Tài liệu đánh giá kết quả điều trị thoái hóa khớp gối bằng bài thuốc tam tý thang kết hợp với bài tập vận động khớp gối

LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cám ơn: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Y học cổ truyền - Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Với lòng biết ơn sâu sắc của mình, tôi xin cám ơn PGS.TS. Đỗ Thị Phương Trưởng khoa Y học cổ truyền Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã hết lòng quan tâm, dạy bảo tôi về kiến thức chuyên môn cũng như trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình hoàn thành luận văn này. Với lòng biết ơn sâu sắc của mình, Tôi xin chân thành cám ơn các thầy, cô trong Hội đồng chấm luận văn đã cho tôi những ý kiến quý báu để luận văn của tôi được hoàn thiện hơn. Tôi xin chân thành cám ơn tất cả các bác sỹ, điều dưỡng viên, bệnh nhân khoa Đông y - bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên, những người đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình hoàn thành luận văn này. Tôi xin gửi lời cám ơn tới tất cả bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, giúp đỡ và ủng hộ tôi để tôi vượt qua mọi khó khăn trong quá trình học tập cũng như quá trình hoàn thành luận văn của mình Với những tình cảm đặc biệt nhất của mình, tôi xin dành tặng toàn thể gia đình đã luôn động viên, ủng hộ và hết lòng vì tôi trong cuộc sống cũng như trong học tập. Hà Nội, ngày 30 tháng 11 năm 2014 Nguyễn Thị Bích LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn là hoàn toàn trung thực, không trùng lặp với một công trình nào của các tác giả khác và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một nghiên cứu nào khác. Hà Nội, ngày 30 tháng 11 năm 2014 Nguyễn Thị Bích CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACR (American College of Rheumatology) : Hội khớp học Mỹ ALT : Alamin amino transferase AST : Aspatat amino transferase BN : Bệnh nhân ĐC : Đối chứng DĐVN : Dược điển Việt Nam NC : Nghiên cứu NSAID : Thuốc chống viêm không (Nonsteroidal anti-inflammatory drug) steroid NXB : Nhà xuất bản SĐT : Sau điều trị TĐT : Trước điều trị THK : Thoái hóa khớp Tr. : Trang TVĐ : Tầm vận động VAS (Visual Analog Scale) : Thang điểm VAS WHO (World Health Organization) : Tổ chức Y tế thế giới XQ : X quang YHCT : Y học cổ truyền YHHĐ : Y học hiện đại MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3 1.1. Giải phẫu khớp gối ................................................................................... 3 1.2. Chức năng khớp gối ............................................................................................ 4 1.3. Bệnh thoái hóa khớp theo y học hiện đại .......................................................... 5 1.4. Bệnh thoái hóa khớp gối theo quan niệm của y học cổ truyền .....................13 1.5. Một số nghiên cứu về điều trị thoái hóa khớp ở trên thế giới và Việt Nam 16 1.6.Vai trò của vật lý trị liệu-Phục hồi chức năng trong điều trị thoái hóa khớp18 1.7. Tổng quan về bài thuốc nghiên cứu ................................................................24 CHƯƠNG 2: CHẤT LIỆU, ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................................................... 26 2.1. Chất liệu nghiên cứu .........................................................................................26 2.2. