Tài liệu đánh giá kết quả điều trị nhược thị ở bệnh nhân trên 7 tuổi

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhược thị là tình trạng thị lực kém gây ra do kích thích thị giác bất thường trong những năm đầu phát triển của thị giác, làm ảnh hưởng đến sự phát triển thần kinh bình thường của trung tâm thị giác ở vỏ não. Kích thích bất thường có thể do hình ảnh trên võng mạc bị mờ hoặc do lác có định thị một mắt và ức chế vỏ não ở mắt kia[1]. Nhược thị là bệnh hay gặp và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực ở trẻ em. Theo Von Noorden G.K tỷ lệ nhược thị chiếm 2 - 2,5% dân số [2], theo Stevens A và cộng sự tỷ lệ này dao động 2-5% [3]. Ở Việt Nam, nghiên cứu của Hà Huy Tiến cho thấy tỷ lệ nhược thị trong số trẻ em lác cơ năng là 50-60% [4] và theo Nguyễn Xuân Hồng là 27,4% [5], còn với nghiên cứu của Phạm Ngọc Bích tỷ lệ nhược thị ở những bệnh nhân có tật khúc xạ là 30% [6]. Phần lớn các trường hợp nhược thị nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời đều có khả năng cải thiện được thị lực. Ngược lại, nhược thị nếu không được điều trị sẽ gây ra giảm thị lực vĩnh viễn ảnh hưởng đến cuộc sống, học tập và sinh hoạt của bệnh nhân. Các nghiên cứu trước đây cho thấy nhược thị nếu được điều trị trước 8 tuổi, khi chức năng thị giác hai mắt đang hình thành và phát triển thì khả năng hồi phục sẽ nhanh và nhiều hơn. Còn nếu nhược thị phát hiện và điều trị sau 8 tuổi thì khả năng phục hồi chức năng thị giác rất kém, nhiều tác giả cho rằng nếu điều trị nhược thị được tiến hành sau 11 tuổi sẽ không mang lại kết quả [7]. Tuy nhiên, gần đây trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy việc điều trị nhược thị cho trẻ sau 8 tuổi, thậm chí sau 11 tuổi vẫn mang lại kết quả [8]. Ở Việt Nam, cho đến nay chưa có công trình nghiên cứu nào 2 đánh giá kết quả điều trị nhược thị ở bệnh nhân lớn tuổi. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều trị nhược thị ở bệnh nhân trên 7 tuổi” với các mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả điều trị nhược thị ở một số bệnh nhân trên 7 tuổi. 2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. KHÁI NIỆM VỀ THỊ GIÁC HAI MẮT Bình thường, chúng ta nhìn bằng hai mắt, mỗi mắt cho một ảnh của vật, các hình ảnh này được truyền về trung tâm thị giác ở não xử lý và cuối cùng ta chỉ nhận biết có một vật duy nhất. Nhờ có thị giác hai mắt mà chúng ta mới có cảm giác không gian ba chiều, cũng như cảm giác nhìn hình nổi. 1.1.1. Thị giác hai mắt bình thường Thị giác hai mắt được phân làm ba mức độ: - Đồng thị: là khả năng của hai mắt cùng một lúc thấy hai ảnh khác nhau hoàn toàn. Đồng thị là một đòi hỏi cần thiết rất cơ bản của thị giác hai mắt. Điều kiện cần thiết để có đồng thị là thị lực hai mắt phải ngang nhau hoặc gần bằng nhau, tức là phải có sự hoàn chỉnh tương đương của hệ thống quang học, võng mạc, đường thần kinh thị giác và trung tâm thị giác. - Hợp thị: là khả năng nhìn thấy hai hình giống nhau về cơ bản, chỉ khác nhau một vài chi tiết, mỗi hình được tạo ra trên mỗi võng mạc để kết hợp thành một hình duy nhất. Ví dụ: Hình con thỏ có đuôi không cầm hoa và hình thỏ cầm hoa không có đuôi hợp thành một hình hoàn chỉnh là thỏ có đuôi và cầm hoa. Hợp thị phụ thuộc vào hai yếu tố: + Giác quan: thể hiện khả năng hợp nhất hai hình ảnh thành một hình ảnh hoàn chỉnh duy nhất. + Vận động: thể hiện bằng khả năng hợp thị khi hai mắt cùng vận động và ở một biên độ nhất định. Biên độ hợp thị bình thường từ - 40 đến +250 (một số trường hợp có thể đến + 300). 