Tài liệu đánh giá kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ở người cao tuổi bằng phương pháp kéo giãn cột sống kết hợp

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ THỊ HUẾ Đánh giá kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ở người cao tuổi bằng phương pháp kéo giãn cột sống kết hợp Chuyên ngành : Phục hồi chức năng Mã số : CK 62 72 43 01 LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS CAO MINH CHÂU HÀ NỘI - 2015 LỜI CẢM ƠN Hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới: - Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Phục hồi chức năng trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tạo điều kiện cho tôi trong thời gian qua. - Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Trung tâm Phục hồi chức năng bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện tốt nhất giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. - Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Phó Giáo sư, Tiến sĩ Cao Minh Châu, nguyên Chủ nhiệm bộ môn Phục hồi chức năng trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã tận tình chỉ bảo, cung cấp lý thuyết và phương pháp luận quý báu hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để thực hiện đề tài này. - Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin chân thành cảm ơn tới các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sĩ trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã cho tôi nhiều ý kiến có giá trị để đề tài đi tới đích. - Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, các đồng nghiệp tại bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi hoàn thành chương trình học tập, nghiên cứu. - Tôi xin trân trọng cảm ơn sự động viên khích lệ của bạn bè thân thiết và các bạn đồng nghiệp. - Cuối cùng, tôi xin được giành tình yêu thương và lòng biết ơn sâu sắc đến những người thân trong gia đình, những người đã luôn sát cánh bên tôi, động viên, thông cảm, sẻ chia, khích lệ tôi trong học tập và nghiên cứu./. Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2015 VŨ THỊ HUẾ LỜI CAM ĐOAN Tôi là Vũ Thị Huế, Học viên chuyên khoa II khóa 27, chuyên nghành Phục Hồi chức năng, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Cao Minh Châu. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2015 VŨ THỊ HUẾ DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CSTL : Cột sống thắt lưng PHCN : Phục hồi chức năng SĐT : Sau điều trị SHHN : Sinh hoạt hàng ngày TVĐĐ : Thoát vị đĩa đệm TĐT : Trước điều trị VAS : Visual Analogue Scale (Thang nhìn đánh giá đau) VLTL : Vật lý trị liệu MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3 1.1. Các khái niệm ......................................................................................... 3 1.2. Giải phẫu cột sống thắt lưng .................................................................. 3 1.2.1. Hình thể chung của các đốt sống thắt lưng. .................................... 4 1.2.2. Đĩa đệm thắt lưng- đĩa gian đốt sống. ............................................. 5 1.2.3. Các dây chằng cột sống thắt lưng. .................................................. 7 1.2.4. Mạch máu và thần kinh của đĩa đệm. ............................................. 7 1.3. Sinh cơ học đĩa đệm cột sống thắt lưng. ................................................ 8 1.4. Sinh bệnh học thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. ............................... 9 1.5. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng TVĐĐ cột sống thắt lưng. ......... 10 1.5.1. Triệu chứng lâm sàng .................................................................... 10 1.5.2. Cận lâm sàng TVĐĐ cột sống thắt lưng. ...................................... 