Tài liệu đánh giá kết quả điều trị ung thư tuyến tiền liệt bằng phẫu thuật cắt tuyến tiền triệt căn

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -----***----- ĐẶNG NGỌC HANH Đánh giá kết quả điều trị ung thư tuyến tiền liệt bằng phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt triệt căn Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 62720715 LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Đỗ Trường Thành 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) là loại ung thư (UT) đứng hàng đầu trong số các loại UT của đường tiết niệu và xếp thứ hai trong các bệnh UT ở nam giới sau UT phổi, chiếm 9% trong các UT mới được phát hiện hàng năm [1]. Tại Pháp, hàng năm có khoảng 45.000 trường hợp mắc mới và nó đã làm cho khoảng 10.000 trường hợp BN tử vong. Tại Mỹ, UTTTL là bệnh ác tính được chẩn đoán nhiều nhất ở nam giới. Chẩn đoán UTTTL mới ước tính xảy ra ở 218.890 trường hợp và có khoảng 27.050 trường hợp tử vong trong năm 2007 [2]. Ở Việt Nam bệnh UTTTL được đề cập vào thời gian sau khi trường Đại học y Đông Dương được thành lập (Đại học Y Hà Nội hiện nay). Theo thống kê của một số tác giả trong những năm gần đây, tỷ lệ UT có chiều hướng gia tăng, ở giai đoạn 1995-1996 là 1,5-2,3/100000 nam giới, tới năm 2002 là 2,3-2,5/100000 [3]. Bệnh UTTTL thường tiến triển âm thầm trong nhiều năm, biểu hiện triệu chứng lâm sàng thường là đã ở giai đoạn muộn. Khi được phát hiện sớm, kết quả điều trị rất khả quan [4]. Đối với UTTTL giai đoạn khu trú, tỷ lệ sống sau 10 năm là trên 90%. Đối với UTTTL giai đoạn muộn: di căn xa hoặc UT xâm lấn khỏi bao, tỷ lệ sống sau 10 năm giảm xuống còn 42%. Ngày nay, nhờ có xét nghiệm PSA và sinh thiết qua siêu âm trực tràng nên việc chẩn đoán sớm UTTTL được dễ dàng hơn và có giá trị hơn trong việc điều trị sớm của bệnh ngay trong giai đoạn UT tại chỗ của TTL. PSA là 3 một kháng nguyên TTL ngày càng mang lại hiệu quả rất lớn trong việc chẩn đoán sớm của bệnh [5]. Về điều trị UTTTL hiện nay có nhiều phương pháp, trong đó phẫu thuật cắt TTL triệt căn cho đến nay vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng cho điều trị UTTTL còn khu trú trong vỏ bọc ở BN nam khỏe mạnh và nhỏ hơn 70 tuổi hoặc có tuổi thọ hơn 10 năm sau phẫu thuật. Phẫu thuật cắt TTL triệt căn bằng mổ mở sau xương mu đã được thực hiện tại Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Hữu Nghị từ năm 2010, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ kết quả điều trị của phương pháp này. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị ung thư tuyến tiền liệt bằng phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt triệt căn” nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân UTTTL được phẫu thuật cắt TTL triệt căn. 2. Đánh giá kết quả điều trị UTTTL bằng phẫu thuật cắt TTL triệt căn và một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị từ 01/2010 đến 9/2015. 