4 - Phù thị: là khả năng nhận thức của hai mắt hai ảnh khác nhau một số chi tiết tạo thành một hình ảnh duy nhất ba chiều không gian. 1.1.2. Cơ chế của thị giác hai mắt Muốn cho vỏ não ghi nhận được một hình ảnh duy nhất, trước hết mỗi mắt phải truyền lên não một hình ảnh chính xác của vật. Đó là giai đoạn thứ nhất của cơ chế thị giác hai mắt [9]. Để hoàn tất được giai đoạn thứ nhất này cần phải có các yếu tố sau đây: - Sự toàn vẹn về giải phẫu và quang học của hai nhãn cầu để cho các ảnh được tạo ra giống nhau, bằng nhau. - Vật tiêu phải được hai mắt nhìn cùng lúc, do đó phải có một thị trường chung của hai mắt. - Cả hai võng mạc và đường dẫn truyền thị giác xuất phát từ võng mạc phải hoạt động hài hòa (tương ứng võng mạc bình thường). - Các cơ vận nhãn cũng như sự vận động nhãn cầu phải bình thường về mặt giải phẫu và sinh lý. - Trung khu thị giác phải hoạt động bình thường. Giai đoạn hai vỏ não nhận hai xung động thần kinh xuất phát từ hai mắt là khởi đầu giai đoạn thứ hai của cơ chế thị giác hai mắt nghĩa là hợp nhất hai xung động thần kinh và bắt đầu một nhận thức duy nhất cuối cùng. Giai đoạn này chưa được biết rõ hoàn toàn [9]. Giai đoạn diễn ra ở vỏ não: sau khi hai hình của vật tiêu được tạo ra ở mắt, hình ảnh ở vỏ não sẽ hòa nhập để đưa ra nhận thức thành một ảnh duy nhất theo ba chiều của vật trong không gian. Khi hai hình ảnh hợp nhất có thể xảy ra ba trường hợp: - Hai hình hoàn toàn giống nhau (kích thước, màu sắc, cường độ ánh sáng): kết quả cho một hình thứ ba giống hình một và hình thứ hai, không thay đổi về cường độ ánh sáng. 5 - Hai hình khác nhau ít: kết quả là hình ảnh hợp nhất trung gian giữa hai hình của mắt và có không gian ba chiều (hiện tượng phù thị). - Hai hình khác nhau hoàn toàn: não không thể hợp nhất hai hình. Khi đó sẽ có hai trường hợp xảy ra: + Loại bỏ hẳn một hình (hiện tượng trung hoà - tạo mắt ưu thế). + Nhận lần lượt một trong hai hình khi thì mắt phải khi thì mắt trái (có sự cạnh tranh võng mạc). 1.1.3. Chức năng của thị giác hai mắt Tác dụng của thị giác hai mắt làm cho việc nhìn sự vật thêm tinh tế, thị trường được mở rộng. Đặc biệt nhờ thị giác hai mắt mà ta nhận biết được chiều sâu và cự ly giữa các vật (phù thị). Một hiện tượng liên quan tới thị giác hai mắt đó là sự đối kháng giữa hai võng mạc, vỏ não chỉ chấp nhận một hình ảnh (hình ảnh rõ hơn). Trong cuộc sống hàng ngày, sự tập trung chú ý đi đôi với hiện tượng trung hoà sinh lý cũng đóng góp vai trò quan trọng bởi nhờ đó mà bộ não gạt bỏ những hình ảnh mà chúng ta không cần quan tâm hoặc gây nhiễu cho nhận thức. Chúng ta có thể ví dụ minh hoạ như khi nhìn vào kính hiển vi chỉ có một thị kính hoặc khi soi đáy mắt[10]. 