Tài liệu đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư dạ dày tại bv đhyhh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *****_***** NGUYỄN THU HÀ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2009 – 2015 Người hướng dẫn khoa học TS. Lê Văn Quảng HÀ NỘI – 2015 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phòng Đào tạo Đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu – Chủ nhiệm Bộ môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội, Phó Giám đốc Bệnh Viện K Hà Nội, Trưởng khoa Ung bướu và Chăm sóc giảm nhẹ - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, và xin gửi lời cảm ơn đến các thầy cô trong Bộ môn Ung thư đã nhiệt tình động viên và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình làm khóa luận tốt nghiệp. Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất đến người Thầy trực tiếp hướng dẫn, TS. Lê Văn Quảng, Phó Chủ nhiệm Bộ môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội, Phó Trưởng khoa Ung bướu và Chăm sóc giảm nhẹ - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Thầy là người đã luôn động viên giúp đỡ tôi những bước đầu tiên trong nghiên cứu khoa học và cũng là người cung cấp kiến thức, cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong quá trình hoàn thành khóa luận. Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể các Bác sĩ, Điều dưỡng Khoa Ung bướu và Chăm sóc giảm nhẹ, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu. Tôi vô cùng biết ơn bố mẹ, người đã có công sinh thành, chăm sóc, dạy dỗ, và luôn ủng hộ, động viên, giúp đỡ tôi. Tôi cũng xin cảm ơn bạn bè, người thân đã luôn động viên và hỗ trợ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Hà Nội, ngày 25 tháng 05 năm 2015 Nguyễn Thu Hà LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng chúng tôi. Các kết quả và số liệu nêu trong khóa luận này là hoàn toàn trung thực và chưa từng công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác. Nếu có gì sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm. Hà Nội, ngày 25 tháng 05 năm 2015 Nguyễn Thu Hà MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................3 1.1. Dịch tễ học, nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ ............................................... 3 1.1.1. Dịch tễ học ................................................................................................... 3 1.1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ ............................................................ 3 1.2. Chẩn đoán ........................................................................................................... 4 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng .................................................................................. 4 1.2.2. Cận lâm sàng ................................................................................................ 6 1.2.3. Mô bệnh học và phân loại UTDD ................................................................ 7 1.2.4. Chẩn đoán giai đoạn của UTDD .................................................................. 9 1.3. Điều trị ung thư dạ dày ..................................................................................... 11 1.3.1. Phẫu thuật .................................................................................................. 12 1.3.2. Hóa trị ........................................................................................................ 14 1.3.3. Xạ trị .......................................................................................................... 14 1.4. Kết quả điều trị và một số yếu tố tiên lượng bệnh ung thư dạ dày................... 14 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................16 2.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................... 16 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ....................................................................... 16 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ..................................................................................... 