4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU TUYẾN TIỀN LIỆT 1.1.1. Hình thể ngoài TTL có dạng hình tháp tứ giác, đỉnh ở dưới cụt, đáy ở phía trên có các góc tù. - Mặt trước: gần phẳng hoặc hơi lồi theo chiều ngang, hướng ra trước và hơi lên trên. - Mặt sau: nghiêng mạnh xuống dưới và ra sau, lồi, được chia thành 2 thuỳ bởi rãnh giữa, rõ nhất về phía trên. - Hai mặt bên lồi ra hai hướng. - Một đáy ở trên được chia ra bởi một gờ ngang, mép trước tinh, thành 2 sườn. + Sườn trước hay sườn bàng quang nghiêng xuống dưới và ra trước, ở phía trước có lỗ niệu đạo sau được bao quanh bởi cơ thắt trơn. Hình 1.1. Hình thể TTL (nhìn từ mặt sau) [6] + Sườn sau hay sườn tinh, nghiêng xuống dưới và ra sau, được chia thành 2 phần bởi một vết ngang sâu, cong, lõm ra trước, trong đó có hợp lưu của túi tinh và ống dẫn tinh đi sâu xuống tạo nên ống phóng tinh. Vùng lõm xuống này bao gồm: mép trước tinh ở giữa và phía trước, một gờ ngang sau ở phía sau, mép sau tinh bị sẻ ở giữa của TTL. 5 Hình 1.2. Hình thể TTL (nhìn từ mặt trước) [7] - Đỉnh ở phía dưới, hay là mỏm TTL có lỗ ra của niệu đạo xẻ vào mặt sau. TTL ở người lớn đo được khoảng 30 mm chiều cao, phần đáy rộng khoảng 35 mm, dày khoảng 25 mm. Cân nặng khoảng 20 gram. Nó được bao bọc hoàn toàn bởi một bao tiếp hợp mỏng, rất giàu sợi cơ trơn và sợi chun. Chúng tạo nên ở sâu những khoang cách biệt những nhánh tuyến [8], [9], [10]. 1.1.2. Cấu trúc giải phẫu TTL là một tuyến có cấu trúc nhánh (30 – 40 nhánh) nằm trong mô đệm xơ cơ, bề ngoài cấu trúc như là duy nhất nhưng thực chất phân chia những vùng khác nhau mà ống bài xuất tập hợp đổ vào niệu đạo [11]. Theo Mc Neal [12] nhu mô TTL được chia làm 5 vùng: - Vùng đệm xơ-cơ phía trước. Chất đệm xơ-cơ chiếm tới gần 1/3 tổng khối lượng của TTL nhưng lại không chứa các phần tử tuyến. Khi tăng sinh nó góp phần quan trọng gây ra TSLT/TTL và những rối loạn tiểu tiện (đái khó, đái đêm, tia tiểu yếu, tồn đọng nước tiểu trong bàng quang...). - Vùng ngoại vi là tổ chức mô tiết. Chính vùng này chứa gần như toàn bộ (gần 75%) các mô của TTL và là nơi xuất phát của phần lớn UTTTL. - Vùng trung tâm, về mô học cách sắp xếp ở đây giống như ở túi tinh. Tỷ lệ mắc UT ở vùng này rất thấp, chỉ ngang với tỷ lệ UT túi tinh. 6 - Vùng mô trước (quanh niệu đạo), đây là vùng nhỏ nhất, phức tạp nhất với sự xếp kề nhau của các tế bào vừa là tuyến vừa không phải là tuyến. - Vùng chuyển tiếp, gồm những ống tuyến. Thường các ống tuyến của vùng này chỉ chiếm < 5% khối lượng TTL. Dù nhỏ bé và ít quan trọng về chức năng, nhưng đây là vùng tăng sinh mạnh nhất khi TTL quá sản lành tính tạo thành nhân (nodule). P = peripheral zone (Vùng ngoại vi); S = preprostatic sphincter (Phần TTL dưới cơ thắt); T = transition zone (Vùng chuyển tiếp); U = urethra (Vùng quanh niệu đạo); V = verumontanum (Vùng quanh ụ núi) Hìmh 1.3. Sự phân chia các vùng của TTL theo McNeal JE [13] 1.1.3. Liên quan tuyến tiền liệt Liên quan chung: + Về phía trước: TTL là mặt sau khớp mu và liên quan với đám rối Santorini như mô tả. + Về phía sau: Tuyến liên quan trên đường giữa với trực tràng và được ngăn cách bởi cân Denonviliers, ở bên trên tuyến cân này chứa túi tinh và đoạn tận cùng ống dẫn tinh. + Mặt bên: Bờ sau bên tuyến liên quan với phần thấp của mảnh cùngtrực tràng- sinh dục – mu. 7 + Về phía trên: Nửa sau mặt trên của tuyến liên quan với nơi hội tụ của những ống dẫn tinh và túi tinh, những thành phần này nằm trong cân Denonvilliers, cân này cũng chứa đám rối tĩnh mạch tinh ngang sau. Nửa trước mặt trên của tuyến liên quan với bàng quang, bệnh lý TTL xảy ra ở vùng này thường đè ép các lỗ niệu quản. Đường tiếp cận phẫu thuật TTL qua bàng quang đi qua vị trí này. + Về phía dưới: Mõm TTL dừng lại ở phía trên bình diện cân chậu mà niệu đạo màng ngang qua, ở phía đó và hơi ra sau có hành xốp được nối với ống hậu môn cơ trực tràng- niệu đạo [1], [14]. 1.1.4. Phân bố mạch máu và bạch huyết tiền liệt tuyến (Hình 1.4.) - Động mạch (ĐM) sinh dục bàng quang: Là nhánh trước của động mạch hạ vị, đôi khi từ một thân chung với động mạch thẹn trong, nó đi ra thành chậu theo hướng xuống dưới ra trước vào trong và phân nhánh cho TTL - ĐM bàng quang TTL: Phân nhánh cho túi tinh, nhánh TTL bao quanh 2 bên vỏ TTL, nhánh đi sâu vào thành niệu đạo. - ĐM trĩ giữa: cấp máu cho đáy bàng quang, túi tinh và mặt sau TTL [14].  Hệ thống bạch huyết: Hệ thống bạch huyết của TTL đi kèm với mạch máu, phân biệt thành 4 nhóm: - Nhóm chậu ngoài đi kèm tĩnh mạch túi và ống tinh, nhận bạch huyết phần thấp TTL. - Nhóm hạ vị dọc theo động mạch sinh dục bàng quang cho đến tận hạch hạ vị. - Nhóm sau đi theo mạch cùng trực tràng sinh dục mu và tận hết ở một hạch nằm phía trong lỗ cùng 2 hoặc ở nhóm hạch ở mỏm nhô. 8 - Nhóm dưới đi xuống dưới đến mặt trước TTL và đi đến ĐM thẹn trong dưới cơ nâng hậu môn. - Hệ bạch huyết TTL có vòng nối rộng rãi với hệ bạch huyết của bàng quang, bóng ống tinh, túi tinh và trực tràng [15]. Hình 1.4. Động mạch cấp máu cho TTL [9] 1.2. DỊCH TỄ HỌC BỆNH UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT UTTTL đứng hàng thứ 2 trong các khối u ác tính ở nam giới (sau UT phế quản phổi), tỷ lệ tử vong do UTTTL đứng hàng thứ 3 sau UT phổi và UT đại trực tràng. Tuy nhiên tần số mắc bệnh ở các khu vực khác nhau: Ở châu Âu và Hoa kỳ gặp nhiều nhất, thấp nhất ở châu Á và trung bình ở Nam Mỹ và Nam Âu [16], [17], [18]. Ở Việt Nam, bệnh được nghiên cứu vào những thập niên đầu của thế kỷ XX. Năm 1938 Hồ Đắc Di và Tôn Thất Tùng gặp 2 trường hợp UTTTL trong 5 năm theo dõi tại bệnh viện Yersin Hà Nội. Trong những năm 1980, Ngô Gia Hy nghiên cứu 1450 BN từ 50 – 80 tuổi ở bệnh viện Bình Dân có 307 