1.2. NHƯỢC THỊ 1.2.1. Định nghĩa Nhược thị là tình trạng giảm thị lực ở một mắt hoặc hai mắt dưới mức 20/25 hoặc có sự khác biệt thị lực giữa hai mắt trên hai dòng của bảng thị lực, đã được điều chỉnh kính tối ưu và không có nguyên nhân thực thể phù hợp [11]. Theo Kenneth W.Wright thì nhược thị là tình trạng thị lực kém gây ra do kích thích thị giác bất thường trong những năm đầu phát triển của thị giác, làm ảnh hưởng đến sự phát triển thần kinh bình thường của trung tâm thị giác ở vỏ não [1]. 6 1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của nhược thị Nhược thị là hậu quả của một quá trình sinh lý chỉ xảy ra ở thời kỳ cơ quan thị giác chưa trưởng thành. Bất kỳ một nguyên nhân nào cản trở sự tạo ảnh rõ nét trên võng mạc đặc biệt xảy ra trong giai đoạn từ sau khi sinh đến 6 tuổi đều có thể gây ra nhược thị[2]. Thị lực ở trẻ sơ sinh chỉ đạt mức bóng bàn tay đến đếm ngón tay do sự chưa trưởng thành của hệ thần kinh và trung tâm thị giác trên vỏ não. Sự rõ nét của hình ảnh trên võng mạc sẽ kích thích sự phát triển của hệ thần kinh thị giác và làm cho thị lực tăng trong vài tháng đầu đời. Do vậy thị lực muốn phát triển bình thường đòi hỏi sự tạo ảnh trên cả hai võng mạc phải rõ nét, sự thẳng trục của hai nhãn cầu và sự phát triển bình thường của trung tâm thị giác trên vỏ não. Sự phát triển này diễn ra nhanh và tích cực nhất trong ba tháng đầu đời của trẻ và sự phát triển còn tiếp tục diễn ra cho đến 7, 8 tuổi nhưng chậm hơn. Do vậy bất kỳ nguyên nhân nào ngăn cản sự phát triển bình thường này và đặc biệt nếu xảy ra trong giai đoạn dưới 6 tuổi đều có thể gây nhược thị. Cơ chế bệnh sinh của nhược thị rất phức tạp, còn nhiều vấn đề chưa rõ ràng và có thể do nhiều cơ chế phối hợp: - Cơ chế không tạo hình trên võng mạc: do võng mạc không được kích thích, cơ chế này gặp khi có tật khúc xạ cao. - Cơ chế do ức chế: đây là loại nhược thị do tổn thương thực thể các môi trường quang học từ giác mạc đến võng mạc hoặc đường dẫn truyền thị giác từ gai thị đến trung tâm thị giác ở vỏ não. Do những tổn thương thực thể mà võng mạc và trung tâm thị giác ở vỏ não không được kích thích do ánh sáng không đến được hoặc đến không đủ cường độ hoặc không được dẫn truyền. - Cơ chế trung hòa: nhược thị là một quá trình hoạt động thần kinh có tính tích cực do vậy nếu một mắt nhìn rõ và một mắt nhìn mờ thì não có thể ức chế hoặc giập tắt, làm mất hình ảnh của mắt có thị lực kém trên não. Quá trình ức chế, dập tắt này có thể gây hậu quả giảm thị lực vĩnh viễn của mắt nhìn kém. 7 1.2.3. Phân loại nhược thị Có nhiều cách phân loại nhược thị: 1.2.3.1. Theo mắt Nhược thị một mắt: một mắt có thị lực bình thường và một mắt có thị lực dưới 20/25. Nhược thị hai mắt: thị lực hai mắt đều dưới 20/25. Có thể thị lực hai mắt tương đương nhau hoặc không. 1.2.3.2. Theo mức độ [12] Nhược thị nhẹ: thị lực từ 20/30 đến 20/40. Nhược thị trung bình: thị lực từ 20/50 đến 20/160. Nhược thị nặng: thị lực từ 20/200 trở xuống. 