Tài liệu đánh giá kết quả điều trị ung thư tinh hoàn tại bv k từ 2005 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CẤN XUÂN HẠNH Đánh giá kết quả điều trị ung thư tinh hoàn tại bệnh viện K từ 2005 đến 2013” Chuyên ngành : Ung thư Mã số : 60720149 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1: TS. BÙI THỊ MỸ HẠNH 2: TS. LÊ VĂN QUẢNG HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Tiến sỹ Bùi Thị Mỹ Hạnh và Tiến sỹ Lê Văn Quảng người thầy đã tạo điều kiện học tập, nghiên cứu và tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Văn Hiếu, Chủ nhiệm Bộ môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội, Phó Giám đốc Bệnh viện K, người thầy đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Lê Trung Thọ, Bộ môn Giải phẫu bệnh trường Đại học Y hà Nội, người đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quí báu trong quá trình hoàn thành luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện K, Bộ môn Ung thư, Phòng đào tạo sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Khoa Giải phẫu bệnh- Tế bào, Phòng Kế Hoạch tổng hợp - Bệnh viện K đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn. Tôi chân thành cảm ơn bạn bè và đồng nghiệp đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Cảm ơn cha, mẹ, vợ, con và gia đình những người luôn bên tôi, động viên, chia sẻ khó khăn và dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất. Tác giả luận văn Cấn Xuân Hạnh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng chúng tôi. Những số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm với lời cam đoan của mình. Tác giả luận văn Cấn Xuân Hạnh CÁC CHỮ VIẾT TẮT AFP: Alpha-Foetoprotein AJCC: American Joint Commitee on Cancer (Hiệp hội ung thư Mỹ) CT: Computed tomography (chụp cắt lớp vi tính) CS: Cộng sự GĐ: Giai đoạn HC: Hóa chất hCG: Human chorionic Gonadotropin IARC: International Agency for Research on Cancer (Tổ chức nghiên cứu ung thư Quốc tế) KXB: Không xuống bìu LDH: Lactate dehydrogenase MRI: Manegtic resonance imaging (chụp cộng hưởng từ) NCCN: National Comprehensive Cancer Network (Mạng lưới phòng chống ung thư quốc gia) NST: Nhiễm sắc thể NGCNU: Intratubular Germ cell Neoplasia Unclassified (U tế bào mầm nội ống) PLAP: Placental alkaline phosphatase PT: Phẫu thuật TIN: Testicular Intraepithelial Neoplasia (tân sản nội biểu mô tinh hoàn) UTBDT: U tế bào dòng tinh UKPTBDT: U không phải tế bào dòng tinh UTTH: Ung thư tinh hoàn UICC: Union International Centre Cancer (Hiệp hội kiểm soát ung thư quốc tê) XT: Xạ trị WHO: Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. GIẢI PHẪU TINH HOÀN .................................................................... 3 1.2. BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ TINH HOÀN ........................................ 7 1.2.1 Sinh bệnh học..................................................................................... 7 1.2.2. Dịch tễ ............................................................................................... 8 1.2.3. Mô bệnh học ..................................................................................... 8 1.3. TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN VÀ LAN TRÀN CỦA UNG THƯ TINH HOÀN .......................................................................................................... 12 1.3.1. Tiến triển tự nhiên........................................................................... 