Tài liệu đánh giá kết quả điều trị tán sỏi nội soi niệu quản bằng holmium laser tại bv đại học y hà nội

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu là một bệnh lý hay gặp, tỷ lệ mắc bệnh chiếm 3-12% dân số. Formatted: Space Before: 6 pt Việt Nam là một nước nằm trong khu vực vành đai sỏi của thế giới. Theo thống kê trong khoa tiết niệu tại các bệnh viện lớn như Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện 103, Bệnh viện Bình Dân… cho thấy bệnh nhân điều trị sỏi tiết niệu chiếm khoảng 40-60% tổng số bệnh nhân trong khoa tiết niệu. Theo Ngô Gia Hy (1980) sỏi niệu quản (NQ) chiếm 28% trong bệnh lý sỏi tiết niệu [dẫn từ 1],[2]. 80% sỏi NQ do sỏi đài thận di chuyển xuống [3]. Đa số sỏi NQ di chuyển từ thận xuống sẽ được tống ra ngoài theo đường tự nhiên. Một số còn lại thường sẽ dừng ở những đoạn hẹp sinh lý của NQ [4]. Sỏi gây thương tổn NQ tại chỗ viêm xơ chít hẹp ảnh hưởng tới NQ đoạn trên sỏi, đài bể thận giãn ứ nước, ứ mủ, thận dần dần bị phá hủy [3],[5]. Để chẩn đoán sỏi NQ, người ta dựa vào các triệu chứng lâm sàng và các Formatted: Not Expanded by / Condensed by phương pháp chẩn đoán hình ảnh cơ bản như: siêu âm, chụp phim hệ tiết niệu, chụp niệu đồ tĩnh mạch, trong một số trường hợp khó có thể phải chụp niệu quản - bể thận ngược dòng, nội soi niệu quản, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) hoặc cắt lớp vi tính đa dãy (CLVTĐD) hệ tiết niệu [4],[5],[6]. Trước đây, phần lớn các trường hợp sỏi niệu có chỉ định can thiệp ngoại khoa đều được giải quyết bằng phương pháp mổ mở. Từ thập niên 1980 đến nay, chỉ định phẫu thuật mổ mở sỏi NQ ngày càng ít đi. Ngày nay ở các nước tiên tiến tỷ lệ phẫu thuật mổ mở chỉ chiếm 0,5-4%. Những chỉ định này dần được thay thế bằng các phương pháp điều trị ít xâm lấn như: phương pháp lấy sỏi qua da, phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể hay phương pháp tán sỏi nội soi (TSNS). Có nhiều phương pháp tán sỏi nội soi, tuy nhiên TSNS bằng Holmium Laser gần đây đã được coi là phương pháp TSNS hàng đầu bởi hiệu Formatted: Not Expanded by / Condensed by Formatted: Not Expanded by / Condensed by Formatted: Not Expanded by / Condensed by Formatted: Not Expanded by / Condensed by Formatted: Not Expanded by / Condensed by Formatted: Not Expanded by / Condensed by 2 quả và tỷ lệ biến chứng thấp [7]. Ở nước ta từ năm 2003 TSNS bằng Laser đã được triển khai tại một số bệnh viện ở các thành phố lớn như: Thành phố Hồ Chí Minh, Hà Nội, Huế,… Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã triển khai tán sỏi niệu quản bằng Holmium Laser từ năm 2011 và đã có một số nghiên cứu đánh giá hiệu qủa phương pháp này. Tuy nhiên, vẫn cần có nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị tán sỏi nội soi niệu quản, đồng thời làm rõ các yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị tán sỏi nội soi niệu quản bằng Holmium Laser tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với hai mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả điều trị tán sỏi nội soi niệu quản bằng Holmium Laser tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. 