13 1.6. Đặc điểm lâm sàng đau cột sống thắt lưng và thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ở người cao tuổi.................................................................... 15 1.6.1. Đặc điểm sinh lý, bệnh lý chung ................................................... 15 1.6.2. Đặc điểm thoái hoá đĩa đệm cột sống thắt lưng ở người cao tuổi ........ 16 1.7. Các phương pháp điều trị TVĐĐ cột sống thắt lưng. .......................... 20 1.7.1. Điều trị bảo tồn.............................................................................. 20 1.7.2. Điều trị can thiệp ........................................................................... 24 1.7.3. Chế độ sinh hoạt, lao động và dự phòng ....................................... 25 1.8. Điều trị TVĐĐ CSTL bằng kéo giãn cột sống thắt lưng. .................... 26 1.9. Các yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết quả phục hồi chức năng ....... 28 1.10. Các nghiên cứu liên quan trên thế giới và ở Việt Nam...................... 30 1.10.1. Trên thế giới. ............................................................................... 30 1.10.2. Ở Việt Nam. ................................................................................ 31 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 33 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 33 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................... 33 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân....................................................... 33 2.1.3. Phương pháp chọn mẫu ................................................................. 33 2.2. Cỡ mẫu ................................................................................................. 34 2.2.1. Cách thức tiến hành phân nhóm bệnh nhân .................................. 34 2.3. Vật liệu và các công cụ phục vụ nghiên cứu ....................................... 35 2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................ 35 2.5. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 36 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 36 2.5.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ở người cao tuổi .......................................................................................... 37 2.6. Các biến số và chỉ số nghiên cứu ......................................................... 40 2.7. Các chỉ tiêu đánh giá ............................................................................ 41 2.7.1. Phương pháp đánh giá ................................................................... 44 2.7.2. Phương pháp khống chế sai số ...................................................... 45 2.7.3. Phương pháp xử lý số liệu............................................................. 45 2.8. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 46 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 47 3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu ................................................ 47 3.2. Đánh giá kết quả sau điều trị ................................................................ 52 3.2.1. Đánh giá kết quả trước và sau điều trị .......................................... 52 3.2.2. So sánh kết quả sau điều trị ở hai nhóm nghiên cứu .................... 59 3.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ........................................ 61 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 64 4.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 64 4.1.1. Tuổi đối tượng nghiên cứu ............................................................ 64 4.1.2. Phân bố theo giới........................................................................... 64 4.1.3. Về phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp trước kia ...................... 