Tài liệu đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật hẹp động mạch cảnh tại bệnh viện hữu nghị việt đức

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp động mạch cảnh do vữa xơ động mạch là bệnh lý mạch máu toàn thân thường gặp ở các nước châu Âu và châu Mỹ. Thương tổn hẹp động mạch cảnh có thể gây ra những hậu quả nặng nề đặc biệt là tai biến mạch máu não (TBMMN). 80% các trường hợp TBMMN là nhồi máu não trong đó nguyên nhân gây ra do hẹp động mạch cảnh chiếm khoảng 15-30%. Bệnh lý về mạch máu não là nguyên nhân gây tử vong và khuyết tật hàng đầu trên thế giới. Tại Hoa Kỳ có khoảng 730.000 trường hợp TBMMN mỗi năm và chi phí cho các bệnh nhân này lên đến 40 tỉ đô la. Thống kê tại Anh cho thấy hàng năm TBMMN chiếm 13% số giường bệnh tại bệnh viện sức khỏe quốc gia và 25% trong các trung tâm dưỡng lão tư nhân [1], [2], [3]. Phẫu thuật hẹp động mạch cảnh mang tính chất dự phòng với mục tiêu tránh các biến chứng TBMMN do nhồi máu não. Phẫu thuật bóc nội mạc được phát triển và được thực hiện đầu tiên bởi bác sĩ phẫu thuật người Bồ Đào Nha Joao Cid dos Santos năm 1946, khi ông phẫu thuật thành công trên trường hợp bóc nội mạc động mạch đùi nông tại Đại Học Lisbon. Sau đó can thiệp để làm giảm vữa xơ động mạch bị tắc nghẽn của động mạch cảnh được thực hiện thành công bởi tiến sĩ Michael DeBakey năm 1953 tại bệnh viện Methodist ở Houston. Các trường hợp đầu tiên được ghi nhận trong y văn đăng tải trên tạp chí Lancet vào năm 1954 bởi Felix East cott. Sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng, nội khoa, gây mê hồi sức và tiến bộ về kỹ thuật ngoại khoa đã cải thiện về chẩn đoán, điều trị và tương lai cho các bệnh nhân bị hẹp động mạch cảnh. Việc nghiên cứu bệnh lý hẹp động mạch cảnh và phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh chủ yếu là đoạn ngoài sọ vì đây là thương tổn chiếm tới 90% bệnh lý hẹp động mạch cảnh đã được thực hiện trên đa trung tâm, đa quốc gia, 2 điển hình là 2 nghiên cứu tại Bắc Mỹ (tại Hoa Kỳ và Canada với hơn 50 trung tâm đạt tiêu chuẩn) và Châu Âu đã đưa ra những kết luận và tiêu chuẩn để chẩn đoán và điều trị cũng như tiên lượng bệnh nhân sau này cũng như những lợi ích đạt được ở các bệnh nhân được phẫu thuật. Theo dõi dài hạn cho thấy có sự cải thiện rõ rệt tỉ lệ TBMMN và tử vong ở nhóm được phẫu thuật so với nhóm không phẫu thuật (3,8% và 11% sau 5 năm- ECST, NASCET, 5,9% và 53% - ACSA, 7% và 13% sau 5 năm, 14% và 31% sau 10 năm – JOSEPH). Tại Việt Nam việc nghiên cứu về bệnh lý và điều trị nội khoa cũng như phẫu thuật bệnh lý hẹp động mạch cảnh đã được thực hiện ở nhiều trung tâm tim mạch trên cả nước. Bệnh viện Việt Đức là một trong các trung tâm tim mạch ngoại khoa lớn, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá về kết quả điều trị của phẫu thuật này cũng như những lợi ích mà nó đem lại. Chính vì thế để đánh giá việc chẩn đoán và kết quả điều trị bệnh lý hẹp động mạch cảnh bằng phẫu thuật, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật hẹp động mạch cảnh tại Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh bệnh lý hẹp động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ được phẫu thuật tại Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2006-2014. 