2. Xác định một số yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết quả điều trị tán sỏi nội soi niệu quản bằng Holmium Laser tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ NIỆU QUẢN: 1.1.1. Giải phẫu niệu quản [8],[9].: 1.1.1.1. Hình thể chung: Niệu quản (NQ) gồm hai ống dẫn nước tiểu từ hai bể thận xuống bàng quang. Mỗi niệu quản dài chừng 25cm, đường kính độ 3mm liên tiếp với bể thận ở trên bởi một chỗ thắt hẹp nhẹ. Từ đó, NQ chạy xuống dưới và hơi vào trong ở trước cơ thắt lưng to, qua lỗ chậu trên (eo trên), bắt chéo các động mạch chậu chạy vào chậu hông, chạy chếch ra trước, đổ vào đáy bàng quang. Vị trí của NQ đối chiếu lên bề mặt là một đường đi từ một điểm ở mặt phẳng qua môn vị cách đường giữa 5cm, hướng gần thẳng đứng xuống dưới, hơi chếch vào trong rất nhẹ tới củ mu. Đường kính NQ nói chung khoảng 3mm, song hơi thắt hẹp ở 3 nơi là ở chỗ nối với bể thận; khi qua eo trên ở bờ trong cơ thắt lưng to nơi bắt chéo bó mạch chậu; và khi qua thành bàng quang (BQ); phần cuối cùng này là phần hẹp nhất. Hình 1.1: Các đoạn hẹp tự nhiên của NQ Nguồn: Trần Lê Linh Phương (2008) [10]. Formatted: Font: 16 pt 4 1.1.1.2. Liên quan: Các tác giả Anh - Mỹ phân chia NQ có 2 đoạn liên quan chính là đoạn bụng và đoạn chậu, chiều dài ngang nhau. Các tác giả Pháp còn phân chia NQ thêm 2 đoạn nhỏ là đoạn cánh chậu và đoạn BQ. - Đoạn bụng: Đi từ bể thận tới lỗ chậu trên, ở sau phúc mạc. + Liên quan sau: NQ chạy trước cơ thắt lưng to và qua trước đỉnh mỏm ngang các đốt sống thắt lưng. Trên đường đi, ở trên NQ bắt chéo ở trước dây thần kinh sinh dục đùi và ở dưới NQ bắt chéo ở trước phần tận của động mạch chậu chung (ở bên trái) hay phần đầu của động mạch chậu ngoài (ở bên phải) để vào chậu hông. + Liên quan trước: NQ bụng được phúc mạc che phủ, và có các các động mạch sinh dục bắt chéo ở phía trước. NQ phải từ nguyên ủy đã nằm sau khúc II tá tràng; khi đi xuống ở ngoài tĩnh mạch chủ dưới, và bắt chéo phía sau bởi các mạch đại tràng phải và hồi đại tràng; tới gần lỗ chậu trên thì đi qua phía sau phần dưới mạc treo tiểu tràng và đoạn tận của hồi tràng. Niệu quản trái bắt chéo phía sau các mạch đại tràng trái.Khi tới gần lỗ chậu trên thì qua phía sau đại tràng sigma và mạc treo của nó, nằm ở thành sau ngách gian sigma. Do sự khác nhau về liên quan, khi mổ đoạn bụng của niệu quản trái dễ bộc lộ hơn niệu quản phải. - Đoạn chậu: Đi từ lỗ chậu trên tới bàng quang, trong mô liên kết dưới phúc mạc của ổ chậu. Ở cả 2 giới, lúc đầu đoạn chậu đi xuống ở phía sau ngoài thành bên chậu hông, dọc theo bờ trước khuyết ngồi lớn; tới đối diện gai ngồi thì quặt ra trước và vào trong, chạy trong mô xơ mỡ ở trên cơ nâng hậu môn để tới đáy bàng quang. + Ở nam: Đoạn ở thành sau ngoài chậu hông, niệu quản nằm trước động mạch chậu trong, sau đó là tĩnh mạch chậu trong, dây thần kinh thắt 5 lưng cùng và khớp cùng chậu. Nó chạy trên mạc cơ bịt trong, và lần lượt bắt chéo động mạch rốn, thần kinh bịt, động mạch và tĩnh mạch bịt, động mạch bàng quang dưới và động mạch trực tràng dưới. Đoạn đi ra trước và vào trong, tới mặt sau bàng quang, niệu quản bị ống dẫn tinh bắt chéo ở trên và ở trước, từ ngoài vào trong. Sau đó nó đi xuống ở