Tài liệu đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật tắc ruột do ung thư đại tràng tại bv bạch mai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ở nước ta ung thư đại tràng đứng hàng thứ hai trong ung thư đường tiêu hóa sau ung thư dạ dày [1],[2],[3],[4]. Trong khi đó ở các nước phát triển ung thư đại tràng lại đứng hàng đầu trong số các ung thư đường tiêu hóa [5], [6]. So với một số bệnh ung thư khác như ung thư dạ dày, ung thư gan thì ung thư đại tràng là loại có tiên lượng tốt hơn, tỉ lệ sống 5 năm sau mổ trung bình là 50%. Những trường hợp ung thư được phát hiện sớm, mổ sớm tỉ lệ sống 5 năm lên đến 90-95% [5],[6],[7]. Việc chẩn đoán sớm ung thư đại tràng ở nước ta hiện nay ở nước ta còn gặp nhiều khó khăn do nhiều nguyên nhân: trình độ hiểu biết chung của người dân về bệnh còn kém, điều kiện kinh tế thấp, tâm lý ngại đi khám... do vậy đa phần khi bệnh nhân đến khám bệnh đã ở giai đoạn có biến chứng như: tắc ruột, thủng đại tràng, di căn nơi khác. Trong đó tắc ruột do ung thư đại tràng là biến chứng thường gặp nhất, tỉ lệ phải mổ cấp cứu là 20%-30% với tỷ lệ tử vong sau mổ cao [5],[7], [8],[9],[10],[11]. Chẩn đoán tắc ruột không khó nhưng chẩn đoán nguyên nhân tắc ruột không phải dễ. Trong nhiều trường hợp nguyên nhân gây tắc ruột là ung thư đại tràng chỉ được xác định trong khi mổ. Thái độ và phương pháp điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng trong cấp cứu phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, vị trí của khối u và tổn thương do khối u gây ra. Do đó việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật sao cho đúng đắn và thích hợp cho từng trường hợp cụ thể là rất quan trọng. Điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng phải đảm bảo giải quyết hai vấn đề là điều trị tắc ruột bằng cách lập lại lưu thông đường tiêu hóa và điều trị ung thư. Trong đó điều trị tắc ruột là cơ bản. Tuy nhiên việc giải quyết vấn đề 2 này như thế nào cho đến nay còn chưa thống nhất. Ngay cả khối u trên cùng một vị trí trên khung đại tràng lại có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau được áp dụng như: Cắt u làm hậu môn nhân tạo (HMNT), cắt u nối ngay hoặc không cắt u mà chỉ nối tắt, không cắt u làm HMNT và mổ lại sau đó một vài tuần... [9], [10], [12], [13], [14] Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu: "Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật tắc ruột do ung thư đại tràng tại bệnh viện Bạch Mai" từ 1/2011 đến hết 12/2013 với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên những bệnh nhân tắc ruột do ung thư đại tràng được mổ tại bệnh viện Bạch Mai. 2. Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật tắc ruột do ung thư đại tràng tại bệnh viện Bạch Mai. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 NHẮC LẠI GIẢI PHẪU CỦA ĐẠI TRÀNG 1.1.1 Kích thước và hình thể ngoài - Đại tràng dài khoảng 1,4-1,8m bằng 1/4 chiều dài ruột non. Đường kính to nhất ở khúc đầu là manh tràng, nhỏ dần cho đến đại tràng xuống cuối cùng đến đại tràng Sigma thì lại to hơn một chút. Đại tràng ngắn hơn và khẩu kính to hơn ruột non ngoài ra bên ngoài đại tràng còn có 3 dải cơ dọc, các bướu, các bờm mỡ giúp nhận biết dễ dàng. - Khung đại tràng hình chữ u lộn ngược là phần tiếp theo của ống tiêu hóa bắt đầu từ đoạn cuối hồi tràng (van Bauhin) đến chỗ tiếp nối giữa đại tràng Sigma và trực tràng. Đại tràng được chia thành đại tràng phải và đại tràng trái. Đại tràng phải bao gồm: manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, đại tràng ngang phải. Phần còn lại là đại tràng trái bao gồm: đại tràng ngang trái, đại tràng góc lách, đại tràng xuống, đại tràng Sigma và phần nối đại tràng Sigma và trực tràng. - Các phần của đại tràng: + Manh tràng và đại tràng lên: Manh tràng cao độ 6cm và rộng từ 68cm, mặt trước manh tràng liên quan với thành bụng trước.Đại tràng lên dài khoảng 15cm tiếp theo manh tràng,nằm ở bờ phải bụng từ ngang mào chậu đến ngang mức sườn X, trên đường nách giữa. Ở dưới nó nằm tương đối nông, gần thành bụng trước, càng lên cao càng sâu, lách giữa gan ở trước và thận ở sau. Như vậy trong một số trường hợp bệnh nhân nếu có u ở manh 4 tràng và đại tràng lên có thể tự sờ thấy u hoặc khi thăm khám lâm sàng có thể sờ thấy u ở vùng này. + Đại tràng góc gan: Là góc gấp giữa đại tràng lên và đại tràng ngang, khoảng 60-80 độ mở ra trước, xuống dưới và sang trái. + Đại tràng ngang: dài khoảng 50cm,bắt đầu từ góc đại tràng phải, chạy ngang qua bụng sang vùng hạ sườn trái, tới đầu trước của lách thì quặt xuống dưới và ra sau, tạo thành góc đại tràng trái. + Đại tràng góc lách (góc đại tràng trái): là góc gấp khúc giữa đại tràng ngang và đại tràng xuống, góc hẹp khoảng 40-50 độ. + Đại tràng xuống: dài khoảng 25cm từ góc đại tràng trái ở vùng hạ sườn trái đi xuống qua vùng bụng bên, tới mào chậu thì cong xuống dưới và vào trong, tận hết ở bờ trong cơ thắt lưng chậu bởi đại tràng Sigma. Đại tràng xuống nằm rất sâu sau các quai ruột non, nằm giữa rãnh thận trái và thành bụng bên. + Đại tràng Sigma bắt đầu từ hố chậu trái ở bờ trong cơ thắt lưng chậu, uốn thành một quai hình chữ Sigma (S), rất thay đổi về chiều dài (trung bình 40cm, song có thể dài tới 80cm) do đó có thể nằm trong chậu hông hoặc vượt lên trên. 5 Hình 1.1. Cấu tạo của đại tràng Frank H. NETTER. MD. Atlas giải phẫu người. Hình 267 trang 289.(Nhà xuất bản Y học 2004) 6 1.1.2 Cấu tạo của thành đại tràng: Thành đại tràng có 5 lớp từ trong ra ngoài bao gồm: lớp áo niêm mạc, lớp dưới niêm mạc, lớp áo cơ và lớp dưới thanh mạc và lớp áo thanh mạc. - Lớp áo niêm mạc: có các nếp bán nguyệt đại tràng, các tuyến niêm mạc dài chỉ tiết ra chất nhầy (mucus) và có nhiều nang bạch huyết đơn độc. - Lớp dưới niêm mạc: Là một lớp biểu mô liên kết chứa nhiều mạch máu và thần kinh - Lớp cơ: Gồm hai lớp sợi Lớp dọc phần lớn tập trung thành ba dải cơ dọc, phần nhỏ còn lại trải đều rất mỏng Lớp vòng mỏng hơn so với ruột non, tập trung nhiều hơn ở những chỗ thắt giữa các bướu của đại tràng - Lớp dưới thanh mạc: Là những thớ sợi liên kết dính áo thanh mạc và áo cơ. - Áo thanh mạc: Là phúc mạc tạng của đại tràng, bọc hoàn toàn các đoạn di động trừ ở đường bám của mạc treo, doc trên đương đi của đại tràng, phúc mạc lồi ra những túi nhỏ chứa mỡ gọi là mẩu phụ hay mẩu treo mạc nối. 7 1.1.3 