16 2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................................. 16 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................... 16 2.2.2. Phương pháp tiến hành .............................................................................. 17 2.3. Xử lý số liệu...................................................................................................... 19 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .........................................................20 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ................................................................. 20 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng ..................................................................................... 20 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng .............................................................................. 22 3.2. Kết quả điều trị ................................................................................................. 24 3.2.1. Cách thức phẫu thuật ................................................................................. 24 3.2.2. Mô bệnh học và giai đoạn bệnh sau mổ .................................................... 24 3.2.3. Kết quả điều trị .......................................................................................... 26 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...............................................................................33 4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ................................................................. 33 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng ..................................................................................... 33 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng .............................................................................. 35 4.2. Kết quả điều trị ung thư dạ dày ........................................................................ 36 4.2.1. Mô bệnh học và giai đoạn bệnh sau mổ .................................................... 36 4.2.2. Thời gian sống thêm toàn bộ và các yếu tố tiên lượng .............................. 40 KẾT LUẬN ....................................................................................................44 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AJCC : American Joint Committee on Cancer (Hiệp hội Ung thư học Hoa Kì) BN : Bệnh nhân CA 199 : Cancer Antigen 199 (Kháng nguyên ung thư 199) CA 50 : Cancer Antigen 50 (Kháng nguyên ung thư 50) CA72-4 : Cancer Antigen 72-4 (Kháng nguyên ung thư 72-4) CEA : Carcino Embryonic Antigen (Kháng nguyên bào thai) CS : Cộng sự CT : Computed Tomography scan (Chụp cắt lớp vi tính) ĐM : Động mạch HP : Helicobacter Pylori MRI : Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ) OS : Overall Survival (Thời gian sống thêm toàn bộ) PET-CT : Positron Emission Tomography and Computed Tomography (Chụp cắt lớp phát xạ) UICC : Union for International Cancer Control (Hiệp hội phòng chống Ung thư Quốc tế) UTBM : Ung thư biểu mô UTDD : Ung thư dạ dày WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn UTDD theo AJCC 2010 ................................................. 10 Bảng 1.2. Bảng phân chia hạch trên phẫu thuật ............................................................. 13 Bảng 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới ........................................................ 20 Bảng 3.2. Lý do vào viện ............................................................................................... 20 Bảng 3.3. Tiền sử bệnh lý dạ dày bản thân và gia đình ................................................. 21 Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng .................................................................................... 21 Bảng 3.5. Đặc điểm về hình ảnh nội soi ........................................................................ 22 Bảng 3.6. Kết quả siêu âm và chụp CT Scanner ............................................................ 