Tài liệu đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô đường tiết niệu trên tại bv việt đức giai đoạn 2009 2014

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô đường tiết niệu trên là các khối u nguyên phát hoặc thứ phát phát triển ở thành của đài, bể thận, niệu quản [1],[2]. Ung thư biểu mô đường tiết niệu trên chiếm 5% trong tổng số các u biểu mô đường tiết niệu và chiếm 5-10% trong tổng số các khối u ác tính của thận [1],[2]. Vị trí phát sinh ung thư đường tiết niệu trên ở bể - đài thận cao gấp 2 lần so với niệu quản. Trong tổng số các trường hợp ung thư phát sinh ở niệu quản thì số trường hợp ở đoạn thấp của niệu quản chiếm tới 2/3. Ung thư biểu mô đường tiết niệu trên thường hay xuất hiện với nhiều khối u (chiếm 30% số trường hợp), hiếm khi có khối u ở cả 2 bên (1% - 2%). Bệnh thường gặp ở người lớn trên 50 tuổi, tần số bị ung thư tăng lên theo tuổi, nam mắc bệnh nhiều hơn nữ, bệnh xảy ra ở mỗi bên của đường tiết niệu trên là gần như nhau[2]. Nguyên nhân của những khối u này hoặc là do môi trường sống hoặc do di truyền, các yếu tố môi trường như: nghiện thuốc lá, nghề nghiệp thường xuyên tiếp xúc với các sản phẩm hóa học (công nghiệp nhuộm, beta naphtylamin và benzidin), dùng thuốc phenacetin kéo dài, dùng cyclophosphomide thường xuyên trên hai năm, các bệnh thận vùng Balkan. Các yếu tố di truyền như:tính nhạy cảm đối với sự độc hại của các yếu tố môi trường được di truyền từ thế hệ này sang thế hệ khác, các hội chứng khối u di truyền. Ung thư đường tiết niệu trên hay gặp nhất là ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp. Các triệu chứng lâm sàng thường không điển hình. Bệnh nhân tới khám với lý do đái máu, đau thắt lưng hoặc cả hai. Những chỉ định cận lâm sàng đầu tiên đó là siêu âm hệ tiết niệu, chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị, các xét nghiệm đánh giá chức năng thận, chụp cắt lớp vi tính với hình ảnh khối choán chỗ đài bể thận, niệu quản, ngấm thuốc sau tiêm, gián tiếp là hình ảnh giãn đài bể thận, niệu quản trên trên khối u. Nội soi niệu quản bể thận là một tiến bộ để có thể chẩn đoán phân biệt giữa u đường tiết niệu 2 với sỏi thận và sỏi niệu quản; nó còn giúp sinh thiết các tổn thương nghi ngờ là ác tính, và thậm chí điều trị triệt để trong một số trường hợp [1],[2]. Khi bệnh nhân được chẩn đoán ung thư đường tiết niệu trên phương pháp điều trị hiệu quả nhất vẫn là mổ mở cắt thận niệu quản và một phần bàng quang quanh lỗ niệu quản. Các biện pháp điều trị bổ trợ khác hiệu quả rất thấp [2]. Tại Bệnh viện Việt Đức, những năm gần đây bệnh nhân ung thư biểu mô đường tiết niệu trên tăng dần, điều trị bằng phẫu thuật cắt toàn bộ thận niệu quản là chủ yếu [2]. Tuy vậy kết quả của phẫu thuật còn tùy thuộc vào nhiều yếu tố, để nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh này chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: "Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô đường tiết niệu trên tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2009 - 2014” với hai mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư biểu mô đường tiết niệu trên được phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2009-2014. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô đường tiết niệu trên tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2009-2014. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA THẬN, ĐÀI BỂ THẬN VÀ NIỆU QUẢN 1.1.1. Giải phẫu thận 1.1.1.1. Vị trí, hình thái, kích thước thận Thận hình hạt đậu gồm hai mặt nhưng rỗng ở 1/3 giữa có xoang thận [2],[3]. Thận nằm ngoài khoang phúc mạc dọc hai bên cột sống, thận phải thấp hơn thận trái 2 cm. Cực trên thận trái ngang mức bừ trên xương sườn XI. Thận được bọc trong một bao cân mỏng gọi là cân Gerota, bao này gồm hai lá, lá trước và lá sau, hai lá bọc thận và tuyến thượng thận. Giữa bao thận và bao cân Gerota có lớp mỡ quanh thận, lớp mỡ bên ngoài cân Gerota gọi là lớp mỡ cạnh thận [3],[4],[6]. 