chia làm 4 độ: độ 1, độ 2, độ 3, độ 4 tương ứng với 1mm, 2mm, 3mm, 4mm cao hơn lên trên khi đưa mắt lên trên và vào trong. Sự khác nhau này giữa hai mắt tính từ vùng rìa ở điểm 6 giờ [9]. Quá hoạt độ I Quá hoạt độ II Quá hoạt độ III Quá hoạt độ IV Hình 1.4. Hình ảnh lâm sàng quá hoạt cơ chéo dưới 1.3.1.1. Quá hoạt cơ chéo dưới nguyên phát Cường cơ chéo dưới do co thắt nguyên phát cơ chéo dưới: trên lâm sàng rất khó xác định. Khi khám vận nhãn, bao giờ ta cũng thấy hoạt trường của cơ chéo trên cùng bên và hoạt trường của cơ thẳng trên mắt bên kia vẫn bình 15 thường. Khi cơ chéo dưới co cứng nhiều, co cứng trầm trọng, bao giờ cũng có hiện tượng ức chế tương đối ở cơ chéo trên (cơ đối vận cùng bên) và ở cơ thẳng trên mắt kia (cơ phối vận khác bên) [7]. Trong lác trong bẩm sinh rất thường gặp có quá hoạt cơ chéo dưới kèm theo, quá hoạt xuất hiện cùng với lác trong có thể ngay từ khi xuất hiện lác, càng lác lâu thì tỷ lệ quá hoạt càng nhiều [14], [15], [16]. Nhiều trường hợp quá hoạt xuất hiện sau mổ lác trong được một thời gian. Theo Parks MM (1974) nghiên cứu 50 bệnh nhân có lác trong bẩm sinh được phẫu thuật dưới một tuổi thì có 65% có quá hoạt cơ chéo dưới [17]. Theo Hiles (1980) nghiên cứu trên 54 bệnh nhân lác trong bẩm sinh thì tỷ lệ quá hoạt ở 1 hoặc 2 mắt là 78% [18]. Trong hội chứng chữ V thường có quá hoạt cả hai cơ chéo dưới, đôi khi chỉ quá hoạt 1 cơ hoặc 2 cơ cùng quá hoạt nhưng mức độ quá hoạt không đều nhau [19]. Quá hoạt cơ chéo dưới rất hay kèm theo hội chứng chữ V và DVD. Cho đến nay nguyên nhân của quá hoạt cơ chéo dưới nguyên phát vẫn chưa được biết rõ [12], [13]. Ngoài ra cũng cần chẩn đoán phân biệt quá hoạt cơ chéo dưới với hội chứng DVD vì cách thức xử lý phẫu thuật của hai trường hợp này là khác nhau. Trong nhiều trường hợp DVD mặc dù không có quá hoạt cơ chéo dưới nhưng khi bệnh nhân liếc mắt về phía trong thì mắt đó sẽ đưa lên trên giống như trong quá hoạt cơ chéo dưới. Muốn xác định chắc chắn là DVD thì làm test che mắt ở các hướng nhìn khác nhau như nhìn thẳng hoặc liếc ra ngoài vẫn luôn có một mắt lên trên do đó vẫn có động tác trả từ trên xuống. Trong 16 trường hợp có quá hoạt cơ chéo dưới thực sự thì chỉ có hướng nhìn vào trong là mắt đưa lên trên [12]. Trong quá hoạt cơ chéo dưới nguyên phát thì quá hoạt tăng lên khi đưa mắt lên trên vào trong và giảm khi đưa mắt ra ngoài. Thường kèm hoặc không kèm với lác ngang. 