23 Bảng 3.7. Các chỉ số về máu ngoại vi và chất chỉ điểm ung thư ................................... 23 Bảng 3.8. Cách thức phẫu thuật ..................................................................................... 24 Bảng 3.9. Mô bệnh học sau mổ ...................................................................................... 24 Bảng 3.10. Phân loại giai đoạn theo TNM ..................................................................... 25 Bảng 3.11. Thời gian sống thêm toàn bộ ....................................................................... 26 Bảng 3.12. Thời gian sống thêm toàn bộ theo nhóm tuổi .............................................. 27 Bảng 3.13. Thời gian sống thêm toàn bộ và giới ........................................................... 28 Bảng 3.14. Thời gian sống thêm toàn bộ và cách thức phẫu thuật ................................ 30 Bảng 3.15. Thời gian sống thêm toàn bộ và mức độ di căn xa ...................................... 31 Bảng 3.16. Tỷ lệ sống thêm toàn bộ và giai đoạn bệnh ................................................. 32 Bảng 4.1. Đối chiếu mức độ xâm lấn ung thư dạ dày .................................................... 37 Bảng 4.2. Đối chiếu mức độ di căn hạch ....................................................................... 39 Bảng 4.3. Đối chiếu giai đoạn bệnh ung thư dạ dày ...................................................... 40 Bảng 4.4. Đối chiếu thời gian sống thêm ....................................................................... 42 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Thời gian sống thêm toàn bộ ..................................................................... 26 Biểu đồ 3.2. Thời gian sống thêm toàn bộ theo nhóm tuổi ............................................ 27 Biểu đồ 3.3. Thời gian sống thêm toàn bộ và giới ......................................................... 28 Biểu đồ 3.4. Thời gian sống thêm toàn bộ và cách thức phẫu thuật .............................. 30 Biểu đồ 3.5. Thời gian sống thêm toàn bộ và mức độ di căn xa .................................... 31 Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ sống thêm toàn bộ và giai đoạn bệnh ............................................... 32 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong số các bệnh ung thư phổ biến, đứng hàng thứ năm trong số tất cả các loại ung thư hay gặp trên thế giới với 952.000 ca mới mắc trong năm 2012 và là loại ung thư gây tử vong đứng thứ 3 ở cả hai giới, với 723.000 ca tử vong mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong dự phòng, chẩn đoán và điều trị [1]. Ước tính năm 2015, Mỹ có khoảng 24.590 bệnh nhân mới mắc và 10.720 trường hợp tử vong vì ung thư dạ dày [2]. Vì vậy, chẩn đoán và điều trị UTDD vẫn còn là 1 thách thức lớn với các nhà thực hành lâm sàng. Việt Nam cũng nằm trong vùng có tỷ lệ mắc bệnh cao. UTDD chiếm 13,5% tổng số các loại ung thư, đứng thứ 2 ở nam giới chỉ sau ung thư phổi, đứng thứ 3 ở nữ giới sau ung thư vú và ung thư cổ tử cung [3]. Triệu chứng lâm sàng của UTDD thường không đặc hiệu, dễ nhầm lẫn với các bệnh lý mạn tính của dạ dày nên phần lớn BN đến viện ở giai đoạn muộn, khi u xâm lấn rộng, vượt quá phạm vi dạ dày hoặc có di căn xa nên không còn khả năng phẫu thuật triệt căn. Việc chẩn đoán ung thư dạ dày chủ yếu dựa vào cận lâm sàng, đặc biệt là nội soi kết hợp sinh thiết. Điều trị ung thư dạ dày chủ yếu là phẫu thuật cắt bán phần hoặc toàn bộ dạ dày kết hợp với vét hạch vùng có nguy cơ di căn. Các biện pháp điều trị hóa chất và xạ trị đóng vai trò bổ trợ hoặc điều trị triệu chứng, bao gồm điều trị hóa chất đơn thuần hoặc hóa – xạ trị phối hợp. Đối với ung thư dạ dày giai đoạn muộn không có chỉ định phẫu thuật triệt căn, điều trị chủ yếu với mục đích chủ yếu là kiểm soát tốt triệu chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh [4]. Trên thế giới, chiến lược điều trị ung thư dạ dày hiện nay là phát hiện sớm và phẫu thuật triệt để. Điều này thể hiện rõ trong kinh nghiệm điều trị của Nhật Bản, nhờ có chiến