2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH LÝ HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG ĐOẠN NGOÀI SỌ Động mạch cảnh trong được chia làm hai đoạn: Đoạn ngoài sọ tương ứng với đoạn cổ và đoạn trong sọ. Phần lớn thương tổn động mạch cảnh trong đoạn trong sọ không có chỉ định phẫu thuật, ngược lại thương tổn động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ cần phẫu thuật để điều trị triệt để [5], [6]. Động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ: bắt đầu từ nguyên ủy cho tới vị trí động mạch chui qua lỗ cảnh ở mặt dưới của xương đá. Liên quan chặt chẽ với động mạch cảnh ngoài, tĩnh mạch cảnh trong và thần kinh X trong bao cảnh, thần kinh nằm sau trong góc giữa động mạch và tĩnh mạch cảnh trong. Thần kinh XII chạy phía trước động mạch cảnh, trên ngã ba động mạch và nằm ở bờ dưới bụng dưới cơ hai bụng. Hình 1.1: Liên quan của động mạch cảnh đoạn ngoài sọ [4] 4 Não được cấp máu thông qua bốn động mạch chính, gồm hai động mạch cảnh tạo thành tuần hoàn trước và hai động mạch đốt sống tạo thành tuần hoàn sau của não. Cùng với động mạch não trước và động mạch não giữa, động mạch thông trước và động mạch thông sau tạo nên đa giác Willis. Hình 1.2: Hệ mạch tưới máu cho não [4] Hệ động mạch cảnh và hệ động mạch sống nền mỗi phút có 700-1000ml máu lên não cung cấp cho não khoảng 10% nhu cầu oxy của cơ thể. Trong đó động mạch cảnh trong có lưu lượng là 350ml/phút chiếm 85% tổng lượng máu, còn động mạch sống nền 15% tổng lượng máu đưa lên não.Vì một lý do nào đó dòng máu đưa lên não bị giảm đi sẽ dẫn đến nhồi máu não và chảy máu não đây là hai bệnh cảnh lâm sàng của tai biến mạch máu não [6]. 1.2. THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU BỆNH HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH DO VỮA XƠ Vữa xơ động mạch là nguyên nhân hàng đầu chiếm tới 90% gây nên hẹp động mạch cảnh, 10% nguyên nhân còn lại nguyên nhân gồm có: Loạn sản xơ cơ thành mạch, thoái hóa lớp áo giữa bẩm sinh, động mạch bị kéo giãn 5 hoặc bị gập, động mạch bị đè ép từ bên ngoài, viêm tắc động mạch, hẹp tắc động mạch do chấn thương, các bệnh lý bẩm sinh khác...[7]. 1.2.1. Thương tổn về mặt đại thể - Khi tiến triển mảng vữa xơ biến đổi như sau + Loét: mặt ngoài mất nhẵn phủ huyết khối to nhỏ. + Vôi hóa: sinh ra các mảng bờ dày, rất rắn, khó cắt. + Những mảng vôi hóa và huyết khối có thể long ra gây nên những loét nông hoặc sâu. Mảng vữa xơ dễ làm tổn thương thành động mạch, tạo điều kiện cho huyết khối dễ phát sinh và có thể là nguyên nhân gây tắc mạch xa và phồng mạch tại chỗ. Theo thống kê của nhiều tác giả, thương tổn hẹp tắc động mạch cảnh do vữa xơ động mạch đoạn ngoài sọ hay gặp hơn đoạn trong sọ, vị trí hay gặp nhất là chỗ chia đôi động mạch cảnh [7]. 1.2.2. Thương tổn về mặt vi thể Mảng vữa xơ được tạo nên bởi sự lắng đọng các hạt mỡ, hàng đầu là cholesterol ở lớp nội mạc mạch máu, kết hợp với phản ứng viêm: xâm nhập lympho bào, đại thực bào có khi có cả tế bào khổng lồ vật lạ ở quanh ổ vữa xơ. Sự lắng đọng canxi thường gặp ở các mức độ khác nhau. Ổ loét trên bề mặt các mảng vữa xơ là vị trí dễ lắng đọng tiểu cầu, vị trí thuận lợi để hình thành huyết khối. Sự gắn tiểu cầu lên các ổ loét thường không chặt dễ bị văng ra gây nên tắc mạch ngoại biên. Về phía động mạch, lớp nội mạc có những mạch máu tân tạo. Lớp áo giữa cũng dày, mất cơ trơn. Các lớp áo bị luồng máu tách rời và đây là nguyên nhân của phồng mạch kiểu túi hay kiểu tách. Áo ngoài cũng dày xơ hóa [7]. 