trường hợp UTTTL. Theo Nguyễn Như Bằng và cộng sự nghiên cứu 335 trường hợp (trong 5 năm: 1982-1986) về lâm sàng chẩn đoán UPĐLT TTL thì kết quả mô bệnh học phát hiện 34 trường hợp UTTTL, chiếm 10% [19]. Theo các tác giả Phạm Thị Hoàng Anh, Nguyễn Bá Đức [5], tỷ lệ UTTTL của nam giới tại 9 thành phố Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh là 1,2/100000 (từ 1991-1992), và 1,5-2,3/100000 (từ 1995-1996), giai đoạn 2002 tỷ lệ là 2,3 -2,5/100000. Tuy những con số này chưa phản ánh thật đầy đủ tình hình UTTTL ở Việt Nam, nhưng đã cho chúng ta thấy tỷ lệ mắc bệnh UTTTL ngày càng tăng. Ở Việt Nam, chưa có thống kê nào về tỷ mắc trong cả nước, một số báo cáo của một số trung tâm y tế lớn: Tại bệnh viện K Hà nội 1,19/ 100000 (1991-1993), BV TWQĐ 108 là 3,3% các bệnh lý về giới (1990-1992) [20]. Những yếu tố nguy cơ: - Tuổi: UTTTL có tần số mắc tăng theo tuổi thọ, rất ít gặp trước 50 tuổi đỉnh cao là ở tuổi 80, như ở Pháp năm 2000 tỷ lệ mắc theo tuổi như sau: + Tuổi từ 60-69: Tỷ lệ mắc là 867/100000 nam giới + Tuổi từ 70-80: Tỷ lệ mắc là 1955/100000 nam giới [17]. - Yếu tố gen và di truyền: UTTTL thường xuất hiện với tần số cao một số gia đình cho phép nghĩ đến yếu tố di truyền (thiên hướng gen). Yếu tố gene gây bệnh UTTTL đã được nghiên cứu rất tích cực. Cho tới nay người ta đã xác định được một số gene liên quan đến UTTTL. Người ta đã phát hiện được những bất thường về gene, ở nhiễm sắc thể 1, 17 và nhiễm sắc thể X ở những BN mà gia đình mắc UTTTL. Nghiên cứu trên những gia đình bình thường thì thấy có bất thường về gene gây UTTTL là 5-10%. Những báo cáo mới đây đã gợi ý rằng yếu tố gia đình đóng góp vào việc gây nên UTTTL và UT phổi [17], [18], [19]. - Yếu tố chủng tộc: UTTTL thường gặp hơn ở nhưng nước phương Tây so với những nước thế giới thứ 3, nó cũng rất hiếm ở vùng châu Á. Những người gốc Phi sống ở Mỹ hoặc quần đảo Ăngti (Pháp) mắc UTTTL cao hơn người Mỹ hoặc người Pháp [17]. - Yếu tố về nội tiết: Người ta thấy phần lớn UTTTL phụ thuộc hormone androgene, nhất là những UT biệt hoá cao. Sự phát sinh và phát triển của UTTTL chịu ảnh hưởng của hormone nam testosteron tự do ở dạng bất hoạt, 10 không gặp UTTTL ở những người không có tinh hoàn hay đã bị cắt tinh hoàn từ nhỏ [21], [22]. - Yếu tố môi trường (chế độ dinh dưỡng, sinh hoạt): Những người Nhật sống ở Mỹ có tần số UTTTL cao hơn một cách có ý nghĩa so với những người Nhật sống ở trong nước [23], [24]. Tuy nhiên theo một số tác giả ảnh hưởng của những yếu tố môi trường chưa được xác lập, thức ăn nhiều chất béo, tiêu thụ nhiều sản phẩm sữa hoặc giàu canxi có thể tăng nguy cơ UTTTL, hoạt động tình dục, thuốc lá, uống rượu tác động của nó chưa được chứng minh trên tỷ lệ mắc bệnh này [17], [25]. - Yếu tố phát triển: Người ta thấy ở những BN UTTTL có sự tăng tỷ lệ của một số yếu tố phát triển như là: Yếu tố phát triển nguyên bào sợi (FGF), yếu tố chuyển dạng beta 1 và beta 2, yếu tố phát triển biểu mô (EGF), yếu tố chuyển dạng alpha…[17]. - Yếu tố kinh tế: Tỷ lệ mắc bệnh được thống kê ở nơi kinh tế phát triển, điều kiện cơ sở vật chất y tế hiện đại luôn cao hơn nhiều so với vùng kinh tế lạc hậu . 