1.1.2. Liên quan giải phẫu [4] 1.1.2.1 Mặt trước .Thận phải: Nửa trên liên quan với gan và tuyến thượng thận. Nửa dưới liên quan với góc đại tràng phải và ruột non. Bờ trong và cuống thận liên quan với đoạn II tá tràng và TMCD. . Thận trái: Rễ mạc treo đại tràng ngang nằm bắt chéo, chia mặt trước thận làm hai phần, phần trên và bờ trong liên quan với tuyến thượng thận và xa hơn một chút là động mạch chủ bụng. Phần dưới liên quan với mặt sau dạ dày qua hậu cung mạc nối liên quan với tụy, lách, góc đại tràng trái, phần trên đại tràng trái và ruột non. 1.1.2.2. Mặt sau Xương sườn XII nằm chắn ngang mặt sau thận, chia thận làm hai tầng: 4 . Tầng ngực liên quan chủ yếu với xương sườn XI và XII, cơ hoành và góc sườn hoanh của màng phổi. . Tầng thắt lưng liên quan với khối cơ cạnh cột sống và khối cơ rộng thành bụng sau bên [4],[5],[6]. 1.1.2.3. Bờ ngoài thận Bờ ngoài thận phải liên quan với gan và thận trái liên quan với lách. 1.1.2.4. Bờ trong thận . Thận phải liên quan TMCD và các bó mạch thận tuyến thượng thận, niệu quản, phần trên bó mạch sinh dục. . Thận trái liên quan với ĐMC và cuống thận, tuyến thượng thận, niệu quản phần trên, bó mạch sinh dục. 1.1.3. Giải phẫu mạch máu thận 1.1.3.1. Động mạch thận Động mạch thận xuất phát trực tiếp từ ĐMC, có thể gặp từ 1 đến 3 động mạch thận [7]. . Loại có 1 động mạch thận: Thận trái gặp 70% và thận phải là 89%. . Loại có 2 động mạch thận: Thận trái gặp 27% và thận phải là 11%. . Loại có 3 động mạch thận: Có tỷ lệ 3%, thường có ở thận trái và thường là các nhánh động mạch cực của thận. Các ĐM thận dù có 1 hay 2 hoặc 3 nhánh khi tới cách rốn thận từ 1-3cm thường chia làm hai ngành trước và ngành sau, tỷ lệ gặp là 80%, còn lại 20% ĐM thận chia từ 3-5 ngành. Các trường hợp này số lượng ngành trước bể thay đổi số lượng từ 2-4 ngành. Dù chia 2 hay 3 hoặc 5 ngành thì các ngành này đều phân chia tiếp ra các nhánh nhỏ hơn ở ngoài hoặc ở trong xoang thận trước khi vào nhu mô thận [7]. 5 1.1.3.2. Một số đặc điểm cơ bản về giải phẫu của TM thận và TMCD [8] 95% có một TM thận ở mặt trước và có TM thận 5% ở mặt sau bể thận. Tuần hoàn TM phụ xuất hiện sau 3 tuần nếu có huyết khối TMCD và đây là yếu tố gây khó khăn cho phẫu thuật, máu TM trở về TMCD có thể sẽ theo các đường về TM chủ trên bởi các TM thắt lưng, các TM trước cột sống và TM Azygos. Thận trái có TM thận dài hơn, hệ thống tuần hoàn phụ rất phong phú vì có 8 đường trở về của TM thận trái là qua đường TM thượng thận, TM hoành dưới, TM sinh dục, TM niệu quản, TM thắt lưng 2 và 3, TM quanh thận và TM thắt lưng trên. Thận phải chỉ có hai đường máu trở về trong trường hợp có huyết khối TM do u là đường quanh thận và đường TM niệu quản [9],[10]. 1.1.4. Giải phẫu hệ bạch huyết của thận 1.1.4.1. Giải phẫu hệ bạch huyết của thận phải . Nhóm bạch huyết sau: Đi từ sau rốn thận, phía sau trên các mạch máu và kết thúc ở sau bên TMCD, nối với các hạch ở giữa ĐMC và TMCD từ L1L3. Hệ bạch huyết sau đi lên qua cột trụ cơ hoành bên phải đổ vào ống ngực. . Nhóm bạch huyết trước: Đi từ phía trước thận và các mạch máu đi vòng qua bờ trên bó mạch ra sau bể thận vào hệ bạch huyết phía sau. Do đó, các hạch của thận phải nằm bên phải ĐMC. Đó là các hạch ở phía ngoài, phía trước, phía sau TMCD. Tất cả các hạch này có thể coi là hạch cạnh TMCD. 1.1.4.2. Giải phẫu hệ bạch huyết của thận trái . Nhóm hạch trước ở trước của TM thận được chia thành nhóm trên và nhóm dưới, chạy dọc theo ĐMC, có thể liên kết với các nhóm hạch phía sau. . Nhóm hạch phía sau đi từ rốn thận ở sau các mạch máu thận, đường bạch huyết sau chia ở cột trụ trái của cơ hoành thành nhóm trên và nhóm 6 dưới, nhóm trên đi hướng lên trên nối với các hạch phía trước cột trụ cơ hoành. Nhóm dưới các đường bạch huyết đổ vào các hạch bên trái ĐMC, giữa các mạch máu thận và cực dưới của thận [6]. 