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................................27 2.3. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................................29 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 40 3.1. Đặc điểm chung của 2 nhóm bệnh nhân nghiên cứu .....................................40 3.2. Đánh giá kết quả điều trị thoái hóa khớp gối của bài thuốc “Tam tý thang” kết hợp với bài tập vận động khớp gối. ..................................................................46 3.3. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị...................................57 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 61 4.1. Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ................................................61 4.2. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân trước điều trị .....64 4.3. Đánh giá hiệu quả điều trị.................................................................................69 4.4. Bàn luận về tác dụng của tập vận động trong điều trị thoái hóa khớp gối...76 4.5. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị thoái hóa khớp gối............. 78 KẾT LUẬN .................................................................................................... 81 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo tuổi của 2 nhóm nghiên cứu ...........40 Bảng 3.2. Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo giới của 2 nhóm nghiên cứu ...........40 Bảng 3.3. Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp của 2 nhóm nghiên cứu ................................................................................................... 41 Bảng 3.4. Đặc điểm về thời gian mắc bệnh của 2 nhóm nghiên cứu ......................41 Bảng 3.5. Đặc điểm về BMI của 2 nhóm nghiên cứu ..............................................42 Bảng 3.6. Phân bố vị trí khớp bị tổn thương .............................................................42 Bảng 3.7.Các triệu chứng lâm sàng trước nghiên cứu..............................................43 Bảng 3.8. Mức độ đau theo thang điểm VAS trước điều trị ....................................43 Bảng 3.9. Mức độ tổn thương chức năng khớp gối theo Lequesne ........................44 Bảng 3.10. Đánh giá tầm vận động khớp gối của 2 nhóm trước điều trị ................44 Bảng 3.11. Đánh giá chỉ số gót - mông của 2 nhóm trước điều trị..........................45 Bảng 3.12. Đánh giá mức độ tổn thương khớp gối trên XQuang ...........................45 Bảng 3.13. Chỉ số VAS sau 30 ngày không dùng thuốc ..........................................48 Bảng 3.14.Tốc độ máu lắng trung bình trước và sau 21 ngày điều trị ....................56 Bảng 3.15. Kết quả điều trị theo Lequesne giữa 2 nhóm BMI khác nhau .............57 Bảng 3.16. Kết quả điều trị theo Lequesne giữa 2 nhóm tuổi khác nhau ...............58 Bảng 3.17. Kết quả điều trị theo Lequesne giữa 2 giới khác nhau ..........................59 Bảng 3.18. Kết quả điều trị theo Lequesne giữa 2 nhóm thời gian đau ..................60 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Thay đổi chỉ số VAS trung bình tại các thời điểm ..............................46 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân ở các mức độ đau theo VAS .....................................47 Biểu đồ 3.3. So sánh hiệu quả điều trị theo VAS sau 21 ngày ................................48 