1.3. SINH LÝ BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT Khoảng 95% UTTTL là adenocarcinomas (ung thư biểu mô tuyến) phát triển trong các tế bào của ống TTL. Các loại UT hiếm gặp hơn UT biểu mô TTL xảy ra ở khoảng 5% BN bao gồm UT tế bào nhỏ, UT biểu mô, UT biểu mô ống TTL, UT biểu mô tế bào vảy, tế bào UT biểu mô cơ bản, UT nang tuyến, UT tế bào riêng biệt và UT biểu mô tuyến nội tiết. UTTTL có thể xảy ra ở nhiều vùng trong tuyến; 70% UTTTL xảy ra trong vùng ngoại vi (PZ), và khoảng 20% được tìm thấy trong vùng chuyển tiếp (TZ). Một số tác giả đã cho rằng bệnh UTTTL vùng TZ là tương đối xấu trong khi UT PZ thường khả quan hơn và có xu hướng xâm lấn các mô tuyến. Bệnh sinh của UTTTL hiện nay vẫn còn chưa rõ ràng. Những UT có yếu tố di truyền chỉ chiếm khoảng 10%, còn lại là không rõ nguyên nhân [17]. Từ 11 những UTTTL có yếu tố di truyền khiến các nhà nghiên cứu phát hiện gene gây bệnh. UTTTL tự phát không có yếu tố di truyền chiếm tỷ lệ hơn 90%. Knudson và cộng sự đưa ra giả thuyết là UT phát sinh do thiếu vắng các gene kiểm soát các quá trình chết của tế bào (apoptosis) [28]. Macoska [8] (2000) cho biết khoảng 70% các u phát sinh ở TTL có hiện tượng xóa bỏ chromosome 8p. Nghiên cứu do Cher và các đồng nghiệp (1996): 80% các u di căn thiếu nhánh ngắn của chromosome 8p. Sự thiếu hụt của chromosome 8p còn có cả ở các trường hợp tân sản nội biểu mô TTL (PIN) và (PIN) có thể là dấu hiệu báo trước có UT. UTTTL phát sinh chủ yếu từ vùng ngoại vi (70%) dễ sờ thấy qua thăm trực tràng và chọc sinh thiết, khoảng 20% từ vùng chuyển tiếp (theo phân vùng Mc Neal) không tiếp cận được qua đường trực tràng nhưng tiếp cận được qua nội soi TTL qua niệu đạo [18], [23], [24], [29]. Những UT phát triển từ vùng chuyển tiếp thường có tỷ lệ PSA rất cao khi đang còn ở giai đoạn khu trú [24]. - Sự lan tràn tại chỗ: Lan về phía niệu đạo, về phía vỏ tuyến và sau khi phá vỡ vỏ tuyến lan sang túi tinh, vùng trigone và 2 niệu quản. Trực tràng được bảo vệ xâm nhiễm lâu hơn nhờ cân Denonvillier. - Sự di căn: + Hạch: Hạch chậu ngoài và nhất là hạch bịt, hạch hạ vị và trước xương cùng rồi đến hạch quanh động mạch chủ bụng và ống ngực. + Đường máu, theo thứ tự thường gặp là: di căn xương (xương chậu, cột sống), phổi, gan và não... 1.4. GIẢI PHẪU BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT 1.4.1. Một số tổn thương tiền ung thư - Tân sản nội biểu mô TTL (Prostate Intraepithelial Neoplasia – PIN) 12 - Tổn thương gồm 2 loại: PIN độ cao (High grade PIN) và PIN độ thấp (Low grade PIN). Các tổn thương của PIN độ cao có thể phá huỷ lớp màng đáy nhưng chưa xâm nhập lớp mô đệm, PIN độ thấp không được đưa vào chẩn đoán do không thể phân biệt được với mô TTL lành tính [9] Sự phân biệt giữa PIN UT biểu mô tuyến trong lòng ống là rất khó khăn, phương pháp đánh dấu miễn dịch mô hoá học với sự trợ giúp của kháng thể Ki67, hoặc phương pháp nhuộm màng đáy cho phép phân biệt được chúng [6]. Tổn thương PIN tăng dần theo tuổi và trong từng nhóm tuổi thì PIN luôn có tỷ lệ cao hơn quá sản tuyến không điển hình [30]. - Một số tác giả cho rằng PIN là giai đoạn đầu trong quá trình phát triển UTTTL nhưng tần số của sự chuyển biến này cũng như khoảng cách giữa hai quá trình là chưa được biết, PIN tạo nên một UT biểu mô tại chỗ nhưng chúng ta không biết được liệu nó có trở nên xâm nhập hay di căn không và khi nào [24]. Vì vậy PIN cần được theo dõi để phát hiện sớm UT xâm nhập bằng siêu âm, PSA định kỳ và sinh thiết lại. 1.4.2. Ung thư biểu mô tuyến - UTTTL hầu hết là UT biểu mô tuyến Adenocarcinoma > 95% [2]. - Những loại khác rất hiếm: + UT biểu mô chuyển tiếp. + UT biểu mô thần kinh nội tiết. + UT tổ chức đệm gồm: Rabdomyosarcome và Leiomyosarcom. + UT thứ phát do di căn… 13 1.4.3. Phân loại theo Gleason Được sử dụng phổ biến nhất dựa trên cấu trúc tế bào với mức độ biệt hoá (grading). Gleason chia ra 5 độ biệt hoá, từ một cấu trúc rất biệt hoá (độ 1) đến một cấu trúc không biệt hoá (độ 5). Gleason 1 Gleason 2 Gleason 3 Gleason 4 Gleason 5 Hình 1.5. Mức độ biệt hóa tế bào UTTTL - Độ 1: UT biểu mô rất biệt hoá. Độ 2: UT biểu mô tương đối biệt hoá. Độ 3: UT biểu mô biệt hoá trung bình. Độ 4: UT biểu mô kém biệt hóa. 14 - Độ 5: UT biểu mô không biệt hóa. Trong cùng một khối u, khi đọc kết quả mô học thường gặp nhiều cấu trúc khác nhau. Độ Gleason được tính bằng cách cộng các độ biệt hóa của 2 mẫu bệnh phẩm đại diện nhất, vì vậy Gleason từ 2 đến 10 điểm [2], [17]. 1.4.4. Phân chia giai đoạn UTTTL Theo TNM (Tổ chức ung thư học thế giới): Sử dụng bảng phân loại của Hiệp hội ung thư Hoa kỳ (Americcan Joint Committee Cancer) 1997 do Hiệp hội chống ung thư thế giới (International Union Against Cancer) thống nhất bảng bổ sung, phân loại của UTTTL. Hình 1.6 Hình minh họa UTTTL Hình 1.7. Hình minh họa giai đoạn T4 giai đoạn T1-T3 Trong đó: - T (Tumor): U nguyên phát. - N (Node): Hạch vùng - M (Metastasis): Di căn xa. 15 - G: Điểm Gleason 16 Bảng 1.1. Phân loại UTTTL theo TNM Giai T N M G No Mo G1 No Mo G 2,3,4 No Mo G bất kỳ T1c: ST (+) sau định lượng PSA cao No Mo G bất kỳ T1 No Mo G bất kỳ No M No Mo G bất kỳ T4:U lan tới cổ BQ,trực tràng, hậu môn No Mo G bất kỳ T bất kỳ N1 Mo G bất kỳ đoạn I T1a: U 1 vị trí, G < 5, chiếm < 5% thể tích tuyến sau cắt u T1a T1b: U nhiều vị trí, G > 5, chiếm > 5% thể tích tuyến sau cắt u II T2a: U chiếm 1 thùy T2 T2b: U chiếm cả 2 thùy T3a: U xâm lấn đến hoặc ra vỏ III IV T3 T3b: Xâm lấn túi tinh T bất kỳ G bất kỳ N bất kỳ M1 G bất kỳ 1.5. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TTL. UTTTL chia làm 2 thể lâm sàng: Thể tiềm tàng chưa biểu hiện triệu chứng, thể có triệu chứng lâm sàng. 1.5.1. Thể tiềm tàng Giai đoạn dài 5 đến 10 năm, diễn biến lâm sàng nghèo nàn. Triệu chứng lâm sàng thoáng qua, mức độ nhẹ hoặc chưa gây khó chịu nhiều tới BN như đái buốt, nước tiểu hồng, đái khó nhẹ... Chẩn đoán tình cờ qua siêu âm 17 tổng quát ổ bụng và thăm trực tràng: thấy khối bất thường ở TTL, PSA tăng cao rồi chỉ định làm ST chẩn đoán hoặc qua giải phẫu bệnh sau mổ nội soi cắt u TTL, mổ bóc u TTL. 1.5.2. Thể có triệu chứng lâm sàng  Cơ năng: - Rối loạn tiểu tiện với các mức độ khác nhau: Đái khó, tia nước tiểu yếu, đái nhiều lần, đái đêm đôi khi bí đái cấp tính, khiến BN khó chịu và phải đi khám. - Các triệu chứng biểu hiện của di căn UT giai đoạn muộn: + Đái máu nếu u di căn vào bàng quang, niệu đạo. + Đái đục nếu nhiễm khuẩn tiết niệu. + Xuất tinh ra máu nếu u di căn vào túi tinh. + Đau nhức xương, gẫy xương khi u di căn vào xương. + Phù chân khi u di căn vào các hạch chậu. + Liệt 2 chân, đái ỉa không tự chủ khi u di căn vào tuỷ sống. + Đại tiện khó, ra máu, mót rặn khi u chèn ép hoặc di căn trực tràng.  Toàn thân: - Mệt mỏi, gầy sút cân, ăn uống kém. - Thiếu máu: Da xanh, niêm mạc nhợt. - Hệ thống hạch ngoại vi: Hạch bẹn, hạch cổ,... - Tính khí thay đổi: Hay bực dọc, cáu gắt, ...  Thực thể: - Thăm khám chung các hệ cơ quan khác là thường quy qua đó tìm được các biến chứng của bệnh, các bệnh lý phối hợp. - Thăm trực tràng: Điển hình là thấy TTL có một tổn thương cứng, không đồng đều, không đau, tổn thương tại tuyến hay đã vượt khỏi tuyến, mất tính đối xứng của tuyến, đánh giá mức độ lan truyền tại chỗ (di động so với tổ chức xung quanh). 18 1.5.3. Các thăm dò cận lâm sàng trong chẩn đoán UTTTL 1.5.3.1. Siêu âm ổ bụng Đánh giá, phát hiện các bất thường của TTL ngay khi chưa phát hiện được qua thăm khám qua trực tràng và các nhân bất thường của bàng quang; thận – niệu quản, đánh giá mức độ ứ nước thận và niệu quản do UTTTL, đánh giá các cơ quan khác trong ổ bụng... 1.5.3.2. Siêu âm qua trực tràng (SATT) Đánh giá chính xác về hình dạng, kích thước, các bất thường của TTL. Biểu hiện hình ảnh UTTTL là: một hay nhiều vùng cản âm tương đối nghèo nàn và không đồng nhất từ cổ bàng quang đến ụ núi, trong khi đó phần ngoại vi bao quanh vùng trung tâm về phía sau và bên dài từ cổ bàng quang đến đỉnh vùng cản âm hơn và đồng đều hơn phần trung tâm tuyến. Cho chúng ta thêm nhiều thông tin về mức độ xâm lấn của u TTL, các tổn thương kèm theo nếu có vùng tầng sinh môn và tiểu khung [12], [16], [31]. Theo Lee [32] thì tiêu chuẩn của UTTTL là: - Một tổn thương giảm âm. - Cấu trúc âm đồng đều. - Khu vực ngoại vi hoặc chu vi có hoặc không làm mất tính đối xứng của