1.2.3.3. Theo nguyên nhân Phổ biến nhất vẫn là nhược thị do lác và lệch khúc xạ. Nghiên cứu của Lihander J ở Oman năm 1998 trên 6292 trẻ cho thấy tỷ lệ nhược thị là 0,92%, trong đó 0,48% do lác và 0,44% do lệch khúc xạ [13]. Theo Rouse M.W và cộng sự tỷ lệ nhược thị do lác và do lệch khúc xạ chiếm tới 90% trong số các nguyên nhân nhược thị nói chung [14].  Nhược thị do lác Là hình thái nhược thị phổ biến nhất. Xuất hiện rất sớm trước 6 tuổi, trong giai đoạn cơ quan thị giác đang phát triển chưa hoàn chỉnh. Nhược thị trong lác trước hết là do sự ức chế ở mắt lác (do lệch trục nhãn cầu tức là lệch trục thị giác) và tiếp sau đó là do cơ chế dập tắt, hai cơ chế này chồng lên nhau làm cho nhược thị ngày càng nặng và nếu kéo dài không điều trị sẽ mất khả năng phục hồi. Một đặc điểm của nhược thị trong lác là gây ra những rối loạn về định thị như định thị ngoại tâm và những khó khăn trong phân tách các chữ cái trong bảng thị lực khiến cho bệnh nhân đọc chữ rời tốt hơn chữ nằm trong hàng hoặc thị lực góc đo bằng chữ rời hoặc vòng tròn hở Landolt rời, đạt cao 8 hơn thị lực hình. Những trường hợp này thị lực nhìn gần thường tốt hơn thị lực nhìn xa và trong quá trình điều trị nhược thị, thị lực nhìn xa cũng dễ dàng hồi phục hơn.  Nhược thị do tật khúc xạ Trong trường hợp tật khúc xạ cao, hình ảnh của vật sẽ không nằm ở võng mạc, ảnh tạo nên ở võng mạc sẽ mờ (nằm trước võng mạc nếu là cận thị, sau võng mạc nếu là viễn thị hoặc tạo một vòng tròn khuếch tán nếu là loạn thị kép và loạn thị hỗn hợp hoặc là một đường thẳng nhỏ trong loạn thị đơn thuần [15]. Khi võng mạc không nhận được hình ảnh rõ nét, thị giác sẽ phát triển bất thường gây ra nhược thị. Hình thái này hay gặp đối với loạn thị và viễn thị, có thể bị cả hai mắt. Theo Rouse M .W. [14], nguy cơ gây nhược thị ở mắt có tật khúc xạ thường gặp là: > 2.50D với loạn thị hai mắt > 5.00D với viễn thị 2 mắt > 8.00D với cận thị > 1.50D với lệch khúc xạ do viễn thị > 4.00D với lệch khúc xạ do cận thị  Nhược thị do lệch khúc xạ Là nguyên nhân nhược thị đứng thứ hai sau nhược thị do lác. Sự chênh lệch khúc xạ giữa hai mắt tạo nên chênh lệch kích thước ảnh của hai võng mạc. Vì sự điều tiết không hoạt động phân kỳ được nên hình ảnh của mắt có tật khúc xạ cao hơn luôn bị mờ, hiện tượng này gây rối loạn sự phát triển bình thường của đường dẫn truyền thị giác và thị giác vỏ não [16]. Vỏ não chỉ chấp nhận hình ảnh rõ nét từ mắt có thị lực tốt hơn, do đó nhược thị do lệch khúc xạ còn do cơ chế trung hòa (ức chế). Song sự ức chế này không trầm trọng như trong nhược thị do lác. 9  Nhược thị do các nguyên nhân khác Khi có một trở ngại nào đó cản trở đường đi của ánh sáng tới võng mạc sẽ dẫn tới nhược thị. Tình trạng này có thể xảy ra ở một hoặc hai mắt, xuất hiện sớm trước 6 -8 tuổi. Mức độ nhược thị phụ thuộc vào thời gian xuất hiện và mức độ định thị. Đục thể thủy tinh bẩm sinh là một nguyên nhân phổ biến nhất, ngoài ra còn các nguyên nhân khác như sụp mi bẩm sinh, nhược thị do bịt mắt, đục thể thủy tinh do chấn thương, sẹo giác mạc… 1.2.4. Điều trị nhược thị Có rất nhiều phương pháp đã được nghiên cứu và áp dụng trong