lược dự phòng và phát hiện sớm ung thư dạ dày, tỷ lệ ung thư dạ dày được chẩn đoán sớm đạt trên 50% vào cuối thập kỷ 90. Kết hợp với việc áp dụng phẫu thuật cắt dạ dày kết hợp với nạo vét hạch rộng rãi đã cải thiện tỷ lệ sống 5 năm của bệnh nhân ung thư dạ dày [5]. Hiện nay ở Nhật Bản, các nghiên cứu tập trung vào vấn đề phát hiện sớm và cắt ung thư dạ dày sớm qua nội soi. 2 Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư dạ dày là việc làm cần thiết giúp tìm ra phương pháp điều trị tối ưu nhất. Trên thế giới và ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu cả về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các phương pháp điều trị cũng như kết quả điều trị ung thư dạ dày. Tỷ lệ sống 5 năm của bệnh nhân ung thư thay đổi từ 5% - 25% [6]. Khoa Ung bướu và Chăm sóc giảm nhẹ - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội cũng là cơ sở điều trị các bệnh ung thư nói chung và ung thư dạ dày nói riêng, tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả điều trị về căn bệnh này. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh Ung thư dạ dày được điều trị tại Khoa Ung bướu và Chăm sóc giảm nhẹ - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật bệnh Ung thư dạ dày từ năm 2009 đến 2012. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Dịch tễ học, nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ 1.1.1. Dịch tễ học UTDD là một trong số những bệnh ung thư phổ biến nhất trên thế giới. Theo Globocan 2012, UTDD chiếm 6,8% và đứng thứ 5 trong tổng số các loại ung thư trên thế giới. UTDD là loại ung thư gây tử vong đứng thứ 3, chiếm 8,8% các trường hợp tử vong do bệnh ung thư. Tỷ lệ UTDD rất khác biệt giữa các vùng địa lý, bệnh gặp nhiều nhất ở Đông Á, chiếm hơn một nửa [1]. Tại Việt Nam, UTDD là loại ung thư hay gặp, chiếm 13,5% các loại ung thư, đứng thứ 2 ở nam giới chỉ sau ung thư phổi, đứng thứ 3 ở nữ giới sau ung thư vú và ung thư cổ tử cung. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam là 24,26 và ở nữ là 10,95. Tỷ lệ mắc cũng khác nhau giữa hai miền Nam - Bắc. Năm 2000, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở Hà Nội là 20,9 trong khi ở thành phố Hồ Chí Minh là 16,5 [3]. UTDD rất ít gặp ở lứa tuổi dưới 40, tỷ lệ mắc bệnh tăng dần từ sau tuổi 40 và tiếp tục tăng nhanh từ sau 70 tuổi. Tuy nhiên, trong vài thập kỷ trở lại đây, có sự gia tăng đáng báo động về tỷ lệ mắc bệnh ở người trẻ tuổi, đặc biệt là những người dưới 40 tuổi [3]. Nam giới gặp nhiều hơn nữ giới với tỷ lệ Nam/Nữ là 2/1 [1]. 1.1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ Quá trình hình thành UTDD có sự tham gia của nhiều yếu tố.  Yếu tố môi trường Nghiên cứu những người dân dư cư từ nơi có nguy cơ mắc bệnh cao đến nơi mắc bệnh thấp thấy tỷ lệ mắc bệnh giảm. Chế độ ăn cũng ảnh hưởng nhất định đến khả năng mắc bệnh. Một số nghiên cứu đã chứng minh rau xanh, hoa quả tươi, bổ sung nhiều vitamin C có vai trò bảo vệ, trong khi chế độ ăn nhiều muối, nitrat làm tăng khả năng mắc bệnh [7], [8]. 4  Các tổn thương bệnh lý dạ dày Có nhiều dạng tổn thương được xem là các yếu tố nguy cơ của UTDD như viêm teo dạ dày mạn tính, loét dạ dày mạn tính, dị sản ruột, loạn sản, tiền sử có phẫu thuật ở dạ dày,… Viêm loét dạ dày mạn tính làm tăng nguy cơ ung thư dạ dày [9].  Vai trò của Helicobacter Pylori (HP) Vai trò của HP trong UTDD đã được chứng minh trong hơn một thập kỉ trở lại đây và được coi là một tác nhân gây ung thư rõ ràng. Nguyên nhân gây viêm dạ dày thường gặp nhất là HP. Các nhà nghiên cứu cho rằng nhiễm HP gây viêm niêm mạc vùng thân vị dẫn tới teo niêm mạc và dị sản, loạn sản, cuối cùng là ung thư [10]. Ngoài ra, các yếu tố như môi trường và chế độ ăn uống, tình trạng kinh tế xã hội, các yếu tố di truyền và tuổi cũng có ảnh hưởng nhất định đến sự xuất hiện ung thư dạ dày. 1.2. Chẩn đoán 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng Là một tạng rỗng nên triệu chứng lâm sàng của ung thư dạ dày thường rất nghèo nàn và không đặc hiệu.  Ở giai đoạn sớm, bệnh biểu hiện:  Không có cảm giác ăn ngon miệng, chán ăn  Đầy hơi, ậm ạch, khó tiêu  Đau thượng vị ở nhiều mức độ khác nhau (thoảng qua hoặc liên lục, có hoặc không có liên quan đến bữa ăn).  