trước đầu trên túi tinh, rồi xuyên chếch vào trong thành bàng quang ở góc ngoài tam giác bàng quang (trigonum vesicae). + Ở nữ: Đoạn ở thành sau ngoài chậu hông cũng có những liên quan chung như ở nam. Song ở trước động mạch chậu trong, nó nằm ngay sau buồng trứng và tạo nên giới hạn sau của hố buồng trứng. Đoạn đi ra trước và vào trong để tới bàng quang, cổ tử cung và vòm âm đạo; khi đi qua phần trong đáy dây chằng rộng, niệu quản bị động mạch tử cung bắt chéo ở trên và ở trước, cách phía ngoài cổ tử cung 1,5cm. Ở cả 2 giới, khi bàng quang căng, 2 lỗ niệu quản đổ vào bàng quang cách nhau độ 5cm. Khoảng cách đó giảm đi khi bàng quang rỗng. Đoạn niệu quản xuyên chếch qua thành bàng quang bị ép lại và dẹt lại khi bàng quang căng, do đó góp phần tránh trào ngược nước tiểu trở về niệu quản; mặc dù sự co bóp của cơ niệu quản cũng có tác dụng như vậy. Hình 1.2. Đường đi của niệu quản vùng sau phúc mạc Nguồn: Trần Lê Linh Phương (2008) [11]. 6 1.1.1.3. Hệ thống mạch máu và thần kinh NQ : Mạch máu cung cấp cho NQ từ nhiều nguồn: - Nhánh từ động mạch thận cấp máu cho đoạn 1/3 trên NQ. - Các nhánh nhỏ từ động mạch chủ, động mạch chậu mạc treo tràng dưới, chậu trong, động mạch thừng tinh hay buồng trứng cấp máu cho 1/3 giữa NQ - Các nhánh từ động mạch BQ, động mạch chậu trong cấp máu cho đoạn 1/3 dưới NQ. Các mạch máu này tiếp nối với nhau thành một mạng lưới mạch phong phú quanh NQ. Các tĩnh mạch nhận máu từ các nhánh tĩnh mạch NQ đổ về tĩnh mạch BQ, tĩnh mạch chậu dưới hoặc tĩnh mạch thận ở trên. Bạch mạch, bạch huyết từ 1/3 trên NQ cũng như các đài bể thận đổ vào các hạch thắt lưng, từ 1/3 giữa NQ đổ vào các hạch chậu gốc hoặc hạ vị, từ 1/3 dưới NQ đổ vào hạch hạ vị BQ. Hệ thần kinh chi phối NQ là hệ giao cảm và phân bố theo động mạch. Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị, gồm sợi vận động chi phối cho cơ trơn thành NQ và các sợi cảm giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành NQ. 1.1.1.4. Cấu tạo của niệu quản: Thành niệu quản được cấu tạo 3 lớp: - Áo ngoài (tunica adventitia): là lớp áo xơ bọc ngoài cùng, ở trên liên tiếp với bao xơ của thận ở đáy xoang thận và ở dưới hòa lẫn với thành BQ. - Áo cơ (tunica muscularis): + Ở bể thận, các đài thận và 2/3 trên niệu quản áo cơ gồm 2 lớp tế bào cơ trơn: Lớp dọc ở trong và lớp vòng ở ngoài. Formatted: Space Before: 4 pt, Line spacing: Multiple 1.45 li 7 + Ở 1/3 dưới NQ có thêm một lớp cơ dọc ở ngoài, và lớp cơ dọc ở trong trở nên kém rõ. + Ở đoạn xiên qua thành BQ, cơ hoàn toàn hướng theo chiều dọc, nên khi co cơ, nòng ống vẫn giữ được thông. - Áo niêm mạc (tunica mucosa): Nhẵn và có khoảng 6 nếp dọc, bị xóa đi khi căng đầy. Niêm mạc NQ liên tiếp với niêm mạc BQ ở dưới, và tiếp tục kéo dài lên nhú thận ở trên. Không có một lớp dưới niêm mạc rõ rệt. 1.1.2. Sinh lý NQ [12],[13]: 1.1.2.1. Hoạt động co bóp của NQ: - Sinh lý của chỗ nối bể thận niệu quản: Đài thận, bể thận và NQ có quan hệ chặt chẽ với nhau để thực hiện chức năng đưa nước tiểu từ bể thận xuống NQ. Khi bể thận nhận đầy nước tiểu từ các đài thận đổ về, áp lực trong bể thận tăng lên đến mức độ kích thích trương lực cơ tạo thành những co bóp