12 1.3.2. Lan tràn của ung thư tinh hoàn ....................................................... 12 1.4. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TINH HOÀN ............................................ 13 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 13 1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh ........................................................................ 15 1.4.3. Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u .................................................... 17 1.4.4. Thăm dò bẹn và thủ thuật mở tinh hoàn ......................................... 19 1.4.5. Chẩn đoán mô bệnh học.................................................................. 19 1.4.6. Chẩn đoán phân biệt ....................................................................... 20 1.4.7. Xếp giai đoạn của ung thư tinh hoàn và các dấu hiệu sinh học u... 21 1.5. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TINH HOÀN ................................................... 23 1.5.1. Giai đoạn I các khối u mầm ............................................................ 23 1.5.2. Điều trị các khối u mầm có di căn .................................................. 24 1.5.3. Bảng các yếu tố nguy cơ và các phác đồ điều trị............................ 26 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 28 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 28 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn ......................................................................... 28 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 28 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 28 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 28 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................... 28 2.2.3. Thu thập thông tin ........................................................................... 28 2.2.4. Các bước tiến hành ......................................................................... 28 2.2.5. Xử lý số liệu .................................................................................... 35 2.2.6. Khía cạnh đạo đức của đề tài .......................................................... 35 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 37 3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG..................... 37 3.1.1. Lâm sàng ......................................................................................... 37 3.1.3. Xếp giai đoạn lâm sàng................................................................... 44 3.1.4. Các phương pháp điều trị ................................................................ 44 3.2. KẾT QUẢ SỐNG THÊM SAU ĐIỀU TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ................................................................................................ 46 3.2.1. Kết quả sống thêm .......................................................................... 46 3.2.2. Sống thêm toàn bộ theo một số yếu tố............................................ 49 Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 58 4.1. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ......................................................... 58 4.1.1. Lâm sàng ......................................................................................... 58 4.1.2. Cận lâm sàng ................................................................................... 