1.1.5. Giải phẫu niệu quản Niệu quản là phần dưới của đường tiết niệu trên, dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, niệu quản dài khoảng 18-25cm. Niệu quản chạy dọc xuống dưới phía trước trong cơ thắt lưng chậu, bắt chéo các động mạch chậu chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước và đổ vào bàng quang. Liên quan của niệu quản: phía sau với cơ thắt lưng chậu, mỏm ngang các đốt sống thắt lưng, các dây thần kinh thuộc đám rối thắt lưng, phía trong với động mạnh chủ bụng ở bên trái, tĩnh mạch chủ ở bên phải, phía ngoài với thận và đại tràng, phía trước với phúc mạc thành sau, mạc Treitz, mạc dính đại tràng lên bên phải và mạc dính đại tràng xuống ở bên trái. Mạch máu và bạch huyết niệu quản: Niệu quản được cấp máu bởi các động mạch thận ở phần trên. Phần giữa do các mạch tách ra từ động mạch chủ bụng, động mạch sinh dục, động mạch chậu gốc. Phần thấp do động mạch chậu trong nuôi dưỡng. Bạch huyết của niệu quản dẫn lưu về các hạch thắt lưng và các hạch chậu [4],[5]. 1.2. UNG THƯ BIỂU MÔ ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN Ung thư biểu mô đường tiết niệu trên bao gồm các khối u ác tính ở đài bể thận cho đến đoạn niệu quản đổ vào bàng quang. Chúng được chia làm hai loại: u nguyên phát và u thứ phát, u nguyên phát bao gồm các khối u lành tính và ác tính, các khối u thứ phát là các di căn từ nơi khác đến phát triển ở đài bể thận niệu quản. UTBMĐTNT cũng giống như ung thư bàng quang về mặt dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán và điều trị nhưng hiếm gặp hơn. Năm 1841 Rayer tường trình trường hợp đầu tiên về u đường tiết niệu trên, từ đó và nhất là vào những năm gần đây có nhiều tài liệu nghiên cứu về u đường 7 tiết niệu trên, trong ung thư đường tiết niệu trên chủ yếu là các ung thư biểu mô, mà đại diện chính là ung thư tế bào chuyển tiếp. UTBMĐTNT chiếm 5% trong tổng số các u biểu mô đường tiết niệu và chúng cũng chiếm từ 5-10% trong tổng số các khối u ác tính của thận [1],[2]. Tỉ lệ UTBMĐTNT ở nam giới cao hơn ở nữ giới, tuổi trung bình khi chẩn đoán ra bệnh là từ 60-65 tuổi. Vị trí UTBMĐTNT ở bể - đài thận cao gấp 2 lần so với niệu quản. Trong tổng số các trường hợp ung thư phát sinh ở niệu quản thì số trường hợp ở đoạn thấp của niệu quản chiếm tới 2/3. UTBMĐTNT thường hay xuất hiện với nhiều khối u (chiếm 30% số trường hợp), nhưng hiếm trường hợp có khối u ở cả 2 bên (chỉ chiếm 1% - 2% số trường hợp). Xu hướng ung thư biểu mô tiết niệu phát triển từ trên xuống dưới: các bệnh nhân có khối u tiên phát ở bàng quang mà phát triển thêm khối u ở đường tiết niệu trên chỉ chiếm từ 2 - 4% tổng số các trường hợp, nhưng trong số các bệnh nhân có khối u tiên phát ở đường tiết niệu trên thì có từ 1575% số trường hợp sẽ phát triển thêm khối u ở bàng quang vào 3 - 5 năm sau khi họ được phẫu thuật cắt thận niệu quản. Có nhiều lý do giải thích xu hướng lan tràn của UTBMĐTNT trong đó có hai lý thuyết đáng được xem xét: - Lý thuyết thứ nhất được gọi là “tế bào trụ lại”:u ác tính phát triển ở nhiều vị trí là thứ phát, do các tế bào bong vẩy được dòng nước tiểu cuốn theo, từ khối u ác tính nguyên phát và trụ lại phát triển ở vị trí mới [2]. - Lý thuyết thứ hai được gọi là lý thuyết đa trung tâm(đa ổ):ung thư biểu mô đường tiết niệu là một bệnh thật sự biểu mô với nhiều ổ, ở đó phát sinh các khối u khác nhau về vị trí [2]. 1.2.1. Giải phẫu bệnh Toàn bộ đường tiết niệu tiết niệu kể từ các gai của đài thận đến tận lỗ sáo đều có cấu tạo chung là biểu mô tiết niệu. Các khối u đường tiết niệu trên 8 đa số là các u biểu mô nguyên phát (96,5%), đứng hàng thứ 2 là các u nguyên phát không thuộc biểu mô (1,9%) và các khối u thứ phát (1,6%). 1.2.1.1. Đặc điểm đại thể Về đạithể, Mazeman Etienne chia UTBMĐTNT thành u nhú và u không nhú, trong đó 80% là u nhú. - Đặc điểm của u nhú là có xu hướng lồi ra ngoài lấp đầy đài bể thận, niệu quản, trong đó có loại có cuống và không có cuống, một hoặc nhiều u. Loại không có cuống thường có hình súp lơ. Khối u có thể xâm lấn qua thành bể thận vào nhu mô thận và tạo thành các ổ chảy máu hoại tử, ở giai đoạn muộn là sự xâm lấn và di căn rộng rãi. Hình ảnh gián tiếp là giãn đài bể thận, niệu quản do tắc nghẽn toàn bộ hoặc một phần đường tiết niệu. - Loại u không nhú lại ít lồi ra ngoài, có thể có vài chỗ phồng lên so với bề mặt niêm mạc đài bể thận, niệu quản. Các u không nhú lớn, khi xâm lấn vào nhu mô thận về đại thể khó phân biệt với ung thư thận thâm nhiễm gây loét bể thận [11]. 1.2.1.2. Đặc điểm vi thể Theo Evan Winston [11], hình ảnh vi thể của u đường tiết niệu trên được chia thành các loại: Ung thư tế bào chuyển tiếp (Transitional Cell Carcinoma – TCC) Ung thư đường tiết niệu trên có trên 90% là TCC, đây là những tế bào hình đa diện có ranh giới rõ, sắp xếp viền xung quanh một trục liên kết là lõi xơ và mạch, thường bạch mạch chưa bị thâm nhiễm tế bào ung thư. Hiện nay còn chưa thống nhất trong việc xếp loại TCC độ biệt hóa 1. Một số tác giả coi TCC độ biệt hóa 1 là u nhú lành tính, trong khi đó theo quan điểm của đa số các tác giả khác, u nhú chỉ được coi là lành tính khi cấu trúc của biểu mô tiết niệu có ít hơn 7 lớp tế bào [2],[12]. 9 Ung thư biểu mô dạng biểu bì: (Epiderrmoid) hay theo cách gọi Anh – Mỹ là ung thư biểu mô tế bào vảy. Theo Blacher [13] ung thư biểu mô dạng biểu bì thường kết hợp với viêm nhiễm mãn tính đài – bể thận và loại ung thư này chỉ chiếm 7% trong UTBMĐTNT nói chung. Ung thư biểu mô dạng biểu bì thường có tiên lượng xấu hơn TCC vì tế bào loại này biệt hóa kém. Đặc điểm vi thể ung thư biểu mô dạng biểu bì là các tế bào sừng hóa kết hợp với dị sản vảy là vùng tăng sinh. Trong đó biểu mô tiết niệu được thay thế bằng biểu mô tế bào vảy trưởng thành (có cầu sừng). Ung thư tế bào tuyến: (Adeno Carcinoma) là loại u đơn độc, ít khi nhiều ổ, chiếm 1% tất cả các loại u đường tiết niệu trên. Đặc điểm vi thể của tổn thương hầu hết là loại tuyến chế nhầy [12]. Cả ung thư biểu mô dạng biểu bì và ung thư biểu mô tuyến đều thuộc loại u không nhú. Tổn thương ác tính thường xâm nhập và phá hủy một phần nhu mô thận và phát triển ra mô mỡ xung quanh. Do tế bào biệt hóa kém (độ biệt hóa III – IV) nên để xác định nguồn gốc của khối u nhiều khi phải cần đến kỹ thuật hóa mô miễn dịch [12]. Ung thư biểu mô không biệt hóa: Có thể biểu hiện như những khối u có tế bào ít biệt hóa hoặc tế bào hình thoi với hình dạng sarcome. Các tế bào hình thoi đôi khi pha trộn với những tế bào ung thư biểu mô, để chẩn đoán phân biệt với sarcome thật sự phải cần đến kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch. 1.2.1.3. Phân bố và di căn Phân bố: Theo Babaian [14] và Oldbring J [15] UTBMĐTNT cả hai bên là 2 – 5%, có 2 – 4% xảy ra sau ung thư bàng quang và từ khi bị ung thư bàng quang đến khi bị UTBMĐTNT là 70 – 170 tháng. Abercrombie G.F [16] thấy có khoảng 30 – 70% bệnh nhân UTBMĐTNT sau đó bị ung thư bàng quang. 10 Xâm lấn và di căn: Theo Jitsukawa [17], UTBMĐTNT xâm lấn trực tiếp vào nhu mô thận và tổ chức xung quanh, di bào theo đường niêm mạc và di căn bằng đường bạch huyết hoặc theo mạch máu. Davis [18] thấy có 95% UTBMĐTNT xâm lấn tới rốn thận, 83% di bào theo mạch máu và di căn hạch là 77%. Di căn hạch cạnh động mạch chủ, cạnh tĩnh mạch chủ và hạch bể thận là hay gặp nhất. Di căn xa thường gặp ở gan, phổi, não và xương [19], [20]. 