Tài liệu đánh giá kết quả điều trị u sụn màng hoạt dịch thứ phát sau thoái hóa khớp gối bằng phương pháp nội soi

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRIỆU VĂN MẠNH §¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ u sôn mµng ho¹t dÞch thø ph¸t sau tho¸I hãa khíp gèi b»ng ph-¬ng ph¸p néi soi LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2014 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ------------&----------- TRIỆU VĂN MẠNH §¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ u sôn mµng ho¹t dÞch thø ph¸t sau tho¸I hãa khíp gèi b»ng ph-¬ng ph¸p néi soi Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Văn Hùng HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cám ơn: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Với lòng biết ơn sâu sắc của mình, tôi xin cám ơn TS. Nguyễn Văn Hùng, người thầy đã hết lòng quan tâm, dạy bảo tôi về kiến thức chuyên môn cũng như trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình hoàn thành luận văn này. Tôi vô cùng biết ơn PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan, TS. Nguyễn Mai Hồng, PGS.TS. Nguyễn Vĩnh Ngọc, Bộ môn Nội trường Đại Học Y Hà Nội, Khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai, những người đã tận tình giảng dạy và cho tôi nhiều kiến thức chuyên môn, cũng như giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thu thập số liệu và hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cám ơn các thầy, cô trong Hội đồng chấm luận văn đã cho tôi những ý kiến quý báu để luận văn của tôi được hoàn thiện hơn Tôi xin chân thành cám ơn tất cả các bác sỹ, điều dưỡng viên khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai, những người đã nhiệt tình chỉ bảo và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập tại khoa và hoàn thành luận văn này. Tôi xin gửi lời cám ơn tới tất cả bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, giúp đỡ và ủng hộ tôi để tôi vượt qua mọi khó khăn trong quá trình học tập cũng như quá trình hoàn thành luận văn của mình Với những tình cảm đặc biệt nhất của mình, tôi xin cảm ơn toàn thể gia đình đã luôn động viên, ủng hộ và hết lòng vì tôi trong cuộc sống cũng như trong học tập. Hà Nội, ngày 01 tháng 10 năm 2014 BS. Triệu Văn Mạnh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình khoa học nào. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Hà Nội, ngày 01 tháng 10 năm 2014 BS. Triệu Văn Mạnh MỤC CHỮ VIẾT TẮT BA BN CHT CLS CLVT CLCS GĐ GPB LS MBH MHD NC NS NSK SA SC SO TSMHD USMHD PL TB VKDT Bệnh án Bệnh nhân Cộng hưởng từ Cận lâm sàng Cắt lớp vi tính Chất lượng cuộc sống Giai đoạn Giải phẫu bệnh Lâm sàng Mô bệnh học Màng hoạt dịch Nghiên cứu Nội soi Nội soi khớp Siêu âm Synovial chondromatosis Synovial Osteochondromatosis Tăng sinh màng hoạt dịch U sụn màng hoạt dịch Phân loại Trung bình Viêm khớp dạng thấp MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................... 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN .......................................................................................... 3 1.1. Tổng quan bệnh u sụn màng hoạt dịch ..................................................................3 1.1.1. Định ngh a bệnh u sụn màng hoạt dịch ..............................................3 1.1.2 Tổng quan giải phẫu khớp gối .............................................................3 1.1.3. Lịch sử nghiên cứu bệnh u sụn MHD ................................................5 1.1.4. Phân loại bệnh USMHD: ....................................................................7 1.1.5. Đặc điểm dịch tễ học...........................................................................8 1.1.6. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh. .....................................................8 1.1.7. Triệu chứng lâm sàng..........................................................................9 1.1.8. Triệu chứng cận lâm sàng .................................................................10 1.1.9. Các giai đoạn bệnh ............................................................................16 1.1.10. Chẩn đoán phân biệt. ......................................................................16 1.1.11. U sụn màng hoạt dịch thứ phát sau thoái hóa khớp gối.................17 1.1.12. Điều trị .............................................................................................19 1.1.13. Tiến triển, biến chứng và tiên lượng ..............................................20 1.2. Nội soi khớp gối.....................................................................................................21 1.2.1. Các chỉ định của nội soi khớp gối. ...................................................21 1.2.2. Hình ảnh nội soi khớp gối bình thường............................................23 1.2.3. Hình ảnh nội soi khớp gối trong USMHD .......................................23 1.2.4. Theo dõi biến chứng. ........................................................................24 1.3. Nội soi khớp trong bệnh USMHD khớp gối. .....................................................25 1.3.1. Vai trò chẩn đoán. .............................................................................25 1.3.2. Vai trò điều trị. ..................................................................................26 1.3.3. Tình hình nghiên cứu, áp dụng nội soi khớp trong USMHD. .........26 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................29 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................................29 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu ........................................................................29 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. .......................................................29 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ. ...........................................................................29 2.2. Phương pháp nghiên cứu. .....................................................................................30 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: .........................................................................30 2.2.2. Phương pháp thu thập thông tin. ......................................................30 2.2.3. Phương pháp đánh giá các kết quả điều trị ......................................37 2.3. Xử lý số liệu. ..........................................................................................................39 2.4. Đạo đức nghiên cứu...............................................................................................39 2.5. Sơ đồ nghiên cứu USMHD khớp gối. .................................................................40 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................................41 3.1. Đặc điểm đối tượng bệnh nhân nghiên cứu. .......................................................41 3.1.1.Tỷ lệ phân bố theo giới tính ...............................................................41 3.1.2. Tỷ lệ phân bố theo nhóm tuổi ...........................................................42 3.1.3. Đặc điểm về độ tuổi mắc bệnh, thời gian mắc bệnh ........................42 3.1.4. Vị trí tổn thương ................................................................................43 3.1.5. Một số đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân u sụn ..............................44 3.2 Đánh giá kết quả điều trị USMHD khớp gối bằng nội soi .................................46 3.2.1. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng 30 BN theo dõi đến T6 .................46 3.2.2. Biến chứng trong và sau nội soi khớp 48 giờ ..................................47 3.2.3. Đánh giá kết quả điều trị theo thang điểm Womac..........................47 3.2.4. Đánh giá kết quả điều trị theo thang điểm Lysholm ........................48 3.2.5. Kết quả điều trị theo thang điểm SF 36...........................................49 3.3 Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị .....51 3.3.1 Mối liên quan giữa nhóm tuổi với mức độ phục hồi theo Lysholm.51 3.3.2. Mối liên quan giữa giai đoạn thoái hóa khớp, giai đoạn USMHD với mức độ hồi phục Lysholm ở T6.................................................52 3.3.3. Mối liên quan giữa nhóm tuổi với mức độ phục hồi chất lượng cuộc sống SF36 ở T1 .................................................................................54 3.3.4. Mối liên quan giữa giai đoạn thoái hóa khớp, giai đoạn USMHD với mức độ phục hồi chất lượng cuộc sống SF 36 ..........................55 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ............................................................................................57 4.1. Đặc điểm đối tượng bệnh nhân nghiên cứu. .......................................................57 4.1.1. Đặc điểm chung về giới, tuổi...........................................................57 4.1.2. Một số đặc điểm về cận lâm sàng....................................................54 4.2. Đánh giá kết quả điều trị USMHD khớp gối bằng nội soi khớp ......................63 4.2.1 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng .........................................................63 4.2.2 Biến chứng trong và sau nội soi 48 giờ .............................................64 4.2.3 Đánh giá kết quả điều trị theo thang điểm Womac...........................65 4.2.4. Đánh giá kết quả điều trị theo thang điểm Lysholm ........................66 4.2.5. Đánh giá kết quả điều trị theo thang điểm SF 36 .............................66 4.3. Mối liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị. ........................................................................................................67 4.3.1. Mối liên quan giữa nhóm tuổi với mức độ phục hồi theo Lysholm 67 4.3.2. Mối liên quan giữa giai đoạn thoái hóa khớp, giai đoạn u sụn với mức độ phục hồi theo thang điểm Lysholm ở T6............................67 4.3.4. Mối liên quan giữa nhóm tuổi với mức độ phục hồi chất lượng cuộc sống theo thang điểm SF36 ..............................................................68 4.3.5. Mối liên quan giữa giai đoạn thoái hóa khớp, giai đoạn USMHD với mức độ phục hồi chất lượng cuộc sống SF 36 ..........................68 KẾT LUẬN .................................................................................................................70 KIẾN NGHỊ ................................................................................................................71 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Độ tuổi mắc bệnh trung bình của bệnh nhân .............................. 42 Bảng 3.2: Thời gian mắc bệnh trung bình ................................................... 43 Bảng 3.3: Tai biến và biến chứng trong và sau nội soi khớp 48 giờ........... 47 Bảng 3.4: Sự cải thiện điểm thể chất sau mổ nội soi .................................. 49 Bảng 3.5: Sự cải thiện về điểm tinh thần sau mổ nội soi ............................ 50 Bảng 3.6: Mối liên quan nhóm tuổi với mức độ phục hồi theo Lysholm ở T6 51 Bảng 3.7: Mối liên quan giữa giai đoạn thoái hóa khớp theo Kellgren và Lawrence với mức độ phục hồi Lysholm ở T6 ......................... 52 Bảng 3.8: Mối liên quan giữa giai đoạn thoái hóa khớp theo Outerbrige qua nôi soi với mức độ phục hồi Lysholm ở T6 ............................... 53 Bảng 3.9: Mối liên quan giữa phân loại mức độ USMHD theo Milgram với mức độ phục hồi Lysholm ở T6 ................................................. 