Tài liệu đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương ngực kín tại bệnh viện đa khoa xanh pôn hà nội giai đoạn 2012 2014

i TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương ngực kín tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn- Hà nội giai đoạn 2012-2014 LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI – 2015 ii LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS Đoàn Quốc Hưng, người thầy đã tận tâm hướng dẫn tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn: - Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà nội. - Ban giám đốc bệnh viện đa khoa Xanh Pôn- Hà nội. - Khoa sau đại học trường Đại học Y Hà nội. - Bộ môn ngoại trường Đại học Y Hà nội. - Phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viên Xanh Pôn. - Khoa phẫu thuật lồng ngực bệnh viện Xanh Pôn. Đã giúp tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Cuối cùng, tôi xin gửi lời biết ơn tới vợ và con trai tôi, những người đã động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này. Hà Nội, ngày 23 tháng 11 năm 2015 Đoàn Duy Hùng iii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Hà Nội, ngày 23 tháng 11 năm 2015 Tác giả luận văn Đoàn Duy Hùng iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CLVT : Cắt lớp vi tính CTN : Chấn thương ngực CTNK : Chấn thương ngực kín DLMP : Dẫn lưu màng phổi HSCC : Hồi sức cấp cứu MSDĐ : Mảng sườn di động PTGT : Phương tiện giao thông PTLN : Phẫu thuật lồng ngực TKMP : Tràn khí màng phổi TMMP : Tràn máu màng phổi TMTKMP : Tràn máu tràn khí màng phổi TNGT : Tai nạn giao thông TNLĐ : Tai nạn lao động TNSH : Tai nạn sinh hoạt v MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ............................................................................. 3 1.1. KHÁI NIỆM............................................................................................... 3 1.2. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ VÀ TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG NGỰC. 3 1.2.1. Trên thế giới ...................................................................................... 3 1.2.2. Ở Việt nam ........................................................................................ 6 1.3. CƠ SỞ CỦA ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN ........................ 8 1.3.1. Giải phẫu lồng ngực .......................................................................... 8 1.3.2. Sinh lý hô hấp ................................................................................. 11 1.4. NHỮNG TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU TRONG CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN ..................................................................................................... 12 1.4.1. Tổn thương thành ngực ................................................................... 12 1.4.2. Tổn thương khoang màng phổi ....................................................... 13 1.4.3. Tổn thương các tạng ....................................................................... 13 1.4.4. Tổn thương phối hợp....................................................................... 14 1.5. ẢNH HƯỞNG CỦA NHỮNG THƯƠNG TỔN ĐỐI VỚI CƠ THỂ ..... 14 1.5.1. Những nguyên nhân của thiếu ô xy ................................................ 14 1.5.2. Những hậu quả của thiếu ô xy ........................................................ 16 1.6. CHẨN ĐOÁN .......................................................................................... 17 1.6.1. Triệu chứng lâm sàng ...................................................................... 17 1.6.2. Triệu chứng cận lâm sàng ............................................................... 18 1.6.3. Các hội chứng thường gặp trong chấn thương ngực kín ................ 19 1.7. ĐIỀU TRỊ ................................................................................................. 21 1.7.1. Nguyên tắc chung............................................................................ 21 1.7.2. Sơ cứu ............................................................................................. 21 1.7.3. Điều trị thực thụ .............................................................................. 