64 4.1.4. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh ................................ 65 4.1.5. Phân bố bệnh nhân theo yếu tố khởi phát bệnh ............................ 66 4.1.6. Phân bố bệnh nhân theo số lượng đĩa đệm thoát vị ...................... 66 4.1.7. Phân bố bệnh nhân theo vị trí thoát vị .......................................... 67 4.1.8. Phân bố bệnh nhân theo mức độ thoát vị ...................................... 68 4.1.9. Thời gian nằm viện điều trị nội khoa ............................................ 68 4.1.10. Phân bố bệnh nhân có phối hợp với loãng xương....................... 69 4.1.11. Phân bố bệnh nhân có bệnh tim mạch phối hợp ......................... 70 4.1.12. Phân bố bệnh nhân có bệnh đái tháo đường phối hợp ................ 70 4.2. Kết quả nghiên cứu .............................................................................. 71 4.2.1. Cải thiện mức độ đau sau điều trị ở nhóm nghiên cứu ................. 71 4.2.2. Cải thiện mức độ giãn cột sống sau điều trị ở nhóm nghiên cứu ..... 72 4.2.3. Cải thiện chức năng sinh hoạt sau điều trị ở nhóm nghiên cứu và nhóm chứng .................................................................................. 73 4.2.4. Mức độ hài lòng của bệnh nhân về kết quả sau điều trị ................ 74 4.2.5. Kết quả chung sau điều trị của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu ....... 75 4.2.6. Khả năng tái phát .......................................................................... 76 4.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ........................................ 76 4.3.1. Liên quan giới tính đến kết quả điều trị chung ............................. 76 4.3.2. Liên quan mức độ thoát vị đến kết quả điều trị ............................ 77 4.3.3. Liên quan giữa có bệnh tim mạch phối hợp đến kết quả điều trị ....... 77 4.3.4. Liên quan giữa có bệnh đái đường phối hợp đến kết quả điều trị ...... 78 4.3.5. Liên quan giữa có bệnh loãng xương đến kết quả điều trị ............ 79 KẾT LUẬN .................................................................................................... 80 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Bảng 3.2: Bảng 3.3: Bảng 3.4: Bảng 3.5: Bảng 3.6. Bảng 3.7: Bảng 3.8: Bảng 3.9: Bảng 3.10: Bảng 3.11: Bảng 3.12. Bảng 3.13: Bảng 3.14. Bảng 3.15: Bảng 3.16: Bảng 3.17: Bảng 3.18: Bảng 3.19: Bảng 3.20: Phân bố bệnh nhân theo giới ....................................................... 47 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp trước đây ......................... 47 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh............................... 48 Phân bố bệnh nhân theo hoàn cảnh khởi phát bệnh .................... 48 Phân bố bệnh nhân theo số đĩa đệm bị thoát vị........................... 49 Phân bố bệnh nhân theo vị trí đĩa đệm bị thoát vị....................... 49 Phân bố bệnh nhân theo mức độ thoát vị đĩa đệm ...................... 50 Phân bố bệnh nhân theo thời gian nằm viện điều trị ................... 50 Phân bố theo số bệnh nhân có loãng xương phối hợp ................ 51 Phân bố theo số bệnh nhân có bệnh tim mạch phối hợp ............. 51 Phân bố theo số bệnh nhân bị đái tháo đường phối hợp ............. 52 So sánh kết quả sau điều trị ở hai nhóm nghiên cứu ................... 59 Mức độ hài lòng của bệnh nhân về kết quả sau điều trị .............. 60 Kết quả chung sau điều trị của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu..... 60 Tỷ lệ tái phát sau 1 tháng điều trị nhóm bệnh nhân có kết quả tốt ... 61 Liên quan giới tính đến kết quả điều trị chung ........................... 