Tài liệu đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật một thì tổn thương phối hợp dây chằng chéo trước và chằng bên trong khớp gối do chấn thương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gần đây sự ra tăng ồ ạt của các phương tiện giao thông làm tỷ lệ tai nạn giao thông ngày càng nhiều [1]. Bên cạnh đó, số lượng người chơi thể thao ngày càng tăng [2], các loại hình thể thao ngày càng đa dạng và phong phú. Do đó, tỷ lệ chấn thương bộ máy vận động nói chung và khớp gối nói riêng cũng ngày càng ra tăng. Khớp gối là khớp thường xuyên bị chấn thương nhất trong thể thao, trong tai nạn giao thông do phải liên tục đè nén cưỡng ép [3],[4]. Dây chằng chéo trước ngăn chặn sự dịch ra trước xương chày so với xương đùi và góp phần khả năng chống xoay, dây chằng bên trong ngăn chặn sự di lệch sang bên và góp phần hạn chế sự di lệch trước, sau của mâm chày với lồi cầu đùi. Vì vậy khi hai dây chằng bị tổn thương dẫn đến sự mất ổn định và cân bằng của khớp gối [5]. Năm 1992, Schelnck [5] đưa ra phân loại trật khớp gối liên quan đến tổn thương nhiều dây chằng khớp gối, dẫn đến sự mất vững đa chiều của khớp gối. Trong đó tổn thương phối hợp DCCT và DCBT thuộc loại 1 trong phân loại và là phức hơp tổn thương thường gặp nhất. Ở Mỹ, tổn thương nhiều dây chằng khớp gối trong trật khớp gối rất hiếm gặp chiếm 0,02% trong tổng số chấn thương chỉnh hình [6],[7]. Năm 1997 Wascher DC [8] nghiên cứu 50 ca tổn thương nhiều dây chằng có 24 ca tổn thương phối hợp DCCT và DCBT, năm 2005 một nghiên cứu của Fenalli [9] trên 35 bệnh nhân tổn thương nhiều dây chằng khớp gối có 19 ca tổn thương phối hợp DCCT và DCBT. Trên thế giới, có nhiều quan điểm khác nhau xử trí tổn thương phối hợp DCCT và DCBT. Từ năm 1991 đến 2009 các nghiên cứu của nhiều tác giả [10],[11],[12],[13],[14],[15] cho thấy rằng không phẫu thuật DCBT vẫn đem 2 lại kết quả khả quan, điểm số Lysholm trung bình từ 85-96, teo cơ và độ vững khớp gối được cải thiện. Tuy nhiên trong các nghiên cứu này nhận thấy tỷ lệ hạn chế gấp gối chiếm từ 12,5%-28% và lỏng gối chiếm 21%. Từ năm 19912014 các tác giả [16],[17],[18],[19],[15],[20],[21] cho thấy rằng phẫu thuật cả hai DC, với thời gian theo dõi tối thiểu 2 năm hầu hết khớp gối lấy lại biên độ vận động, vấn đề lỏng khớp cải thiện rất nhiều và điểm số Lysholm trung bình là 92. Hầu hết các tác giả trên thế giới đều chủ trương phẫu thuật một thì tổn thương phối hợp DCCT và DCBT. Năm 2004 nghiên cứu của Millett và cs [14] mô tả 18 bệnh nhân phẫu thuật 2 giai đoạn tổn thương phối hợp DCCT và DCBT, điểm số Lysholm trung bình là 94.5. Năm 2006 Bin và Nam [22] mô tả phương pháp phẫu thuật hai giai đoạn cho 15 bệnh nhân tổn thương phối hợp DCCT và DCBT, có 4 bệnh nhân kết quả kém chiếm 26,7%. Các nghiên cứu này nhận thấy rút ngắn thời gian phẫu thuật và giảm tỷ lệ mắc thoái hóa khớp gối, nhưng bệnh nhân phải trải qua hai lần phẫu thuật. Tại viện CTCH bệnh viện Việt Đức là trung tâm đầu ngành chấn thương của cả nước, phẫu thuật một thì tổn thương phối hợp DCCT và DCBT được thực hiện trong vài năm trở lại đây và thu được một số kết quả khả quan. Vì vậy chúng tôi làm nghiên cứu “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật một thì tổn thương phối hợp dây chằng chéo trước và dây chằng bên trong khớp gối do chấn thương” nhằm hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tổn thương phối hợp dây chằng chéo trước và dây chằng bên trong khớp gối. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật một thì tổn thương phối hợp dây chằng chéo trước và dây chằng bên trong khớp gối do chấn thương. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU KHỚP GỐI Khớp gối là một khớp phức hợp bao gồm bản lề giữa xương đùi với xương chày và khớp phẳng giữa xương đùi với xương bánh chè. Sự vững chắc của khớp gối được đảm bảo bởi một hệ thống dây chằng và bao khớp. Về phương diện giải phẫu khớp gối bao gồm các thành phần sau [23],[24],[25],[26]: - Cấu trúc xương bao gồm đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày và xương bánh chè. - Cấu trúc phần mềm ngoài khớp gồm có bao khớp, các dây chằng bên và các nhóm gân quanh khớp. Bao khớp là một bao sợi bọc quanh khớp từ xương đùi tới xương chày. Ở bên ngoài là DCBN và gân bám của cơ khoeo, ở bên trong là DCBT, ở phía trước có gân cơ tứ đầu và gân bánh chè, ở phía sau bao khớp được tăng cường bởi dây chằng khoeo chéo và dây chằng khoeo cung… - Cấu trúc phần mềm trong khớp bao gồm các DCCT, DCCS và đệm giữa các diện khớp của lồi cầu đùi và mâm chày là SCT và SCN. Hình 1.1. Giải phẫu khớp gối [24] 4 1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG CỦA DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC VÀ DÂY CHẰNG BÊN TRONG KHỚP GỐI Các dây chằng khớp gối gồm bốn dây chằng chính: Dây chằng chéo trước, dây chằng chéo sau, dây chằng bên trong, dây chằng bên ngoài [27], [28],[29],[30],[31]. 1.2.1. Dây chằng chéo trước (DCCT) - DCCT đi từ nửa sau mặt trong của lồi cầu ngoài xương đùi chạy xuống dưới ra trước và vào trong để bám ở phía trước trong của diện gian lồi cầu trước của xương chày và cho một số nhánh bám vào sừng trước của SC ngoài. DCCT tạo với mặt phẳng đứng dọc một góc từ 150 đến 200 [32],[33]. - Chỗ bám vào xương đùi của DCCT có hình bán nguyệt với bờ trước thẳng, bờ sau cong, song song và cách giới hạn sau của sụn khớp khoảng 4 mm. Diện này dài trung bình 23mm. Chỗ bám vào xương chày của DCCT có hình tam giác đỉnh quay ra sau, đáy cách bờ trước mâm chày khoảng 15mm. Chỗ bám này nằm trước sừng trước của SC ngoài và sau sừng trước của SC trong, dài 30mm theo chiều trước sau và rộng hơn do đó chắc hơn nơi bám vào xương đùi [34],[35] (hình 1.2). - Đã có nhiều tác giả mô tả về kích thước của DCCT [36],[37]. Theo nghiên cứu gần đây nhất của Arnoczky [38], DCCT có kích thước trung bình là: Chiều dài 35×10mm và chiều ngang 11× 1mm. - Về cấu tạo: DC này gồm hai bó có hướng đi xoắn từ trong ra ngoài (hình 1.3), được định danh dựa trên điểm bám của chúng vào diện hình tam giác ở mâm chày, và có đặc điểm sau: + Bó trước trong: Là bó dài nhất, có hướng đi nằm ngang. + Bó sau ngoài: Là bó ngắn nhất, kích thước to hơn bó trước trong và có hướng đi thẳng đứng. 5 - Độ căng của mỗi bó phụ thuộc vào mức độ gấp của khớp gối và thường không giống nhau. Đối với bó trước trong, độ căng lớn nhất ở tư thế 00, giảm giữa 200 và 600, căng trở lại khi gối gấp trên 900. Bó sau ngoài căng khi gối duỗi, chùng khi gối gấp. Do đó DCCT thường bị đứt không hoàn toàn, phần đứt là bó đang ở trong trạng thái căng nhất [39],[40],[41]. DiÖ n b¸ m cña DCCT Låi cÇu ngoµi Låi cÇu trong DiÖ n b¸ m cña DCCS Hình 1.2. Diện bám mâm chày của DCCT [39] Hình 1.3. Hai bó DCCT [40] 1.2.2. Dây chằng bên trong (DCBT) [30],[31],[34],[42],[43] - Dài từ 8 đến 10cm, chạy từ điểm bám phía trên lồi cầu trong xương đùi tới điểm bám phía dưới mâm chày từ 5 đến 7cm. - Dây chằng bên trong gồm hai bó: Bó sâu là dây chằng đùi sụn chêm và bó nông là bó đùi chày. 6 - Hai bó này liên tiếp với nhau tạo thành một dải dẹt. - Bó đùi sụn chêm bám chắc