21 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 25 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 25 vi 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ...................................................... 25 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 25 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................ 26 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu......................................................................... 26 2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu....................................................... 26 2.2.3. Nội dung nghiên cứu ....................................................................... 26 2.2.4. Xử lý số liệu .................................................................................... 33 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 34 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ............................................................................... 34 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới .......................................................... 34 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ................................................. 35 3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ............................................ 35 3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú ................................................. 36 3.1.5. Nguyên nhân tai nạn ....................................................................... 36 3.1.6. Vị trí tổn thương ............................................................................. 37 3.1.7. Phân loại tổn thương ...................................................................... 37 3.1.8. Phương tiện vận chuyển đến bệnh viện ......................................... 37 3.1.9. Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi vào viện ................................... 38 3.1.10. Tổn thương giải phẫu bệnh ........................................................... 38 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG .................................. 43 3.2.1.Đặc điểm lâm sàng ........................................................................... 43 3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................... 47 3.3. ĐIỀU TRỊ ................................................................................................. 55 3.3.1. Sơ cứu ............................................................................................. 55 3.3.1.1. Tuyến sơ cứu ............................................................................... 55 3.3.2. Cấp cứu ban đầu tại bệnh viện Xanh Pôn ....................................... 57 3.3.3. Điều trị phẫu thuật........................................................................... 57 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 77 4.1. CÁC YẾU TỐ DỊCH TỄ ......................................................................... 77 4.1.1. Giới.................................................................................................. 77 vii 4.1.2. Tuổi ................................................................................................. 77 4.1.3.NGUYÊN NHÂN .................................................................................. 78 4.1.4. TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ CTNK TẠI BỆNH VIỆN XANH PÔN ........ 79 4.2. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU .................................................................. 79 4.2.1. Tổn thương lồng ngực ........................................................................... 79 4.2.2. Tổn thương khoang màng phổi ............................................................. 80 4.2.3. Các tổn thương phối hợp ....................................................................... 81 4.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ........................................................................ 82 4.3.1. Triệu chứng toàn thân ........................................................................... 82 4.3.2. Triệu chứng cơ năng ............................................................................. 