1.2.2. Phân loại theo giai đoạn bệnh TNM Năm 1987, Hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC – Union International Contre le Cancer) đưa tiêu chuẩn phân loại TNM và tổ chức Ung thư Hoa Kỳ (AJCC – American Joint Committee on Cacer) 1992 cũng sử dụng tiêu chuẩn này [1]. Phân loại TNM Khối U nguyên phát (T) Tx: Không xác định được u. T0: Chưa có u nguyên phát Ta: U nhú chưa xâm lấn Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ (in situ) T1: U xâm lấn qua màng đáy đến lớp đệm T2: U xâm lấn vào lớp cơ của đài bể thận hoặc niệu quản. T3: U xâm lấn qua thành bể thận hoặc niệu quản. - Lan tới lớp mỡ quanh bể thận hoặc nhu mô thận - Ở niệu quản: u vượt qua lớp áo cơ để lan tới lớp mỡ quanh niệu quản T4: U xâm lấn ra các tạng ở gần kề hoặc đối với các tổn thương ở bể thận thì lan qua vỏ thận để tới lớp mỡ quanh thận : Di căn hạch (N): Di căn hạch vùng là những hạch thực sự nằm trong bể thận, di căn xa là ở những hạch còn lại. Nx: không xác định được hạch vùng 11 N0: Chưa có di căn hạch vùng N1: Di căn hạch đơn độc, đường kính ≤ 2 cm N2: Di căn hạch đơn độc, đường kính > 2 cm, nhưng không > 5 cm N3: Di căn hạch đường kính > 5 cm. Di căn ở xa (M) Mx: Không xác định được di căn tạng. M0: Không có di căn tạng. M1: Có di căn tạng. 1.2.3. Theo độ biệt hóa (Grading) Theo ủy ban nghiên cứu ung thư Hoa Kỳ và Hiệp hội Quốc tế chống ung thư: Độ biệt hóa X: Nếu số lượng các hàng tế bào của biểu mô lát tầng ít hơn 7 hàng (tầng) tế bào biệt hóa không xác định: U nhú thật sự. Độ biệt hóa I: Nếu biểu mô lát tầng có trên 7 hàng tế bào, tế bào biệt hóa rõ: U rất biệt hóa. Độ biệt hóa II: Nếu có một số tế bào không điển hình, tế bào biệt hóa vừa phải: U biệt hóa trung bình. Độ biệt hóa III: Có nhiều tế bào không điển hình, tế bào biệt hóa kém và không biệt hóa: U ít biệt hóa. Độ biệt hóa IV:U không biệt hóa. Giữa cấp độ và giai đoạn thì không có tương quan chặt chẽ, nhưng người ta thừa nhận rằng, các khối u kém biệt hoá, nói chung là các khối u có khả năng thâm nhiễm nhiều hơn [1], [21]. 1.3. CHẨN ĐOÁN UTBMĐTNT 1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng UTBMĐTNT không có triệu chứng lâm sàng điển hình. Giai đoạn sớm thường chỉ có đái máu không rõ nguyên nhân hoặc đau mỏi thắt lưng. Giai 12 đoạn muộn cũng ít ảnh hưởng tới toàn trạng, những biến chứng tại thận do tắc nghẽn đường tiết niệu nước tiểu [22]. * Triệu chứng toàn thân: - Dấu hiệu da xanh, niêm mạc nhợt gặp ở những bệnh nhân có đái máu tái diễn nhiều lần. - Hội chứng nhiễm khuẩn hiếm gặp và chỉ có trên những bệnh nhân có biến chứng tắc nghẽn lâu ngày. - Sút cân là biểu hiện của bệnh trong giai đoạn cuối [23]. * Triệu chứng cơ năng: - Đái máu là triệu chứng thường gặp nhất của UTBMĐTNT. Theo Murphy [24] có 62 – 75% bệnh nhân UTBMĐTNT có đái máu, đặc điểm của đái máu là đái máu toàn bãi và xuất hiện đột ngột không có tiền triệu, có khi tự khỏi rồi lại tái phát, hiếm khi chảy máu ồ ạt. - Đau thắt lưng có ở 30% số bệnh nhân UTBMĐTNT. Đau âm ỉ, tức nặng do phù nề niêm mạc và tắc nghẽn đường tiết niệu gây ra. Đau thắt lưng cấp chỉ xảy ra khi có cục máu đông hoặc tổ chức u bong ra và di chuyển [12]. - Đái dắt, đái buốt gặp trong 10% số bệnh nhân UTBMĐTNT và thường là của ung thư biểu mô tại chỗ [12]. * Triệu chứng thực thể: Rất nghèo nàn. - Nước tiểu có máu toàn bãi gặp ở đa số bệnh nhân. - Khám thấy thận to hoặc khối u hố thận là bệnh đã ở giai đoạn muộn, lúc này rất khó phân biệt với các loại u khác ở vùng thận. - Tam chứng cổ điển đái máu, khối u sườn hông và đau thắt lưng chỉ gặp ở dưới 20% số bệnh nhân đang trong thời kỳ bệnh tiến triển[25]. 13 - Một số tác giả gặp 10% - 15% bệnh nhân UTBMĐTNT hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng bệnh được phát hiện tình cờ qua các thăm dò chẩn đoán hình ảnh vì những lý do khác nhau [26],[27]. 