đẩy nước tiểu xuống NQ mà trước đó NQ đang trong trạng thái xẹp. Áp lực co bóp của NQ đẩy nước tiểu cao hơn áp lực bể thận và chỗ nối bể thận NQ được đóng lại để cho nước tiểu khỏi trào ngược từ NQ lên thận. - Sinh lý chuyển động của nước tiểu trong NQ: Khi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống NQ, sóng co bóp của NQ xuất phát ở đầu trên NQ đẩy giọt nước tiểu xuống đoạn NQ dưới. Giọt nước tiểu được đẩy xuống trước sóng co bóp của NQ, như vậy NQ phía trên của giọt nước tiểu luôn luôn được khép lại ngăn cản nước tiểu khỏi trào ngược. Nhu động như thế, lại đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống dưới. Tốc độ của nhu động khoảng từ 2cm - 6cm /phút. Formatted: Space Before: 4 pt 8 Hình 1.3: Sự di chuyển của giọt nước tiểu Nguồn: Ngô Gia Hy (1985) [13]. - Có 2 loại áp lực trong NQ: Formatted: Space Before: 4 pt, Line spacing: Multiple 1.45 li + Áp lực tĩnh của NQ từ 0 đến 5cm H2O. +Áp lực co bóp của niệu quản: thay đổi từ 20-80 cm H2O, tùy theo từng đoạn của niệu quản mà áp lực co bóp của niệu quản khác nhau tăng dần lên cao nhất ở đoạn niệu quản bàng quang, nước tiểu được đẩy xuống bàng quang theo 1 chiều: Áp lực ở  Bể thận : 15 cm H2O  Đoạn thắt lưng: 20 – 30 cm H2O  Đoạn chậu: 30 – 40 cm H2O  Đoạn chậu hông: 40 – 50 cm H2O - Sinh lý chỗ nối NQ-BQ: Sóng nhu động co bóp của NQ đẩy nước tiểu từ trên xuống tới chỗ nối thành BQ, tại đây áp lực của NQ phải vượt quá áp lực trong BQ để vượt qua chỗ nối vào BQ. Nếu BQ bị căng nước tiểu làm áp lực trong BQ vượt quá áp lực co của NQ thì gây nên trào ngược nước tiểu từ BQ lên NQ. 9 1.1.2.2. Trương lực cơ của NQ: Sự di chuyển nhịp nhàng của nước tiểu trong ống dẫn nước tiểu là nhờ sự vận động của hệ thống cơ thành ống NQ. Bình thường tần số co bóp từng đoạn trên đường tiết niệu giảm dần từ đài thận xuống NQ. Tần số co bóp của bể thận có thể tăng gấp 2-3 lần di chuyển từ đài bể thận xuống NQ, nhưng nhịp độ co bóp của NQ vẫn giữ nguyên. Mỗi nhu động co bóp của NQ có thêm một lượng nước tiểu được vận chuyển xuống, các giọt nước tiểu sẽ dài hơn, rộng hơn, nhưng vẫn cách nhau giữ cho không có hiện tượng trào ngược. Sự hoạt động này còn phụ thuộc vào điều kiện BQ đầy nước tiểu hay rỗng, cũng như trên đường tiết niệu có cản trở hay không. 1.1.3. Nguyên bệnh sinh [1],[3],[14],[15],[16],[17]. 1.1.3.1. Cấu trúc, thành phần hóa học của sỏi tiết niệu - Sỏi oxalate calci (whewellite), phosphate calci (carbapatite) chiếm 6570% - Sỏi phosphate amoni magnesi - PAM (struvite) do vi khuẩn lên men urê (kiềm hóa nước tiểu) gây nên (15 - 20%). - Một số ít sỏi do chuyển hóa: acid uric (10%), cystin. - Cấu trúc của sỏi là mạng chất hữu cơ (matric organique) như muco polysaccharide, mucoprotein, glycoprotein cùng với sự lắng đọng các chất vô cơ như calci, phosphate theo nghiên cứu của Lichwitz (1982), Meyers (1952), Boyce (1956). 1.1.3.2. Nguyên nhân - Rối loạn chuyển hóa gây tăng calci máu và calci niệu. - Thay đổi pH nước tiểu (bình thường là 5,6 - 6,3). 