83 4.3.3. Triệu chứng thực thể ............................................................................. 83 4.3.4. Chọc dò màng phổi ............................................................................... 84 4.4. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG ............................................................... 85 4.4.1. X quang ngực ........................................................................................ 85 4.4.2. Siêu âm màng phổi ................................................................................ 89 4.4.3. Cắt lớp vi tính ngực ............................................................................... 90 4.4.4. Xét nghiệm máu .................................................................................... 90 4.5. SƠ CỨU ................................................................................................... 90 4.6. PHẪU THUẬT ........................................................................................ 92 4.6.1. Dẫn lưu màng phổi ............................................................................... 92 4.6.2. Mở ngực .............................................................................................. 100 4.6.3. Mảng sườn di động ............................................................................. 101 4.6.4. Các phẫu thuật phối hợp thực hiện trên các cơ quan khác ................. 102 4.7. ĐIỀU TRỊ SAU MỔ .............................................................................. 103 4.8. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ............................................................................ 104 4.9. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ............. 106 KẾT LUẬN ................................................................................................... 109 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC viii DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ................................................ 35 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ............................................. 35 Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú ................................................. 36 Bảng 3.4. Phân bố theo nguyên nhân tai nạn .................................................. 36 Bảng 3.5. Vị trí tổn thương ............................................................................. 37 Bảng 3.6. Phân loại tổn thương ....................................................................... 37 Bảng 3.7. Phương tiện vận chuyển bệnh nhân đến bệnh viện ........................ 37 Bảng 3.8. Phân bố theo thời gian từ khi bị tai nạn đến khi vào viện .............. 38 Bảng 3.9. Tổn thương lồng ngực .................................................................... 38 Bảng 3.10. Tổn thương khoang màng phổi..................................................... 39 Bảng 3.11. Tổn thương bụng phối hợp ........................................................... 40 Bảng 3.12. Tổn thương sọ não phối hợp ......................................................... 41 Bảng 3.13. Tổn thương xương khớp phối hợp ................................................ 42 Bảng 3.14. Hội chứng suy hô hấp ................................................................... 43 Bảng 3.15. Hội chứng sốc ............................................................................... 43 Bảng 3.16. Hội chứng khác ............................................................................. 44 Bảng 3.17. Triệu chứng cơ năng ..................................................................... 44 Bảng 3.18. Triệu chứng cơ năng ..................................................................... 45 Bảng 3.19. Chọc dò màng phổi ....................................................................... 46 Bảng 3.20. Đặc điểm chung của X quang ngực .............................................. 47 Bảng 3.21. Tổn thương lồng ngực .................................................................. 47 Bảng 3.22. Đặc điểm chung của gãy xương sườn .......................................... 48 Bảng 3.23. Số xương gãy ở một bên ngực ...................................................... 