61 Liên quan mức độ thoát vị đến kết quả điều trị........................... 62 Liên quan giữa có bệnh tim mạch phối hợp đến kết quả điều trị ... 62 Liên quan giữa có bệnh đái đường phối hợp đến kết quả điều trị .... 63 Liên quan giữa có bệnh loãng xương đến kết quả điều trị .......... 63 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Biểu đồ 3.2. Biểu đồ 3.3. Biểu đồ 3.4. Biểu đồ 3.5. Cải thiện mức độ đau sau điều trị ở nhóm nghiên cứu............. 52 Cải thiện mức độ đau sau điều trị ở nhóm chứng..................... 53 Cải thiện mức độ giãn cột sống sau điều trị ở nhóm nghiên cứu .... 53 Cải thiện mức độ giãn cột sống sau điều trị ở nhóm chứng ..... 54 Cải thiện tầm vận động gập cột sống sau điều trị nhóm nghiên cứu ............................................................................................ 54 Biểu đồ 3.6. Cải thiện tầm vận động gập cột sống sau điều trị ở nhóm chứng ... 55 Biểu đồ 3.7. Cải thiện tầm vận động duỗi cột sống sau điều trị ở nhóm nghiên cứu ................................................................................ 55 Biểu đồ 3.8. Cải thiện tầm vận động duỗi cột sống sau điều trị nhóm chứng ... 56 Biểu đồ 3.9. Cải thiện tầm nghiêng phải cột sống sau điều trị nhóm nghiên cứu ............................................................................................ 56 Biểu đồ 3.10. Cải thiện tầm nghiêng phải cột sống sau điều trị nhóm chứng 57 Biểu đồ 3.11. Cải thiện tầm nghiêng trái cột sống sau điều trị nhóm nghiên cứu ............................................................................................ 57 Biểu đồ 3.12. Cải thiện tầm nghiêng trái cột sống sau điều trị nhóm chứng 58 Biểu đồ 3.13. Cải thiện chức năng sinh hoạt sau điều trị ở nhóm nghiên cứu 58 Biểu đồ 3.14. Cải thiện chức năng sinh hoạt sau điều trị ở nhóm chứng ....... 59 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Cột sống ............................................................................................ 3 Hình 1.2. Các đốt sống thắt lưng ...................................................................... 4 Hình 1.3. Hình ảnh thoát vị đĩa đệm tư thế sagittal T2W và tư thế axial T2w ..... 15 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau thắt lưng là bệnh lý phổ biến trong thực hành lâm sàng chuyên ngành phục hồi chức năng, trong đó nguyên nhân hàng đầu là thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Theo Lambert, có tới 63% bệnh nhân đau thắt lưng là do thoát vị đĩa đệm. Ở Việt Nam, thoát vị đĩa đệm chiếm tỷ lệ 63% - 73% các trường hợp đau cột sống thắt lưng và 72% bệnh nhân đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng [1],[2],[3]. Thoát vị đĩa đệm không gây nguy hiểm đến tính mạng người bệnh nhưng ảnh hưởng nhiều về kinh tế, xã hội và đặc biệt là chất lượng cuộc sống của người bệnh. Ở Hoa Kỳ ước tính chi phí cho điều trị thoát vị đĩa đệm khoảng 86 tỷ đô la vào năm 2005, tương đương với chi phí cần điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường [3]. Thoát vị đĩa đệm gặp nhiều hơn ở lứa tuổi lao động từ 30- 50 tuổi, tuy nhiên, cùng với sự phát triển của xã hội, tuổi thọ con người ngày càng được nâng cao, mô hình bệnh tật cũng có sự thay đổi [4],[5],[6]. Tại Việt Nam, khoảng 17% người trên 60 tuổi bị đau thắt lưng, trong đó thoát vị đĩa đệm chiếm một tỷ lệ không nhỏ [7]. Hiện nay, ở nước ta số người trên 60 tuổi chiếm gần 10% dân số, số người mắc các bệnh đau thắt lưng và thoát vị đĩa đệm ngày càng nhiều [9]. Người cao tuổi có những thay đổi sinh lý, bệnh học so với người trẻ và thường mắc nhiều bệnh: bệnh tim mạch, cơ xương khớp, tâm thần kinh… do đó chiến lược điều trị gặp nhiều khó khăn và ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Việc sử dụng thuốc trong điều trị cho bệnh nhân cao tuổi