62 4.1.3. Các phương pháp điều trị ................................................................ 66 4.2. KẾT QUẢ SỐNG THÊM VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN........ 69 4.2.1. Thời gian sống thêm ....................................................................... 69 4.2.2. Một số yếu tố liên quan với thời gian sống thêm ........................... 72 KẾT LUẬN .................................................................................................... 77 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ................................................ 37 Bảng 3.2. Tiền sử bệnh tinh hoàn ................................................................... 37 Bảng 3.3. Lý do khám bệnh ............................................................................ 38 Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo thời gian khám bệnh ................................ 38 Bảng 3.5. Một số biểu hiện cơ năng và thực thể khi khám bệnh .................... 39 Bảng 3.6. Một số đặc điểm hình thái của khối u khi thăm khám ................... 40 Bảng 3.7. Kết quả siêu âm .............................................................................. 40 Bảng 3.8. Kết quả chụp X-quang thường quy và chụp CT Saner .................. 41 Bảng 3.9. Kích thước, vị trí u tinh hoàn và hạch theo siêu âm và CT Scaner 42 Bảng 3.10. Nồng độ chất chỉ điểm u trước điều trị theo vị trí u ..................... 43 Bảng 3.11. Tỷ lệ các typ mô bệnh học ............................................................ 43 Bảng 3.12. Tỷ lệ giai đoạn lâm sàng ............................................................... 44 Bảng 3.13. Các phương pháp điều trị ............................................................. 44 Bảng 3.14. Thông tin theo dõi chung .............................................................. 46 Bảng 3.15. Sống thêm theo từng năm ............................................................ 46 Bảng 3.16. Một số yếu tố ảnh hưởng tới thời gian sống thêm toàn bộ toàn bộ 5 năm qua phân tích hồi quy đa biến Cox ......................................... 57 Bảng 4.1. Một số kết quả điều trị ung thư tinh hoàn liên quan đến giai đoạn bệnh và mô bệnh học ...................................................................... 71 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Các phương pháp điều trị tại bệnh viện K.................................. 45 Biểu đồ 3.2: Phác đồ phối hợp điều trị hóa chất tại bệnh viện K ................... 45 Biểu đồ 3.3: Sống thêm toàn bộ ...................................................................... 47 Biểu đồ 3.4: Nhóm tuổi với thời gian sống thêm............................................ 49 Biểu đồ 3.5: Vị trí u với thời gian sống thêm ................................................. 50 Biểu đồ 3.6: Mô bệnh học với thời gian sống thêm ........................................ 51 Biểu đồ 3.7: AFP với thời gian sống thêm...................................................... 52 Biểu đồ 3.8: βhCG với thời gian sống thêm ................................................... 53 Biểu đồ 3.9: Giai đoạn bệnh u tế bào mầm với thời gian sống thêm.............. 54 Biểu đồ 3.10: Giai đoạn bệnh UTBDT với thời gian sống thêm .................... 55 Biểu đồ 3.11: Giai đoạn bệnh UKPTBDT với thời gian sống thêm ............... 56 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Cơ quan niệu dục lúc phôi thai ....................................................... 