53 Bảng 3.10: Mối liên quan giữa nhóm tuổi với mức độ phục hồi chất lượng cuộc sống SF36 ở T1 .................................................................. 54 Bảng 3.11: Mối liên quan giữa giai đoạn thoái hóa khớp theo KellgrenLawrence với mức độ phục hồi chất lượng cuộc sống SF 36..... 55 Bảng 3.12: Mối liên quan giữa giai đoạn thoái hóa khớp theo hình ảnh nội soi với mức độ phục hồi chất lượng cuộc sống SF 36 ................ 56 Bảng 3.13: Mối liên quan giữa giai đoạn USMHD khớp theo Milgram với mức độ phục hồi chất lượng cuộc sống SF 36 ............................ 56 DANH MỤC BIỂU Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới tính ............................................................. 41 Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nhóm tuổi .......................................................... 42 Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ phân bố khớp gối ........................................................... 43 Biểu đồ 3.4: Phân giai đoạn thoái hóa khớp theo Kellgren và Laurence trên X quang quy ước ..................................................................... 44 Biểu đồ 3.5: Phân loại giai đoạn thoái hóa khớp theo Outerbrige qua nội soi . 45 Biểu đồ 3.6: Phân loại u sụn màng hoạt dịch qua hình ảnh nội soi theo Milgram .................................................................................. 45 Biểu đồ 3.7 : Đặc điểm diễn biến triệu chứng theo thời gian của 30 bệnh nhân theo dõi đến T6 .............................................................. 46 Biểu đồ 3.8: Thay đổi điểm Womac theo thời gian ................................... 47 Biểu đồ 3.9: Kết quả Lysholm trung bình tiến triển theo thời gian ............ 48 Biểu đồ 3.10: Phân loại mức độ phục hồi chức năng khớp theo Lysholm .. 49 Biểu đồ 3.11: Phân loại kết quả điều trị theo thang điểm SF 36 ................... 50 DANH MỤC HÌNH Hình1.1: Giải phẫu khớp gối.......................................................................... 3 Hình 1.2: USMHD khớp gối ......................................................................... 11 Hình 1.3: USMHD khớp gối ......................................................................... 12 Hình 1.4: Hình ảnh siêu âm USMHD khớp gối............................................ 12 Hình 1.5: Ảnh chụp cắt lớp USMHD khớp gối ............................................ 13 Hình 1.6: Hình ảnh vi thể u sụn màng hoạt dịch (nhuộm H-E) Murphy MD....... 15 Hình 1.7: USMHD thứ phát sau thoái hóa khớp .......................................... 16 Hình 2.1: Máy nội soi khớp .......................................................................... 34 Hình 2.2: Dụng cụ nội soi ............................................................................. 34 Hình 2.3: Các đường vào của nội soi khớp gối ............................................ 35 Hình 4.1. Hình ảnh X-quang USMHD thứ phát ........................................... 60 Hình 4.2: U sụn màng hoạt dịch khớp gối Bn Đỗ Thị Th 74T M11/1 ......... 60 Hình 4.3: Một số hình ảnh tổn thương MHD trong USMHD ...................... 61 Hình 4.4: Hình ảnh nội soi USMHD khớp gối ............................................. 62 Hình 4.5: USMHD thứ phát sau thoái hóa .................................................... 