bị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng nên được xem xét thận trọng do khả năng dung nạp kém hơn và gia tăng tác dụng không mong muốn. Do đó, việc kết hợp uống thuốc với các biện pháp phục hồi chức năng trong đó biện pháp quan trọng được nhắc đến là kéo giãn cột sống nhằm giảm số lượng, liều lượng và thời 2 gian phải dùng thuốc là cần thiết và khả thi. Theo tìm hiểu của chúng tôi, hiện nay tại các trung tâm, khoa Phục hồi chức năng việc kết hợp uống thuốc với các phương pháp phục hồi chức năng đang được áp dụng khá rộng rãi nhưng còn ít nghiên cứu được công bố. Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ở người cao tuổi bằng phương pháp kéo giãn cột sống kết hợp”, với hai mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ở người cao tuổi bằng phương pháp kéo giãn cột sống kết hợp. 2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phục hồi chức năng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ở người cao tuổi. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Các khái niệm - Người cao tuổi: Theo Luật Người cao tuổi Việt Nam quy định, người cao tuổi là công dân Việt Nam từ đủ 60 tuổi trở lên. - Thoát vị đĩa đệm: Thoát vị đĩa đệm là sự dịch chuyển nhân nhầy ra khỏi vùng giới hạn sinh lý của vòng xơ. - Kéo giãn cột sống: Kéo giãn cột sống là phương pháp làm giãn cơ tích cực, nó tác động vào nhiều điểm khác nhau của đoạn vận động cột sống làm duỗi cột sống, các khoang gian đốt được giãn rộng, áp lực khoang gian đốt sẽ giảm thấp xuống, tăng thấm dịch và nuôi dưỡng đĩa đệm. 1.2. Giải phẫu cột sống thắt lưng Cột sống được tạo bởi các đốt sống và các đĩa đệm (còn gọi là đĩa gian đốt) sắp xếp luân phiên và được gắn với nhau bởi các dây chằng rất vững chắc, được nâng đỡ bởi hệ cơ kéo dài từ hộp sọ tới khung chậu tạo nên cột trụ cho cơ thể (Hình 1.1). Hình 1.1. Cột sống: Nhìn bên/ Nhìn sau 4 Bình thường đoạn cột sống có 23 đĩa đệm: 5 đĩa cổ, 11 đĩa ngực, 4 đĩa thắt lưng, 3 đĩa chuyển đoạn (1 cổ - ngực, 1 thắt lưng - ngực, 1 thắt lưng - cùng). Cột sống thắt lưng gồm 5 đốt sống, 4 đĩa đệm (L1-L2; L2-L3; L3-L4; L4-L5) và 2 đĩa đệm chuyển đoạn (T12-L1; L5-S1). Chiều cao của đĩa đệm tăng dần từ đoạn cổ đến đoạn cùng, trung bình đoạn thắt lưng là 9mm và chiều cao của đĩa đệm L4-L5 là lớn nhất, đây là nơi chịu 80% trọng lượng cơ thể và có tầm hoạt động lớn theo mọi hướng, riêng đĩa đệm L5-S1 chỉ bằng 2/3 chiều cao đĩa đệm L4- L5 [10]. 1.2.1. Hình thể chung của các đốt sống thắt lưng. Hình 1.2. Các đốt sống thắt lưng: Nhìn bên/ Thiết đồ đứng dọc 5 Mỗi đốt sống gồm có 3 phần chính là thân đốt sống, cung đốt sống, mỏm đốt sống và một lỗ: a. Thân đốt sống: Hình trụ dẹt, có hai mặt gian đốt sống và một vành xung quanh. Thân đốt sống có kích thước tăng dần từ đốt trên đến đốt dưới, phù hợp với sự tăng dần của trọng lượng từng phần cơ thể và lực tác dụng lên các đốt phía dưới. b. Cung đốt sống: Cung đốt sống gồm hai phần: Phần trước dính với thân đốt sống gọi là cuống, phần sau gọi là mảnh. c. Các mỏm đốt sống: Đi từ cung đốt sống ra, mỗi cung đốt sống có: - Hai mỏm ngang chạy sang hai bên. - Bốn mỏm có diện khớp gọi là mỏm khớp: Hai mỏm khớp trên mang các mặt khớp trên và hai mỏm khớp dưới mang các mặt khớp dưới. - Một mỏm ở phía sau gọi là mỏm gai. d. Lỗ đốt sống: Nằm ở giữa thân đốt sống ở phía trước và cung đốt sống ở phía sau. Các lỗ đốt sống khi chồng lên nhau tạo nên ống sống. 1.2.2. Đĩa đệm thắt lưng- đĩa gian đốt sống. Đĩa đệm hình thấu kính lồi hai mặt, gồm ba phần: Nhân nhày, vòng sợi và hai tấm sụn. a. Nhân nhầy: Nhân nhầy có hình thấu kính hai mặt lồi nằm trong vòng sợi. Nó không nằm chính giữa trung tâm thân đốt sống mà nằm hơi về phía sau; đó là lý do làm cho phần vòng xơ sau nhân tủy mỏng hơn ở phía trước. Có tác giả cho đây là yếu tố