3 Hình 1.2. Sự di chuyển xuống bìu của tinh hoàn ............................................. 4 Hình 1.3. Tinh hoàn và mào tinh ..................................................................... 5 Hình 1.4. Tinh hoàn và mào tinh, ống dẫn tinh ............................................... 6 Hình 1.5. Mạch máu và mạch lympho chậu hông ở nam giới ......................... 7 Hình 1.6. Đại thể của u tinh ........................................................................... 10 Hình 1.7. Hình ảnh vi thể của u tinh HE x 200 ............................................. 10 Hình 1.8. Hình ảnh siêu âm của u tinh hoàn ................................................... 15 Hình 1.9. Hình ảnh CT Scan u tinh hoàn ở bìu và u tinh hoàn lạc chỗ .......... 17 Hình 2.1. Trường chiếu xạ trị ung thư tinh hoàn ............................................ 32 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tinh hoàn (UTTH) là một bệnh lý ít gặp, chỉ chiếm khoảng 1% tổng số ung thư ở nam giới, bệnh thường gặp ở lứa tuổi 15 – 40 tuổi [1],[2]. Theo IARC (2002), UTTH thay đổi theo từng khu vực, cao ở các nước Bắc Âu với tỷ lệ mắc 9-10/100.000 dân/năm, thấp ở Trung Quốc với tỷ lệ mắc 0,4/100.000 dân/năm. Người da trắng mắc bệnh cao gấp 4-5 lần người da đen. Đặc biệt trong khoảng thời gian 40 năm (1930- 1971) tỷ lệ mắc UTTH ở người Mỹ da trắng đã tăng 2 lần từ khoảng 2/100.000 người/năm lên 4/100.000 người/năm, song tỷ lệ mắc UTTH ở người Mỹ da đen không thay đổi (0,9/100.000 người/năm) [3],[4]. Ở Việt Nam, theo Phạm Hoàng Anh và CS (2000), tỷ lệ mắc UTTH ở quần thể người Hà Nội là 0,85 /100.000 dân/năm, ở quần thể người tại thành phố Hồ Chí Minh là 0,5 /100.000 dân/năm [5]. Về mô học, UTTH được chia thành 3 nhóm chính là u tế bào mầm, u mô đệm dây sinh dục và các u mô đệm không đặc hiệu khác, trong đó 90%– 95% UTTH là u tế bào mầm [1],[2],[6]. Về chẩn đoán, ngoài dựa vào các triệu chứng lâm sàng, còn có sự đóng góp rất quan trong của các chẩn đoán cận lâm sàng như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, xét nghiệm chất chỉ điểm u αFP, HCG, LDH...đã giúp phát hiện sớm, theo dõi, đánh giá tình trạng bệnh một cách hợp lý và mang lại cơ hội chữa khỏi bệnh UTTH ngày càng cao. Nhìn chung, UTTH có tiên lượng tốt do bệnh có khả năng chẩn đoán sớm, có phương pháp điều trị triệt căn bằng phẫu thuật và đặc biệt nhạy cảm với hóa chất và tia xạ [7]. Phương pháp điều trị đa mô thức, nhất là những tiến bộ về hóa trị với các phác đồ mới đã làm tăng đáng kể thời gian sống thêm và 2 chất lượng sống của bệnh nhân UTTH. Ở Mỹ, tỷ lệ sống sau 5 năm của UTTH lên tới > 90% [4]. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Võ Văn Xuân (1993) tỷ lệ sống sau 5 năm đạt 53,47% [8], năm 2005 theo nghiên cứu của Trần Quốc Hùng tỷ lệ sống sau 5 năm đạt 65,6% [9]. Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về UTTH, nhưng ở Việt Nam, các nghiên cứu về UTTH không nhiều, chủ yếu đề cập về typ mô bệnh học, các phương pháp chẩn đoán và các phương pháp điều trị song có rất ít đề tài nghiên cứu về tỷ lệ sống thêm sau điều trị và một số yếu tố liên quan. Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả điều trị ung thư tinh hoàn tại bệnh viện K từ 2005 đến 2013” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư tinh hoàn từ 2005 đến 2013 2. Đánh giá thời gian sống thêm và một số yếu tố liên quan với thời gian sống thêm. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẪU TINH HOÀN - Phôi thai học: Các bộ phận đều phát sinh từ ụ sinh dục, vật Wolff, ống Wolff và ống Muller [10],[11],[,[12]. Hình 1.1: Cơ quan niệu dục lúc phôi thai [12] Ụ sinh dục phát triển thành tinh hoàn, ống Wolff phát triển thành đường dẫn tinh: mào tinh hoàn, ống tinh, ống phóng tinh. Ống Muller ở nam giới bị thoái hoá và để lại di tích ở đầu trên là Hydatid không cuống và một đầu ở dưới là một túi cùng gọi là túi tiền liệt. Khoảng tháng thứ 5, tinh hoàn nằm ở gần vùng bẹn, tháng thứ 6 nằm ở gần lỗ sâu ống bẹn và đi qua ống đó vào tháng thứ 7 và tới vị trí vĩnh viễn vào khoảng cuối tháng thứ 8. Trong nhiều trường hợp tinh hoàn lạc chỗ, có thể nằm trong ổ bụng (hay gặp), trong ống bẹn, ở đùi, mặt lưng dương vật. 4 Hình 1.2. Sự di chuyển xuống bìu của tinh hoàn [12] - Hình thể ngoài: Tinh hoàn có hình dạng giống quả trứng. Ở tuổi trưởng thành, mỗi tinh hoàn trung bình nặng 20g, dài trung bình 4,5cm, dày trung bình 1,5cm, rộng trung bình 2,5 cm. Khi về già, có thể nhỏ và nhẹ hơn một ít, phần lớn tinh hoàn phải nặng hơn bên trái. Vỏ ngoài là lá phúc mạc tạng bụng bao phủ, có màu trắng xanh, mặt nhẵn [11]. Mỗi tinh hoàn có hai đầu: trên và dưới, hai mặt: trong và ngoài, hai bờ: trước và sau, bờ sau có mào tinh bám. 5 Hình 1.3. Tinh hoàn và mào tinh [12] 1. Đầu mào tinh 2. Thân mào tinh 3. Xoang mào tinh 4. Đuôi mào tinh 5.Cơ bìu 6. Lá thành của màng tinh 7.Mẩu phụ mào tinh 8. Mẩu phụ tinh hoàn 9. Tinh hoàn. - Mô học: Về cấu tạo, lớp vỏ trắng bọc bên ngoài, là tổ chức liên kết đặc, ít đàn hồi. Từ mặt trong của vỏ trắng, có các vách chạy ra chia tinh hoàn thành nhiều tiểu thuỳ, có khoảng 250 đến 400 tiểu thuỳ, mỗi tiểu thuỳ có từ một đến bốn ống nhỏ. Tiểu thuỳ có hình chêm, đỉnh hướng về bờ sau của tinh hoàn, tại đó các vách giao nhau tạo nên trung thất tinh hoàn. Nhu mô tinh hoàn nằm trong các tiểu thuỳ, gồm các ống sinh tinh xoắn. Các ống này chạy về phía trung thất tinh hoàn, khi gần đến, các ống gặp nhau tạo nên các ống sinh tinh thẳng, có số lượng khoảng 20 đến 30, rồi tạo nên lưới tinh. Từ lưới tinh, có các ống xuất đi đến đầu mào tinh. Tế bào Leydig hay tế bào kẽ, nằm dưới vỏ trắng, trong các vách, trong các chất đệm chung quanh ống sinh tinh xoắn. 6 Hình 1.4. Tinh hoàn và mào tinh, ống dẫn tinh [12] 1.Ống dẫn tinh 2.Thân mào tinh 3.Ống xuất 4.Lớp trắng 5.Vách tinh hoàn 6.Tiểu thùy tinh hoàn - Bìu: Là một túi đựng và bảo vệ tinh hoàn, có một vách ở giữa chia bìu làm hai túi. Các lớp của bìu bao gồm da, thành phần dưới da, cân nông, cơ trơn Dartos. - Mạch máu và mạch lympho + Động mạch: Tinh hoàn được cấp máu bởi động mạch tinh. Động mạch tinh hoàn là nhánh của động mạch chủ lưng chia làm hai nhánh: Nhánh mào tinh cấp máu cho mào tinh, nhánh tinh hoàn cấp máu cho toàn bộ tinh hoàn. + Tĩnh mạch: Tĩnh mạch tinh hoàn và mào tinh hoàn đổ vào đám rối tĩnh mạch trước tinh và tĩnh mạch tinh. Thân và đuôi mào tinh đổ vào tĩnh mạch trước tinh và tĩnh mạch trên vị. + Mạch lympho: Mạch lympho của tinh hoàn và mào tinh hoàn đổ vào đám rối trên các tĩnh mạch chủ - động mạch, còn ống tinh đổ vào hai chậu 7 ngoài và của túi tinh vào hai chậu trong, sau đó qua ống ngực đổ vào tĩnh mạch dưới đòn và vòng tuần hoàn chung [10],[11],[13]. Mạch lympho vùng bìu đổ vào đám rối hạch bẹn nông [11]. Hình 1.5. Mạch máu và mạch lympho chậu hông ở nam giới [12] 1.2. BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ TINH HOÀN 1.2.1 Sinh bệnh học - Một số yếu tố nguy cơ cao gây UTTH: Cho