62 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh u sụn màng hoạt dịch (USMHD) là một dạng dị sản lành tính của màng hoạt dịch, trong đó các tế bào liên kết có khả năng tự tạo sụn. Trong ổ khớp các khối sụn nhỏ mọc chồi lên bề mặt màng hoạt dịch, sau đó phát triển cuống và trở thành các u, các u này bị canxi hóa, xơ cứng lại và được gọi là u sụn, một số rơi vào trong ổ khớp và trở thành các dị vật khớp. U sụn màng hoạt dịch có thể xuất hiện ở phía ngoài khớp tại các bao hoạt dịch, bao gân, đôi khi song song vừa ở ngoài khớp vừa ở màng hoạt dịch. Bệnh tương đối hiếm gặp và thường ở một khớp, các khớp thường gặp là khớp gối (50% đến 65% các trường hợp), khớp háng và khớp vai. Nguyên nhân gây bệnh còn chưa rõ [1-4]. Về đại thể, u xương sụn màng hoạt dịch biểu hiện là các khối sụn nhỏ, phát triển trong màng hoạt dịch của khớp, bản chất của các khối này là sụn, sau đó lắng đọng canxi vào tạo thành khối cản quang. Một số các khối này liên kết với màng hoạt dịch (MHD) của khớp bởi các cuống nhỏ, theo thời gian sẽ rơi vào trong khớp và trở thành các dị vật khớp, sự xuất hiện các dị vật trong khớp sẽ ảnh hưởng đến sự vận động của khớp và gây ra các triệu chứng như đau, hạn chế vận động theo cơ chế cơ học, viêm màng hoạt dịch gây tràn dịch khớp và thường tiến triển từ từ tăng dần[5, 6]. Chẩn đoán u sụn màng hoạt dịch trước kia chủ yếu dựa vào lâm sàng và hình ảnh X-quang tuy nhiên giai đoạn sớm khó chẩn đoán bệnh do các khối u sụn khi đó chưa lắng đọng canxi tạo khối cản quang[5, 7, 8]. Một số tác giả đề cập đến vai trò của giải phẫu bệnh như là tiêu chuẩn vàng để khẳng định chẩn 2 đoán, đó là hình ảnh MHD bao bọc các dị vật trong khớp, chứng tỏ nguồn gốc từ MHD của các dị vật khớp. Về điều trị, trước đây một số tác giả chủ trương lấy hết dị vật khớp kèm với việc cắt bỏ MHD có u sụn để tránh tái phát, tuy nhiên cơ năng khớp sau mổ bị hạn chế nhiều, vì vậy đa số các tác giả chủ trương chỉ lấy bỏ các dị vật tại ổ khớp để giải quyết triệu chứng đau và hạn chế vận đông. Việc lấy bỏ các dị vật trong khớp có thể được thực hiện với kỹ thuật mổ mở hoặc nội soi, trong đó nội soi khớp có ưu điểm vượt trội so với phẫu thuật mổ mở [9]. Với kỹ thuật nội soi, có thể vừa thực hiện chẩn đoán, đồng thời thực hiện lấy bỏ các dị vật trong khớp một cách dễ dàng mà không để lại di chứng cứng hoặc dính khớp[8, 10, 11]. Trong những năm gần đây, Khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai đã tiến hành điều trị phẫu thuật nội soi nhiều bệnh lý khớp gối, trong đó có điều trị lấy bỏ dị vật u sụn màng hoạt dịch khớp gối cho nhiều bệnh nhân. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả điều trị USMHD khớp gối bằng phương pháp nội soi. Chính vì vậy ch ng tôi tiến hành đề tài với các mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả điều trị u sụn màng hoạt dịch thứ phát sau thoái hóa khớp gối bằng phương pháp nội soi. 2. Khảo sát mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Tổng quan bệnh u sụn màng hoạt dịch 1.1.1. Định nghĩa bệnh u sụn màng hoạt dịch Bệnh lý u sụn màng hoạt dịch là một dạng dị sản lành tính của màng hoạt dịch trong đó các tế bào liên kết có khả năng tự tạo sụn. Trong ổ khớp, các khối sụn nhỏ mọc chồi lên bề mặt màng hoạt dịch, sau đó phát triển cuống và trở thành các u, các u này xơ cứng lại và được gọi là u sụn. U sụn MDH có thể ở các khớp, các t i hoạt dịch hoặc bao gân. Khớp thường gặp là khớp gối, khớp háng và khớp vai [1, 12-14]. 1.1.2 Tổng quan giải phẫu khớp gối Là một khớp động lưỡng lồi cầu, một trục. Khớp ở nông nên hay bị chạm thương. Khớp có một bao hoạt dịch rộng nên dễ bị sưng phồng. Hình1.1: Giải phẫu khớp gối 4 1.1.2.1 Diện khớp - Hai lồi cầu của đầu dưới xương đùi + Lồi cầu trong tiếp khớp với mâm chày trong. Mặt trong phía trên có lồi củ cơ khép lớn. + Lồi cầu ngoài: lồi tròn tiếp khớp với mâm chày ngoài. Phía trước, giữa 2 lồi cầu có rãnh ròng rọc tiếp khớp với xương bánh chè. Phía sau, giữa 2 lồi cầu là hố liên lồi cầu. - Hai ổ lồi cầu của đầu trên xương chày, mặt bên hai lồi cầu hơi lõm (hai mâm chày), tiếp khớp với 2 lồi cầu xương đùi. Giữa hai mâm chày có hai gai chày, có diện trước gai và diện sau gai. Phía trước dưới, giữa hai mâm chày có lồi củ chày trước. Phía sau ngoài lồi cầu ngoài có diện khớp với xương mác. Giữa diện khớp với xương mác và lồi củ chày trước có lồi củ Gerdy. - Sụn chêm: Có hai sụn chêm nằm trên hai diện khớp của lồi củ trên 2 mâm chày, làm cho hai diện khớp này sâu và rộng thêm để khớp với hai lồi cầu xương đùi. Sụn ngoài hình chữ O, sụn trong hình chữ C. Hai sụn dính vào bao khớp và liên quan đến gân cơ gấp và duỗi nên sụn chêm trượt ra sau khi duỗi chân và xô ra trước khi gấp chân. Nếu động tác quá mạnh và đột ngột, sụn chêm có thể bị rạn hay rách, l c đó sẽ trở thành chướng ngại gây ra hạn chế cử động khớp. - Xương bánh chè tiếp khớp với ròng rọc của xương đùi. 1.1.2.2 Phương tiện nối khớp - Bao khớp: là một bao sợi dầy và chắc bọc xung quanh khớp và bị gián đoạn ở phía trước bởi xương bánh chè, phía sau bởi hai dây chằng bắt chéo. 5 + Ở đầu dưới xương đùi bao bám vào trên diện khớp với xương bánh chè, trên hai lồi cầu và hố liên lồi cầu. + Ở đầu lên xương chày bám vào dưới hai diện khớp. + Phía trước bám vào các bờ xương bánh chè. Xung quanh bao khớp dính vào sụn chêm và chia khớp gối ra làm 2 tầng: tầng trên sụn chêm và tầng dưới sụn chêm. - Dây chằng: khớp gối có 5 hệ thống dây chằng nhưng do động tác chính của khớp là gấp và duỗi cẳng chân nên hệ thống dây chằng bên rất chắc, còn lại các hệ thống dây chằng khác chỉ là phụ và yếu do các cơ và gân cơ tạo thành. 1.1.2.3 Bao hoạt dịch Là một bao thanh mạc lót mặt trong bao khớp, nhưng rất phức tạp vì có sụn chêm và các dây chằng bắt chéo ở giữa khớp nên bao hoạt dịch bị chia ra làm 2 tầng: tầng trên và tầng dưới sụn chêm. Ở sau bao phủ trước dây chằng bắt chéo nên tuy ở giữa khớp nhưng dây chằng này lại nằm ngoài bao hoạt dịch. Ở trước bao hoạt dịch thọc lên cao tạo thành t i cùng hoạt dịch nằm sau cơ tứ đầu đùi, có thể thọc lên cao trước xương đùi từ 8-l0cm. 1.1.2.4. Liên quan Ở phía trước có xương bánh chè và dây chằng bánh chè, ở phía sau thì liên quan với trám khoeo, các thành phần đựng trong trám khoeo. 1.1.3. Lịch sử nghiên cứu bệnh u sụn MHD U sụn màng hoạt dịch được mô tả lần đầu tiên bởi Leannae vào năm 1913 [2, 12, 15]. Tuy nhiên, những mô tả đó không được áp dụng cho đến tận 6 năm 1958 qua những nghiên cứu của Jaffe, tác giả là người có công xác định bệnh USMHD là một bệnh thực thể, đã đưa ra các tiêu chuẩn mô học cụ thể, bao gồm sự xuất hiện của sụn dị sản bên trong màng hoạt dịch [16]. Murphy và cộng sự (1962) đã báo cáo về giảm khả năng vận động vừa phải hoặc nặng ở 43% trong số 31 trường hợp bị bệnh USMHD ở khớp gối sau khi thực hiện phẫu thuật mổ mở [17]. Jeffreys (1967) tiến hành nội soi khớp gối USMHD 17 bệnh nhân báo cáo không có tái phát ở 5 bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ màng hoạt dịch từng phần và 12 trường hợp phẫu thuật bằng mở khớp và chỉ lấy bỏ các dị vật[18]. Christensen và Poulsen (1975) báo cáo có 5 trường hợp tái phát ở 16 bệnh nhân, tám trường hợp được điều trị bằng phẫu thuật mở khớp và lấy bỏ dị vật và tám trường hợp điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ màng hoạt dịch, nhưng không nêu bệnh nhân đã điều trị bằng phương pháp nào[19]. Trong nghiên cứu mô bệnh học ở 30 bệnh nhân, Milgram (1977) c ng nêu ra ba biểu hiện hình thái riêng rẽ của MHD trong bệnh USMHD, đây là cơ sở để ông phân loại bệnh làm ba giai đoạn và cho đến nay vẫn được ứng dụng trên lâm sàng và nghiên cứu về bệnh USMHD[20]. Năm 1989 Dorfmann và các đồng nghiệp nghiên cứu trên 39 bệnh nhân USMHD theo dõi sau điều trị trung bình 3,5 năm (2- 10 năm) thấy 78% cải thiện rõ về mặt triệu chứng và chức năng khớp, chí có 3 trường hợp tái phát phải nội soi điều trị lại[21]. Năm 1990 Bernd và các đồng nghiệp đã nghiên cứu trên 40 trường hợp bị bệnh USMHD và theo dõi trong thời gian 12,6 năm thấy có cải thiện rõ rệt về mặt triệu chứng[22]. 