49 Bảng 3.24. Số lần gặp ở một xương bị gãy ..................................................... 50 Bảng 3.25. Hình thái và vị trí khoang màng phổi có tổn thương ................... 51 ix Bảng 3.26. Mức độ tổn thương màng phổi trên phim X quang ngực khi vào viện........................................................................................................... 52 Bảng 3.27. Siêu âm khi vào viện .................................................................... 53 Bảng 3.28. Cắt lớp vi tính ngực ...................................................................... 54 Bảng 3.29. Xét nghiệm máu ............................................................................ 54 Bảng 3.30. Tuyến sơ cứu................................................................................. 55 Bảng 3.31. Biện pháp sơ cứu .......................................................................... 56 Bảng 3.32. Cấp cứu ban đầu tại bệnh viện Xanh Pôn..................................... 57 Bảng 3.33. Đặc điểm chung của phẫu thuật dẫn lưu màng phổi .................... 58 Bảng 3.34. Đặc điểm cụ thể của phẫu thuật dẫn lưu màng phổi .................... 59 Bảng 3.35. Lượng máu hút ra khi DLMP ....................................................... 60 Bảng 3.36. Lượng máu hút ra trung bình khi DLMP ..................................... 60 Bảng 3.37. Hình ảnh X quang kiểm tra trước khi rút dẫn lưu ........................ 61 Bảng 3.38. Sai sót và biến chứng của phẫu thuật DLMP ............................... 62 Bảng 3.39. Các các biện pháp xử trí sai sót và biến chứng ............................ 63 Bảng 3.40. Thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật ............................... 63 Bảng 3.41. Thời gian trung bình ..................................................................... 64 Bảng 3.42. Thời gian theo dõi trước mổ trung bình ....................................... 64 Bảng 3.43. Thời gian để dẫn lưu trung bình ................................................... 64 Bảng 3.44. Thời gian điều trị trung bình......................................................... 65 Bảng 3.45. Đặc điểm chung của phẫu thuật mở ngực .................................... 66 Bảng 3.46. Đặc điểm cụ thể của phẫu thuật mở ngực .................................... 67 Bảng 3.47. Điều trị mảng sườn di động .......................................................... 68 Bảng 3.48. Các phẫu thuật phối hợp ............................................................... 69 Bảng 3.49. Sử dụng thuốc sau mổ................................................................... 70 Bảng 3.50. Chăm sóc sau mổ .......................................................................... 70 Bảng 3.51. Kết quả điều trị ............................................................................. 71 x Bảng 3.52. Đặc điểm nhóm bệnh nhân tử vong .............................................. 72 Bảng 3.53. Liên quan giữa nhóm tuổi và nguyên nhân tai nạn ...................... 73 Bảng 3.54. Liên quan giữa kết quả điều trị và nguyên nhân tai nạn............... 74 Bảng 3.55. Liên quan giữa kết quả điều trị và nhóm tuổi............................... 75 Bảng 3.56. Liên quan giữa thời gian vào viện đến khi mổ với kết quả điều trị .. 76 xi DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính ............................................... 34 Biểu đồ 3.2. Phân bố các phương pháp phẫu thuật ......................................... 57 Biểu đồ 3.3. Kết quả điều trị ........................................................................... 71 xii DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Giải phẫu lồng ngực ........................................................................ 10 Hình 1.2. Tổn thương giải phẫu trong chấn thương ngực .............................. 14 Hình 1.3. Các mức độ tràn máu màng phổi trên phim Xquang ..................... 18 Hình 1.4. Kỹ thuật đặt dẫn lưu màng phổi ..................................................... 23 Hình 4.1. Gãy xương sườn 2 bên ................................................................... 87 Hình 4.2. Tràn máu tràn khí màng phổi ......................................................... 