tới nay nguyên nhân gây UTTH còn chưa được sáng tỏ. Tinh hoàn không xuống bìu (THKXB) là yếu tố có ý nghĩa nhất trong những yếu tố gợi ý làm tăng nguy cơ phát triển bệnh UTTH. Theo Elder những tinh hoàn không xuống bìu có tỷ lệ ung thư cao gấp 40 lần so với tinh hoàn ở vị trí bình thường [14]. Khoảng 10% nam giới bị UTTH có tiền sử THKXB. Những loại u ác tính của tinh hoàn gặp trên nững bênh nhân có THKXB, bao gồm u tinh bào đơn thuần (3%), ung thư biểu mô bào thai (28%), u quái (26%), u nguyên bào nuôi (1%) [14],[15],[16],[17],[18]. - Yếu tố di truyền: Có một số nghiên cứu cho thấy UTTH có liên quan đến yếu tố truyền [19]. Richarson (1990) đã trình bày 6 trường hợp u tinh hoàn gặp ở bố và con trai [20]. 8 1.2.2. Dịch tễ Trên thế giới tỷ lệ mắc UTTH thay đổi tùy theo từng khu vực, từng quốc gia. Theo IARC (2002), ở các nước Bắc Âu có tỷ lệ mắc UTTH rất cao. Đan Mạch là 10,3/100.000 người/năm, ở Nauy là 10,6/100.000 người/năm. Ở các nước Châu Á, tỷ lệ mắc UTTH thấp hơn .Trung Quốc là 0,4/100.000 người/năm, Việt Nam là 0,7/100.000 người/năm [3]. Người da trắng bị mắc UTTH cao hơn người da đen. Ở những trường hợp THKXB, tỷ lệ mắc UTTH tăng gấp 12-35 lần tinh hoàn nằm ở bìu, tinh hoàn nằm ở vị trí càng cao thì càng dễ bị ung thư, nằm trong ổ bụng thì ung thư cao gấp 4 lần nằm ở bẹn [21],[22]. Nhiều tác giả cho rằng nếu tinh hoàn lạc chỗ được hạ xuống bìu trước hai tuổi thì sẽ làm giảm tỷ lệ UTTH [2], [14], [15], [16], [17], [18], [21], [23]. Tuổi bệnh nhân UTTH thường gặp từ 15-40 tuổi, nhiều nhất là từ 25-34 tuổi. 1.2.3. Mô bệnh học Theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới (2004) [6] và phân loại mô bệnh học các u tinh hoàn sửa đổi của Hiệp hội niệu học châu Âu (2012) [7], các u tinh hoàn được chia thành 3 nhóm chính: - U tế bào mầm (bao gồm cả các u tế bào mầm nội ống không xếp loạiIntratubular Germ cell Neoplasia Unclassified type - NGCNU): Nhóm u này lại được chia nhỏ thành các thứ typ sau: + Các u chỉ có một týp mô học đơn thuần: U tinh bào, ung thư biểu mô phôi, u túi noãn hoàng, u nguyên bào nuôi và u quái. + Các u có nhiều hơn một mẫu mô học (hình thái hỗn hợp): Hỗn hợp ung thư biểu mô phôi và u quái, hỗn hợp u quái và u tinh bào, hỗn hợp u nguyên bào nuôi với u quái hoặc ung thư biểu mô phôi hoặc loại khác. 9 - U mô đệm dây sinh dục: Nhóm này cũng được chia thành các týp nhỏ với u chỉ có một mẫu mô học đơn thuần (U tế bào Leydig, u tế bào Sertoli, u tế bào hạt, u tế bào vỏ/xơ vỏ) và nhóm hỗn hợp. - Các u không đặc hiệu khác: U carcinoid, u biểu mô buồng trứng, u nguyên bào thận, u cận hạch. - U hệ lympho tạo huyết - U của ống dẫn hiếm gặp - U cấu trúc cận tinh hoàn - U mô đệm - U thứ phát. 1.2.3.1. Hình ảnh giải phẫu bệnh một số týp u tế bào mầm thường gặp - U tinh bào: Đây là các u hay gặp nhất, chiếm 90% trong u tế bào dòng tinh. Hình ảnh đại thể đặc trưng là mô u màu xám, màu kem hay hồng nhạt, thường chia thành thùy. Diện cắt thuần nhất nhưng có thể có ổ hoại tử màu vàng. Hiện tượng nang hóa và chảy máu khá phổ biến. Hiếm gặp các trường hợp u lan vào mào tinh và thừng tinh. Về vi thể, mô u gồm các tế bào có bào tương rộng, chứa nhiều glycogen, ranh giới tế bào rõ, nhân tế bào lớn, hạt nhân to và rõ. Người ta có thể phân thành các nhóm u tinh biệt hóa cao và u tinh với chỉ số phân bào cao [24],[25],[26]. Tuy nhiên, việc phân chia này không phải là cần thiết vì các tiến triển lâm sàng của các nhóm này cũng tương tự như u tinh bào cổ điển mặc dù có một số nghiên cứu chỉ ra rằng u tinh với chỉ số phân bào cao có thể có tiên lượng xấu hơn và thường biểu hiện bệnh ở giai đoạn muộn hơn [27]. 