Mạch máu của đại tràng Hình 1.2: Các động mạch của đại tràng Frank H. NETTER. MD. Atlas giải phẫu người. Hình 287 trang 309 (Nhà xuất bản Y học 2004) 8 1.1.3.1. Động mạch: Đại tràng được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới. - Đại tràng phải được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng trên xuất phát từ động mạch chủ ở dưới động mạch thân tạng, chia các nhánh: + Động mạch đại tràng phải. + Động mạch hồi manh tràng - Đại tràng trái: được tưới máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới, xuất phát từ động mạch chủ ở dưới động mạch thận, cho các nhánh: + Động mạch đại tràng trái. + Thân động mạch Sigma: cho các nhánh động mạch Sigma trước khi trở thành động mạch trực tràng trên. - Khi các bờ mạc treo khoảng 2,5cm mỗi mạch sẽ chẽ đôi tạo thành hình vòng cung nối với nhau gọi là cung viền Drummon. Khi tiến sát tới bờ mạc treo của đại tràng các mạch máu trở thành những nhánh thẳng, ngắn, đổ trực tiếp vào thành đại tràng. 1.1.3.2 Tĩnh mạch Các tĩnh mạch của đại tràng bắt nguồn từ lưới mao mạch dưới niêm mạc đại tràng, đi kèm và mang tên tương ứng với động mạch. Các tĩnh mạch của đại tràng phải đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Các tĩnh mạch của đại tràng trái đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. Cuối cùng các tĩnh mạch này đổ về gan qua tĩnh mạch cửa. 9 1.1.3.3 Bạch huyết của đại tràng. Hình 1.3: Bạch huyết của đại tràng Frank H. NETTER. MD. Atlas giải phẫu người. Hình 301 trang 323 (Nhà xuất bản Y học 2004) - Từ các lưới mao mạch đi trong thành đại tràng và dưới thanh mạc đổ vào các hạch cạnh đại tràng theo dọc bờ trong đại tràng, và một số hạch: các hạch trước manh tràng, sau manh tràng, trùng tràng. - Từ đó dẫn qua các chuỗi hạch trung gian nằm trong các mạc treo đại tràng đi theo các cuống mạch cùng tên: các hạch hồi đại tràng, các hạch đại 10 tràng phải, các hạch đại tràng trái và các hạch đại tràng giữa, các hạch đại tràng Sigma. Rồi đổ vào các chuỗi hạch đi theo các mạch mạc treo tràng trên và mạc treo tràng dưới. 1.1.3.4 Thần kinh của đại tràng: Thần kinh chi phối cho đại tràng bắt nguồn từ 2 hệ thống giao cảm và đối giao cảm. - Manh tràng, đại tràng lên và 2/3 phải đại tràng ngang nhận thần kinh giao cảm từ các hạch thần kinh bụng và hạch thần kinh mạc treo tràng trên. Nhận thần kinh đối giao cảm từ các dây thần kinh X. Thần kinh được dẫn tới ruột theo các đám rối quanh các nhánh động mạch mạc treo tràng trên. - Một phần ba trái đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng Sigma nhận thần kinh giao cảm từ các hạch thắt lưng của thân giao cảm và đám rối hạ vị trên, qua các đám rối quanh các nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới. Thần kinh đối giao cảm xuất phát từ các thần kinh tạng chậu hay các thần kinh cương. Các sợi đi qua đám rối thần kinh hạ vị dưới tới trực tràng và nửa trên ống hậu môn. Ngoài ra có một số sợi đi lên qua đám rối hạ vị trên để phân phối theo động mạch mạc treo tràng dưới cho đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại tràng Sigma. 