7 Năm 1998 Davis RI và các đồng nghiệp đã xem xét lại 53 trường hợp bị bệnh USMHD nguyên phát và đã nhận ra có 3 trường hợp chuyển biến ác tính, chiếm tỷ lệ khoảng 5% (song thời gian theo dõi kéo dài đến 30 năm)[23]. Gosmez- Rodrisguez N và cộng sự (2006) nghiên cứu trên 39 bệnh nhân u sụn màng hoạt dịch (trong đó có 15 bệnh nhân USMHD khớp gối) trong thời gian 11 năm sau điều trị. Không có trường hợp nào chuyển ác tính và tỉ lệ tái phát thấp 7,9%[24]. Scott Evans và cộng sự (2014) nghiên cứu trên 30.000 bênh nhân, xác định có 78 bệnh nhân với u sụn màng hoạt dịch thứ phát có 5 bệnh nhân phát triển ác tính (chiếm tỷ lệ 6,4%- song thời gian biến đổi ác tính là 20 năm) đã được phân tích qua chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh học của bệnh nhân từ 1980 đến 2011 [25]. Hệ thống thuật ngữ trước kia về bệnh này bao gồm USMHD (Synovial Chondromatosis), UXSMHD (Synovial Osteochondromatosis), dị sản sụn (Synovial Chondrometaplasia), lồi sụn khớp (articular ecchondrosis) và tạo sụn màng hoạt dịch (Synovial chondrosis). Ngày nay, bệnh được tổ chức y tế thế giới thống nhất với tên gọi U sụn màng hoạt dịch (Synovial Chondromatosis)[5, 6, 26-28]. 1.1.4. Phân loại bệnh USMHD: Bệnh có hai thể: - Thể nguyên phát (Primary Synovial Chondromatosis) thường gặp ở người lớn 30-50 tuổi. Hiện tại nguyên nhân vẫn chưa rõ, do tăng sinh sụn là u hay chỉ là dị sản. Tuy nhiên, các nghiên cứu về di truyền học gần đây cho thấy tình trạng bệnh có liên quan đến nhiễm sắc thể số 6, ủng hộ giả thuyết cho rằng đây là u. 8 - Thể thứ phát (Secondary Synovial Chondromatosis) gặp ở người già, có tiền sử bệnh khớp như: + Thoái hoá khớp + Viêm khớp do lao + Viêm xương sụn bóc tách (Osteochondritis dissecans) + Viêm khớp dạng thấp. 1.1.5. Đặc điểm dịch tễ học. - Bệnh USMHD nguyên phát gặp ở hầu hết các lứa tuổi từ trẻ em cho đến người lớn, song phần lớn các trường hợp gặp ở lứa tuổi 30-50. Tỷ lệ nam/nữ là 2/1 [5, 23, 29-31]. - Tuy nhiên ở những trường hợp USMHD thứ phát (thường sau thoái hóa khớp) lại gặp chủ yếu ở nữ và tuổi thường trên 50 tuổi [24, 25, 30]. - Bệnh không liên quan đến sắc tộc hay môi trường lao động[32]. 1.1.6. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh. - Nguyên nhân chưa được biết rõ - Cơ chế bệnh sinh: Tế bào trung mô đa năng ở dưới lớp màng tại chỗ nối màng hoạt dịch và sụn khớp dị sản thành tế bào sụn. Từng ổ sụn nằm trong màng hoạt dịch phát triển có cuống nhỏ vào trong khớp. Những phần nhô vào trong khớp bị canxi hóa, trong nhiều trường hợp có thể nhìn thấy trên phim X-quang. Bệnh USMHD có thể xuất hiện ở phía ngoài khớp tại các bao hoạt dịch, bao gân, đôi khi song song vừa ở ngoài khớp vừa ở trong khớp tại MHD[33, 34]. 9 Ở những trường hợp USMHD thứ phát, đặc biệt ở những bệnh nhân có tiền sử thoái hóa khớp, khi sụn khớp bị tổn thương, bong ra tạo vật thể lạ trong ổ khớp, những mảnh sụn nhỏ có thể bị cơ chế thực bào của cơ thể tiêu đi, những mảnh sụn lớn hơn có thể được MHD bao phủ và theo thời gian tạo ra các thể u sụn thứ phát. Và trên những bệnh nhân này, bệnh thường biểu hiện các triệu chứng của bệnh cảnh thoái hóa khớp, kết hợp các dấu hiệu như: kẹt khớp, sờ thấy các u cục lỏng lẻo quanh khớp[32, 35, 36]. Về bản chất, USMHD được MHD bao phủ bên ngoài, được nuôi dưỡng bởi dịch của MHD, do vậy những thể u sụn này có thể phát triển lớn dần theo thời gian, lắng đọng canxi (khi đó có thể phát hiện trên X-quang) và có thể xuất hiện quá trình hóa xương trong sụn và khi đó được gọi là bệnh u xương sụn màng hoạt dịch[5]. 1.1.7. Triệu chứng lâm sàng Bao gồm các biểu hiện tại khớp[1, 7, 12, 14, 37]: - Đau: gặp trong 85%-100% các trường hợp - Sưng: gặp trong 42%-58% các trường hợp - Đôi khi có dấu hiệu kẹt khớp - hay tắc nghẽn khớp - khớp cứng không vận động được: gặp trong 5%-12% các trường hợp - Hạn chế vận động khớp: gặp trong 38%-55% các trường hợp - Khám lâm sàng cho thấy khớp sưng, ấn đau, đau tăng khi vận động thụ động, có thể thấy tiếng lạo xạo khớp (20%-30%), lục khục khớp, kẹt khớp và khám thấy u cục quanh khớp với tính chất cứng, có thể di động hoặc không (gặp trong 3%-20% các trường hợp).