6 1.3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY HẸP TẮC ĐỘNG MẠCH CẢNH [7] 1.3.1. Hút thuốc lá Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ tai biến mạch máu não từ 25% đến 50%. Nguy cơ tai biến mạch máu não giảm trong vòng 5 năm ở những người bỏ thuốc lá khi so sánh với những người vẫn tiếp tục hút thuốc. Hút thuốc lá làm gia tăng quá trình vữa xơ động mạch, làm tăng tỷ lệ hẹp tắc động mạch cảnh. Mặc dù không có nghiên cứu tiền cứu đánh giá cụ thể việc cai nghiện thuốc lá sau khi phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh, tuy nhiên nỗ lực hướng vào cai nghiện thuốc lá nên là một phần của việc chăm sóc sau phẫu thuật của các bệnh nhân [8],[9], [10]. 1.3.2. Tăng huyết áp Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ cao có thể điều trị quan trọng nhất với TBMMN. Nguyên nhân chính của tăng huyết áp dẫn tới vữa xơ động mạch và ảnh hưởng tới hẹp động mạch cảnh là do sự rối loạn chức năng nội mạc, mất cân bằng giữa quá trình chết và tái tạo tế bào nội mạc mạch máu. Ở bệnh nhân tăng huyết áp, áp lực trong mạch máu tăng cao, tạo ra dòng xoáy trong lòng mạch và căng giãn thành mạch. Các tế bào nội mạc bị kích thích, cấu trúc bị nới lỏng, giảm khả năng che trở của lớp tế bào nội mạc gây hiện tượng tăng tính thấm thành mạch vì vậy cholesterol lắng đọng dưới lớp nội mạc, tạo điều kiện hình thành và thúc đẩy tiến triển của vữa xơ động mạch. 1.3.3. Đái tháo đường Đái tháo đường không phụ thuộc insulin là một trong những nguy cơ cao về tần suất mắc bệnh và tử vong do mạch vành và các bệnh mạch máu khác. Nhiều nghiên cứu cho thấy đái tháo đường phối hợp với nhiều yếu tố nguy cơ liên quan chặt chẽ với tăng độ dày nội trung mạc động mạch cảnh cảnh. 7 1.3.4. Yếu tố tuổi và giới Tuổi già liên quan những yếu tố phụ thêm khác như biến đổi lớp nội mạc và suy giảm quá trình sửa chữa do tuổi và khuynh hướng tăng huyết áp. Sự biến đổi của thành động mạch tăng lên, nguy cơ vữa xơ động mạch tăng lên, kèm theo tăng tỷ lệ của hẹp tắc động mạch cảnh. 1.3.5. Yếu tố nguy cơ khác Rối loạn Lipid máu: Lipid liên quan chặt chẽ với quá trình xơ vữa mạch máu. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh mối liên quan giữa nồng độ Cholesterol máu và xơ vữa động mạch cảnh bằng đo độ dày IMT [18], [19]. Trong nghiên cứu Framingham, tỉ số RR của hẹp động mạch cảnh >25% là 1.1 mỗi khi tăng 10 mg/dL Cholesterol [20]. Rượu tiêu thụ: Mối quan hệ giữa sử dụng rượu và tai biến mạch máu não rất phức tạp. Sử dụng nhiều rượu có liên quan với nguy cơ tăng mức tai biến mạch máu não trong khi với mức độ vừa phải rượu có thể không có tác dụng hoặc tác dụng bảo vệ một chút. Tiêu thụ rượu vừa phải có thể làm tăng HDL Cholesterol và giảm nguy cơ bệnh tim xơ vữa động mạch. Yếu tố nguy cơ mới: Mức protein phản ứng C (CRP) trong máu, những người có nồng độ CRP thấp có thể ít bị vữa vữa xơ động mạch hơn so với những người có nồng độ CRP cao. Tuổi và giới cũng được xem là yếu tố nguy cơ tuy nhiên không thể kiểm soát được. 1.4. BỆNH HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH VÀ CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA 1.4.1. Bệnh hẹp động mạch cảnh 1.4.1.1. Triệu chứng lâm sàng  Toàn thân - Yếu tố dịch tễ học như tuổi, giới, nhìn chung nguy cơ vữa xơ động mạch tăng lên khi chúng ta già đi. Những người đàn ông dưới 75 tuổi có nguy cơ phát triển bệnh hẹp động mạch cảnh lớn hơn so với phụ nữ, nhưng trên 75 tuổi thì phụ nữ lại có nguy cơ cao hơn so với đàn ông. 8 - Bệnh nhân có thể có các yếu tố nguy cơ như: Tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, rối loạn lipid máu. - Bệnh nhân có tiền sử TBMMN, các bệnh mạch máu phối hợp khác như bệnh mạch vành, bệnh mạch ngoại vi.  