Biểu đồ 3.4. Thay đổi chỉ số Lequesne qua các thời điểm nghiên cứu...................49 Biểu đồ 3.5. Phân loại mức độ phục hồi chức năng vận động theo Lequesne .......50 Biểu đồ 3.6. Phân loại kết quả điều trị theo Lequesne..............................................51 Biểu đồ 3.7. Mức độ cải thiện tầm vận động khớp gối qua các thời điểm .............52 Biểu đồ 3.8. So sánh mức độ cải thiện tầm vận động khớp gối...............................53 Biểu đồ 3.9. So sánh hiệu quả tăng tầm vận động khớp gối sau điều trị ................54 Biểu đồ 3.10. So sánh chỉ số gót mông trung bình ở các thời điểm ........................55 Biểu đồ 3.11. Kết quả điều trị theo Lequesne giữa 2 nhóm BMI khác nhau .........57 Biểu đồ 3.12. Kết quả điều trị theo Lequesne giữa 2 nhóm tuổi khác nhau...........58 Biểu đồ 3.13. Kết quả điều trị theo Lequesne giữa 2 giới khác nhau .....................59 Biểu đồ 3.14. Kết quả điều trị theo Lequesne giữa 2 nhóm thời gian đau khác nhau ................................................................................................. 60 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối ....................................................................................... 3 Hình 1.2: Hình ảnh khớp gối bình thường và bị thoái hóa ........................................ 5 Hình 1.3: Hình ảnh về kỹ thuật tiêm nội khớp ..........................................................12 Hình 2.1. Tập co cơ tĩnh ..............................................................................................29 Hình 2.2. Tập căng cơ tứ đầu đùi................................................................................30 Hình 2.3. Tập gấp – duỗi gối khi đứng ......................................................................30 Hình 2.4. Tập khép gối khi ngồi .................................................................................31 Hình 2.5. Tập nâng cao chân khi nằm........................................................................31 Hình 2.6. Tập đứng chịu lực trên 2 chân....................................................................32 Hình 2.7. Tập đứng chịu lực trên 1 chân....................................................................32 Hình 2.8. Gấp gối và hông khi đứng ..........................................................................33 Hình 2.9. Thang điểm VAS ........................................................................................34 Hình 2.10: Đo độ gấp duỗi khớp gối Wavren A.Katr .............................................36 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1: Tóm tắt cơ chế sinh bệnh của thoái hóa khớp theo Howell 1988 ......... 9 Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ......................................................................................38 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay tại Việt Nam bệnh lý khớp gối ngày càng phổ biến, trong đó tỷ lệ bệnh nhân (BN) thoái hóa khớp (THK) ngày càng tăng. Khớp gối bị thoái hóa không những làm ảnh hưởng đến sinh hoạt và khả năng lao động của người bệnh mà còn để lại di chứng đau kéo dài, biến dạng trục chi dưới, mất vững và giới hạn tầm vận động (TVĐ) khớp gối [1]. THK là một bệnh lý mạn tính bao gồm tổn thương sụn khớp là chủ yếu, kèm theo tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, các cơ cạnh