1.3.2. Chẩn đoán xét nghiệm Các xét nghiệm thường quy ít có giá trị chẩn đoán UTBMĐTNT, thường chỉ thấy có nhiều hồng cầu trong nước tiểu, khi bệnh ở giai đoạn muộn thường có dấu hiệu thiếu máu hoặc nhiễm khuẩn do ứ tắc lâu ngày đường tiết niệu trên và có nhiễm khuẩn [28], các xét nghiệm sau có thể giúp cho chẩn đoán xác định bệnh: * Tế bào học nước tiểu Chẩn đoán UTBMĐTNT bằng tìm tế bào ung thư trong nước tiểu là phương pháp ít xâm nhập và hữu ích, nhưng nhiều khi tế bào ung thư tìm thấy lại là của bàng quang. Với những ung thư độ ác tính thấp, giá trị của xét nghiệm tế bào học nước tiểu có độ tin cậy kém: tỷ lệ âm tính giả lên tới 80% [29]. Murphy[24] cho rằng chẩn đoán tế bào học chính xác ở 45% BN UTBMĐTNT giaiđoạn II,78% ở giai đoạn III và 83% ở giai đọan IV. Theo Sarnacki [29], nếu nước tiểu được lấy trực tiếp từ đài bể thận niệu quản qua ống thông niệu quản sẽ cho kết quả xét nghiệm tế bào học chính xác hơn, mặc dù vẫn còn âm tính giả 22 – 35%. * Chải sinh thiết tế bào: - Năm 1973, Gill đã dùng kỹ thuật chải sinh thiết tế bào để chẩn đoán UTBMĐTNT[30]. - Theo Blute[31] cho rằng tỷ lệ chính xác của chải sinh thiết là 78% và biến chứng đã gặp là chảy máu nặng và thủng niệu quản. Guittes[32] khuyên không nên chỉ định chải sinh thiết cho những bệnh nhân ở giai đoạn muộn hoặc có thận đơn độc. 14 *Những dấu ấn ung thư trong xét nghiệm nước tiểu. NMP22 là một dấu ấn protein của chất nhân (nuclear matrix proteinbased marker); trong một số ghiên cứu thấy rằng NMP22 ở trong nước tiểu của các bệnh nhân ung thư đường tiết niệu trên ở mức tăng cao. Số lượng bệnh nhân trong các nghiên cứu này nhỏ do đó độ đặc hiệu của xét nghiệm NMP22 trong nước tiểu là thấp, tuy rằng, độ nhạy của xét nghiệm này vẫn cao hơn so với của xét nghiệm tế bào trong nước tiểu trong chẩn đoán các trường hợp carxinôm cấp độ thấp (low-grade disease) ở đường tiết niệu trên. Trong chẩn đoán ung thư đường tiết niệu trên, tét phát hiện nhanh kháng nguyên u của bàng quang (BTA:Bladder tumor associated antigen stat test) có độ nhạy là 82% và độ đặc hiệu là 89%, so với xét nghiệm tế bào trong nước tiểu (lần lượt chỉ là 11% và 54%), hoặc so với xét nghiệm tế bào trong dịch rửa niệu quản (lần lượt chỉ là 48% và 33%). Dấu hiệu khác như p27(chất ức chế kinase phụ thuộc cyclin trong mô của khối u) giúp dự đoán tiên lượng của các khối u ở đường tiết niệu trên. Bằng cách nhuộm đặc biệt, p27 ở trong mô của khối u nếu được nhuộm màu ở mức thấp thì tiên lượng xấu hơn về thời gian sống thêm không bệnh ở các bệnh nhân có khối u được làm tét này[2]. 1.3.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đối với UTBMĐTNT Do các triệu chứng lâm sàng của UTBMĐTNTthường mơ hồ, không đặc hiệu. Cho nên chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào các phương tiện cận lâm sàng, trong đó chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng. 1.3.3.1. Siêu âm - Trong giai đoạn sớm của UTBMĐTNT, khi u còn nhú trong đài bể thận siêu âm cho hình ảnh đặc hiệu « Hình rong biển ». Ngoài ra siêu âm còn giúp chẩn đoán phân biệt giữa u với cục máu đông và sỏi không cản quang trong bể thận, niệu quản [33]. 15 - Hình ảnh siêu âm của UTBMĐTNT thể nhú giai đoạn muộn là các ổ đậm âm hoặc ít âm, phát triển từ đường tiết niệu trên ra phía ngoài tạo nên khối u không lệch trục do vậy hình dáng hạt đậu của thận thường không thay đổi. Đối với u thể thâm nhiễm, siêu âm cho hình ảnh dày thành đường tiết niệu, bờ không đều, làm hẹp lòng đường tiết niệu và gây giãn đường tiết niệu phía trên u. UTBMĐTNT rất hiếm khi hoại tử và vôi hóa trong u [1],[33],[34]. - Siêu âm còn giúp đánh giá mức độ xâm lấn, di căn các tạng trong ổ bụng như di căn gan, di căn hạch, phát hiện huyết khối ở tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ hoặc các bệnh lý kết hợp của thận và đường tiết niệu - Khả năng của siêu âm trong phát hiện các khối u phụ thuộc vào kích thước u, vị trí u, tình trạng giãn đường tiết niệu tiết niệu [21],[35]. - Nếu siêu âm có giãn đường tiết niệu và hội chứng khối u thì nên cho chụp CLVT. Hình 1.1. U đài bể thận trên siêu âm là khối đặc tăng âm [37] 1.3.3.2. Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) Đối với những bệnh nhân đến viện vì đái máu nghi do u đường tiết niệu trên, sau siêu âm thì chụp niêu đồ tĩnh mạch là kỹ thuật thăm dò có ích trong chẩn đoán và có thể dựa vào đó cho phép chẩn đoán được khối u đường tiết niệu trên trong một số trường hợp (87%) [34]. 16 . Hình ảnh của UTBMĐTNT trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch là hình khuyết trong đài bể thận, niệu quản (u nhú). Theo các tác giả Fein và Mc Clenman [38] có từ 50 - 70% trường hợp ở vị trí đài bể thận có hình ảnh này. - Khối u ở niệu quản là hình khuyết trong lòng niệu quản gây giãn rộng đoạn niệu quản phía trên và giãn rộng đoạn niệu quản ngay phía dưới u tạo ra dấu hiệu Berman. Dấu hiệu Berman có giá trị lớn để phân biệt giữa khối u niệu quản với sỏi niệu quản không cản quang, vì trong trường hợp sỏi thì về nguyên tắc lòng niệu quản dưới sỏi lại bị xẹp nhỏ lại [1]. Hình 1.2. Chụp niệu đồ tĩnh mạnh u nhóm đài trên gây cắt cụt đài thận [37] 1.3.3.3. Chụp niệu quản - bể thận ngược dòng và xuôi dòng Chụp niệu quản - bể thận ngược dòng là phương pháp ghi hình được sử dụng để chẩn đoán các UTBMĐTNT, kỹ thuật này thường được tiến hành kết hợp với kỹ thuật soi niệu quản – bể thận ngược dòng chải rửa đường tiết niệu để tìm tế bào ung thư trong nước tiểu, đặc biệt có ích khi mà thận bên có u không ngấm thuốc trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch [24]. - Chụp niệu quản bể thận ngược dòng thường được chỉ định sau khi đã chụp niệu đồ tĩnh mạch thất bại phương pháp này chẩn đoán khẳng định đạt tới 93% số trường hợp [34] trong đó chỉ các u có kích thước < 3mm là không thể phát hiện được [39]. - Nhược điểm của chụp niệu quản bể thận ngược dòng là một kỹ thuật thăm dò can thiệp có thể tai biến, gây nhiễm khuẩn ngược dòng[39]. 17 1.3.3.4. Chụp động mạch Hình ảnh chụp động mạch các khối u đường tiết niệu trên nghèo mạch máu, đối lập với các ung thư thận tế bào sáng giàu mạch máu. Chụp động mạch hiện nay đã không còn được sử dụng trong chẩn đoán UTBMĐTNT [1],[7]. 1.3.3.5. Nội soi niệu quản - bể thận ngược dòng Trong những năm gần đây, với ống soi niệu quản cứng và mềm, nội soi niệu quản – bể thận đã được dùng nhiều trong chẩn đoán UTBMĐTNT giai đoạn sớm. Nội soi niệu quản - bể thận đã chẩn đoán xác định được 58 – 83% số u ở đài bể thận. Kết quả chẩn đoán chính xác u bể thận bằng nội soi niệu quản bể thận của Blute [31] là 86%. Tuy nhiên đây là một kỹ thuật chưa được sử dụng rộng rãi và còn nhiều tai biến (7%). 1.3.3.6. Soi bàng quang Là một kỹ thuật thăm dò hữu ích trong chẩn đoán để loài trừ các nguyên nhân đái máu của bàng quang. Trong một số trường hợp có thể phát hiện được máu đang chảy từ bên thận nào xuống và đôi khi thấy dây máu đông hoặc một phần u nhú thò ra ở lỗ niệu quản[30],[31]. 1.3.3.7. Cộng hưởng từ: Cộng hưởng từ được sử dụng chủ yếu ở các bệnh nhân có chống chỉ định tiêm iod hoặc các bệnh nhân có chức năng thận kém. Hình ảnh trên phim cộng hưởng từ khối u là tổn thương dạng khối đặc tín hiệu tổ chức và đồng nhất với tín hiệu khối u ở bàng quang: tổn thương sẽ đồng tín hiệu ở T1 và tăng tín hiệu ở T2 so với mô cơ [1],[27]. 1.3.3.8. Chụp tiết niệu không chuẩn bị Ít có giá trị trong chẩn đoán UTBMĐTNT, tuy nhiên một số trường hợp có thể thấy bóng thận to. Với những trường hợp bệnh ở giai đoạn muộn trên phim chụp có thể thấy hình ảnh di căn xương, di căn phổi[1],[6]. 