Nôn và buồn nôn.  Gầy sút nhanh  Thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt  Mệt mỏi 5  Ở giai đoạn muộn hơn, có thể phát hiện các triệu chứng:  Dấu hiệu cơ năng  Đau tức vùng thượng vị kéo dài, ngày càng tăng, đau không có tính chất chu kì.  Buồn nôn hoặc nôn.  Chán ăn, đầy bụng, khó tiêu càng ngày càng biểu hiện rõ. 6  Dấu hiệu toàn thân  Gầy sút, suy kiệt, da vàng rơm.  Thiếu máu, mệt mỏi: da xanh, niêm mạc nhợt, hoa mắt, chóng mặt.  Đôi khi bệnh nhân có sốt nhẹ.  Dấu hiệu thực thể  U bụng: có ranh giới rõ. Tùy theo mức độ xâm lấn mà khối u di động có thể rõ ràng hoặc không.  Mảng cứng: ranh giới không rõ, thường không di động, ấn đau tức hoặc không đau. Có thể là dạng thâm nhiễm cứng hoặc do khối u thâm nhiễm các tạng xung quanh.  Trường hợp đến rất muộn, các triệu chứng trên rất điển hình, ngoài ra  Dấu hiệu của di căn: phù, bụng chướng, gan to, hạch Troisier.  Biến chứng: hẹp môn vị, chảy máu tiêu hóa trên, thủng dạ dày gây viêm phúc mạc. 1.2.2. Cận lâm sàng  Nội soi dạ dày Nội soi dạ dày bằng ống soi mềm kết hợp với sinh thiết là phương tiện chẩn đoán quan trọng và chính xác nhất. Nội soi cho biết vị trí và tính chất của khối u. Độ chính xác của nội soi là trên 95% ở những trường hợp ung thư tiến triển. Khi bấm sinh thiết qua nội soi từ 6 đến 8 mảnh cho kết quả chẩn đoán đúng trên 95% [6]. Theo Ngô Quang Dương, nội soi kết hợp sinh thiết cho chẩn đoán đúng UTDD là 90,4% [11]. Nội soi còn là phương pháp giúp chẩn đoán sớm ung thư dạ dày, đặc biệt là khi kết hợp với phương pháp nhuộm màu Indigo Carmin để chỉ điểm vùng bấm sinh thiết [12]. Các dạng tổn thương thường gặp trên nội soi là loét, sùi, loét sùi, thâm nhiễm, loét thâm nhiễm. Tỷ lệ gặp các tổn thương này cũng khác nhau.  Chụp dạ dày hàng loạt có thuốc cản quang 7 Là phương pháp kinh điển giúp cho việc chẩn đoán các bệnh lý dạ dày tá tràng rất tốt trước khi nội soi ống mềm được phổ cập. Ngày nay, nó vẫn còn được sử dụng không phải với mục đích chính là chẩn đoán mà chủ yếu để đánh giá mức độ lan rộng giúp cho đặt chẩn đoán giai đoạn.  Xét nghiệm mô bệnh học Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán UTDD. Trong đó, mô bệnh học trước mổ có giá trị chẩn đoán xác định ung thư dạ dày, còn mô bệnh học sau mổ đánh giá chính xác thể mổ bệnh học, giai đoạn bệnh, kiểm tra lại kết quả của nội soi sinh thiết, từ đó đưa ra hướng điều trị bổ trợ và tiên lượng bệnh.  Chụp cắt lớp vi tính (CT) Chụp cắt lớp vi tính để đánh giá sự lan tràn của khối u. Theo Takao và cộng sự, CT có thể chẩn đoán giai đoạn T đến 85% ở giai đoạn tiến triển và 15% ở giai đoạn sớm [13]. Một hạn chế của CT là không thể phát hiện các tổn thương nhỏ hơn 5 mm và không đánh giá được sự xâm lấn của u theo chiều sâu, tình trạng hạch di căn.  Vai trò của siêu âm Siêu âm giúp xác định khối u dạ dày, phát hiện tình trạng di căn gan, dịch ổ bụng. Tuy nhiên, độ chính xác của siêu âm phụ thuộc vào nhiều yếu tố.  Các chất chỉ điểm ung thư Các chất chỉ điểm u không có vai trò trong chẩn đoán xác định, nhưng có tác dụng theo dõi sau điều trị hoặc đánh giá hiệu quả điều trị [14]. Hai chất chỉ điểm u hay được xét nghiệm trong UTDD là CEA và CA 72-4. Kháng nguyên bào thai CEA tăng trong khoảng 33% trong số ung thư dạ dày. Khi kết hợp với các chất chỉ điểm khác như CA 19-9 và CA 50 thì giá trị chẩn đoán tăng lên [4].  Các xét nghiệm khác: soi ổ bụng, siêu âm nội soi, MRI, PET-CT, Xquang,… chủ yếu để đánh giá giai đoạn và khả năng điều trị. 1.2.3. Mô bệnh học và phân loại UTDD  Vị trí của ung thư 8 Vị trí hay gặp nhất là vùng hang môn vị. Theo Đỗ Đức Vân, ung thư vùng hang môn vị chiếm 65%, bờ cong nhỏ 28%, tâm vị 7,5% và bờ cong lớn là 0,5% [15]. Theo Trịnh Hồng Sơn, tỷ lệ tương ứng là 55,8%; 28%; 9,8% và 0,33% [16]. Theo Phạm Duy Hiển, vị trí tổn thương ở 1/3 dưới dạ dày là 68,1%; 1/3 giữa là 21,2% và 1/3 trên là 6,5 % [17]. Gần đây, có một sự thay đổi lớn về vị trí khối u, theo đó các ung thư phần thấp giảm dần, trong khi các khối u phần trên dạ dày, vốn có tiên lượng xấu hơn lại gia tăng đáng kể [18].  