1.3.1.2. Quá hoạt cơ chéo dưới thứ phát Quá hoạt cơ chéo dưới thứ phát hay gặp trong liệt cơ chéo trên cùng bên: thường gặp ở trẻ em, không có song thị nhưng có tư thế bù trừ của đầu, đầu nghiêng về phía đối diện. Nếu một mắt có nhược thị tư thế bù trừ của đầu cũng không có. Khi khám vận nhãn hoặc dùng nghiệm pháp che mắt sẽ thấy rõ tính chất quá hoạt cơ chéo dưới còn tổn hại của cơ chéo trên luôn luôn không biểu lộ rõ rệt [11], [20]. Cơ chéo trên bị liệt hoặc giảm hoạt gặp nhiều hơn các cơ vận nhãn khác do những đặc điểm về giải phẫu của nó: cơ chéo trên là cơ dài nhất và với đường đi từ sau ra trước khá phức tạp có đoạn qua lỗ ròng rọc là một vị trí xung yếu ở ngay bờ trên xương hốc mắt nên dễ bị tổn hại khi chấn thương đụng dập vùng mặt. Quá hoạt cơ chéo dưới do liệt cơ thẳng trên mắt kia: lâm sàng dễ nhầm với trường hợp liệt cơ chéo trên, nhưng ít gặp tư thế bù trừ đầu, khám vận nhãn sẽ phát hiện liệt cơ thẳng trên mắt bên kia. Trong lâm sàng bệnh cảnh diễn biến như nhau, rất khó phân biệt do liệt cơ chéo trên cùng bên, hoặc do liệt cơ thẳng trên của mắt kia. Tuy vậy cũng không nhất thiết phải xác định liệt cơ nào, vì can thiệp bằng phẫu thuật giống nhau [11]. 17 1.3.2. Các phương pháp phẫu thuật điều trị quá hoạt cơ chéo dưới ở trẻ em Trong phẫu thuật điều trị quá hoạt cơ chéo dưới hiện nay có rất nhiều phương pháp, tất cả các phương pháp phẫu thuật điều trị đều nhằm mục đích là làm yếu cơ chéo dưới để điều trị lác đứng, song thị, lác xoáy và cải thiện thẩm mỹ. Tuỳ vào mức độ quá hoạt cơ chéo dưới mà chúng ta lựa chọn phương pháp phẫu thuật khác nhau [21], [22]. Quá hoạt độ 1: có thể chưa cần phẫu thuật. Quá hoạt độ 2: thường dùng phương pháp chuyển chỗ bám hoặc lùi cơ. Quá hoạt độ 3: cắt đoạn buông cơ. Quá hoạt độ 4: cắt đoạn buông cơ và có thể kết hợp cắt thần kinh cơ. Tuy nhiên để lựa chọn phương pháp phẫu thuật nào cũng còn phụ thuộc nhiều yếu tố như thói quen cũng như kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên, các rối loạn vận nhãn kèm theo, các hội chứng kèm theo. Ngoài ra để quyết định phương pháp phẫu thuật nào còn phụ thuộc vào hoạt động của các cơ đồng vận và cơ đối vận. Phải hỏi kỹ tiền sử về mức độ cân bằng hoạt động của hai cơ chéo lớn và chéo bé, hiệu quả của cơ chéo lớn như thế nào có thể thiểu hoạt nặng hay nhẹ hoặc liệt hoàn toàn [23]. Khi có quá hoạt cơ chéo dưới ở cả 2 mắt kèm theo hội chứng DVD hoặc chữ V nặng thường sử dụng phương pháp lùi cơ chéo dưới đồng thời chuyển chỗ bám cơ ra trước. Tuy nhiên mức độ lùi cơ và chuyển cơ ra trước phụ thuộc vào mức độ quá hoạt cơ trong từng trường hợp, phẫu thuật này cũng áp dụng cho một số ca có quá hoạt cơ chéo dưới nặng ở một mắt và kèm theo độ lác trên lớn ở mắt đó, nhất là khi phối hợp cả liệt cơ chéo trên. 18 Chuyển cơ chéo dưới về trước thường dùng trong điều trị quá hoạt cơ chéo dưới đặc biệt khi có lác đứng kết hợp và ở những bệnh nhân liệt dây thần kinh. Phẫu thuật chuyển vị trí cơ chéo dưới rất có hiệu quả trong việc điều trị bệnh nhân bị lác đứng, quá hoạt cơ chéo dưới, những trường hợp liệt dây IV một bên. Gần đây nhất Olitsky và Notaro đã dùng phương pháp cắt và chuyển chỗ bám cơ chéo dưới về phía trước và bên cạnh 4mm nơi bám tận của cơ thẳng dưới [24]. Kết quả phẫu thuật: theo Hà Huy Tài phương pháp lùi cơ thành công đến (85,7%), phương pháp buông cơ là (74,2%), lùi cơ và đưa ra trước (72,4%) [1]. Theo Majid Farvardin và Shabin Nazarpoo chuyển cơ chéo dưới điều trị quá hoạt cơ chéo dưới trong liệt cơ chéo trên tỷ lệ thành công đến 94% [20]. 