khớp và màng hoạt dịch. Đây là một bệnh được đặc trưng bởi các rối loạn cấu trúc và chức năng của một hoặc nhiều khớp [2]. Ở Mỹ hàng năm có 21 triệu người mắc bệnh THK, với 4 triệu người phải nằm viện, khoảng 100.000 BN không thể đi lại được do THK gối nặng. THK gối là nguyên nhân gây tàn tật cho người có tuổi đứng thứ hai sau bệnh tim mạch [3]. Ở Việt Nam, THK đứng hàng thứ ba (4,66%) trong các bệnh có tổn thương khớp nói chung, trong đó THK gối chiếm 56,5% tổng số các bệnh khớp do thoái hóa cần điều trị nội trú [4]. Việc điều trị bệnh lý này luôn là một vấn đề khó khăn dù đó là điều trị nội khoa hay ngoại khoa. Y học hiện đại (YHHĐ) điều trị THK gối chủ yếu là dùng các nhóm thuốc giảm đau, chống viêm toàn thân hoặc tiêm trực tiếp vào khớp gối. Mặc dù các nhóm thuốc này có tác dụng làm giảm đau, làm chậm quá trình THK, nhưng cũng có nhiều tác dụng phụ như gây xuất huyết tiêu hóa, suy thận, suy gan... 2 Bài thuốc “ Tam tý thang” là bài thuốc cổ phương có tác dụng trừ phong thấp, chỉ thống tý, dưỡng can thận, bổ khí huyết có tác dụng tốt với nhiều chứng đau mạn tính như: Đau lưng, đau thần kinh tọa và đau các khớp khác...Đặc biệt trên lâm sàng rất được trọng dụng để điều trị THK. Bên cạnh việc điều trị bằng thuốc YHCT, nhu cầu về phục hồi chức năng (PHCN) cũng được đặt ra. Nó đóng vai trò quan trọng trong việc lấy lại chức năng khớp gối một cách nhanh chóng và tránh để lại di chứng cứng khớp sau này. Tuy nhiên không phải BN nào cũng được luyện tập PHCN một cách bài bản và thường xuyên [5]. Trên thực tiễn lâm sàng, việc kết hợp các phương pháp điều trị của YHCT với các phương pháp vật lý trị liệu của YHHĐ rất phổ biến và mang lại kết quả khả quan. Trong đó, việc kết hợp dùng bài thuốc YHCT với bài tập vận động khớp gối dùng điều trị giảm đau trong các chứng đau khớp đã được áp dụng tại nhiều cơ sở YHCT trong bệnh viện đa khoa cho hiệu quả tốt. Tuy nhiên có ít các nghiên cứu đánh giá khoa học hiệu quả của việc kết hợp này. Do vậy, nhằm góp phần cung cấp những bằng chứng khoa học cho phác đồ kết hợp thuốc YHCT và bài tập vận động khớp gối trong điều trị giảm đau đối với bệnh lý cơ xương khớp, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều trị thoái hóa khớp gối bằng bài thuốc Tam tý thang kết hợp với bài tập vận động khớp gối” với các mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả điều trị thoái hóa khớp gối của bài thuốc “Tam tý thang” kết hợp với bài tập vận động khớp gối. 2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu khớp gối Khớp gối là một khớp phức tạp gồm các thành phần: Đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày, xương bánh chè, sụn khớp, hệ thống dây chằng và bao khớp [6]. Ngoài ra còn có hệ thống mạch máu, thần kinh chi phối, nuôi dưỡng, vận động. Khớp gối có bao hoạt dịch rất rộng, khớp lại ở nông nên dễ bị va chạm và tổn thương. Khớp gối gồm hai khớp: - Khớp đùi - chày (khớp lồi cầu). - Khớp đùi bánh - chè (khớp phẳng). Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối [6] 1.1.1. Màng hoạt dịch Màng hoạt dịch bao phủ toàn bộ mặt trong của khớp gối. Đó là một màng mỏng giàu mạch máu và mạch bạch huyết, mặt hướng vào khoang khớp nhẵn bóng có lớp tế bào biểu mô bao phủ. Các tế bào này có nhiệm vụ tiết ra dịch khớp. Dịch khớp có tác dụng bôi trơn ổ khớp, giảm ma sát khi cử động khớp, cung cấp dinh dưỡng cho sụn khớp [7]. 