10 - Dị dạng đường tiết niệu bẩm sinh hoặc hẹp đường tiết niệu mắc phải gây ứ đọng nước tiểu tạo điều kiện thuận lợi hình thành nên sỏi. - Đa số các trường hợp sỏi calci không rõ nguyên nhân, một số tăng calci do chế độ ăn uống, bệnh lý như mất nước, nằm bất động lâu, tăng calci niệu gây sỏi hoặc do cường tuyến cận giáp gây tăng calci, hạ phospho. 1.1.3.3. Cơ chế - Thuyết quá mức bão hòa các chất vô cơ trong nước tiểu (theo Marangella và Vermeulen, 1996). - Thiếu yếu tố ức chế kết tinh (theo Scott, Roberton và Thomas Howard). - Tổn thương đường tiết niệu tạo nên cấu trúc hữu cơ (Lichtwitz, Meyer, Boyce) -Sinh sỏi do nhiễm khuẩn (theo Griffith va Briset) - Hấp thu nhiều các chất tạo sỏi (acid uric, oxalate). 1.1.4. Biến đổi giải phẫu và sinh lý đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản Formatted: Condensed by 0.2 pt Formatted: Space Before: 6 pt [18]: Formatted: Condensed by 0.2 pt 1.1.4.1. Biến đổi giải phẫu: Formatted: Space Before: 4 pt Niệu quản bị tắc nghẽn hoàn toàn sẽ gây nên giãn bể thận. Trong những tuần đầu, trọng lượng của thận tăng lên do phù nề tổ chức quanh thận và niệu quản. Sau 4-8 tuần, trọng lượng nhu mô thận giảm vì sự xơ của mô thận nhiều hơn là phù nề trong thận. Thận bị tắc nghẽn bắt đầu xuất hiện mầu xanh đen, có những vùng thiếu máu, xung huyết, hoại tử, nhồi máu. Khi NQ có sỏi bị tắc nghẽn không hoàn toàn, sau 3 - 10 ngày, lớp đệm bị phá hủy, lớp cơ phì đại. Nếu tắc nghẽn kéo dài, lớp cơ dày lên, dãn ra rồi cuối cùng teo và xơ hóa. Nơi sỏi nằm, thành NQ dày lên tạo thành “buồng sỏi”. NQ phía dưới dày, lòng chít hẹp, nhu động NQ giảm, phía trên dãn và 11 cong queo, áp suất NQ giảm, thuận lợi cho nhiễm khuẩn tiết niệu xảy ra. Tại thận, số nephron lúc đầu bị giảm, sau đó bị phá hủy nhanh chóng, nếu có nhiễm khuẩn sự phá hủy này càng mạnh. Cầu thận có hiện tượng viêm kẽ và xơ hóa từ tủy đến vỏ thận. Nếu kéo dài, ống thận xẹp lại và được thay thế bằng tổ chức xơ, cầu thận biến đi và xơ hóa, thận teo. Thận bị tắc nghẽn rất dễ bị nhiễm khuẩn kèm theo, và được chia làm Formatted: Space Before: 3 pt, Line spacing: Multiple 1.4 li bốn giai đoạn (Camay, 1968): - Giai đoạn 1: Chủ yếu phù nề và viêm nhẹ vùng khe (viêm nóng). - Giai đoạn 2: Viêm nhiễm ở vùng khe tăng lên, các ống thận có thể bị tổn thương, lòng chứa đầy trụ niệu và bạch cầu, mô xơ và những ổ áp xe rất nhỏ quanh ống thận. - Giai đoạn 3: Những ổ áp xe rất rõ. - Giai đoạn 4: Thận ứ mủ và bị phá hủy hoàn toàn. Bắt đầu từ giai đoạn 2 trở đi đều để lại di chứng như viêm thận mãn, xơ Formatted: Line spacing: Multiple 1.4 li teo thận, đẩy nhu mô ra phía vỏ, nhu mô dẹt, mỏng dần, tháp thận bị tổn thương, có nhiều mô xơ xen lẫn mô lành. Cuối cùng thận bị giảm và mất chức năng. 1.1.4.2. Biến đổi sinh lý: Sự biến đổi của NQ khi có bế tắc chia hai giai đoạn: - Giai đoạn còn bù: thành NQ dày lên, NQ tăng nhu động để cố gắng tống thoát nước tiểu vượt qua chỗ bế tắc. - Giai đoạn mất bù: NQ dãn thật to và hoàn toàn không còn khả năng co bóp, tạo nhu động nữa. Ảnh hưởng của tắc NQ đến chức năng thận tùy thuộc vào tắc bán phần hay hoàn toàn, tắc NQ một bên hay hai bên và có kèm theo nhiễm khuẩn hay không. Tắc nghẽn của sỏi NQ gây tổn thương đường tiết niệu qua ba giai đoạn: - Giai đoạn NQ tăng co bóp - Giai đoạn giãn nở: NQ giãn to, giảm chức năng thận