88 Hình 4.3. Hai dẫn lưu tại một khoang màng phổi ........................................... 95 Hình 4.4. Còn dịch màng phổi trên phim Xquang trước khi rút dẫn lưu ....... 97 Hình 4.5. Vị trí đặt dẫn lưu màng phổi sai ...................................................... 98 Hình 4.6. Vị trí đặt dẫn lưu màng phổi sai ...................................................... 99 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương ngực kín là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp ở các bệnh viện lớn của tỉnh và thành phố [1],[12]. Chấn thương ngực là thương tích phổ biến thứ ba ở bệnh nhân chấn thương, sau chấn thương đầu và tứ chi, tỷ lệ tử vong là 10,8% [2]. Theo các báo cáo trong và ngoài nước, chấn thương ngực có xu hướng ngày càng tăng trong đó CTNK chiếm tỷ lệ hơn 70% chấn thương ngực nói chung [6],[12]. Các nguyên nhân gây CTNK thường gặp là do tai nạn giao thông, tai nạn lao động và tai nạn sinh hoạt [1],[3],[4],[6], đặc biệt nguyên nhân do tai nạn giao thông ngày càng tăng theo thời gian [3], [18]. CTNK do tai nạn giao thông thường là tổn thương nặng, nguy cơ tử vong cao. Tại Hoa kỳ và các nước công nghiệp phát triển khoảng 70% số chết do tai nạn giao thông có CTNK, trong đó 25% là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong [1],[2],[4],[7],[8]. CTNK gây nên những tổn thương giải phẫu ở lồng ngực dẫn đến những rối loạn sinh lý bệnh nhanh chóng trên cơ quan hô hấp và tuần hoàn, ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe và tính mạng của bệnh nhân [8],[9],[10],[11], đòi hỏi phải được phát hiện và chẩn đoán nhanh, xử trí kịp thời, chính xác mới có thể cứu sống bệnh nhân, giảm tỷ lệ thương tật [1], [11]. Tổn thương thường gặp trong chấn thương ngực là gãy xương sườn và tràn máu, tràn khí khoang màng phổi [1],[3],[6],[10],[12], có thể chỉ là CTNK đơn thuần, nhưng cũng có thể phối hợp với chấn thương sọ não, chấn thương bụng kín, chấn thương xương khớp làm cho tình trạng bệnh nhân trầm trọng hơn và việc cấp cứu thêm khó khăn, phức tạp [1], [2],[3],[4],[5]. Điều trị phẫu thuật CTNK chủ yếu là DLMP tối thiểu, chỉ định mở ngực hạn chế tùy thuộc tình trạng lâm sàng khi vào viện hoặc qua theo dõi lượng máu, 2 khí qua dẫn lưu [3],[5],[9],[12]. DLMP là một phẫu thuật cơ bản, không đòi hỏi kỹ thuật chuyên sâu, mọi phẫu thuật viên được đào tạo đều có thể thực hiện được. Nếu được chỉ định kịp thời, thao tác đúng sẽ cứu sống bệnh nhân, giảm tỷ lệ thương tật [1],[8],[9],[12]. Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn là tuyến cuối về ngoại khoa của Sở y tế Hà nội, tiếp nhận và điều trị bệnh nhân chấn thương ngực ở khu vực nội thành và tất cả các quận, huyện của thành phố. Tuy nhiên, những năm gần đây chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của công việc và rút ra những kinh nghiệm cho công tác chẩn đoán và điều trị. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương ngực kín tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn- Hà nội giai đoạn 2012-2014” với hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân CTNK tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn giai đoạn 2012-2014. Đánh giá kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị bệnh nhân CTNK tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn giai đoạn 2012-2014. CHƯƠNG 1 3 TỔNG QUAN KHÁI NIỆM Chấn thương ngực kín (CTNK) là một nhóm các cấp cứu ngoại khoa thường gặp bao gồm các tổn thương vào ngực nhưng thành ngực vẫn kín và khoang màng phổi không thông thương với không khí bên ngoài. CTNK có nhiều thể bệnh với tên gọi và mức độ nặng, nhẹ khác nhau, trong đó thường gặp nhất là tràn máu tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi và mảng sườn di động. Cần lưu ý việc đặt tên các thể bệnh như trên chỉ mang tính chất tương đối, thể hiện sự khác biệt giữa các thể bệnh về thương tổn chính gây ra rối loạn sinh lý hô hấp, một vài triệu chứng lâm sàng, quy trình và cách thức điều trị ngoại khoa. Còn về bản chất thì chúng đều là sự kết hợp của hàng loạt các thương tổn giải phẫu trong CTNK, với số lượng và mức độ khác nhau [3],[13],[14]. 1.2. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ VÀ TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG NGỰC 1.2.1. Trên thế giới Sự phát triển các phương pháp điều trị chấn thương ngực luôn gắn liền với nhưng tiến bộ về giải phẫu và sinh lý của các cơ quan trong lồng ngực cũng như sự tiến bộ về công nghệ có thể chia ra các giai đoạn như sau: 1.2.1.1. Thời kỳ trước thế kỷ thứ 16 Theo y văn cổ, khoảng 3000 năm trước công nguyên người đầu tiên điều trị một vết thương ngực là Imotet, một thầy thuốc Ai cập [1]. Khoảng thế kỷ thứ tư trước công nguyên Hypocrates đã có những lời khuyên về những bệnh nhân bị gãy xương sườn trong CTNK. Khoảng thế kỷ thứ hai trước công 4 nguyên Galen đã khuyên nên bịt kín vết thương ngực hở cho những chiến binh La Mã bị thương. Trong ghi chép về vết thương ngực ở thế kỷ 13, Theodric đã viết rằng nên khâu lại những vết thương ngực hở để không cho không khí từ ngoài tràn vào. Baron Larey, thày thuốc của Napoleon cũng nêu rõ giá trị cứu mạng của việc bịt kín vết thương hở của ngực [1],[27]. 1.2.1.2. Thời kỳ từ thế kỷ thứ 16 đến thế kỷ thứ 19 Trên cơ sở ngành giải phẫu có những tiến bộ với các công trình của Andres Vesale (1528-1562), Gabie Fallope (1514-1564) mà John Vigo đề cập tới việc chỉ đóng kín vết thương ngực sau khi cắt lọc [28]. Ambroise Paré cho rằng không nên đóng kín vết thương ngực trước 48-72 giờ để máu khỏi tích tụ trong lồng ngực [28],[29]. Vào thế kỷ 17 Scultetus đề nghị nên dẫn lưu và tưới rửa xoang màng phổi các bệnh nhân bị mủ màng phổi. Năm 1761 John Hunter đề xuất việc đề phòng mủ màng phổi bằng cách tháo máu qua lỗ vết thương ngực và đặt bệnh nhân nằm nghiêng để máu chảy ra ngoài [28],[29]. Nửa cuối thế kỷ 19 một số phẫu thuật viên đã làm dẫn lưu màng phổi, một thủ thuật có ý nghĩa quan trọng trong điều trị chấn thương ngực. Các tác giả làm đầu tiên là Hewit tiến hành ở Anh năm 1876, Subbotin làm ở Nga năm 1888, Gothra Bulau làm ở Đức năm 1891 [30]. Tuy nhiên sự hiểu biết về giải phẫu và sinh lý của màng phổi chưa đầy đủ nên việc dẫn lưu ngực để điều trị tràn máu màng phổi chưa được áp dụng rộng rãi [29]. 1.2.1.3. Thời kỳ chiến tranh thế giới lần thứ nhất (1914-1918) Ở Ý, Henrie Bástiane và các học trò của Carlo Forlanini dùng phương pháp chọc hút không hoàn toàn, sau khi hút máu màng phổi thì lại bơm vào khoang màng phổi một lượng không khí bằng nửa số máu đã hút ra. Sau 72 giờ lại hút cho tới khi sạch khoang màng phổi. Cơ sở của phương pháp này là luận án 5 của Chassaignac (1835), dùng cách bơm hơi vào màng phổi để cầm máu [28],[29]. 1.2.1.4. Thời kỳ chiến tranh thế giới lần thứ hai (1939-1945) Trong thời kỳ này nhờ việc tìm ra kháng sinh Penicyclline vào năm 1941, hồng quân Liên xô đã điều trị tràn máu màng phổi bằng cách chọc hút máu sau đó bơm Penicyclline vào màng phổi. Cùng thời kỳ này quân đội Anh-Mỹ chủ trương không can thiệp với máu màng phổi mà để tự tiêu đi nhưng kết quả điều trị không tốt [28],[29]. 1.2.1.5. Thời kỳ sau chiến tranh thế giới thứ 2 đến nay Cùng với sự tiến bộ của ngành gây mê hồi sức, sự hiểu biết ngày một sâu hơn về giải phẫu, sinh lý hô hấp và việc phát hiện ra nhiều loại kháng sinh có phổ rộng mà ngành phẫu thuật lồng ngực đã có những bước tiến xa. Tuy nhiên trong những cuộc chiến tranh như chiến tranh Triều tiên, chiến tranh Việt nam, thực tiễn đã chứng minh rằng đa số bệnh nhân chấn thương ngực và vết thương ngực có thể điều trị khỏi bằng phương pháp đơn giản là chọc hút hoặc dẫn lưu màng phổi [28],[29],[30]. Trong lịch sử điều trị tràn máu màng phổi, sự lựa chọn giữa hai thủ thuật chọc hút và dẫn lưu đã trải qua một quá trình thay đổi lẫn nhau để dẫn đến hoàn thiện. Trong cuộc chiến tranh thế giới thứ hai chủ yếu áp dụng phương pháp chọc hút. Giai đoạn đầu của cuộc chiến tranh Triều tiên số chọc hút chiếm tỷ lệ 26%. Một số tác giả Mỹ cũng đã sử dụng phương pháp dẫn lưu màng phổi nhưng sử dụng ống nhỏ, không hút liên tục nên dễ bị tắc ống, không hút được hết máu và khí ra khỏi khoang màng phổi dễ gây nên mủ màng phổi. Vì vậy Valle chủ trương chọc hút và bơm kháng sinh, hiệu quả hơn. Chọc hút và bơm kháng sinh vào khoang màng phổi là phương pháp điều trị chủ yếu trong 6 thời kỳ này [28],[29]. Trong chiến tranh Việt nam quân đội Mỹ sử dụng dẫn lưu màng phổi là chính với ống dẫn lưu to cỡ 30-36 Fr hoặc to hơn, hút liên tục, ống dẫn lưu bằng chất dẻo trên có vạch cản