Triệu chứng tại chỗ: khám tại máng cảnh, bờ trước cơ ức đòn chũm - Dấu hiệu mất mạch: chắc chắn có thương tổn mạch - Dấu hiệu mạch yếu: hướng tới để làm thêm billan để chẩn đoán - Tiếng thổi tâm thu tại vị trí hẹp hoặc dọc đường đi động mạch cảnh, là dấu hiệu có giá trị trong chẩn đoán. Khoảng 35% bệnh nhân có tiếng thổi động mạch cảnh khi hẹp trên 50% đường kính động mạch và có thể mất đi khi hẹp trên 90%. Theo Hennerici 27% bệnh nhân hẹp mạch cảnh có tiếng thổi nhưng không có triệu chứng thần kinh. Tỉ lệ TBMMN ở người có tiếng thổi mạch cảnh cao gấp 2-3 lần người bình thường, do đó khi đứng trước một bệnh nhân có bệnh lý tim mạch việc khám và phát hiện tiếng thổi động mạch cảnh bằng nghe một cách có hệ thống là rất cần thiết [6], [21], [22].  Triệu chứng thần kinh của hẹp động mạch cảnh Có thể không có biểu hiện gì đặc biệt kể cả triệu chứng lâm sàng cũng như biểu hiện thần kinh, nhưng cũng có thể biểu hiện của thiếu máu não. Theo các nghiên cứu Hennerici (1987) Chamber và Norris (1986), Roederer (1984) cho thấy tiến triển tất yếu của các tổn thương có thể là diễn tiến của tai biến mạch máu não thoáng qua - Tai biến mạch não hồi phục - Tai biến mạch não cố định - Tử vong.  Nhóm bệnh nhân không có biểu hiện triệu chứng Bệnh được phát hiện qua thăm dò hệ thống khi phải can thiệp tim mạch ở vị trí khác (mạch chi dưới, mạch vành, van tim...) hoặc vô tình phát hiện. Tỉ lệ gặp không có triệu chứng 12-25% theo Zurbrueggvas [21]… 9 Hẹp động mạch cảnh không có triệu chứng đã được chứng minh là có nguy cơ rõ ràng đối với TBMMN. Trong nghiên cứu quan sát của NASCET tỷ lệ TBMMN cùng bên của nhóm bệnh nhân bị hẹp (>50%) không có triệu chứng lớn là 1 đến 3% mỗi năm, và của nhóm hẹp (60-99%) không có triệu chứng là 3,2% mỗi năm.  Nhóm bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng.  Thiếu máu não thoáng qua Là tình trạng suy giảm thần kinh khu trú xuất hiện tương ứng với vùng chi phối của mạch cảnh, thoái triển hoàn toàn trong 24 giờ, không để lại di chứng. Tiêu chuẩn thời gian không hằng định, đa số kéo dài từ vài giây đến 10 phút, kéo dài >1 giờ chiếm 25%. Có 4 biểu hiện chính như sau - Mù một mắt thoáng qua (18%). - Liệt nhẹ nửa người (50%). - Rối loạn cảm giác một bên chi: Tê bì, kiến bò (35%) - Rối loạn vận ngôn (18%) Cần thăm khám hỏi bệnh hết sức tỉ mỷ để phát hiện triệu chứng. Phân biệt với cơn thiếu máu thoáng qua của tuần hoàn não sau khoảng 10% (do thương tổn động mạch đốt sống). Sự xuất hiện của cơn thiếu máu não thoáng qua báo động cho sự xuất hiện một cơn TBMMN (10-15% trường hợp TBMMN có tổn thương kéo dài, có biểu hiện cơn thiếu máu não thoáng qua trong vòng 3 tháng trước tai biến, trong đó một nửa là trong vòng 48h) [6], [21], [22].  Tai biến mạch máu não nhắc lại hồi phục Khi có một hoặc nhiều dấu hiệu thần kinh (rối loạn vận động, cảm giác, thị giác hay ngôn ngữ) xuất hiện nhiều lần với mức độ kín đáo, nhưng cũng có khi biểu hiện đột ngột rõ ràng với các triệu chứng: - Liệt vận động một chi hoặc liệt nửa người, liệt mặt. 10 - Giảm thị lực, thất ngôn. - Hôn mê. Các thương tổn này thoái triển dần tới hồi phục hoàn toàn [6], [21], [22].  Tai biến mạch máu não cố định Việc hồi phục các dấu hiệu thần kinh đòi hỏi thời gian trên 3 tuần. Săn sóc, điều trị cho các bệnh nhân này là một gánh nặng về kinh tế và xã hội cho bản thân và gia đình người bệnh cũng như cộng đồng. Tỷ lệ tử vong tự nhiên của nhóm này là 4%/năm [6], [21], [22]. 