vào sừng sau của sun chêm trong. Hình 1.4. Dây chằng bên trong [43] 1.2.3. Chức năng của các dây chằng khớp gối Theo các tác giả như Brantigan A.C,Voshell A.F,Muller W… hệ thống dây chằng phối hợp có 7 chức năng sau: + Giữ cho mâm chày không bị trượt ra trước so với lồi cầu đùi. Các tác giả dều cho rằng chức năng này là quan trọng nhất trong các chức năng của dây chằng chéo trước. Bình thường xương chày trượt ra trước so với lồi cầu đùi là không quá 3mm, khi có tổn thương dây chằng chéo trước như đứt, giãn hay bong điểm bám thì sự di lệch này >3mm. + Kiểm soát sự chuyển động của bao khớp phía bên ngoài ở tư thế duỗi cùng với sự phối hợp của dây chằng bên ngoài và dây chằng chéo sau. + Phối hợp cùng với bao khớp, dây chằng bên trong, dây chằng chéo sau giới hạn sự chuyển động ra ngoài của xương chày khi ở tư thế gấp gối. + Kiểm soát động tác xoay ngoài, xoay trong của xương chày ở tư thế duỗi gối phối hợp với dây chằng bên ngoài, bên trong và dây chằng chéo sau. + Giữ cho khớp gối không gấp quá mức khi phối hợp với dây chằng chéo sau, lồi cầu đùi và sụn chêm. 7 + Phối hợp với dây chằng chéo sau, bao khớp phía sau, hai dây chằng bên, dây chằng chéo khoeo, khớp lồi cầu đùi, hai sụn chêm có tác dụng giữ cho khớp gối không duỗi quá mức. + Hai dây chằng chéo trước và sau bắt chéo nhau tạo thành trục kiểm soát chuyển động xoay, chuyển động trước sau của mâm chày so với lồi cầu đùi, đồng thời giữ chặt hai mặt khớp. 1.3. CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG KHỚP GỐI Dựa vào thông tin về hoàn cảnh, tư thế chấn thương của bệnh nhân, các nhà lâm sàng có thể biết dây chằng khớp gối có khả năng tổn thương hay không [44]. Theo Joseph R. Ritchie [45]. Có khoảng 70% tổn thương dây chằng do nguyên nhân chấn thương gián tiếp, trong khi khoảng 30% do chấn thương trực tiếp. Bốn cơ chế chính làm tổn thương dây chằng khớp gối. - Gối vẹo ngoài, gấp và xương đùi xoay ngoài quá mức so với xương chày: Đây là cơ chế hay gặp nhất, xảy ra khi chân đang làm trụ, có một lực tác động từ phía ngoài gối làm nó dạng và gấp, đồng thời xương đùi xoay ngoài, sức nặng cơ thể sẽ dồn lên xương chày đã bị giữ cố định. Hậu quả trước tiên của tư thế này là tổn thương dây chằng và bao khớp phía trong của gối. Nếu lực tác động vẫn mạnh sẽ tiếp tục gây rách DCCT, DCCS, và DCBT. Sụn chêm trong có thể bị rách do mắc kẹt giữa lồi cầu đùi và mâm chày. - Gối duỗi quá mức: Xảy ra khi chân đá quá mạnh vào khoảng không hoặc có lực tác động trực tiếp vào phía trước khớp gối lúc nó đang trong tư thế duỗi, thường gây đứt DCCT. Nếu lực tác động rất mạnh có thể làm tổn thương bao khớp phía sau và đứt DCCS. Khi tư thế trên kết hợp với vẹo trong hay vẹo ngoài sẽ làm rách dây chằng bên trong hay bên ngoài.Vị trí đụng dập thường gặp là ở bờ trước của mầm chày và của lồi cầu xương đùi. - Gối gấp, có lực tác động trực tiếp vào bờ trước đầu trên xương chày làm dịch chuyển mạnh xương chày ra phía sau: Là tình huống hay gặp trong 8 các tai nạn xe máy, đầu trên xương chày va chạm với một tấm chắn hoặc té ngã trong tư thế gối gấp mạnh. Tổn thương thường gặp là rách DCCS, bao khớp ở phía sau và đụng dập xương tại chỗ với nhau giữa bờ trước mâm chày với bờ sau lồi cầu xương đùi. Còn các dây chăng bên thường vẫn toàn vẹn. - Gối vẹo trong, gấp và xoay trong quá mức: Là cơ chế hiếm gặp nhất. Các thành phần của bao khớp phía ngoài thường tổn thương trước tiên. DC khoeo cung, dải chậu chày, cơ nhị đầu đùi, thần kinh mác chung, một hoặc cả hai DC chéo có thể bị rách nếu lực tác động vẫn tiếp tục. Như vây, theo cơ chế tổn thương thì tổn thương phối hợp DCCT và DCBT hay gặp nhất. Tuy dây chằng khớp gối bị tổn thương từ một trong bốn cơ chế nêu trên, nhưng yếu tố căn bản gây đứt dây chằng vẫn là do dây chằng bị căng dãn quá mức, đột ngột và không được chuẩn bị về khả năng chịu đựng với một lực tác động làm căng giãn dây chằng. Cường độ vận động, lực tác động và tư thế khớp gối là ba yếu tố có liên quan chặt chẽ, cùng hỗ trợ nhau gây nên thương tổn dây chằng khớp gối. 1.4. QUÁ TRÌNH THOÁI HÓA KHỚP GỐI SAU TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP DÂY CHẰNG KHỚP GỐI Sau tổn thương dây chằng, khớp gối sẽ có những biến đổi về chức năng và giải phẫu như sau: - Sự dịch chuyển quá mức của mâm chày ra phía trước (tổn thương dây DCCT) và sang bên (tổn thương dây chằng bên) làm lồi cầu xương đùi không còn dàn trải đều trọng lực của cơ thể mà chỉ tỳ lên sụn chêm ở phần sau hoặc trước, dẫn dến sụn chêm bị kẹt giữa lồi cầu xương đùi với mâm chày rồi bị nghiền rách. Sự lặp di lặp lại này làm cho vết rách rộng thêm hay tạo nhiều vết rách cạnh nhau. 9 - Các thành phần bao khớp, dây chằng, nhất là ở phía sau thường xuyên chịu sự dằng kéo, dần dần bị bong khỏi chỗ bám hay bị đứt ở thân do mệt mỏi. - Sự di động quá mức ở đầu trên xương chày còn tạo ra sự cọ sát giữa bờ của mâm chày với mặt sụn của lồi cầu xương đùi, hoặc giữa hai gai chày với các bờ của hố gian lồi cầu. Sau một thời gian, tại vị trí này sẽ xuất hiện vết lõm do sự bào mòn, rồi hình thành nên những chồi xương. - Quá trình thoái hóa khớp gối diễn ra nhanh hay chậm tùy thuộc vào nhiều yếu tố. Nó diễn ra nhanh hơn khi rách nhiều DC cùng lúc hay kết hợp với các tổn thương SC... 1.5. PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG KHỚP GỐI 1.5.1. Phân loại theo thời gian Dựa vào thời gian, các tác giả phân loại tổn thương dây chằng thành các dạng cấp và mãn tính. Mốc thời gian phân định giữa các dạng này là rất khác nhau. Theo nhiều tác giả phân loại tổn thương dựa vào thời gian như sau [46],[47]: - Giai đoạn cấp tính: Được tính trong vòng một tháng đầu sau chấn thương, tương ứng với khối máu tụ trong khớp, gối sưng nề, đau nhiều và hạn chế vận động. - Giai đoạn bán cấp: Từ 1-3 tháng, tương ứng với khối máu tụ tự tiêu, sự thuyên giảm các triệu chứng cấp tính. - Giai đoạn mãn tính: Sau ba tháng chấn thương. 1.5.2. Phân loại theo vị trí tổn thương Dựa vào vị trí của tổn thương, tổn thương DC chia làm các dạng sau: - Đứt ở thân DC. - Đứt ở đầu trên DC, gần diện bám đùi của dây chằng. - Đứt ở đầu dưới DC, gần diện bám chày của dây chằng. - Bong diện bám chày. - Bong diện bám đùi. 10 1.5.3. Phân loại theo mức độ rách Căn cứ vào mức độ rách, nhiều tác giả phân tổn thương DC thành hai dạng [47],[48],[49],[50]: - Đứt hoàn toàn: Dạng này được Helenon O [51] và Roger B [52] mô tả dưới hai thể: đứt gọn chia DC thành hai đoạn và đứt theo kiểu xé vụn các sợi của nó (hay gặp hơn). - Đứt không hoàn toàn: Là đứt một phần chu vi dây chằng. Trong trường hợp đứt gần hết chu vi, chức năng của nó gần như không còn, gối sẽ bị mất vững giống như đứt hoàn toàn DC. Tùy theo mức độ vững của khớp gối, các tác giả chia đứt DC thành các dạng: + Đứt DC mất vững: Bao gồm đứt hoàn toàn DC và đứt một phần chu vi DC nhưng chức năng của nó không còn, phần còn lại không đủ khả năng giữ vững khớp gối. + Đứt DC vững: Bao gồm các loại đứt DC không hoàn toàn, phần còn lại của DC vẫn còn chức năng giữ vững khớp gối. 1.6. LÂM SÀNG CỦA TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC VÀ DÂY CHẰNG BÊN TRONG KHỚP GỐI 1.6.1. Các triệu chứng cơ năng Tùy vào bệnh nhân đến viện trong giai đoạn cấp tính hay mãn tính sau chấn thương khớp gối mà biểu hiện các triệu chứng lâm sàng có khác nhau. - Giai đoạn cấp tính: Biểu hiện một tình trạng cấp tính của tổn thương. Khớp gối sưng nề, bầm tím, đau và hạn chế vận động nhiều, tràn máu khớp gối, thậm chí tổn thương nặng khớp gối bị biến dạng, bệnh nhân không đi được phải nằm cáng. Các triệu chứng này thường bao giờ cũng có. Điều này làm cho việc thăm khám tổn thương dây chằng khó khăn. - Giai đoạn mãn tính: Sau một thời gian các triệu chứng cấp tính của khớp gối giảm đi, thay vào đó là triêu chứng mãn tính của tình trạng di chứng 11 khớp gối sau chấn thương. Bệnh nhân có cảm giác lỏng lẻo khớp gối, nhất là khi chạy và khi lên xuống cầu thang. Đau khớp gối tùy theo mức độ tổn thương của sụn chêm, sụn khớp. Đau làm bệnh nhân hạn chế vận động khớp gối. Cơ đùi bên tổn thương teo nhỏ. Có thể có tiếng lục cục khớp khi gấp duỗi gối hoặc tình trạng kẹt khớp kèm theo. 1.6.2. Triệu chứng thực thể Trong tổn thương dây chằng khớp gối các triệu chứng thực thể hay gặp là [49]: - Tràn dịch khớp gối: Biểu hiện gối sưng nề, dấu hiệu “bập bềnh xương bánh chè”(+), có thể kèm máu tụ mô mềm xung quanh. Tràn dịch xảy ra ngay sau chấn thương được coi là bằng chứng của khối máu tụ trong khớp. Điều này cho biết có tổn thương nặng bên trong gối: Vỡ xương, rách dây chằng, bong chỗ bám của sụn chêm… nhưng không đặc hiệu cho tổn thương nào [3],[53],[54]. - Teo cơ đùi hay gặp trong giai đoạn mãn tính, trong tổn thương nhiều dây chằng teo cơ đùi diễn ra rất nhanh và teo nhiều. - Bệnh nhân có tư thế đi chống đau, tránh sử dụng cơ tứ đầu để giảm nguy cơ dịch chuyển xương chày ra trước [49]. - Gối vẹo trong hay vẹo ngoài lúc duỗi hoàn toàn hay gấp nhẹ. Khi những dấu hiệu này rõ, chứng tỏ có tổn thương dây chằng bên của gối và như thế có khả năng tổn thương dây chằng chéo là cao. 1.6.3. Các nghiệm pháp thăm khám dây chằng 1.6.3.1. Dấu hiệu Lachmann Nghiệm pháp này do Lachmann J.W. mô tả năm 1968 đã trở thành một dấu hiệu lâm sàng rất có giá trị trong chẩn đoán tổn thương dây chằng chéo, đặc biệt trong giai đoạn cấp tính trong khi tìm dấu hiệu ngăn kéo còn khó khăn do khớp gối sưng nề và người bệnh còn nhiều cảm giác đau. Nghiệm pháp Lachmann nhẹ nhàng hơn, không gây đau và rất thích hợp với những 12 bệnh nhân có khớp gối không quá to. Trên thực tế người ta tìm dấu hiệu Lachmann trước rồi mới tìm dấu hiệu ngăn kéo sau và tìm dấu hiệu Lachmann ở những khớp gối mới tổn thương. - Dấu hiệu Lachmann trước: Bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối gấp 20-30o. Ở tư thế này khớp gối được gọi là mở khóa, thành phần duy nhất chống lại sự di lệch ra trước của mâm chày so với lồi cầu đùi là DCCT. Người khám một tay ôm và giữ chặt đầu dưới đùi của bệnh nhân, một tay để sau gối và kéo đầu trên xương chày ra trước bằng lòng bàn tay và bốn ngón tay, ngón cái để ở khe khớp trước trong dể cảm nhận sự trượt ra trước của mâm chày so với xương đùi. Khi thăm khám dấu hiệu Lachmann bao giờ cũng phải so sánh hai bên. Bình thường không có hiện tượng trượt này gọi là Lachmann âm tính. Khi dây chằng chéo bị đứt, xuất hiện hiện tượng trượt này gọi là Lachmann dương tính. Khi xương chày trượt ra trước nhiều hơn bên đối diện 3mm là có biểu hiện bệnh lý. - Nghiệm pháp này có độ nhạy thay đổi từ 63-99%, độ đặc hiệu là 83 98% [55]. Độ nhạy cao hơn nếu gây tê tại chỗ trước khi làm [56]. Hình 1.5. Dấu hiệu