Formatted: Condensed by 0.2 pt 12 - Giai đoạn xơ hóa: NQ phù nề và xơ hóa. 1.2. CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN [3],[4],[5],[6],[19].: Formatted: Space Before: 6 pt 1.2.1. Lâm sàng - Triệu chứng cơ năng điển hình là cơn đau quặn thận. BN đau từng cơn đau dữ dội vùng thắt lưng vài phút đến hàng giờ. Nếu không điều trị giảm đau thì BN khó chịu đựng.Cơn đau thường lan rõ rệt: 1/3 trên lan xuống bộ phận sinh dục ngoài, 1/3 giữa thường lan xuống hố chậu. - Bụng chướng, nôn, đi kèm theo cơn đau biểu hiện như tắc ruột cơ năng. - Đái máu, toàn bãi, nhẹ, thoáng qua. - Đái rắt, đái buốt do kích thích khi sỏi NQ sát thành BQ. - Triệu chứng toàn thân ít thay đổi khi có sỏi NQ một bên. Sốt cao khi sỏi gây tắc NQ và nhiễm khuẩn tiết niệu. - Sỏi NQ hai bên hoặc sỏi thận một bên sỏi NQ một bên sẽ khiến toàn trạng suy sụp nhanh, thiểu niệu, vô niệu, thận càng to, urê máu cao. 1.2.2. Chẩn đoán Formatted: Space Before: 6 pt - Dựa vào cơn đau quặn thận điển hình lan dọc theo NQ - Xét nghiệm nước tiểu có hồng cầu, bạch cầu, tinh thể oxalate calci. - Siêu âm và chụp niệu đồ tĩnh mạch xác định vị trí, kích thước sỏi và đánh giá mức độ ứ nước, ứ mủ thận thường thấy đài bể thận giãn hình cầu. NQ đoạn trên sỏi giãn to hoặc thận không bài tiết. Thận bên đối diện chức năng bù trừ có hình thể đài bể thận rõ nét. Đồng thời còn phát hiện được các dị dạng thận-NQ đi kèm. : Formatted: Indent: First line: 0.5", Space Before: 3 pt, Line spacing: Multiple 1.45 li, Tab stops: 0.74", Left + 0.98", Left + Not at 0.79" 13 Hình 1.4: Sỏi niệu quản gây giãn niệu quản trên siêu âm Nguồn: Trần Lê Linh Phương (2008) [20]. 1.2.2.4. Chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị:Hình cản quang trên đường đi NQ 1.2.2.6. Chụp NQ ngược dòng (UPR- Uretero Pyelo Retrograde): Có giá trị phát hiện sỏi không cản quang, tắc NQ, những trường hợp thận to ứ nước, NQ bị đẩy nằm trước cột sống. 1.2.2.7. Chụp cắt lớp vi tính (CT – computeried Tomography): Đây là phương tiện lý tưởng để phát hiện được những sỏi có đường kính nhỏ hơn 2mm, những sỏi không cản quang, đánh giá được cả nhu mô thận, độ giãn của đài bể thận, NQ. 1.2.3. Chẩn đoán vị trí sỏi NQ: [15]. Trên phim chụp X-quang, UIV người ta chia NQ thành 3 đoạn, sỏi ở Formatted: Line spacing: 1.5 lines Formatted: Space After: 0 pt, Line spacing: 1.5 lines đoạn nào thì gọi tên theo đoạn đó: Sỏi NQ đoạn 1/3 trên: Sỏi nằm ở NQ đoạn trên mào chậu. Sỏi NQ đoạn 1/3 giữa: Sỏi nằm ở NQ đoạn tính từ mào chậu đến dưới khớp cùng chậu. Sỏi NQ1/3 dưới: Sỏi nằm ở đoạn NQ từ dưới khớp cùng chậu đến bàng quang. Formatted: Expanded by 0.2 pt 14 Hình 1.5 : Phân đoạn niệu quản trên phim chụp UIV Nguồn theo Trần Lê Linh Phương (2008) [15]. 