Đại thể Có nhiều cách phân loại hình ảnh đại thể của UTDD, nhưng cách phân loại theo Bormann 1962 vẫn được sử dụng rộng rãi nhất, gồm 4 typ:  Typ I (thể sùi): khối u lồi vào trong lòng dạ dày. Mặt u không đều, có thể chia thành các thùy, tại đỉnh và trung tâm khối u có loét dễ chảy máu khi chạm vào.  Typ II (thể loét không xâm lấn): loét đào sâu vào thành dạ dày hình chén, bờ có thể nhô cao nham nhở, thành ổ loét có thể nhẵn và thẳng đứng.  Typ III (thể loét xâm lấn): loét không giới hạn do bờ ổ loét xen lẫn niêm mạc lành, xâm lấn niêm mạc xung quanh do đáy ổ loét xâm nhiễm cứng xung quanh.  Typ IV (thể thâm nhiễm): tổn thương không có giới hạn rõ, niêm mạc có thể không đều, sần loét nhỏ. Có khi toàn bộ dạ dày bị thâm nhiễm, dạ dày như 1 ống cứng.  Vi thể  Phân loại mô bệnh học UTDD theo WHO – 2000 [17] − Ung thư biểu mô   yp ruột  TBM tuyến vảy  yp lan tỏa  T TBM tế bào nhẫn  TBM tuyến nhú T U TBM tế bào vảy 9   TBM tuyến ống nhỏ  TBM tế bào nhỏ  TBM tuyến nhầy  U U TBM không biệt hóa Các loại khác  Carcinoid (U nội tiết biệt hóa cao).  Sarcom cơ trơn  Ung thư mô đệm đường tiêu hóa GIST  Sarcom Kaposi  U lympho ác tính  Độ mô học của ung thư biểu mô tuyến:  Biệt hóa cao: chiếm hơn 80% và có độ ác tính thấp.  Biệt hóa vừa: độ ác tính trung bình.  Kém biệt hóa: độ ác tính cao. Chẩn đoán giai đoạn của 1.2.4. UTDD   Theo AJCC 2010 T: khối u nguyên phát 10 Tx U nguyên phát không đánh giá được T0 Không có bằng chứng của u nguyên phát Tis Ung thư biểu mô tại chỗ T1 U khu trú ở lớp niêm mạc, cơ niêm hoặc dưới niêm mạc T1a U khu trú ở niêm mạc hoặc cơ niêm T1b U lan tới lớp dưới niêm mạc T2 U lan tới lớp cơ T3 U xâm lấn lớp dưới thanh mạc, chưa xâm lấn thanh mạc (phúc mạc tạng) hoặc cấu trúc lân cận T4a U xâm lấn thanh mạc (phúc mạc tạng) T4b U xâm lấn cấu trúc xung quanh  N: hạch vùng NX Hạch bạch huyết vùng không được đánh giá N0 Không có di căn hạch vùng N1 Di căn từ 1-2 hạch vùng N2 Di căn 3-6 hạch vùng N3 Di căn từ 7 hạch vùng trở lên N3a Di căn từ 7-15 hạch vùng N3b Di căn từ 16 hạch vùng trở lên.  M: di căn xa MX Di căn xa không được đánh giá M0 Không có di căn xa M1 Có di căn xa Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn UTDD theo AJCC 2010 Giai đoạn T N M Tis 0 0 IA 1 0 0 IB 1 1 0 0 I 11 IIA II 2 0 0 3 0 0 2 1 0 1 2 0 4a 0 0 3 1 0 2 2 0 1 3 0 4a 1 0 3 2 0 2 3 0 4b 0 0 4b 1 0 4a 2 0 3 3 0 4b 2 0 4b 3 0 4a 3 0 Bất kỳ Bất kỳ 1 IIB IIIA III IIIB IIIC IV Điều trị ung thư dạ dày 1.3. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố như giai đoạn bệnh, sức khoẻ bệnh nhân nói chung và các bệnh kèm theo, khả năng của thầy thuốc cũng như trang thiết bị của bệnh viện. 12 Trước hết phải nói phẫu thuật là phương pháp chủ yếu và quan trọng nhất trong điều trị ung thư dạ dày, hóa chất có tác dụng điều trị bổ trợ và điều trị triệu chứng, trong khi xạ trị chưa có nhiều tác dụng. 1.3.1. Phẫu thuật Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính, cơ bản trong UTDD. Năm 1879, Pean là người đầu tiên áp dụng phẫu thuật cắt dạ dày để điều trị ung thư môn vị. Sau đó 2 năm, Billroth đã phẫu thuật cắt dạ dày thành công khi điều trị ung thư hang vị. Kể từ đó, các phương pháp phẫu thuật dạ dày được áp dụng ngày càng nhiều và không ngừng được cải tiến, hoàn thiện. Về cơ bản, phẫu thuật điều trị UTDD gồm có phẫu thuật triệt căn và phẫu thuật tạm thời.  Phẫu thuật triệt căn Phẫu thuật triệt căn là phương pháp duy nhất có thể điều trị khỏi bệnh. Nguyên tắc phẫu thuật là cắt rộng rãi khối u và lấy toàn bộ tổ chức hạch dạ dày. Phẫu thuật được coi là triệt để phải có đủ các tiêu chuẩn sau:  Cắt bỏ 1 phần hoặc toàn bộ dạ dày mà diện cắt trên và dưới không còn tổ chức ung thư.  Lấy hết toàn bộ hệ thống bạch huyết di căn.  Lấy bỏ hết tổ chức bị xâm lấn và di căn. Năm 1987, UICC đưa ra bảng phân loại phẫu thuật sau mổ theo R (Postgastrectomy Residual Tumor):  R0: không còn tổ chức ung thư.  R1: tổ chức ung thư còn lại được xác định bằng vi thể.  R2: tổ chức ung thư còn lại được xác định bằng đại thể. Theo cách phân loại này chỉ có R0 được coi là phẫu thuật triệt để.