4 1.1.2. Cấu tạo và thành phần chính của sụn khớp gối 1.1.2.1. Cấu tạo sụn khớp Sụn khớp bình thường dày khoảng 4 - 6 mm, có tính chịu lực và đàn hồi cao. Sụn khớp bao bọc các đầu xương, đáp ứng chức năng sinh lý là bảo vệ đầu xương và dàn đều sức chịu lực lên toàn bộ bề mặt khớp. Sụn khớp được dinh dưỡng từ tổ chức dưới sụn thấm qua các proteoglycan và từ các mạch máu của màng hoạt dịch thấm qua dịch khớp [6]. 1.1.2.2. Thành phần chính của sụn khớp Thành phần chính của sụn khớp bao gồm chất căn bản và các tế bào sụn. Tế bào sụn có chức năng tổng hợp chất căn bản. - Tế bào sụn là một trong các thành phần cơ bản tạo nên sụn, chứa nhiều proteoglycan, fibrin, sợi collagen. Tế bào sụn ở người trưởng thành nếu bị phá hủy chúng sẽ không thay thế [8]. - Chất căn bản của sụn có 3 thành phần trong đó nước chiếm 80%, các sợi collagen và proteoglycan chiếm 5 - 10% [7]. Sợi collagen: Bản chất là các phân tử acid amin. Kiểm soát khả năng chịu đựng sức co giãn của sụn. Sợi collagen bị phân hủy bởi men collagenase. Hoạt động của collagenase chỉ xảy ra trong sụn khớp bị thoái hóa. Proteoglycan (PG): Là chất có khả năng chịu sức ép lên sụn và giữ lại một lượng lớn dung môi. Chúng được tạo thành từ một protein với các dải bên glycosaminoglycan rất giàu tế bào sụn và keratin sunfat. Càng ở dưới đáy sụn, lượng PG càng tăng. 1.2. Chức năng khớp gối Khi đi bình thường khớp gối chịu sức nặng gấp 3- 4 lần trọng lượng cơ thể, khi gập gối mạnh khớp gối chịu lực gấp 9 - 10 lần trọng lượng cơ thể. Chức năng chính của khớp gối là chịu sức nặng của cơ thể ở tư thế thế thẳng và quy định sự chuyển động của cẳng chân. Lực đè nén của sức nặng cơ thể 5 và sức mạnh của sự chuyển động đòi hỏi khớp gối có sức chịu đựng đặc biệt. Động tác của khớp gối rất linh hoạt, trong đó động tác chủ yếu là gấp và duỗi, khớp gối gấp 1350 - 1400, duỗi 00 [9]. 1.3. Bệnh thoái hóa khớp theo Y học hiện đại 1.3.1. Định nghĩa THK là tổn thương thoái hóa sụn khớp do quá trình sinh tổng hợp các chất cơ bản của tế bào sụn có sự bất thường, đặc trưng là quá trình mất sụn khớp và tổ chức xương cạnh khớp tân tạo [10]. THK do rất nhiều yếu tố gây nên như di truyền, chuyển hóa, hóa sinh, sinh cơ học, cuối cùng là hiện tượng viêm thứ phát màng hoạt dịch. Quá trình THK bao gồm đồng thời hiện tượng phá hủy và sửa chữa sụn, xương và màng hoạt dịch [9], [10]. Trước kia, THK được coi là bệnh lý của riêng sụn khớp, song ngày nay THK là tổn thương của toàn bộ khớp, bao gồm tổn thương sụn là chủ yếu, kèm theo tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, các cơ cạnh khớp,và màng hoạt dịch [11], [12]. “Bệnh có tính chất mạn tính gây đau đớn và biến dạng khớp nhưng không do viêm đặc hiệu, thường tổn thương ở những khớp ngoại biên đặc biệt những khớp phải chịu sức nặng của cơ thể như khớp gối, háng” [9]. Hình 1.2: Hình ảnh khớp gối bình thường và bị thoái hóa [13] 6 1.3.2. Phân loại và nguyên nhân của thoái hóa khớp gối Năm 1991, Altman và cộng sự đề nghị xếp loại THK thành hai loại. Cách phân loại này đến nay vẫn được nhiều tác giả ứng dụng [14]. THK gối nguyên phát: Sự lão hóa là nguyên nhân chính, bệnh thường xuất hiện muộn ở người trên 60 tuổi, nhiều vị trí, tiến triển chậm, tăng dần theo tuổi. Nguyên nhân lão hóa theo tuổi được giải thích do các tế bào sụn thời gian lâu sẽ già, khả năng tổng hợp các chất tạo nên sợi collagen và mucopolysacharid sẽ giảm sút và rối