18 1.3.3.9. Chụp cắt lớp vi tính Hình ảnh UTBMĐTNT thay đổi tùy theo thể bệnh về mặt đại thể: - Trong các thể sùi thì u là một khối đặc nằm ở trong bể thận, đài thận hoặc niệu quản. Trước tiêm thuốc mật độ thấp hơn nhu mô thận nhưng cao hơn nước tiểu bao quanh. Sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch thì khối đặc tăng đậm độ cản quang một cách kín đáo ở thì động mạch sớm nhưng bao giờ cũng kém hơn so với nhu mô thận lành. Ở thì tiết niệu, khối u có hình ảnh giảm tỷ trọng nằm ở trong lòng của đường tiết niệu và hay làm cho đài bể thận niệu quản phía trên giãn rộng. -Ở các thể thâm nhiễm thì chụp cắt lớp vi tính cho hình ảnh khối u là một vùng dày lên không đặc hiệu ở thành đường tiết niệu trên với bờ không đều và choán ít hoặc nhiều chu vi làm hẹp lòng đường tiết niệu trên[1],[21]. Cắt lớp vi tính cho phép phát hiện được từ 60% đến 90% UTBMĐTNT [40], [41], [42]. Phát hiện tốt các trường hợp khối u ở bể- đài thận và có thể phát hiện khối u có kích thước 15mm [43]. -Đánh giá mức độ xâm lấn vùng: Chụp cắt lớp vi tính là một phương pháp có giá trị cao trong việc đánh giá mức độ xâm lấn của UTBMĐTNT: - Xâm lấn tại chỗ: chụp cắt lớp vi tính không cho phép phân biệt được các giai đoạn khối u ác tính xâm lấn trong thành của đường tiết niệu trên (T1 và T2) [1],[34],[40]. Theo định nghĩa thì các khối u thâm nhiễm là các khối u đã xâm lấn vào tới lớp áo cơ của đường tiết niệu trên, tức là đã gây hẹp. Đối với các u thể sùi ở bể đài thận thì nếu đường kính của khối u nhỏ hơn 3 cm nó sẽ tương ứng với khối u ở giai đoạn pTa trong 100% số trường hợp. Nghi ngờ là khối u đã lan rộng quá thành của đường tiết niệu trên nếu thấy có hình ảnh xâm lấn lớp mỡ. Trong trường hợp này độ nhạy sẽ là 70% và độ đặc hiệu là 97% [34]. - Những u ở bể thận đài thận rất hay xâm lấn vào nhu mô thận: hình ảnh của chụp cắt lớp vi tính trong giai đoạn này là u xâm lấn làm mất ranh 19 giới lớp mỡ giữa u và nhu mô thận đồng thời xâm lấn vào nhu mô thận làm phá hủy nhu mô thận do vậy thận ngấm thuốc chậm hoặc không ngấm thuốc [1],[43]. Cắt lớp vi tính đánh giá tổn thương u thâm nhiễm vào nhu mô thận có độ nhạy 100% và độ đặc hiệu là 82%. - Thâm nhiễm vào lớp mỡ quanh thận và niệu quản: biểu hiện bằng tăng tỷ trọng lớp mỡ làm chúng mất tính đồng nhất hoặc có tổ chức u ở vùng lớp mỡ quanh thận và niệu quản[41],[42]. - Di căn hạch: Hình ảnh di căn hạch là các khối hình tròn hoặc bầu dục bờ nhẵn, ngấm thuốc cản quang kém, u đường tiết niệu trên hay di căn tới hạch (30%). Chụp cắt lớp vi tính phát hiện di căn hạch có độ nhạy thấp từ 47% đến 87% và độ đặc hiệu là từ 94% đến 100% [42], [43], [44]. - Tổn thương u xâm lấn tới tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ dưới với hình ảnh khối u ôm quanh, làm mất ranh giới lớp mỡ giữa u và tĩnh mạnh hoặc có huyết khối trong lòng tĩnh mạch [1]. - Di căn xa (M): di căn ở xa được đánh giá bổ xung là hạn chế. Di căn xa được phát hiện chỉ trong khoảng 10% của các trường hợp (Mazeman E 1984) [38]. - Ngày nay CLVT đa dãy đang trở thành kỹ thuật đứng hàng đầu trong việc chẩn đoán xác định và đánh giá xấm lấn của UTBMĐTNT. Hình 1.3. U bể thận dạng khối trước và sau tiêm thuốc cản quang trên CLVT [37] 20 Hình 1.4. U niệu quản thể dày thành ngấm thuốc mạnh và xâm lấn lớp mỡ quanh niệu quản trên CLVT[37] 1.3.4. Chẩn đoán phân biệt [41],[42],[43]. - Sỏi đường tiết niệu: sỏi đường tiết niệu dù là sỏi cản quang hay kém cản quang thì đều thấy rõ trên phim CLVT, có tỷ trọng từ 100 HU đến 250 HU tỷ trọng này cao hơn tỷ trọng của UTBMĐTNT và không ngấm thuốc sau tiêm. - Cục máu đông: có tỷ trọng cao hơn tỷ trọng UTBMĐTNT, thường tỷ trọng cục máu đông từ 70-80 HU, không ngấm thuốc cản quang sau tiêm, di chuyển và mất đi sau vài ngày. - Ung thư thận tế bào sáng:ung thư thận tế bào sáng ngấm thuốc rất mạnh khi chụp cắt lớp vi tính ở thì động mạch và thường gặp vôi hóa, hoại tử trong u và u gây biến đổi hình thể ngoài của thận. - Hẹp khúc nối bể thận niệu quản: thấy hẹp đoạn khúc nối bể thận niệu quản, thành đoạn hẹp mỏng, niệu quản ngay sau vị trí hẹp. 1.4. ĐIỀU TRỊ 1.4.1. Phẫu thuật mở cắt bỏ triệt để thận-niệu quản Phẫu thuật mở cắt bỏ triệt để thận, niệu quản cộng với cắt một vành đai thành bàng quang đã được coi là liệu pháp chuẩn-vàng trong điều trị UTBMĐTNT. - Chỉ định: UTBMĐTNT ở giai đoạn TI,II,III, thận bên đối diện bình thường.