thuận lợi để TVĐĐ hay xảy ra ở phía sau. 6 Thành phần chính của nhân nhầy là một chất dạng nhầy trong đó có vùi các sợi lưới và collagen; nhân nhầy chứa chừng 70 đến 80% nước, tỷ lệ này giảm dần theo tuổi. Do vậy khi về già, chiều cao đĩa đệm giảm đi và người ta thấp hơn so với thời còn trẻ 5-7 cm. Với tỷ lệ nước cao như vậy, nhân nhầy là thành phần không thể nén ép được. Tuy nhiên, hình dạng của nó có thể thay đổi được và cùng với khả năng chịu nén và giãn của vòng sợi, điều này cho phép hình dạng của toàn bộ đĩa đệm thay đổi, giúp đốt sống này chuyển động trên đốt sống kia. Mô của đĩa đệm không tái tạo, hơn nữa lại luôn chịu một tải trọng lớn và nhiều tác động khác như chấn thương cột sống, lao động chân tay nên dễ hư và thoái hóa. b. Vòng sợi: Gồm nhiều vòng xơ sụn đồng tâm, được cấu tạo bằng những sợi sụn rất chắc và đàn hồi, đan ngoặc với nhau kiểu xoắn ốc. Các bó sợi của vòng sợi tạo thành nhiều lớp, giữa các lớp có những vách ngăn được gọi là yếu tố đàn hồi. Tuy vòng sợi có cấu trúc rất bền chắc, nhưng phía sau và sau bên, vòng sợi mỏng và chỉ gồm một số ít những bó sợi tương đối mảnh, nên đấy là “điểm yếu nhất của vòng sợi”. Đó là một yếu tố làm cho nhân nhầy lồi về phía sau nhiều hơn [2],[11]. c. Tấm sụn. Có hai tấm sụn: Một tấm dính sát mặt dưới của thân đốt sống trên và một tấm dính sát vào mặt trên của thân đốt sống dưới. Hai tấm sụn ôm chắc lấy nhân nhầy. Tác dụng của tấm sụn là bảo vệ phần xương xốp của thân đốt sống khỏi bị nhân nhầy ép lõm vào và bảo vệ cho đĩa đệm khỏi bị nhiễm trùng từ xương xốp của thân đốt sống đưa tới. Khi nhân nhầy chui qua tấm sụn vào phần xốp của thân đốt sống gọi là thoát vị Schmort. 7 1.2.3. Các dây chằng cột sống thắt lưng. - Dây chằng dọc trước: Chạy dọc mặt trước các thân đốt sống, dính chắc vào mép trước và mép bên của thân đốt sống với nhau. Dây chằng dọc trước rất chắc và khỏe hơn dây chằng dọc sau nên rất ít khi thoát vị về phía trước cột sống. - Dây chằng dọc sau: Nằm ở mặt sau thân đốt sống, dính chắc các mép sau của thân đốt sống trên và dưới với nhau. Ngược lại so với dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau bám rất lỏng vào mặt sau các đốt sống, nhưng lại gắn rất chặt với mặt sau các đĩa đệm. Phần giữa dây chằng dọc sau dầy hơn so với hai phía bên. Điều này giải thích tại sao đĩa đệm hay bị thoát vị về phía sau- bên. - Dây chằng vàng: Phủ phần sau ống sống và bám vào lỗ gian đốt, trải căng từ cung đốt này đến cung đốt sống khác. Dây chằng vàng, dây chằng liên mảnh và dây chằng liên gai cùng phối hợp gia cố cho phần sau của cột sống. 1.2.4. Mạch máu và thần kinh của đĩa đệm. Mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệm rất nghèo nàn, chủ yếu ở xung quanh vòng sợi, nhân nhầy không có mạch máu. Do đó đĩa đệm chỉ được đảm bảo cung cấp máu và nuôi dưỡng bằng hình thức khuyếch tán. Đĩa đệm không có sợi thần kinh mà chỉ có những nhánh tận cùng nằm ở lớp ngoài cùng của vòng sợi, đó là những nhánh tận cùng của dây thần kinh sống đi từ hạch sống gọi là nhánh màng tủy [12]. 8 1.3. Sinh cơ học đĩa đệm cột sống thắt lưng. Trong đĩa đệm và tổ chức xung quanh luôn tồn tại hai loại áp lực là áp lực thủy tĩnh và áp lực keo. Ở đĩa đệm bình thường, hai loại áp lực này ở trong và ngoài đĩa đệm luôn cân bằng nhau. Sự luân chuyển của hai loại áp lực này có ý nghĩa trong việc trao đổi chất nhằm nuôi dưỡng đĩa đệm cũng như chức phận của đoạn vận động cột sống. - Áp lực tải trọng lên đĩa đệm thắt lưng: Ở tư thế đứng thẳng, đĩa đệm cột sống là nơi phải chịu áp lực từ trọng lượng ở phần trên cơ thể dồn xuống (áp lực tải trọng), trong đó đĩa đệm cột sống thắt lưng là nơi chịu gần như toàn bộ trọng tải này dồn xuống trên một diện tích nhỏ chỉ vài cm2. Mặt khác, khi phần trên của cơ thể thay đổi