1.2 SINH LÝ CỦA ĐẠI TRÀNG Chức năng chính của đại tràng là: hấp thu, bài tiết, vận động và tiêu hóa. - Vận động của đại tràng: có ba loại nhu động và có sự khác nhau giữa đại tràng phải và đại tràng trái. Có một cơ chế điều hòa nằm ở đại tràng ngang, tạo ra các nhu động phản hồi ở phần đầu của đại tràng làm dễ dàng việc lưu trữ và hấp thu nhưng lại tạo ra các nhu động thuận chiều ở đoạn dưới hướng về lỗ hậu môn giúp cho việc tống phân ra ngoài được dễ dàng: 11 + Nhu động phản hồi: chuyển động co bóp vòng tròn, hướng về phía miệng, là hình thái vận động chủ yếu của đại tràng phải. Vận động này có tác dụng quấy trộn các thức ăn trong lòng ruột và đẩy nó về phía manh tràng và đại tràng lên. + Nhu động cắt đoạn: là kiểu vận động nhịp nhàng thường thấy nhất ở đại tràng ngang và đại tràng xuống. Các co bóp cắt đoạn này làm cho thức ăn tiếp tục được nhào trộn và tiếp xúc với niêm mạc đại tràng để được tăng hấp thu. + Chuyển động khối: Là một kiểu nhu động đặc biệt của đại tràng. Là một co thắt mạnh mà lực bóp trải đều trên cả chu vi và cả một đoạn đại tràng, vận động này tạo nên sự tống tháo của đại tràng có tác dụng đẩy phân trong đại tràng ngang và đại tràng xuống về phía đại tràng Sigma và trực tràng. Khi phân được đẩy vào trực tràng sẽ tạo cảm giác muốn đại tiện. - Hấp thu của đại tràng: Chức năng chủ yếu của đại tràng là hấp thu nước và Na+, và một số khoáng chất. Chức năng này chủ yếu do đại tràng phải đảm nhiệm, chức năng này có tác dụng làm khô đi khối phân khi sang đến đại tràng trái. Mỗi ngày có khoảng 1000-2000 ml nhũ chấp đẳng trương từ hồi tràng đi vào đại tràng, đại tràng sẽ hấp thu khoảng 90% chất dịch thể tạo ra khoảng 200-250ml chất phân nửa rắn. Niêm mạc đại tràng cũng bài tiết tích cực ion HCO3-, đồng thời hấp thu một lượng nhỏ ion Cl để trao đổi bicacbonnat. Ngòai ra đại tràng còn hấp thu các chất có lactose, một vài protein. Một số acid béo, acidamin và một số vitamin. - Bài tiết của đại tràng: chất nhầy có tác dụng bảo vệ niêm mạc đại tràng, khi các chất bã tiếp xúc với niêm mạc đại tràng thì các tế bào tuyến của đại tràng sẽ tiết chất nhầy. 12 - Vi khuẩn của đại tràng: + 99% vi khuẩn trong phân người bình thường là loại kỵ khí trong đó hay gặp nhất là Bacteroides fragilis, ngoài ra còn có Lactobacillus bifidus, Clostridia và một số cầu khuẩn là những chủng yếm khí khác hay gặp. + Vi khuẩn ái khí bao gồm: Klebsiella, Proteu và Entorobacter. Streptococus faecalis là loại enterococus chính. Vi khuẩn trong phân tham gia nhiều quá trình sinh học và có ảnh hưởng đến vận động và hấp thu của đại tràng. Dưới tác dụng của vi khuẩn một số chất được tạo thành như: VitaminK, vitaminB...và một số khí trong đại tràng. 1.3 GIẢI PHẪU BỆNH CỦA UNG THƯ ĐẠI TRÀNG. 1.3.1 Hình ảnh đại thể: ung thư đại tràng về đại thể có ba loại: - Thể thâm nhiễm: Tổn thương ban đầu là một mảng dẹt cứng phát triển theo chu vi làm biến dạng thành đại tràng. Ở giai đoạn muộn gây tổn thương chít hẹp hình vòng nhẫn. Thể này thường gây tắc ruột. - Thể loét: Thể loét như miệng núi lửa, ổ loét có nền cứng bờ cao nham nhở. - Thể sùi: Khối u sùi vào lòng đại tràng thành múi, mềm, thường bị loét ở giữa khối u kèm theo hoại tử và nhiễm trùng một phần. 1.3.2 Hình ảnh vi thể của ung thư đại tràng: 1.3.2.1 Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinome). Tùy theo mức độ biệt hóa người ta chia ra các loại sau: - Ung thư biểu mô tuyến rất biệt hóa, loại này có độ ác tính thấp. - Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa và ít biệt hóa. 13 - Ung thư biểu mô tuyến không biệt hóa (carcinome anaplasique), có độ ác tính cao. - Ung thư biểu mô tuyến chế nhầy (adenocarcinome mucineux). 