1.4.1.2. Cận lâm sàng a. Siêu âm Doppler màu Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán bệnh lý động mạch cảnh đã được xác định từ nhiều năm qua. Trên siêu âm màu có thể thấy: Cấu trúc thành mạch, lưu lượng dòng chảy mạch máu đồng thời nghe được nhịp đập của mạch máu, nghĩa là có được cả thông tin về hình ảnh và âm thanh cùng một lúc, từ đó xác định: - Có hay không hẹp mạch cảnh. - Vị trí hẹp (so với chạc ba mạch cảnh) - Mức độ hẹp - Ảnh hưởng của chỗ hẹp tới huyết động: Rất quan trọng, xác định bằng tốc độ dòng chảy qua chỗ hẹp. - Cho đến nay, các hội nghị chuyên đề về bệnh lý hệ mạch cảnh đã đi đến thống nhất tạm thời về tiêu chuẩn chẩn đoán về tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp. Người ta chia làm 3 mức độ hẹp: + Hẹp nhẹ: < 50% + Hẹp vừa: 50-69% + Hẹp nặng: 70- 99% 11 Đầu dò siêu âm ĐM cảnh Hình 1.3: Hình ảnh siêu âm mạch cảnh [1], [4]  Ngoài ra siêu âm còn xác định tình trạng tuần hoàn bàng hệ qua test ép động mạch cảnh ngoài sọ, tiên lượng cho việc cặp mạch cảnh khi mổ  Đánh giá tình trạng tĩnh mạch hiển lớn trước mổ dùng làm nguyên liệu cầu nối nếu cần sử dụng.  Kiểm tra sau mổ. Cho đến nay siêu âm màu, đặc biệt là siêu âm màu năng lượng là phương tiện chẩn đoán trong các bệnh lý về mạch máu vì tính an toàn không xâm nhập, không phát xạ, có thể khảo sát diễn biến, khảo sát nhiều lần, tiên lượng bệnh, giá thành tương đối rẻ thích hợp với điều kiện Việt Nam. Nhiều công trình nghiên cứu tại các trung tâm mạch máu lớn châu Âu và Mỹ cho biết siêu âm màu là phương tiện chẩn đoán duy nhất trước mổ những trường hợp hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ do nguyên nhân vữa xơ. Nhược điểm lớn nhất của siêu âm là kỹ thuật này phụ thuộc vào kinh nghiệm của người làm siêu âm. Mặt khác việc đánh giá bằng siêu âm có thể bị ảnh hưởng trong trường hợp bệnh nhân béo, cổ ngắn, đã có phẫu thuật vùng cổ, động mạch đi gấp khúc hay vôi hóa nhiều, thương tổn động mạch lan lên đoạn trong sọ [6], [23]. 12 b. Chụp động mạch (Angiography) Là tiêu chuẩn vàng để đánh giá bệnh lý mạch máu do độ phân giải cao và trực tiếp trong lòng mạch, thấy được thương tổn động mạch cảnh cả trong và ngoài sọ. Ðây là phương pháp chẩn đoán xâm nhập, gây chảy máu và gây biến chứng: chảy máu, máu tụ, thuyên tắc mạch và giả phồng động mạch sau chụp. Các biến chứng hiếm nhưng cũng có thể xảy ra: rối loạn về tim và thần kinh, tai biến mạch máu não, suy thận, dị ứng thuốc cản quang... Hơn nữa tốn nhiều thời gian, công sức thực hiện, quan sát và tốn kém về chi phí. Chụp động mạch cần phải có bác sỹ gây mê hồi sức, bác sỹ X quang, bác sỹ mạch máu, bác sỹ thần kinh cùng thực hiện và hợp tác đánh giá kết quả [21], [24], [25]. Hẹp ĐM cảnh trong (T) Hình 1.4: Hình ảnh hẹp động mạch cảnh trong trái trên phim chụp mạch [4] c. Chụp cắt lớp vi tính Người ta sử dụng chụp cắt lớp vi tính (Computed Tômgraphy: CT) trong các trường hợp có TBMMN để xác định mức độ tổn thương não do mảng vữa xơ bị tróc làm nghẽn mạch máu trên não. Bệnh nhân TBMMN hôn mê đến bệnh viện thường được chụp CT sọ não trước để đánh giá nhu mô não, sau đó siêu âm hệ động mạch cảnh và cột sống thấy nguyên nhân tai biến mạch máu não thường là do mảng vữa xơ. 13 d. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (Multi-slide computer tomography: MSCT) Là phương tiện chẩn đoán tốt, ít xâm lấn, có khả năng dựng hình động mạch cảnh, đốt sống, động mạch não. Đánh giá chính xác mức độ hẹp, độ vôi hóa cũng như các dị dạng mạch máu khác...Hiện nay thường được áp dụng khá nhiều, sau khi bệnh nhân được chẩn đoán hẹp mạch cảnh với mức độ hẹp có ý nghĩa trên siêu âm. Hình 1.5: Hình ảnh hẹp động mạch cảnh trái được dựng hình [4] Hình 1.6: Đánh giá mức độ hẹp động mạch cảnh trên MSCT và chụp mạch [21] 14 Tuy giá thành còn tốn kém, thực hiện được ở cơ sở y tế lớn, không thực hiện được trên bệnh nhân nguy cơ hoặc tiền sử dị ứng thuốc cản quang, và là phương tiện chẩn đoán có xâm lấn nhưng đây vẫn là phương pháp được lựa chọn hiện nay [6], [22]. e. Cộng hưởng từ Với nhiều ưu thế tuyệt đối nhằm khắc phục hay thay thế hẳn các nhược điểm của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác, cộng hưởng từ là phương tiện hiện đại nhất hiện nay. Hình ảnh ngày càng tiến bộ về độ rõ nét, độ tương phản cao, cộng hưởng từ trong tương lai có thể thay thể cho chụp động mạch. Là phương tiện chính xác nhất để khẳng định và làm rõ hơn kết quả của siêu âm màu, với khả năng nhìn toàn cảnh trong hộp sọ trong khi siêu âm chỉ có thể cho những hình ảnh gián tiếp nhờ sự thay đổi tốc độ máu ở hệ cảnh và cột sống cổ đoạn ngoài sọ, vừa đánh giá hệ động mạch, vùa đánh giá nhu mô não. f. Các xét nghiệm và phương pháp chẩn đoán các bệnh phối hợp Thương tổn hẹp tắc động mạch cảnh xảy ra trên các bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ: Hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid… do đó trên bệnh nhân này còn có thể gặp nhiều vấn đề khác liên quan như bệnh mạch vành, bệnh động mạch ngoại vi… Vì vậy các bệnh nhân thương tổn động mạch cảnh thuộc nhóm không triệu chứng hay nhóm có triệu chứng đều được đánh giá các bệnh lý phối hợp bằng một số xét nghiệm máu, các thăm dò chẩn đoán hình ảnh khác: - Sinh hóa máu đánh giá chức năng thận, đường máu, mỡ máu... - Siêu âm Doppler tim, chụp động mạch vành để đánh giá chức năng tim, bệnh lý mạch vành phối hợp. - Siêu âm Doppler mạch chủ bụng, mạch chi dưới, mạch thận đánh giá tổn thương phối hợp động mạch ngoại biên. 15 - Chụp cộng hưởng từ hoặc CT sọ não, có giá trị chẩn đoán thương tổn não là NMN hay XHN trong các trường hợp TBMMN, đồng thời cũng cho biết ảnh hưởng của những thương tổn này đến cấu trúc não nói chung. 1.4.2. Chỉ định phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh Có thể chia chỉ định phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh thành 2 nhóm  Nhóm có triệu chứng  Mổ càng sớm càng tốt trong các trường hợp sau - Thiếu máu thoáng qua nhắc lại và hoặc phối hợp với thương tổn động mạch không ổn định (ổ loét lớn, chảy máu trong mảng vữa xơ, hẹp gần tắc). - Tai biến mạch máu não do huyết khối trên bệnh nhân được phát hiện hẹp động mạch cảnh từ trước. - TBMMN tiến triển, nghĩa là tình trạng suy giảm thần kinh ngày một nặng dù đã điều trị chống đông tích cực [6], [23], [26].  Trường hợp bệnh nhân đã có TBMMN - Hẹp động mạch cảnh có chỉ định phẫu thuật thường phải đợi tối thiểu 6 tuần (để các thương tổn tại não ổn định) khi đó mới tiến hành phẫu thuật tái lập tuần hoàn mạch cảnh. Tuy nhiên hiện nay có xu hướng mổ mạch cảnh sớm hơn (15 ngày) sau khi bệnh nhân đã có tai biến mạch máu não.  Thương tổn mạch cảnh cả 2 bên - Nguyên tắc là phẫu thuật bên mạch cảnh hẹp hơn trước. - Trường hợp thương tổn tương đương sẽ mổ bên có triệu chứng trước.  Trường hợp hẹp động mạch cảnh phối hợp bệnh lý khác - Có thể can thiệp đồng thời hẹp mạch cảnh với bắc cầu mạch vành, thay van tim trong một thì mổ. Mổ hẹp động mạch cảnh trước sau đó mổ bắc cầu động mạch vành [27], [28]. - Nếu bệnh nhân có phối hợp bệnh mạch chi dưới thì sẽ tiến hành phẫu thuật mạch cảnh trước. 