1.2.4. Diễn biến – biến chứng của sỏi NQ [3],[4] Sỏi NQ có thể di chuyển xuống thấp và được đẩy ra ngoài tùy kích thước, vị trí, độ ráp bóng và thời gian sỏi dừng lại.Những đợt sỏi di chuyển làm cho BN đau từng cơn dữ dội.Khi sỏi càng xuống thấp thì di chuyển càng khó nhất là ở sỏi 1/3 dưới đoạn NQ sát BQ. - Sỏi dừng lại lâu sẽ gây tắc NQ và gây biến chứng viêm đài bể thận, ứ nước, ứ mủ thận. - Sỏi NQ một bên, thận bên đối diện bù trừ, thận bên có sỏi NQ tiến triển thầm lặng đến hỏng thận. - Sỏi NQ 2 bên hoặc sỏi NQ một bên trên thận duy nhất (thận đối diện là thận bệnh lý mắc phải - bẩm sinh mà chức năng đã hỏng) dẫn đến vô niệu, suy thận.: Formatted: Space Before: 4 pt 15 16 1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN [7],[21] 1.3.1. Điều trị sỏi NQ bằng nội khoa Sỏi có đường kính dưới 5mm, thận không bi ứ nước, cơn đau quặn thận đáp ứng với thuốc giảm đau. + Uống nhiều nước kết hợp với thuốc giảm đau giãn cơ. + Dựa vào phân tích thành phần hóa học của sỏi để dùng thuốc và để hướng dẫn chế độ ăn uống. + Sử dụng một số bài thuốc y học cổ truyền điều trị sỏi tiết niệu có hiệu quả như: Lô căn bài thạch thang, bổ thận bài thạch thang, niệu thạch hợp tễ, thạch vị tán gia giảm. Điều trị cơn đau quặn thận bằng các thuốc giảm đau chống co thắt, giãn cơ trơn, chống phù nề. 1.3.2. Điều trị sỏi NQ bằng can thiệp ít xâm hại Nếu sỏi gây các triệu chứng như: đau, tắc nghẽn, nhiễm trùng thì có thể can thiệp bằng tán sỏi ngoài cơ thể hoặc tán sỏi nội soi. + Sỏi 1/3 dưới NQ: Là chỉ định tốt nhất cho tán sỏi nội soi. + Sỏi 1/3 giữa NQ: Chỉ định tán sỏi nội soi ngược dòng với ống soi cứng hoặc ống soi mềm. tỷ lệ sạch sỏi thấp hơn đoạn 1/ 3 dưới. + Sỏi 1/3 trên NQ: Nếu không gây tắc nghẽn NQ, chỉ định tán sỏi ngoài Formatted: 3, Left, Indent: First line: 0.39", Space Before: 4 pt, Line spacing: single, Tab stops: Not at 0" + 0.89" cơ thể.Nếu gây tắc, sỏi bám chắc vào NQ, phẫu thuật nội soi lấy sỏi hoặc tán sỏi nội soi ngược dòng. 1.3.3. Điều trị bằng phẫu thuật kinh điển [3],[4],[22].: Formatted: 3, Left, Indent: First line: 0", Space Before: 4 pt, Line spacing: single, Tab stops: Not at 0" + 0.89" 17 Việc điều trị sỏi NQ bằng phẫu thuật đã có từ lâu cho dù ngày nay đã có nhiều kỹ thuật hiện đại nhưng nó vẫn đóng vai trò khá quan trọng và nhất là tại những cơ sở phẫu thuật chưa triển khai được các kỹ thuật hiện đại. Chỉ định phẫu thuật khi sỏi NQ đã có biến chứng hoặc thất bại sau các Formatted: Space Before: 4 pt phương pháp điều trị khác. Chỉ định phẫu thuật sỏi niệu quản ngày càng ít đi, tuy vẫn còn tồn tại. Những chỉ định này dần được thay thế bằng các phương pháp điều trị ít xâm hại. 1.4 . PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI NGƯỢC DÒNG (RETROGRADE URETEROSCOPY LITHOTRIPSY (URS)) 1.4.1. Sơ lược về phát triển nội soi NQ [11].: Năm 1912, Hampton Young đã dùng ống soi bàng quang 9.5 F để soi niệu quản giãn to ở một bệnh nhi có niệu quản cực đại.Đến năm 1977, Goodman và Lyon lập lại ý tưởng soi niệu quản với ống soi bàng quang 11F và chủ động nong niệu quản trước khi soi. Năm 1979, công ty dụng cụ y khoa Richard Wolf lần đầu tiên sản xuất ống soi niệu quản cứng kich thước 16F dài 23cm dựa trên mô hình của ống soi bàng quang. Lyon và cộng sự là những tác giả đầu tiên mô tả việc soi niệu quản với ống soi này và dùng rọ kéo sỏi. Năm 1980, phẫu thuật viên niệu Enrique Perez Castro phối hợp với công ty karl Storz chế tạo ra ống soi niệu quản theo nguyên tắc mới là nguyên mẫu cho các ống soi cho đến ngày nay. Các ống soi thế hệ thứ nhất có kích thước 13-16F, được cấu tạo dựa trên