loạn, chất lượng sụn kém dần đặc biệt là tính đàn hồi và chịu lực, hơn nữa các tế bào sụn của người trưởng thành không có khả năng sinh sản và tái tạo. THK gối thứ phát: Phần lớn do các nguyên nhân cơ giới, gặp ở mọi lứa tuổi (thường là dưới 40 tuổi), khu trú ở một vài vị trí. Có thể gặp: - Sau chấn thương: Gãy xương gây lệch trục, can lệch, tổn thương sụn chêm sau chấn thương hoặc sau cắt sụn chêm, các vi chấn thương liên tiếp do nghề nghiệp. Các tổn thương này dẫn đến rối loạn phân bố lực làm tổn thương sụn khớp sớm. - Sau các bệnh lý xương sụn: Hoại tử xương, hoại tử sụn do viêm, viêm khớp dạng thấp, bệnh Goute… - Các bệnh nội tiết (Đái tháo đường, to viễn cực…), rối loạn đông máu (bệnh Hemophilie) cũng là nguyên nhân gây THK gối thứ phát. 1.3.3. Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố liên quan đến quá trình thoái hóa khớp gối 1.3.3.1. Cơ chế bệnh sinh Cho đến nay cơ chế bệnh sinh của THK vẫn còn những vấn đề đang bàn cãi. Tổn thương cơ bản trong THK xảy ra ở sụn khớp. Hiện nay, có nhiều nghiên cứu cho rằng có hai cơ chế chính làm khởi phát quá trình phát triển THK. Ở hầu hết các BN, cơ chế đầu tiên là do tác động về cơ giới, có thể là 7 một chấn thương lớn hoặc là vi chấn thương lặp đi lặp lại dẫn đến các tế bào sụn giải phóng ra các enzyme phá hủy và các đáp ứng sửa chữa tương ứng rất phức tạp, cuối cùng dẫn đến phá hủy sụn. Cơ chế thứ hai là các tế bào sụn cứng lại do tăng áp lực, giải phóng các enzyme tiêu protein, hủy hoại dần các chất cơ bản là nguyên nhân dẫn đến THK. Những thay đổi của sụn khớp và phần xương dưới sụn trong THK: Trong bệnh lý THK, sụn khớp là tổ chức chính bị tổn thương. Sụn khớp khi bị thoái hóa sẽ chuyển sang màu vàng nhạt, mất tính đàn hồi, mỏng, khô và nứt nẻ. Những thay đổi này tiến triển dần đến giai đoạn cuối là những vết loét, mất dần tổ chức sụn, làm trơ ra các đầu xương dưới sụn. Phần rìa xương và sụn có tân taọ xương (gai xương). Cơ chế giải thích quá trình viêm trong THK: Mặc dù là quá trình thoái hóa, song trong THK vẫn có hiện tượng viêm diễn biến thành từng đợt, biểu hiện bằng đau và giảm chức năng vận động của khớp tổn thương, tăng số lượng tế bào trong dịch khớp kèm theo viêm màng hoạt dịch kín đáo về tổ chức học. Nguyên nhân có thể do phản ứng của màng hoạt dịch với các sản phẩm thoái hóa sụn, các mảnh sụn, hoặc xương bị long ra. Cơ chế gây đau khớp trong THK gối: Trong bệnh THK gối, đau là nguyên nhân đầu tiên khiến bệnh nhân đi khám. Do sụn khớp không có thần kinh nên đau có thể do các cơ chế sau : Nguyên nhân gây đau Cơ chế đau Màng hoạt dịch Viêm Gai xương Kéo căng đầu mút ở đầu xương Dây chằng Co kéo, giãn Bao khớp Viêm, căng phồng do phù nề quanh khớp Cơ Co thắt cơ 8 1.3.3.2. Các yếu tố liên quan đến quá trình thoái hóa khớp Không có nguyên nhân đơn độc nào gây THK. Đó là một quá trình của sự phá hủy sụn khớp, sự thay đổi collagen, proteoglycan, đầu xương, màng hoạt dịch. Có nhiều yếu tố liên quan dẫn đến THK: Tuổi: Tuổi là yếu tố quan trọng nhất trong THK, tần số THK tăng dần theo tuổi. Theo Brandt KD trên 80% những người trên 55 tuổi có dấu hiệu THK trên XQ, trong đó có 10 – 20% có sự hạn chế vận động do THK [15]. Cân nặng: Sự tăng khối lượng cơ thể có liên quan rõ ràng với THK, béo phì làm tăng tỷ lệ THK lên 1,9 lần ở nam và 3,2 lần ở nữ, điều này gợi ý rằng béo phì đóng vai trò quan trọng trong việc làm nặng thêm THK gối. Theo