1.3.2.1. Phẫu thuật cắt đoạn buông cơ chéo dưới [25] [26] [27] Cắt đoạn buông cơ chéo dưới là cắt một đoạn cơ trên 5 mm, theo nghiên cứu của Squirell DM (2007) và cộng sự thì cắt đoạn buông cơ để điều trị quá hoạt cơ chéo dưới tái phát sau phẫu thuật lùi cơ, buông cơ thông thường kết quả đã cải thiện được tình trạng quá hoạt và cải thiện được thẳng trục nhãn cầu [25]. + Chỉ định: - Quá hoạt cơ chéo dưới từ độ 2, độ 3, độ 4 - Sau thất bại của phẫu thuật lùi cơ, chuyển chỗ bám cơ + Ưu điểm của phương pháp cắt đoạn buông cơ chéo dưới: Bộc lộ chỉ một phần của cơ chéo dưới không gây ảnh hưởng đến cơ trực ngoài và cơ trực dưới. Tránh được phẫu thuật gần vùng hoàng điểm, hơn nữa khi thao tác phẫu thuật ở đây gây tổn thương nhiều các mô lân cận. Dễ làm, ít chảy máu. 19 + Nhược điểm: - Có thể lấy không hết cơ - Can thiệp vào các mô xung quanh trong quá trình bộc lộ cơ gây dính tạo ra sẹo co kéo, nhưng với phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm thì tránh được biến chứng trên + Phương pháp phẫu thuật: Mở kết mạc ở góc phần tư dưới ngoài nhãn cầu, cách rìa giác mạc khoảng 8mm, đường rạch song song với cùng đồ dưới dài từ 8-10 mm, Dùng 2 móc lác kéo vành kết mạc và bao Tenon về phía dưới và ra ngoài, tách rộng bằng kéo đầu tù. Hình 1.5. Cắt đoạn buông cơ (Nguồn: http://archopht.jamanetwork.com/by a WHO) 20 Dùng panh một răng cặp kết mạc và bao Tenon phần trên đường rạch để kéo nhãn cầu lên trên vào trong để thấy rõ phần cuối và chỗ bám của cơ chéo dưới. Sử dụng móc lác thứ 3 móc cơ chéo dưới từ dưới cơ lên rồi dùng panh một răng cặp tách các tổ chức dính vào bờ cơ và đẩy dọc theo thân cơ về phía dưới để bọc lộ được một đoạn cơ trần và không dính với bất kỳ tổ chức nào khác. Dùng thêm 1 móc lác khác móc vào cơ cách móc lác trước một khoảng 7-8 mm, dùng 2 panh cầm máu loại nhỏ cặp chặt vào đoạn thân cơ sát phía trong giữa 2 móc lác. Cắt đoạn thân cơ dài 5-7 mm giữa 2 panh cầm máu. Hơ nóng móc lác đốt 2 đầu cơ vừa cắt để cầm máu và để hạn chế sự phát triển và dính lại của 2 đầu cơ sau khi cắt cơ làm động tác xoay nhãn cầu theo chiều tác dụng của cơ để cơ co lại. Đóng kết mạc kết thúc phẫu thuật. 1.3.2.2. Lùi cơ chéo dưới đơn thuần [28] + Chỉ định: - Trong trường hợp có quá hoạt ít - Quá hoạt một mắt + Ưu điểm: Định lượng được mức độ lùi cơ tùy theo độ quá hoạt + Nhược điểm: Phẫu thuật khó khăn, dễ gây tổn thương mô xung quanh + Cách thức phẫu thuật: Các thì phẫu thuật cũng giống như cắt đoạn buông cơ từ thì đầu cho tới khi phẫu tích rõ chỗ bám cơ vào củng mạc.