16 - Tương tự với trường hợp kèm phồng động mạch chủ bụng có chỉ định can thiệp + Nếu phồng động mạch chủ bụng chưa có chỉ định can thiệp cấp cứu thì can thiệp mạch cảnh trước + Trường hợp phồng động mạch chủ bụng dọa vỡ hoặc vỡ thì cần tiến hành can thiệp cấp cứu phồng động mạch chủ bụng trước [6], [23], [26].  Nhóm không có triệu chứng Chỉ định phẫu thuật khi - Hẹp ≥ 70% theo NASCET (80% theo ECST) - Thương tổn có các nguy cơ cao như + Thương tổn hẹp rất khít (≥90%) + Hẹp tiến triển nhanh. + Hẹp nhiều thân động mạch nuôi não. + Thương tổn sọ não cùng bên hẹp động mạch cảnh trên phim chụp cắt lớp. + Hẹp vừa một bên kèm theo hẹp nặng hoặc tắc động mạch cảnh bên đối diện. + Chảy máu trong mảng vữa xơ + Loét mảng vữa xơ loại B-C theo Moore [6], [21] 1.4.3. Chống chỉ định và các yếu tố nguy cơ cho phẫu thuật  Chống chỉ định - Tắc hoàn toàn động mạch cảnh sau tắc không có tái lập tuần hoàn. - Tai biến mạch máu não trước đó cùng bên để lại các di chứng nặng nề, liệt hoàn toàn. - Bệnh nhân có nhiều các yếu tố nặng (suy tim giai đoạn cuối, ung thư giai đoạn cuối) không thích hợp cho phẫu thuật hoặc gây mê, gây tê  Các yếu tố nguy cơ cao cho phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh - Tuổi ≥ 80 - Suy tim nặng 17 - Cần cho phẫu thuật tim hở trong vòng 30 ngày - Nhồi máu cơ tim ≤ 30 ngày - Bệnh phổi nặng, bệnh thận nặng (viêm phổi nặng suy hô hấp, suy thận giai đoạn cuối chạy thận chu kỳ, suy đa tạng..) - Chấn thương vùng cổ cao hoặc thương tổn trong lồng ngực - Có xạ trị vùng cổ trước đấy - Tắc hoàn toàn động mạch cảnh bên đối diện - Đã phẫu thuật cùng bên trước đó 1.5. ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH 1.5.1. Nội khoa Với hẹp động mạch cảnh chưa có triệu chứng thần kinh, chưa có nghiên cứu nào chứng tỏ tác dụng rõ ràng của thuốc dự phòng tai biến mạch máu não bằng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, ngược lại với các bệnh lý hẹp động mạch cảnh đã có biểu hiện thần kinh thì việc điều trị nội khoa đã làm giảm rõ rệt tỷ lệ tử vong [6], [21], [22].  Thay đổi lối sống  Điều trị tăng huyết áp - Huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân hẹp động mạch cảnh nên duy trì <140/90 mmHg, với bệnh nhân suy thận hoặc đái tháo đường <130/80 mmHg.  Điều trị rối loạn lipid máu  Điều trị đái tháo đường  Điều trị chống huyết khối - Chống đông: Còn nhiều điểm tranh luận, vì tỷ lệ người bệnh sử dụng Anti Vitamin K (AVK) kéo dài bị chảy máu não là 2-9%/năm. + Với bệnh nhân hẹp động mạch cảnh có chỉ định dùng thuốc chống đông (bệnh nhân rung nhĩ, van cơ học) khuyến cáo ưu tiên dùng nhóm chống đông kháng vitamin K với mức INR mục tiêu là 2.5 (INR 2 – 3) để dự phòng tai biến tắc mạch. 18 - Chống ngưng tập tiểu cầu + Bệnh nhân có hẹp động mạch cảnh đã bị tai biến mạch não cố định hoặc tái biến mạch máu não thoáng qua được khuyến cáo điều trị theo một trong các phác đồ: Aspirin đơn trị, Clopidogrel đơn trị, hoặc Aspirin kết hợp Dipyridamole hơn là Aspirin kết hợp Clopidogrel. Lựa chọn điều trị cân nhắc tùy theo từng bệnh nhân cụ thể. 1.5.2. Phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh  Chuẩn bị bệnh nhân - Trước đây các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu được khuyến cáo nên dừng 1 tuần trước phẫu thuật để giảm những khó khăn do chảy máu trong cuộc mổ, tuy nhiên theo khuyến cáo mới nhất hiện nay việc sử dụng thuốc chống đông được thực dùng cho tới ngày phẫu thuật. - Làm siêu âm động mạch cảnh trước mổ để đánh giá