nguyên tắc của ống soi bàng quang, không có kênh thao tác. Ống soi thế hệ thứ 2 nhỏ hơn (8.5-11F) và có kênh thao tác 3.5 F. Thế hệ ống soi thứ 3 có kích thước 6.9-7.2F, sử dụng sợi quang học để truyền hình ảnh và nguồn sáng với 2 kênh thao tác kích thước lớn (2.1F×2 hoặc 2.3F và 3.4F). Các ống soi thế hệ thứ 3 đều được gọi là ống soi bán cứng (semirigid) vì ống có khả năng Formatted: Space Before: 6 pt 18 uốn cong ít nhiều mà không ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh soi. Ống soi có nhiều loại vật kính: 00 hoặc 50 hoặc 700. Loại vật kính 700 thường dùng để quan sát bể thận và đài thận dưới, hiện nay ít sản xuất. Ống soi vật kính 50 phổ biến nhất. - Nguồn năng lượng tán sỏi [7],[23],[24]. + Tán sỏi bằng siêu âm: Là phương pháp xuất hiện đầu tiên. Nó được sử dụng trong những ống nội soi cứng, chủ yếu trong tán sỏi thận qua da ít được sử dụng với nội soi NQ. Tác dụng của siêu âm sẽ hạn chế với những sỏi rắn, thời gian tác dụng kéo dài. + Tán sỏi bằng thủy điện lực: Là phương pháp sử dụng nguồn năng lượng phát ra từ hai điện cực. Điện cực phát ra tia lửa điện làm nóng và bốc hơi phần nước xung quanh sỏi. Năng lượng này tỷ lệ với đường kính của đầu tán. Tán sỏi bằng thủy điện lực làm sỏi vỡ thành những mảnh lớn. Mảnh sỏi vỡ thường to hơn tán sỏi bằng laser. + Tán sỏi cơ học: Đó là loại máy Lithoclast, cơ chế hoạt động của Formatted: Space Before: 12 pt phương pháp bằng hơi. Lực tác động là do nguồn khí (khí nén của máy) đi vào máy trung tâm điều chỉnh, tác động vào que tán nằm trong ống nội soi và que tán này tác động vào sỏi. Đây là phương pháp có lực tán sỏi khá mạnh, làm vỡ sỏi thành mảnh mà đòi hỏi phải lấy ra bằng rọ hoặc pince gắp. Phương pháp này chỉ hoạt động tốt với ống nội soi cứng thường làm mảnh sỏi di chuyển vào trong thận. + Tán sỏi bẳng Laser: Tác động bằng cơ chế nhiệt quang khi sử dụng nước rửa là huyết thanh mặn đẳng trương. Holmium Laser gần đây đã được coi là phương pháp tán sỏi nội soi hàng đầu. Với dây dẫn nhỏ, năng lượng giải phóng đủ để làm vỡ sỏi thành những mảnh nhỏ bất chấp về thành phần hóa học. Các mảnh sỏi này có thể đào thải dễ dàng qua đường tiết niệu. Formatted: Space Before: 6 pt 19 Formatted: Space Before: 4 pt 20 1.4.2. Chỉ định và chống chỉ định của tán sỏi nội soi [7],[11],[25].: 1.4.2.1. Chỉ định: - Đã thất bại với tán sỏi ngoài cơ thể hoặc có chống chỉ định với tán sỏi ngoài cơ thể. - Sỏi kèm theo tắc nghẽn niệu quản dưới sỏi (giãn đài bể thận và niệu quản trên viên sỏi). - Sỏi niệu quản đã điều trị nội khoa thất bại. 1.4.2.2. Chống chỉ định: + Tuyệt đối: - Hẹp niệu đạo không đặt được ống soi niệu quản. - Bệnh nhân biến dạng khớp háng, cột sống không nằm được tư thế sản khoa. - Đang có nhiễm khuẩn niệu chưa được điều trị. - Đang có rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng thuốc chống đông. - Các bệnh dị dạng đường tiết niệu không đặt được máy. - Xoắn vặn niệu quản. - Các bệnh toàn thân nặng. + Tương đối: - Sỏi bám dính vào niệu mạc, thuốc cản quang không thể vượt qua sỏi. - Bệnh nhân có u tuyến tiền liệt thùy giữa. - Đang dùng thuốc chống đông như heparin. Formatted: Line spacing: Multiple 1.45 li