Felson khi cân nặng cơ thể giảm thì tỷ lệ THK gối giảm từ 25- 30% và khớp háng 25% hoặc hơn nữa [16]. Giới: Dưới 55 tuổi tỷ lệ THK ở nam bằng nữ, sau 55 tuổi tỷ lệ THK ở nữ nhiều hơn nam. Điều này thể hiện sự liên quan giữa estrogen với THK. Sau mãn kinh lượng estrogen suy giảm là nguy cơ cao gây THK [16]. Yếu tố chấn thương và cơ học: Những chấn thương mạnh làm rạn nứt bề mặt sụn có thể là nguồn gốc gây THK. Theo Felson khi ngăn chặn chấn thương khớp gối có thể giảm tỷ lệ THK ở nam là 25%, ở nữ là 15% [16]. Ngoài ra còn có các yếu tố khác như vấn đề di truyền, các Cytokin, yếu tố nghề nghiệp… 9 Bất thường sụn khớp Yếu tố cơ học - Lão hóa - Chấn thương - Viêm - Béo phì - Rối loạn chuyển hóa - Khớp không ổn đinh - Nhiễm trùng - Dị dạng khớp Sụn khớp Bất thường sụn khớp Chất cơ bản - Thoái biến collagen - Tế bào sụn tổn thương - Xơ gãy PG - Tăng các enzyme thủy phân protein - Tăng sự thoái hóa - Sụn khớp bị rạn vỡ - Hẹp khe khớp - Đầu xương dưới sụn mất bảo vệ - Xương tân tạo Tái tạo lại của xương Sơ đồ 1.1: Tóm tắt cơ chế sinh bệnh của thoTHK theo Howell 1988 [17] 10 1.3.4. Triệu chứng của thoái hóa khớp gối 1.3.4.1. Triệu chứng lâm sàng của thoái hóa khớp gối - Đau: Đây là triệu chứng chủ đạo khiến BN phải đi khám, đau tại vị trí khớp, ít lan xa. Đau kiểu cơ học tăng khi vận động, đau giảm khi nghỉ ngơi, đau với tính chất âm ỉ, có thể đau nhiều về chiều (sau một ngày lao động). Đau diễn tiến thành từng đợt ngắn tùy trường hợp, hết đợt có thể đau, sau đó tái phát đợt khác. - Dấu hiệu “phá gỉ khớp”: Khi BN ngủ dậy hoặc sau khi ngồi lâu khớp gối bị cứng lại, nên phải dùng tay để kéo cẳng chân ra hoặc tự vận động nhẹ nhàng cho đến khi BN cảm thấy khớp mềm ra hoặc vận động dễ dàng. Thời gian cứng khớp được tính bằng phút (dưới 30 phút) - Hạn chế vận động (khó khăn với một vài động tác), đi lại khó khăn, có thể hạn chế vận động nhiều phải chống gậy nạng hoặc không đi lại được. - Tiếng động bất thường tại khớp xuất hiện khi vận động: Nghe thấy tiếng “lắc lắc”, “lục cục” tại khớp khi đi lại. - Dấu hiệu bào gỗ: Di động bánh chè trên ròng rọc như kiểu bào gỗ thấy tiếng lạo xạo, gây đau tại khớp gối. - Một số BN xuất hiện khớp sưng to do các gai xương và phì đại mỡ quanh khớp, hoặc do có tràn dịch khớp gối . 1.3.4.2. Các phương pháp thăm dò trong chẩn đoán thoái hóa khớp gối Chụp XQ khớp gối thường quy: Được sử dụng để đánh giá mức độ tổn thương và THK gối trong nhiều năm nay. Có 3 dấu hiệu cơ bản [11]. - Hẹp khe khớp không đồng đều, hẹp không hoàn toàn, ít khi dính khớp hoàn toàn trừ THK giai đoạn cuối. - Đặc xương ở phần đầu xương dưới sụn, phần xương đặc có thể thấy một số hốc nhỏ sáng hơn. - Gai xương tân tạo ở phần tiếp giáp xương và sụn, gai thô, đậm đặc. 11 Phân loại giai đoạn thoái hóa khớp trên XQuang theo Kellgren và Lawrence (1987) [18] - Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương. - Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ. - Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa. - Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm đặc xương dưới sụn. Nội soi khớp gối: Là phương pháp chẩn đoán tốt nhất vì thấy được trực tiếp vị trí và những tổn thương thoái hóa của sụn khớp ở các mức độ khác nhau. Nội soi còn có thể kết hợp với sinh thiết màng hoạt dịch làm xét nghiện tế bào, nhằm chẩn đoán phân biệt với bệnh khác. Ngoài ra nội soi là một phương pháp điều trị THK gối [19]. 