tuyến. - Nhiều ổ tăng âm trong một tổn thương giảm nhẹ âm. Những đặc điểm này thay đổi tuỳ theo hình thái đại thể và vi thể của khối u. Theo Wanatabe, hiện nay kích thước tối thiểu của ổ UTTTL có thể phát hiện được qua siêu âm là 0,5 cm, những ổ này nhìn chung không thể sờ thấy qua thăm khám trực tràng. Dựa vào phân loại giải phẫu của Mc.Neal, Patrice Pfeifer [33] các mặt cắt qua ụ núi, qua siêu âm trực tràng đã cho phép mô tả giải phẫu vùng TTL và chia ra 5 vùng: + Vùng ngoại vi (ZP). + Vùng chuyển tiếp (ZT): nằm ở hai bên của niệu đạo 19 Mặt cắt ngang Mặt cắt dọc Hình 1.8. Vùng giải phẫu TTL + Vùng trung tâm (ZC): duy nhất nằm ở giữa, đóng khuân ở giữa vùng ngoại vi và mặt sau niệu đạo. Các ống xuất tinh chạy qua vùng trung tâm để đi vào ụ núi. + Vùng những tuyến quanh niệu đạo, hình ống chạy dọc niệu đạo TTL. + Vùng (Stroma) có tổ chức xơ và cơ ở trước: gồm những sợi cơ thắt vân đan xen ở mặt trước TTL. Khi làm siêu âm qua ụ núi, có 3 bình diện thuận lợi cho sinh thiết qua trực tràng: mặt cắt ngang - mặt cắt ngang chéo mặt cắt đứng dọc giữa. Người ta có thể dựa vào siêu âm để tính được trọng lượng TTL rồi ước lượng trọng lượng tuyến, dựa trên lượng PSA thì tính được PSA tỷ trọng (PSAD). Ngoài ra siêu âm còn có thể tìm thấy di căn UTTTL vào túi tinh, bàng quang, lỗ niệu quản gây ứ nước đài bể thận, các ổ di ăn gan,… Tuy vậy SA cũng chỉ có giá trị trong chẩn đoán sàng lọc do độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp và phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của bác sĩ SA. 1.5.3.3. XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị, khung chậu Hình sỏi cản quang của đường tiết niệu, hình ảnh phá hủy xương... 1.5.3.4. Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) - Đánh giá chức năng thận, hình ảnh giãn đài bể thận một bên hay hai bên thường không đối xứng, hình ảnh lưu thông của đường bài xuất. 20 - Hình ảnh của TTL không đều, gồ ghề. - Hình ảnh niệu đạo cứng, không đều chít hẹp hay lệch sang một bên. - Nước tiểu tồn đọng đánh giá mức độ chít hẹp ở cổ bàng quang hay niệu đạo [23]. 1.5.3.5. Cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính Cho biết chính xác kích thước, trọng lượng TTL, đánh giá mức độ xâm lấn, di căn của khối UTTTL. Các thương tổn thương phối hợp của các cơ quan trong ổ bụng... [23] \ Hình 1.9. UTTTL vùng chuyển tiếp [34] 1.5.3.6. Nội soi bàng quang - niệu đạo Đánh giá, phát hiện các thương tổn ở bàng quang, TTL... 1.5.3.7. Nội soi trực tràng – siêu âm Đánh giá xâm lấn, di căn vùng tầng sinh môn. 1.5.3.8. Chụp xạ hình xương Đánh giá mức độ, khả năng di căn xương của UTTTL 1.5.3.9. SPECT - CT scanner Chẩn đoán, phát hiện sớm tốt nhưng chi phí cao. 1.5.3.10. Chẩn đoán miễn dịch  PSA (Prostate Specific Antigene): Là một Enzyme glucoprotein chỉ sản xuất từ biểu mô TTL . PSA có trọng lượng phân tử khoảng 34000 daton,