quang cho biết vị trí của đầu ống trên phim Xquang. Vị trí đặt ống dẫn lưu cũng dần được xác định để dẫn lưu đạt hiệu quả cao nhất là khoang liên sườn 4-6 đường nách giữa [28],[29],[30]. Công nghệ kỹ thuật phát triển, phẫu thuật nội soi ra đời và nhanh chóng trở nên phổ biến với những ưu điểm vượt bậc. Năm 1994 Liu và cộng sự ở Đài loan đã sớm áp dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực để điều trị chấn thương lồng ngực trên 56 trường hợp cho kết quả tốt. Giai đoạn 1999-2004 Potaris và cộng sự ở Hy lạp đã áp dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực cho 23 trường hợp chấn thương ngực có vỡ cơ hoành, tràn máu, tràn khí, dị vật khoang màng phổi… với kết quả tốt. Đến nay phẫu thuật nội soi lồng ngực đã trở nên phổ biến và đã trở thành phẫu thuật thường quy ở nhiều nước trên thế giới [31],[32],[33],[34]. 1.2.2. Ở Việt nam Lịch sử điều trị chấn thương ngực ở Việt nam được ghi nhận từ kháng chiến chống Pháp qua việc điều trị vết thương ngực cho thương binh[28]. Thời kỳ này việc điều trị chấn thương ngực cho các thương binh có tràn máu màng phổi dựa theo quan niệm máu đọng trong khoang màng phổi có hậu quả đè ép làm ngừng chảy máu nên chủ trương chỉ chọc hút với tràn máu màng phổi gây khó thở nặng. Về mặt kỹ thuật là chọc hút chậm, không hút hết hoàn toàn [28],[29]. Trong thời gian kháng chiến chống Mỹ việc điều trị chấn thương ngực kín có nhiều tiến bộ hơn. Những trường hợp tràn máu màng phổi ngoài chiến trường 7 đã được chọc hút hết máu cho phổi nở, ở hậu phương đã được chọc hút hoặc dẫn lưu, nếu chảy máu nhiều, tiếp diễn thì có chỉ định mở ngực [28],[29]. Sau chiến tranh chống Mỹ, các trường hợp tràn máu màng phổi do chấn thương ngực đã được điều trị bằng dẫn lưu màng phổi bằng ống dẫn lưu to, hút liên tục áp lực âm để hút hết máu trong khoang màng phổi để phổi nở sát thành ngực, như vậy mới tránh được nhiễm trùng và dày dính màng phổi [29]. Thời gian gần đây việc điều trị chấn thương ngực đã trở nên chuẩn mực về cả kiến thức, trang thiết bị và con người nên tỷ lệ khỏi bệnh cao, ít biến chứng và tử vong. Dẫn lưu màng phổi và hút liên tục vẫn là phương pháp điều trị cơ bản, mở ngực chỉ được thực hiện với những chỉ định rất chặt chẽ [1],[10],[12],[19]. Cùng với sự phát triển của y học trong khu vực và trên thế giới phẫu thuật nội soi lồng ngực cũng đã được áp dụng từ năm 1996 tại bệnh viện 103 và ngày càng trở nên phổ biến trong điều trị chấn thương ngực từ các bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh thành. Bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bạch mai, bệnh viện Chợ rẫy, bệnh viện quân y 108, bệnh viện quân y 103 là những trung tâm lớn trong lĩnh vực phẫu thuật nội soi ngực. Các phẫu thuật nội soi trong chấn thương ngực thường để điều trị máu cục màng phổi, ổ cặn màng phổi, dày dính màng phổi hay dị vật màng phổi. Có một số nơi áp dụng phẫu thuật nội soi trong cấp cứu chấn thương ngực kết quả tốt [31],[32],[33]. 8 1.3. CƠ SỞ CỦA ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN 1.3.1. Giải phẫu lồng ngực [34] Lồng ngực bao gồm thành ngực và các cơ quan bên trong. 1.3.1.1. Thành ngực Gồm có 3 lớp là lớp ngoài, lớp giữa xương (hay lớp gian sườn) và lớp trong xương. Lớp ngoài: từ nông vào sâu có: Da: dày và rất di động, trừ ở vùng trước xương ức. Lớp mỡ: dày hay mỏng tùy từng nơi, ở phụ nữ trong lớp mỡ vùng trước ngực còn có hai tuyến vú phát triển. Mô dưới da và mạc nông: trong có các nhánh của động mạch, tĩnh mạch ngực trong, ngực ngoài và gian sườn. Các cơ: gồm các cơ ở thành trước ngực, thành sau ngực và cơ hoành. Các cơ thành trước ngực: gồm có cơ ngực lớn, cơ ngực bé, cơ dưới đòn, cơ răng trước và phần nguyên ủy của cơ thẳng bụng. Các cơ thành sau ngực gồm có các nhóm: các cơ ở hai bên cột sống, các cơ bám theo trục cột sống, các cơ ngang gai, các cơ gian gai và các cơ gian ngang. Lớp giữa hay lớp gian sườn: gồm khung xương của lồng ngực và các khoang gian sườn. Khung xương sườn: là một khung xương sụn có tác dụng bảo vệ các tạng chính của hệ hô hấp và tuần hoàn. Lồng ngực có hình nón cụt, hẹp ở trên, rộng ở giới, hơi dẹt theo chiều trước sau, phía sau cao hơn phía trước. Có thể mô tả lồng ngực với 4 thành và 2 lỗ. Thành trước: được tạo bởi xương ức và các sụn sườn