vị trí mảng xơ vữa và đánh dấu sự phân nhánh của hệ động mạch cảnh. - Gây mê hoặc gây tê cho bệnh nhân [29] + Gây mê: Phương pháp này giúp việc kiểm soát đường thở, cung cấp oxy đầy đủ, giảm đau hiệu quả và duy trì huyết áp, gây mê. Tuy nhiên việc theo dõi chức năng thần kinh phải được thực hiện bằng các biện pháp gián tiếp như điện não đồ (đặc biệt điện não đồ số hóa), thường gây mê “nông” để không gây ảnh hưởng đến theo dõi điện não và nhanh chóng khám được chức năng thần kinh sau mổ. Bên cạnh việc theo dõi lâm sàng như theo dõi đồng tử. Những trường hợp bệnh nhân kèm các bệnh toàn thân nặng như bệnh suy tim, bệnh lý phổi nặng, việc gây mê sẽ ảnh hưởng nặng nề lên toàn thân. + Gây tê: phong bế đám rối cổ nông và cổ sâu. Ưu điểm là bệnh nhân tỉnh để kiểm tra tri giác và vân động chi đối bên khi cặp động mạch cảnh. Với những bệnh nhân kèm theo những bệnh lý toàn thân khác việc gây tê đám rối cổ ít ảnh hưởng lên toàn thân hơn so vói gây mê. Tuy nhiên, tỉ lệ thất bại 19 phương pháp này khá cao, nguy cơ suy hô hấp, khó khăn trong việc kiểm soát đường thở. Một vấn đề đặt ra, đó là việc bệnh nhân phải chịu giữ một tư thế nghiêng đầu trong thời gian phẫu thuật và nghe được những tiếng động, âm thanh xung quanh khiến cho tâm lý của bệnh nhân bị ảnh hưởng không tốt [29]  Cách thức phẫu thuật - Bệnh nhân được đặt nằm ngửa. Đầu được đặt trên một chiếc với một độn kê dưới vai và được xoay về phía bên không mổ, để lộ toàn bộ chiều dài của cơ ức đòn chũm. Ống nội khí quản tốt nhất là nên thực hiện trên cao, tránh xa các vùng phẫu thuật: Mái tóc được làm ẩm và chải khỏi tai. Mở rộng tay bên đối diện ra ngoài trên bảng tay để đánh giá thần kinh. - Sát khuẩn phẫu trường bằng Betadine. - Miếng dán vô khuẩn. - Đường mổ: Rạch da ở thành trước của cơ ức đòn chũm. Vết rạch nên hơi cong ra sau, hướng về phía tuyến nước bột dưới hàm, để tránh tổn thương nhánh hàm dưới của các dây thần kinh mặt. Liệt dây thần kinh hàm dưới ảnh hưởng đến phẩm mỹ (rủ ở góc của miệng) cũng như thâm hụt chức năng (chảy nước dãi). Hình 1.7: Tư thế bệnh nhân, bộc lộ phẫu trường [4] - Cơ vai móng vén xuống hoặc cắt đôi để dễ dàng bộc lộ vùng động mạch cảnh. Phẫu tích vùng bao cảnh tránh làm tổn thương dây thần kinh X, dây thần kinh quặt ngược thanh quản. - Các nhánh mạch nông có thể được khống chế bởi việc đốt điện hoặc buộc chỉ. 20 - Sử dụng Beckmann để làm rộng phẫu trường, thuận tiện hơn cho quá trình phẫu tích động mạch. Hình 1.8: Bộc lộ động mạch cảnh [1] - Bộc lộ chạc ba động mạch cảnh, luồn dây (lacs) các động mạch cảnh gốc, cảnh trong, cảnh ngoài (thường có nhánh động mạch giáp trên cần khống chế). - Lưu ý phẫu tích nhẹ nhàng hạn chế tối đa việc va chạm vào động mạch vì có nguy cơ gây bong mảng vữa xơ hay cục huyết khối và tránh tổn thương mạch máu, thần kinh và các mô xung quanh không cần thiết (thần kinh X, thần kinh XII, dây thanh quản trên, tĩnh mạch cảnh trong...) - Nước huyết thanh mặn 0,9% có pha Heparin được dùng để rửa mạch máu trong qua trình phẫu thuật động mạch cảnh. - Cho Heparin tĩnh mạch toàn thân với liều 50UI/kg - Nên kiểm tra tưới máu não bằng cách giám sát chức năng thần kinh phối hợp với bác sĩ gây mê bằng việc sử dụng clamps mạch máu kẹp động mạch cảnh chung trong vòng 2 phút và theo dõi sát. Nếu chức năng thần kinh bị ảnh hưởng cần bỏ clamps ngay. Trong trường hợp này cần dùng shunt để đảm bảo tưới máu não. - Clamps các động mạch theo thứ tự: Động mạch cảnh trong, ĐM cảnh chung, cuối cùng là ĐM cảnh ngoài.