điều trị nhược thị với nguyên tắc chủ yếu là: kích thích và tạo điều kiện cho mắt nhược thị được sử dụng, hạn chế sử dụng mắt lành và phòng ngừa nhược thị tái phát. 1.2.4.1. Phương pháp bịt mắt Bịt mắt tốt hơn là phương pháp kinh điển được sử dụng rất phổ biến. Phương pháp này đơn giản, dễ thực hiện, hiệu quả cao, đã được nhà khoa học người Pháp là Count de Buffon đề xuất từ năm 1974 [17]. Bịt mắt nhằm loại trừ sự tham gia của mắt tốt, buộc người bệnh phải sử dụng mắt nhược thị [18]. Quan sát của Vereecken và Brabant trên bệnh nhân bị mất mắt có thị lực tốt hơn, tác giả đã thấy có sự cải thiện thị lực ở 28,5% bệnh nhân trên mắt còn lại. Đây là bằng chứng cho thấy giới hạn của tuổi đối với đáp ứng điều trị nhược thị có thể không cứng nhắc [19].  Cách thức bịt mắt Có nhiều cách bịt mắt khác nhau [18]. - Dán băng lên kính Ưu điểm: Phương pháp này không bịt trực tiếp lên mắt nên ít gây khó chịu cho trẻ. 10 Nhược điểm: Trẻ có thể nhìn qua phía trên kính hoặc khe hở giữa da và kính, mắt kính hoặc trẻ tự bỏ kính ra làm tác dụng của bịt mắt bị hạn chế. - Dán băng trực tiếp lên mắt Ưu điểm: Là phương pháp có hiệu quả cao, thị lực tăng nhanh, tác dụng tốt đối với trường hợp nhược thị sâu. Nhược điểm: Có thể gây kích ứng ở bệnh nhân có da nhạy cảm và gây khó chịu cho trẻ. Trẻ thường tự tháo gỡ ra khi đến trường hoặc bị bạn chế diễu. - Phương pháp dùng kính lọc màu đỏ Bệnh nhân đeo kính màu đỏ ở mắt tốt hơn và dùng bút chì vạch theo những hình màu đỏ. Chỉ mắt nhược thị nhìn được màu đỏ. Phương pháp này áp dụng cho trường hợp nhược thị nhẹ và tránh được nhược thị đảo ngược ở mắt tốt hơn [20].  Thời gian bịt mắt - Bịt mắt hoàn toàn cả ngày Bịt mắt toàn bộ thời gian bệnh nhân thức trong ngày hoặc bịt suốt ngày đêm. Biện pháp này có thể cải thiện được thị lực nhanh. Tuy nhiên, trẻ em có thể khó chịu dẫn đến ít tuân thủ điều trị. - Bịt mắt một phần Bịt mắt nửa ngày hoặc một số giờ nhất định trong ngày tùy theo mức độ nhược thị, tuổi bệnh nhân. Phương pháp này thường áp dụng trong trường hợp nhược thị nhẹ hoặc điều trị duy trì. Thời gian điều trị phụ thuộc vào từng bệnh nhân, có thể vài tuần, vài tháng hoặc vài năm. 1.2.4.2. Phương pháp gia phạt quang học Phương pháp gia phạt đặc biệt có tác dụng tốt đối với các trường hợp nhược thị nhẹ và trung bình, những trường hợp bịt mắt thất bại và những trường hợp cần điều trị duy trì [20]. 11 Phương pháp này được Worth đưa vào điều trị nhược thị từ năm 1903 và sau đó được phổ biến rộng rãi ở nhiều nơi trên thế giới [2]. Knapp và Capobiano đã phối hợp nhỏ artropin vào mắt tốt hơn và thuốc co đồng tử vào mắt nhược thị ở những trẻ không chịu bịt mắt để kích thích mắt nhược thị được sử dụng. Các phương pháp gia phạt quang học bao gồm:  Gia phạt gần: đây là phương pháp được tác giả Pouliquent đề xuất. - Tra atropin 0,5 - 1% ở mắt tốt hơn - Mắt nhược thị cho đeo kính thặng chỉnh từ +1 đến + 3D. - Tác dụng: Mắt nhược thị chỉ đựơc nhìn gần và mắt tốt hơn nhìn xa, tạo ra tư thế ‘bập bềnh’ giữa hai mắt, làm cho mắt nào cũng được sử dụng tránh nhược thị do bịt mắt [21].  