1.3.2.2 Ung thư không phải biểu mô tuyến. Hiếm gặp bao gồm ung thư tổ chức bạch huyết không phải Hodgkin, Sarcomes và carcinoide. 1.3.3 Phân loại theo giải phẫu bệnh ung thư đại tràng Có nhiều cách phân loại giải phẫu bệnh UTĐT, phân loại của OMS năm 1976 là cách phân loại được sử dụng rộng dãi nhất hiện nay. Phân loại này chỉ dùng cho UTĐT tiên phát [11]. 1.3.3.1. Ung thư biểu mô (carcinome) - Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma). - Ung thư biểu mô tuyến chế nhầy (Mucinous carcinoma) - Ung thư biểu mô tế bào hình nhẫn (Signet-ring cell carcinoma) - Ung thư biểu mô tế bào vẩy (Squamous cell carcinoma) - Ung thư biểu mô tuyến vẩy (Adeno Squamous carcinoma) - Ung thư biểu không biệt hóa (Undifferenciated carcinoma) - Ung thư biểu mô không phân loại được (Unclassicfiedcarcinoma) 1.3.3.2. U carcinoit - Loại ưa bạc (Argentafin) - Loại không ưa bạc (Non-Argentafin) - Loại hỗn hợp (composite). 14 1.3.3.3. Ung thư không phải biểu mô tuyến (Non epithelial malignant tumors) - Ung thư cơ trơn (Leiomyosarcome) - Các loại khác 1.3.3.4. Ung thư tổ chức tạo máu và hệ bạch huyết (haematoietic and lymphoid neoplasms) 1.3.3.5. Những u không phân loại được (Unclassified tumors) 1.3.4. Sự tiến triển và phân loại giai đoạn tiến triển của ung thư đại tràng 1.3.4.1. Sự tiến triển của ung thư đại tràng - Sự tiến triển trong thành đại tràng ung thư phát triển theo các hướng: + Theo hình vòng cung, dần dần ôm hết chu vi lòng đại tràng. + Theo chiều dọc lên trên và xuống dưới, hiện tượng này phát triển chủ yếu xảy ra ở lớp dưới niêm mạc + Theo chiều ngược hướng tâm: đi dần từ niêm mạc ra lớp thanh mạc thành đại tràng. - Sự tiến triển ngoài thành đại tràng + Xâm nhập trực tiếp do tiếp xúc: Sau khi khối u đã thâm nhiễm tới thanh mạc thành đại tràng sẽ tiếp tục xâm lấn tới các tạng lân cận + Tiến triển theo đường máu: Chủ yếu là đường tĩnh mạch, thường di căn xa và xảy ra sớm như phổi, gan, não... + Tiến triển theo đường bạch mạch: Là hình thái lan tràn thường gặp nhất. Khi khối u phát triển tới lớp dưới niêm mạc sẽ xâm lấn trực tiếp vào hạch bạch huyết ở thành đại tràng rồi hạch cạnh đại tràng, nhóm hạch trung gian, cuối cùng xâm lấn vào nhóm hạch trung tâm ở gốc các cuống mạc treo. 15 1.3.4.2 Phân loại giai đoạn tiến triển của ung thư đại tràng Mức độ xâm lấn thành đại tràng của ung thư và di căn hạch là cơ sở để phân loại tiến triển của ung thư đại tràng (UTĐT). Có nhiều cách phân loại giai đoạn tiến triển của ung thư khác nhau nhưng cho đến nay phân loại sử dụng rộng dãi là cách phân loại của DUKES (1932) hoặc phân loại TNM của UICC [15], [16]. Phân loại theo TNM U nguyên phát(T): TX: u không đánh giá được TO: không thấy u trên mô bệnh phẩm