tư thế ra khỏi trục sinh lý còn làm cho áp lực trọng tải đó tăng lên gấp nhiều lần. Đây cũng là lý do về ảnh hưởng của nghề nghiệp và cường độ lao động với bệnh lý của đĩa đệm. Khi áp lực tải trọng lên cột sống cân đối, đĩa đệm phản ứng lại bằng sự căng của các vòng sợi và sự tăng áp lực trong nhân nhầy. Khi cột sống vận động về một phía thì nhân nhầy sẽ dịch chuyển về phía bên đối diện, đồng thời vòng sợi cũng sẽ bị giãn ra. Ví dụ khi cúi gập lưng về phía trước thì nhân nhầy sẽ dịch chuyển về phía sau và ngược lại [2],[13],[14]. Khi thực hiện động tác xoay, các vòng sợi ở phía trực tiếp bị căng ra, các vòng sợi phía bên đối diện sẽ chun lại. Điều này giải thích tại sao khi gập và xoay thân thường có khuynh hướng làm rách vòng sợi và đẩy nhân nhầy qua vết rách này gây ra hiện tượng TVĐĐ. - Chức năng cơ học của đĩa đệm: Đĩa đệm tham gia vào các vận động của cột sống bằng khả năng biến dạng và tính chịu lực ép. Cùng với khả năng chuyển trượt của các khớp đốt sống, đĩa đệm góp phần tạo cho đốt sống có một trường vận động linh hoạt. 9 Đĩa đệm còn đảm bảo chức năng giảm sóc cho cơ thể, làm giảm nhẹ các chấn động theo trục dọc cột sống do trọng tải. Nhân nhầy có chức năng chuyển tiếp các lực dọc trục để trải đều và cân đối với mâm sụn và vòng sợi. Trên cơ sở dịch chuyển sinh lý của nhân nhầy và tính chất chun giãn của vòng sợi, đĩa đệm thực sự là một hệ thống sinh cơ học có tính thích ứng và đàn hồi cao chịu được tải trọng lớn và có độ vững chắc đặc biệt nhằm chống đỡ những chấn động mạnh [2],[15]. 1.4. Sinh bệnh học thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Người ta cho rằng TVĐĐ là kết quả của quá trình thoái hóa đĩa đệm và các yếu tố chấn thương, vi chấn thương. Cột sống thắt lưng nâng đỡ 80% trọng lượng cơ thể và là vùng có vận động lớn, đĩa đệm hoạt động như một “lò so giảm sóc”. Vì phải thích nghi với hoạt động cơ học lớn, chịu áp lực cao thường xuyên và đĩa đệm được nuôi dưỡng bằng đường thẩm thấu là chủ yếu nên đĩa đệm thắt lưng sớm bị loạn dưỡng và thoái hóa tổ chức. Đĩa đệm thoái hóa đã hình thành một tình trạng dễ bị tổn thương bất cứ lúc nào. Khi đĩa đệm bị thoái hóa ở một mức độ nhất định, thoát vị đĩa đệm dễ hình thành nhất là lúc cột sống thắt lưng sau một động tác đột ngột ở tư thế sai hoặc bất lợi quá ưỡn hay quá gù, khuân vác nặng hay một chấn thương bất kỳ đã có thể gây đứt rách vòng sợi đĩa đệm, nhân nhày dịch chuyển ra khỏi ranh giới sinh lý bình thường và hình thành TVĐĐ [15],[16]. Những điều kiện làm dịch chuyển tổ chức đĩa đệm gây nên lồi hoặc TVĐĐ là: - Áp lực trọng tải lớn. - Áp lực nội đĩa đệm cao. - Sự lỏng lẻo từng phần cùng với thoái hóa của đĩa đệm. 10 - Lực đẩy và lực xoắn vặn, dồn đẩy, nén ép do các vận động cột sống quá mức. - Hiện tượng thoái hóa cột sống trong đó có thoái hóa đĩa đệm và thoái hóa dây chằng [17],[18],[19],[20],[21]. Đĩa đệm bình thường ĐĩaĐĩa đệm đệm thoái thoái hóahóa sinh sinh lý lý (do(do tải tải trọng trọng tĩnhtĩnh và và động) động) Hư đĩa đệm Đĩa Đĩađệm đệmthoái thoáihóa hóabệnh bệnhlýlý (chấnthương thươngnhẹ, nhẹ,viêm viêmnhiễm) (chấn nhiễm) Chấn Chấn thương thương cột cột sống (tai sống nạn…) (tai nạn…) Thoát vị đĩa đệm Sơ đồ 1.1. Sơ đồ mô tả cơ chế thoát vị đĩa đệm. 1.5. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng TVĐĐ cột sống thắt lưng. 1.5.1. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng của TVĐĐ cột sống thắt lưng được biểu hiện bằng hai hội chứng chính: Hội chứng cột sống và hội chứng rễ thần kinh [11],[22] 1.5.1.1. Hội chứng cột sống. - Đau cột sống thắt lưng: Khởi đầu đau cấp tính tiến triển và giảm dần, sau đó tái phát trở thành mạn tính và dần đau lan xuống theo khu vực chi phối của các rễ thần kinh thắt lưng- cùng. Đau với đặc điểm: đau tăng lên khi ho,