Gia phạt xa: Đeo kính thặng chỉnh +3D ở mắt tốt làm giảm thị lực nhìn xa và kính đủ số ở mắt nhược thị, khuyến khích trẻ dùng mắt nhược thị để nhìn xa [22].  Gia phạt toàn bộ: Buộc mắt này nhìn mờ cả xa và gần.  Gia phạt luân phiên: Đeo kính thặng chỉnh +3D luân phiên ở cả hai mắt (dùng 2 cặp kính). 1.2.4.3. Phương pháp phục thị Phương pháp này được giới thiệu bởi Bangerter và sau đó được Cuppers cải tiến. Cho đến nay, nhiều tác giả đã đề cập tới và cũng là một trong những phương pháp phổ biến để điều trị nhược thị [2]. Phục thị là phương pháp dùng chớp sáng mạnh để kích thích võng mạc nhằm tăng thị lực cho mắt bị nhược thị. Các máy (Euthyscope, Projectoscope và Pleotophore) để điều trị theo phương pháp phục thị đều dựa trên nguyên tắc của đèn soi đáy mắt, dùng ánh sáng mạnh để kích thích võng mạc chu biên trong khi bảo vệ võng mạc vùng hoàng điểm. Phương pháp này đòi hỏi có sự hợp tác tốt của bệnh nhân do đó 12 khó áp dụng cho trẻ dưới 6 - 7 tuổi. Nguyên lý của phương pháp là kích thích hoàng điểm và khai thác phản xạ mắt - tay - mắt và trí nhớ mắt, mục đích phục hồi lại thị giác vốn có của hoàng điểm nhưng đã bị trung hoà. Phương tiện để tập luyện cho mắt là máy Synoptophore, Coordinateur, Euthyscope, Haploscope kết hợp tập đồ hình, xâu hạt cườm, xâu kim để khai thác phản xạ mắt - tay có tác dụng kích thích phục hồi thị lực. 1.2.4.4. Phương pháp điều trị bằng thuốc Phương pháp này được thực hiện đầu tiên vào năm 1871 bởi Nagel với thuốc Strychnine sau đó nhiều loại thuốc khác cũng được sử dụng để điều trị nhược thị như GABA, levodopa, carbidopa...[23]. Ngày nay phương pháp này không còn được sử dụng vì các thuốc này có hiệu quả phục hồi thị lực rất ít trong điều trị nhược thị và trên lâm sàng cũng không tốt hơn so với phương pháp điều trị bằng bịt mắt đơn thuần. 1.2.4.5. Phương pháp kích thích Máy kích thích thị giác CAM được tác giả Campbell và cộng sự đưa vào điều trị nhược thị từ năm 1978 [2]. Máy CAM được cấu tạo bởi các sọc vằn có kích thước và độ tương phản khác nhau, được cho quay vòng trước mắt nhược thị trong khi bịt mắt tốt hơn. Phương pháp này dựa trên cơ sở là các tế bào vỏ não đáp ứng với các đường sọc có hướng nhất định và với những tần số không gian nhất định. Do đó, khi các đường sọc được quay với các tần số và hướng không gian khác nhau làm cho một số lượng lớn các tế bào vỏ não được kích thích. Nghiên cứu bởi tác giả Lennerstrand và cộng sự cho thấy những trẻ em bị nhược thị do lệch khúc xạ có đáp ứng với phương pháp CAM tốt hơn phương pháp bịt mắt hoàn toàn cả ngày. Tuy nhiên, những bệnh nhân nhược thị do lác có đáp ứng như nhau đối với phương pháp CAM cũng như phương pháp bịt mắt cả ngày. Phương pháp CAM thường được sử dụng hỗ trợ cho các phương pháp điều trị khác. 13 1.2.4.6. Phần mềm điều trị nhược thị Trên thế giới đã có một số tác giả phát triển phần mềm để hỗ trợ điều trị nhược thị [22], phần mềm này có các ưu điểm: - Quản lí và theo dõi được quá trình điều trị của bệnh nhân: các phần mềm đều tích hợp phần quản lí bệnh nhân về hành chính, bệnh tật và tiền sử cũng như