mổ Tis: carcinome in situ T1: u xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc T2: u xâm lấn tới lớp cơ T3: u xâm lấn tới lớp dưới thanh mạc, thanh mạc hoặc mỡ quanh đại tràng T4: Vượt quá thanh mạc tới khoang màng bụng hoặc xâm lấn tạng lân cận Hạch (N): NX: hạch không rõ xác định N0: không có hạch tại vùng có ung thư nguyên phát N1: có 1-3 hạch quanh đại tràng có di căn ung thư N2: có >=4 hạch quanh đại tràng có di căn ung thư. N3: các hạch trung tâm (của các thân mạch chính) có di căn ung thư Di căn xa(M): MX: không xác định MO: không có di căn xa M1: có di căn xa. 16 Bảng phân loại ung thư đại tràng theo Dukes(sau mổ) Dukes A Ung thư ở niêm mạc hay dưới niêm mạc hoặc tới lớp cơ ngưng chưa tới thanh mạc và không có hạch bị ung thư xâm lấn. Dukes B Ung thư xâm lấn tới lớp cơ và qua thành đại tràng tới thanh mạc nhưng hạch chưa bị ung thư xâm lấn. Dukes C Hạch đã bị xâm lấn bởi tổ chức ung thư, bất kể mức độ xâm lấn ở thành đại tràng như thế nào. Dukes D Ung thư đã di căn xa. 1.4 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐẠI TRÀNG CHƯA CÓ BIẾN CHỨNG UTĐT chỉ có chẩn đoán sớm và điều trị sớm mới cho kết quả tốt. Cho đến nay điều trị phẫu thuật vẫn đóng vai trò quyết định trong điều trị ung thư đại tràng. Tùy vị trí khối u và thương tổn mà xử trí. Nguyên tắc phẫu thuật: cắt bỏ khối u tới tổ chức lành (cách rìa khối u ít nhất 5cm), thắt động mạch tận gốc đảm bảo lấy bỏ rộng dãi mạc treo và nạo vét hạch kèm theo. - Đối với UTĐT phải và đại tràng ngang. + Vị trí ung thư ở manh tràng hay đại tràng lên: phẫu tích cặp cắt bó mạch đại tràng giữa, bó mạch đại tràng phải và bó mạch hồi đại tràng ở sát gốc 17 Phía đại tràng cắt đến đoạn giữa đại tràng ngang và mạc nối tương ứng, phía hồi tràng lấy 10-15cm đoạn cuối hồi tràng. + Vị trí ung thư ở góc gan hay phía phải của đại tràng ngang kèm theo mạch máu và mạc treo tương ứng cắt đại tràng phải mở rộng sang phía trái của đại tràng ngang Với ung thư ở đại tràng góc gan, phải thật thận trọng khi phẫu tích giải phóng đại tràng vì khối u có thể xâm lấn vào tá tràng có thể gây tổn thương tá tràng. + Vị trí ung thư ở phía trái đại tràng ngang thì cắt đại tràng phải mở rộng và lấy một phần đầu của đại tràng xuống, kèm mạch máu và mạc treo tương ứng. Trong thường hợp có xâm lấn và di căn tạng xung quanh thì tùy theo thương tổn mà có các phẫu thuật mở rộng thích hợp. Trong trường hợp không có khả năng cắt bỏ khối u thì phẫu thuật nối tắt được đặt ra. - Đối với ung thư đại tràng trái và đại tràng Sigma. Vị trí ung thư ở cao thì cắt nửa đại tràng trái kèm mạch máu và mạc treo tương ứng. Vị trí ung thư ở thấp thì cắt đoạn đại tràng Sigma kèm nạo vét hạch, trường hợp này nếu miệng nối căng thì có thể phải hạ đại tràng góc lách để miệng nối không căng. 18 Hình 1.4 Mức độ cắt đại tràng phụ thuộc vào vị trí u Đặng Hanh Đệ - Chẩn đoán và điều trị các bệnh nhoại khoa. Hình 30.6, trang 478( Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam-2013) 1.5 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT DO UTĐT 1.5.1 Chẩn đoán tắc ruột do UTĐT - Chẩn đoán tắc ruột dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: + Lâm sàng: Triệu chứng cơ năng: đau bụng cơn, nôn,buồn nôn, bí trung đại tiện... Khám thực thể: mức độ bụng chướng, dấu hiệu rắn bò, quai ruột nổi, có thể sờ thấy khối u... 19 + Cận lâm sàng dựa vào một số xét nghiệm như: X-quang ổ bụng không chuẩn bị: hình ảnh mức nước- mức hơi trong tắc ruột chủ yếu là hình ảnh chân đế hẹp vòm cao, vị trí hình mức nước mức hơi. Siêu âm ổ bụng: Đánh giá tình trạng ổ bụng như dịch tự do, giãn các quai ruột, tăng hoặc giảm nhu động ruột, có thể thấy dày thành đại tràng hoặc thấy khối u. Đặc biệt siêu âm rất có giá trị trong trường hợp ung thư di căn gan Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: tỷ lệ xác định được vị trí khối u gây tắc ruột tương đối cao, ngoài ra còn có thể thấy dịch tự do ổ bụng, hình ảnh, vị trí gây tắc ruột. - Chẩn đoán ung thư dựa vào xét nghiệm giải phẫu bệnh: bệnh phẩm lấy được khi mổ hoặc kết quả sinh thiết qua nội soi trước đó bệnh nhân khám khi chưa có biểu hiện tắc ruột. 1.5.2 Điều trị tắc ruột do UTĐT -Tắc ruột là biến chứng hay gặp nhất của UTĐT nếu không được phẫu thuật sớm để muộn thì diễn biến rất nặng, tiên lượng xấu. Tỷ lệ tắc ruột ở nước ta là khoảng 25-30%[1], [8], [10], trong khi theo các tác giả nước ngoài là 9-15%[5], [15], [17]. Phẫu thuật tắc ruột do UTĐT đặt ra 2 vấn đề cần phải giải quyết: vấn đề ưu tiên là giải quyết tắc ruột là chính rồi mới đến điều trị ung thư. -Với trường hợp tắc tuột UTĐT phải đa số các tác giả thống nhất cắt nửa đại tràng phải nối ngay thì đầu hoặc làm HMNT. Thì hai đóng hậu môn nhân tạo. Trong trường hợp không có khả năng cắt bỏ khi khối u lớn hoặc đã di căn xâm lấn nhiều thì nối tắt hoặc mở thông được đặt ra. -Với UTĐT trái có biến chứng tắc ruột vấn đề điều trị làm 1 thì, 2 thì hay 3 thì vẫn chưa có sự thống nhất giữa các tác giả: 20 + Phẫu thuật một thì đối với UTĐT trái hiện nay nghiên cứu của một số tác giả có thực hiện trên những bệnh nhân tình trạng toàn thân và ổ bụng tốt như nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn[9] có 5/48(10,42%) trường hợp tắc ruột do ung thư đại tràng trái, Nguyễn Tiến Chấn[18] có 15/45(33,33%) trường hợp, Hà Văn Quyết[19] có 10/61(16,39%) trường hợp bệnh nhân được phẫu thuật. + Phẫu thuật hai thì: thì đầu làm HMNT trước u, thì hai cắt u nối luôn hoặc thì đầu cắt u làm HMNT, thì hai nối lập lại lưu thông đường tiêu hóa. + Phẫu thuật ba thì: hiện nay kỹ thuật này ít được phẫu thuật viên sử dụng. Thì đầu làm HMNT phía trên khối u, thì hai cắt u nối ngay nhưng để HMNT để bảo vệ miệng nối, thì ba đóng HMNT. 1.5.3 Điều trị ung thư Cũng như các loại ung thư khác UTĐT có nguy cơ tái phát và di căn sau mổ. Điều trị ung thư và theo dõi sau mổ giúp phần kéo dài sự sống cho bệnh nhân. - Có nhiều phác đồ hóa chất điều trị ung thư đại tràng. - Tia xạ ít có giá trị trong điều trị UTĐT nên ít được sử dụng. 1.5.4 Theo dõi sau mổ Nhằm mục đích phát hiện và điều trị kịp thời ung thư tái phát và di căn của ung thư. Trong 3 năm đầu sau mổ khám định kỳ 3 tháng một lần bao gồm khám lâm sàng, nội soi đại tràng, siêu âm gan, xét nghiệm CEA. Sau đó 6 tháng kiểm tra định kỳ. Từ năm thứ 5 trở đi khám định kỳ 1 năm một lần.