1.3.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR 1991 (American College of Rheumatology) [14]. 1. Đau khớp gối. 2. Gai xương ở rìa khớp trên Xquang. 3. Dịch khớp là dịch thoái hóa. 4. Tuổi ≥ 40. 5. Cứng khớp buổi sáng dưới 30 phút. 6. Lạo xạo ở khớp khi cử động. Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1, 2 hoặc 1, 3, 5, 6 hoặc 1, 4, 5, 6. Tiêu chuẩn này có độ nhạy > 94%. Độ đặc hiệu > 88% và là tiêu chuẩn phù hợp nhất với điều kiện Việt Nam [20]. 12 1.3.6. Các phương pháp điều trị thoái hóa khớp gối Mục đích của điều trị THK gối là kiểm soát đau, phục hồi chức năng, thay đổi quá trình bệnh. Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị THK gối [9], [11]. 1.3.6.1. Điều trị không dùng thuốc: Tùy theo mức độ của bệnh mà áp dụng các phương pháp điều trị khác nhau: - Tư vấn giáo dục kiến thức cho BN về THK gối: Tránh cho khớp bị quá tải bởi vận động và trọng lượng, giảm trọng lượng với các BN béo phì. - Cung cấp các thiết bị trợ giúp như nẹp chỉnh hình, đai cố định khớp… - Vật lý trị liệu: siêu âm, hồng ngoại, chườm nóng, liệu pháp suối khoáng, bùn. 1.3.6.2. Điều trị thuốc Thuốc giảm đau thông thường như Paracetamol được ACR khuyến cáo là thuốc được lựa chọn hàng đầu trong điều trị THK. Ngoài thuốc chống viêm NSAID còn có thêm nhóm ức chế COX2 tránh bớt được tác dụng phụ trên niêm mạc dạ dày. Các thuốc điều trị tại chỗ: Tiêm steroid hoặc tiêm acid hyaluronic nội khớp. Hình 1.3: Hình ảnh về kỹ thuật tiêm nội khớp Các thuốc làm chậm tiến triển bệnh hoặc thay đổi quá trình bệnh: Một số chế phẩm như: Glucosamin sulfat, Diacerein, Piascledin… 13 1.3.6.3. Điều trị ngoại khoa - Điều trị dưới nội soi khớp: Rửa khớp, lấy bỏ các thành phần ngoại lai trong khớp (có thể là các mẩu sụn khớp bị bong ra, hoặc các thành phần bị canxi hóa), gọt giũa bề mặt không đều của sụn, cắt bỏ các sụn bị tổn thương. - Liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu tự thân tiêm nội khớp và liệu pháp dùng tế bào gốc để tái tạo sụn khớp đang được nghiên cứu và tiến hành bước đầu mang lại nhiều triển vọng. - Ghép sụn: Mài nhẵn các mẩu sụn ghép, trong đó sụn được duy trì do được nhúng vào các vùng xương được tưới máu và ghép vào vùng sụn bị thoái hóa. Bề mặt sụn bị thoái hóa được phủ bởi sụn chức năng. - Cấy tế bào sụn tự thân: Lấy tế bào sụn của BN ra nuôi cấy và cho nhân lên ở môi trường bên ngoài và tiêm trở lại khớp gối của chính BN, sụn sẽ phát triển tốt và thay thế các lớp sụn cũ đã bị thoái hóa. - Thay khớp giả: Là phương pháp đòi hỏi chi phí và kỹ thuật cao thường được áp dụng ở những BN bị THK gối ở giai đoạn muộn, không đáp ứng với điều trị nội khoa. Tuy nhiên nhờ hiệu quả vượt trội về giảm đau và phục hồi chức năng vận động mà phương pháp này ngày càng phổ biến. Phẫu thuật thay khớp nhân tạo sử dụng các chất liệu ngày càng tốt hơn [9], [11]. 1.4. Bệnh thoái hóa khớp gối theo quan niệm của Y học cổ truyền YHCT không có bệnh danh của THK gối, tuy nhiên hầu hết các BN đến khám và điều trị THK gối thường có các triệu chứng là đau khớp và hạn chế vận động nên THK gối được quy vào chứng tý của YHCT [21], [22]. Chứng tý theo YHCT gồm có 2 thể: Thể phong hàn thấp tý và thể phong thấp nhiệt tý. Dù là thể phong hàn thấp tý hay phong thấp nhiệt tý, nếu bệnh diễn biến kéo dài cũng ảnh hưởng đến công năng hoạt động của tạng can, thận, tỳ gây biến dạng, teo cơ, dính khớp.