10 Hình 1.6. Đại thể của u tinh [28]. Hình 1.7. Hình ảnh vi thể của u tinh HE x 200 [28] - U tinh bào tinh trùng: Là một u hiếm gặp và hầu như không gặp ở bệnh nhân có tinh hoàn ẩn [29]. Về đại thể, u có kích thước trung bình khoảng 7cm. Mô u mềm, diện cắt nhầy, có thể chia thành thùy hoặc nang, đôi khi có xuất huyết, hoại tử. Hiếm khi mô u lan sang mô kế cận [30]. Về vi thể, các tế bào u nằm trong mô đệm nhầy nhưng không đứng thành đám đặc, đôi khi gợi cấu trúc dạng tuyến. Các tế bào u có kích thước thay đổi, có thể chia thành 3 loại: Loại tế bào u có nhân lớn, chất nhiễm sắc dạng răng cưa hay dạng sợi giống tiền tinh trùng. Loại thứ hai với các tế bào nhỏ, nhân tăng sắc, đậm màu, bào tương mảnh và ưa toan. Loại thứ ba với các tế bào đơn độc, nhân tròn hay bầu dục, màng nhân có khuyết lõm. Sợi collagen tăng sinh tạo thành các vách ngăn cách giữa các ổ tế bào u. Phản ứng mô đệm với sự xâm nhập lympho thành dạng u hạt là hiếm gặp [28],[31]. - Ung thư biểu mô bào thai: Khối u có đường kính trung bình khoảng 4cm, tinh hoàn to vừa phải, có biến dạng vỏ tinh hoàn, u xâm lấn mào tinh hoàn không phải là hiếm gặp. Mô u mềm, dạng hạt, màu xám, hồng hoặc trắng thường kèm theo ổ chảy máu, khó phân biệt với vùng mô tinh hoàn lành. Mô u có nhiều mẫu cấu trúc, từ dạng đặc tới nhú không có trục liên kết xơ mạch hay dạng hợp bào hoặc các cấu trúc giống tuyến. Các tế bào u loại không 11 biệt hóa và không giống với các tế bào phôi thai hình thành mô tinh hoàn. Các tế bào u lớn, hình đa diện, hình cột với nhân bất thường, tăng sắc, hạt nhân to, bất thường. Bào tương tế bào u rộng, ưa hai màu. Ranh giới tế bào không rõ, có xu hướng tập trung thành đám. Nhân chia thường gặp, nhất là nhân chia bất thường. Các hợp bào có thể thấy rải rác. Tế bào u vùng ngoại vi có thể thoái hóa hoặc hoại tử tạo hình ảnh giống u nguyên bào nuôi. Mô đệm ít, ít tế bào viêm, hiếm khi hình thành dạng u hạt. Tế bào u thường xâm nhập huyết quản quanh mô u [32]. 1.2.3.2. Hình ảnh giải phẫu bệnh một số týp u tinh hoàn ít gặp khác - U túi noãn hoàng: U hay gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ nam giới, là u phổ biến nhất ở tinh hoàn của nhóm tuổi này. Mật độ u chắc, diện cắt màu xám hay xám trắng, có thể có chất nhầy. U lớn thường có hoại tử, chảy máu. Cấu trúc mô u đa dạng, hiếm thấy u chỉ có một mẫu mô học thuần nhất. Những mẫu cáu trúc có thể gặp là: Mẫu cấu trúc dạng lưới hay vi nang giống như hình tổ ong với các tế bào u nhỏ, nhiều nhân chia, các hạt hyalin thường thấy. Mẫu nang lớn với các cấu trúc dạng nang có thể liên tiếp nhau hoặc phân cách nhau bởi các mẫu cấu trúc khác. Mẫu cấu trúc dạng đặc với các đám tế bào u hình đa diện, bào tương rõ, hạt nhân to, nhiều nhân chia, đôi khi thấy tế bào khổng lồ hay dạng hợp bào. Mẫu cấu trúc dạng chùm nang với các tế bào u dạng trụ hay đa diện, đôi khi kèm mô đệm nhầy. Mẫu cấu trúc dạng nhú được tạo bởi các tế bào u với hạt nhân nổi bật, nhiều nhân chia. Lõi trục liên kết có thể thưa hay phù nề hoặc xơ hóa. Mẫu cấu trúc dạng nhầy cho thấy các tế bào u nằm trong mô đệm nhầy chưa các sợi tạo keo với hạt nhân to và nhiều nhân chia. Mẫu cấu trúc dạng gan với các tế bào gợi hình ảnh bào gan, các hạt hyalin thường thấy. Týp ruột với mẫu cấu trúc giống biểu mô ruột hay dạng nội mạc, thường gặp các hạt hyalin.