Lachmann [56] 1.6.3.2. Dấu hiệu găn kéo trước - Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn khám, khớp háng gấp 45 o và khớp gối gấp 900. Người ngồi khám đè lên một phần mu bàn chân của người bệnh cần khám để cố định bàn chân, hai bàn tay đặt phía sau gối để cảm nhận sự trùng 13 của các cơ bán gân, cơ thon, cơ nhị đầu đùi… dùng tay kéo mạnh đột ngột đầu trên của xương chày ra phía trước, khi dây chằng chéo bị đứt sẽ thấy hiện tượng mâm chày trượt ra phía trước so với lồi cầu đùi. Làm như vậy đối với bên gối lành để so sánh sự khác biệt giữa hai gối. Khi xương chày trượt ra trước nhiều hơn bên đối diện 3mm là có biểu hiện bệnh lý. - Cần lưu ý chỉ cần làm đột ngột một lần, dấu hiệu ngăn kéo rõ hơn khi làm đi làm lại nhiều lần vì những lần sau có các gân cơ căng làm cho dấu hiệu dễ bị bỏ qua. Trên gối vừa mới chấn thương, không gây tê, dấu hiệu ngăn kéo có độ nhạy thấp và rất thay đổi: 33-70% và độ đặc hiệu dưới 92% [55],[57]. Hình 1.6. Dấu hiệu ngăn kéo trước [57] 1.6.3.3. Nghiệm pháp chuyển trục Pivot-shift Được thực hiện với gối gấp 900 rồi cho duỗi từ từ (phương pháp của Hughton và Losse) hoặc làm theo kiểu ngược lại (phương pháp của Mac Instosh), đồng thời cẳng chân được xoay trong và người khám tác động một lực ở phía ngoài gối tạo tư thế xoay trong. Dấu hiệu này (+) khi mâm chày bán trật ra trước rồi trở lại ra sau và gây dấu hiệu giật cục khi gối gấp khoảng 300. Nghiệm pháp này được làm để tìm dấu hiệu của đứt DCCT, nhưng nó chỉ rõ trong trường hợp đứt DC này hoàn toàn. Theo Jacques de Lecluse [49] khi thực hiện trên gối vừa mới chấn thương, nghiệm pháp này có độ nhạy thấp khoảng 30-35%, nhưng độ đặc hiệu rất cao 97-100% [56]. 14 Hình 1.7. Nghiệm pháp pivot-shift [49] 1.6.3.4. Khám tổn thương dây chằng bên trong * Nghiệm pháp Valgus stress test (dấu hiệu vẹo ngoài) [58],[59],[60] Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn, cẳng chân dựa trên cạnh bàn. Thực hiện nghiệm pháp ở hai tư thế: + Đầu gối ở 00 + Đầu gối ở tư thế gấp 300(nhằm phân lập dây chằng bên) Một tay cố định đầu dưới đùi. Một tay áp một lực nhẹ nhàng ở mắt cá chân bệnh nhân ra ngoài. Nghiệm pháp dương tính nếu há khớp trong giữa lồi cầu đùi và mâm chày trên 3mm. Theo Magee [58], Harilaine [59], Mc Clure [60] nghiệm pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu là 86%. 15 Hình 1.8. Nghiệm pháp Valgus stress và Varus stress test [59] 1.6.3.5. Các dấu hiệu tổn thương sụn chêm - Nghiệm pháp Mc Murrey: Bệnh nhân nằm ngửa, gối và háng gấp 90 0. Người khám một tay giữ lấy gối của bệnh nhân bằng ngón tay cái và ngón tay giữa đặt vào khe khớp, một tay nắm lấy cổ chân bệnh nhân. Lúc này cho gối duỗi ra từ từ kết hợp với xoay trong và xoay ngoài cẳng chân. Khi sụn chêm tổn thương thì nghe thấy tiếng lục cục hoặc có thể cảm nhận qua ngón tay giữ gối của bệnh nhân. - Nghiệm pháp Appley: Bệnh nhân nằm sấp, gối gấp 900. Người khám dùng tay ấn từ gót, tạo lực ép từ mâm chày lên lồi cầu đùi kèm theo xoay trong và xoay ngoài cẳng chân. Nếu sụn chêm rách, mảnh rời bị kẹt giữa khe khớp và gây sự đau chói bên sụn chêm bị rách. * Giá trị của các nghiệm pháp trên phụ thuộc vào các yểu tố sau - Kinh nghiệm của người thăm khám. Bình thường vẫn có sự xê dịch của mâm chày so với lồi cầu xương đùi, mức độ phụ thuộc vào sự lỏng lẻo của các cấu trúc giữ vững khớp gối (DC, bao khớp, cơ). Nếu làm nghiệm pháp Lachmann thì giá trị này nằm trong khoảng 3-6mm. Nhưng khi DC chéo 16 còn nguyên vẹn thì sự xê dịch đó bị dừng lại một cách đột ngột, khác với sự dừng lại một cách từ từ trong trường hợp bị tổn thương. Do đó việc đánh giá tổn thương khi sử dụng các nghiệm pháp trên sẽ cần những kinh nghiệm nhất định. Để loại bỏ yếu tố này, một vài nhà lâm sàng đã sử dụng máy đo khớp gối (arthrometres) đánh giá sự di lệch đầu dưới xương đùi với đầu trên xương chày thay cho cảm nhận bằng tay. - Mức độ gượng chống đau làm hạn chế sự dịch chuyển của đầu trên xương chày khi người khám tác động. - DC không đứt hoàn toàn, vẫn còn trương lực, gối sẽ chùng không đủ để mà có thể nhận ra bằng các nghiệm pháp trên. Ngay cả khi DC bị đứt hoàn toàn, sự nhầm lẫn trên vẫn có thể xảy ra nếu các bộ phận giữ vững khớp gối khác như bao khớp vẫn toàn vẹn [61]. - Dấu hiệu ngăn kéo có thể trong rách sụn chêm, vật rời trong khớp và âm tính giả trong rách sụn chêm dạng quai xô, cái mà chẹn sự dịch chuyển ra trước của xương chày so với xương đùi. - Tăng áp lực trong bao khớp và cấu trúc xung quanh do tràn dịch khớp gối làm tăng giả tạo độ vững của khớp gối dẫn đến khó đánh giá tổn thương dây chằng bằng các nghiệm pháp trên. 1.7. CẬN LÂM SÀNG CỦA TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC VÀ DÂY CHẰNG BÊN TRONG 1.7.1. X quang thường quy Phương pháp này không thể thiếu trong đánh giá chấn thương gối cấp tính, với các tư thế sau: Thẳng, nghiêng gối gấp nhẹ 150 và phim chụp xương bánh chè theo trục ngang gối gấp 350 (trên thực tế ít thực hiện), thường chụp hai bên để so sánh. Tùy theo bệnh cảnh lâm sàng và dấu hiệu thu được từ những ảnh vừa chụp, ta có thể thực hiện những phim bổ sung như: Tư thế thẳng chống một chân để đo khe khớp, tư thế chếch để nghiên cứu bề mặt lồi cầu xương đùi [4]… 17 Các kỹ thuật trên không cho thấy trực tiếp tổn thương DC cũng như các cấu trúc mô mềm khác, chỉ cho phép phát hiện: - Gãy – vỡ xương, trật khớp, dị vật khớp gối, thoái hóa gối … - Dấu hiệu gián tiếp của tổn thương DC như: Phù nề khớp, giật đứt xương ở vị trí bám vào xương chày, xương đùi… - Dấu hiệu Segond: Tổn thương bong phần xương phía ngoài của mâm chày được coi là dấu hiệu bao khớp phía ngoài, liên quan chặt chẽ đến tổn thương dây chằng chéo trước. 1.7.2. X quang động Đây là x quang gối ở những trạng thái khác nhau dưới sự tác động từ bên ngoài [61], gồm các kỹ thuật chính sau: - Chụp gối ở tư thế vẹo ngoài cho phép đánh giá chính xác mức độ dãn rộng của khe khớp, giúp gợi ý đến tổn thương DCBT. Hình 1.9. Chụp X quang động (ở tư thế vẹo ngoài) [61] - Chụp X quang gối kết hợp với làm nghiệm pháp ngăn kéo trước. Bình thường, khoảng cách từ đường kẻ tiếp tuyến với bờ sau lồi cầu xương đùi và song song với trục xương chày tới bờ sau đầu trên xương chày gần như bằng 18 không. Nếu xương chày dịch chuyển ra trước so với đường kẻ này là dấu hiệu ngăn kéo trước trên X quang (+). Để tránh nhiễm phóng xạ cho bàn tay người thăm khám, một số tác giả đã sử dụng một hệ thống tạo lực tỳ lên xương chày (phương pháp TELOS), hoặc dùng tạ đeo vào đùi để tạo ra dấu hiệu ngăn kéo [61]. Hiệu quả của phương pháp này còn có nhiều tranh cãi. Theo Lerat [54], dấu hiệu ngăn kéo trên X quang cho phép xóa đi tất cả những nghi ngờ có thể tồn tại sau thăm khám lâm sàng hoặc sau khi đo sự di lêch xương chày bằng máy. Còn tác giả Sintzoff [4] cho rằng kỹ thuật này không đem lại một thông tin đầy đủ và chính xác cho các nhà lâm sàng, đặc biệt khi áp dụng trong giai đoạn cấp. Hình 1.10. Dấu hiệu ngăn kéo trước trên X quang [54] 1.7.3. Chụp khớp cản quang Chụp khớp gối cản quang là một phương pháp can thiệp, được thực hiện với X quang thường quy hoặc với chụp cắt lớp vi tính [61]. 19 - Chụp X quang thường quy: Có khả năng thấp trong chẩn đoán tổn thương DC chéo khớp gối, chỉ cho thấy mặt khớp của màng hoạt dịch, sụn khớp và sụn chêm. Do đó trong kỹ thuật này, DC chéo chỉ có thể được nhận xét qua hình thái của màng hoạt dịch phủ mặt trước. - Chụp cắt lớp vi tính: Là phương pháp rất tốt để đánh giá tổn thương SC và sụn khớp. Trong chẩn đoán rách DC phương pháp này có giá trị không cao hơn nhiều so với chụp X quang khớp cản quang thường quy, mà có giá thành đắt hơn và gây nhiễm xạ nhiều hơn cho bệnh nhân. 1.7.4. Siêu âm Siêu âm khớp gối ít được sử dụng trong chẩn đoán rách DC vì chỉ cho thấy tổn thương phần mềm, tràn dịch khớp. Và chỉ với đầu dò chuyên biệt, siêu âm mới có thể phát hiện ra khối máu tụ ở chỗ bám của DC chéo, DC bên, một trong những dấu hiệu gián tiếp của tổn thương các DC này. 1.7.5. Chụp cộng hưởng từ Phương pháp tạo ảnh MRI được Bloch và Purcell phát hiện năm 1945, đến năm 1976-1980 các tác giả Mansfeild, Damadian và Hankes mới ghi được những hình ảnh đầu tiên trên người. Đến nay phương pháp này ngày càng được ứng dụng rộng rãi. Hình ảnh có được bằng kỹ thuật này hơn hẳn các hình ảnh về y học khác có từ trước tới nay như X quang, CT Scanner, Siêu âm, đồng vị phóng xạ… vì độ phân giải cao, có được các lớp cắt theo đủ mọi chiều, không nguy hại…Đây còn là kỹ thuật cho phép thấy rõ hình ảnh và những biến đổi về cấu trúc của các tổ chức mô mềm. Do đó, trên phim MRI khớp gối, ta có thể chỉ trực tiếp DC, SC, xương dưới sụn, phần mềm xung quanh khớp gối cũng như những bất thường của các cấu trúc giải phẫu này [62],[63]. Theo tác giả Brian J. Cole [49], chụp MRI trong chẩn đoán tổn thương DCCT có độ nhạy 7897% và độ đặc hiệu 90-95%. 20 1.7.5.1. Hình ảnh tổn thương dây chăng chéo trước khớp gối trên cộng hưởng từ Hình ảnh cộng hưởng từ trong tổn thương dây chằng chéo có thể được thấy trên các mặt phẳng khác nhau, với những dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp. a. Dấu hiệu trực tiếp: * Trên mặt phẳng đứng dọc: Trên MP đứng dọc, biểu hiện tổn thương của DCCT rất đa dạng, phụ thuộc vào giai đoạn tổn thương là cấp hay mãn tính, rách một phần hay hoàn toàn và vào vị trí tổn thương. Chúng ta có thể gặp những dấu hiệu sau: - Hình dạng dây chằng không rõ: Trên các lát cắt đi qua hố gian lồi cầu, đường bờ, hướng đi của DCCT không thể được nhận ra. Thay vào đó là vùng tăng tín hiệu bất thường. Đó có thể là khối máu tụ có tín hiệu trung gian trên T1W, cao vừa trên T2W gặp trong giai đoạn cấp tính hoặc là tổ chức mỡ do thoái hóa dây chằng ở giai đoạn mãn tính. - Dây chằng chỉ có đoạn dưới và nằm ngang: Là hình ảnh DCCT chỉ còn có đoạn dưới nằm ngang so với mái gian lồi cầu đùi, còn phần trên của nó không thể xác định được, thay vào đó là vùng tăng tín hiệu bất thường, có thể là khối máu tụ khu trú hay tổ chức mỡ do thoái hóa. - Hình ảnh vết đứt rời: Được khẳng định khi có vết tăng tín hiệu của dịch làm gián đoạn, chia dây chằng thành hai đoạn rời nhau, thấy rõ trên T2W. - Hình ảnh phù nề: DC dày, tăng tín hiệu hơn bình thường, trung gian trên T1W và cao trên T2W, khu trú hoặc lan tỏa. - DC có bờ không đều mấp mô. - DCCT chùng: DC không còn song song với mái gian lồi cầu mà có hình cong võng quay mặt lõm lên trên, được đánh giá ở chuỗi xung T2W, trên lát cắt có tồn tại đồng thời hình ảnh của DCCT và mái gian lồi cầu. - Bong điểm bám xương: Tạo ra hình ảnh vết lõm tại chỗ bám của DCCT trên bề mặt mâm chày hay ở lồi cầu đùi, kèm theo có hình ảnh phù nề