liệu pháp điều trị. - Có thể áp dụng cho mọi lứa tuổi - Có thể hướng dẫn tự luyện tập tại nhà, nếu trẻ có điều kiện trang bị máy tính nối mạng internet. - Các bài tập phong phú đa dạng, tạo cho trẻ hứng thú tham gia. - Có thể thiết kế bài tập riêng biệt để luyện tập từng chức năng thị giác như thị giác nổi, thị giác tương phản… Bên cạnh đó, phần mềm cũng có những nhược điểm: - Cần phải trang bị máy tính. - Trẻ phải ở độ tuổi nhất định và có khả năng sử dụng được máy tính. 1.3. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NHƯỢC THỊ 1.3.1. Tuổi điều trị Vấn đề tuổi trong điều trị nhược thị vẫn còn nhiều tranh luận. Friedberg M.A và cộng sự cho rằng điều trị nhược thị không đem lại kết quả nếu tiến hành sau 11 tuổi. Quan niệm này đã bị bác bỏ bởi một số tác giả: Birnham và cộng sự , Wick B và Wingard (1992) [24], Mintz Hittner H.A. (2001) [25]đã cho rằng: sự cải thiện thị lực và chức năng thị giác hai mắt ở bệnh nhân nhược thị do lệch khúc xạ có thể đạt được ở bất kì lứa tuổi nào. Tuy nhiên, nếu nhược thị được phát hiện và điều trị càng sớm thì tỷ lệ thành công càng cao [26]. 14 1.3.2. Vấn đề chỉnh kính thích hợp để điều chỉnh độ khúc xạ Điều chỉnh tật khúc xạ là biện pháp quan trọng trong điều trị nhược thị. Moseley M và cộng sự (2009) cho rằng điều chỉnh quang học luôn luôn đi trước các phương pháp điều trị truyền thống như bịt mắt, gia phạt [27]. Điều chỉnh tật khúc xạ có thể áp dụng nhiều phương pháp, song đơn giản và phổ biến nhất là đeo kính. Mục đích của chỉnh kính giúp cho ảnh của vật tiêu rơi đúng võng mạc, tạo ra một hình ảnh rõ nét [28]. 1.3.3. Mức độ nhược thị Một số tác giả cho rằng mức độ nhược thị trước khi điều trị có ảnh hưởng đến kết quả điều trị: - Theo Levartovsky và cộng sự (1995) [29]mức độ nhược thị trước điều trị bịt mắt có ảnh hưởng đến kết quả điều trị, nhược thị càng nặng kết quả điều trị càng kém và ngược lại. - Trong nghiên cứu của Nguyễn Thanh Vân (2003) [30]cũng cho thấy rằng điều trị đạt kết quả tốt ở nhược thị mức độ nặng là 22,22%, trung bình là 42,25% trong khi mức độ nhẹ lên tới 75,45%. 1.3.4. Tình trạng thị giác hai mắt Thị giác hai mắt là một trong những yếu tố tiên lượng của điều trị nhược thị. Nếu thị giác hai mắt phục hồi tốt và duy trì lâu dài cũng là một yếu tố giữ cho thị lực ổn định sau điều trị [14], [31]. Như vậy bệnh nhân có thị giác hai mắt tiên lượng điều trị sẽ đem lại kết quả tốt hơn. Trong nhược thị do tật khúc xạ thường ít có rối loạn thị giác hai mắt hơn trong nhược thị do lác và sau điều trị thị lực cũng phục hồi tốt hơn. Do đó, kết quả điều trị nhược thị do tật khúc xạ khả quan hơn và tỷ lệ nhược thị tái phát cũng ít hơn. 15 1.3.5. Thời gian và sự tuân thủ điều trị - Thời gian điều trị nhược thị thường không cố định, tuỳ thuộc vào từng bệnh nhân, vào mức độ nhược thị và tuổi bắt đầu điều trị. Qua nhiều nghiên cứu điều trị nhược thị bằng phương pháp bịt mắt hoàn toàn các tác giả cho thấy rằng: mỗi tuổi bịt mắt tương ứng với 1 tuần và theo dõi thường xuyên hoặc 1 tháng một lần để đánh giá mức độ cải thiện thị lực, sự tuân thủ điều trị, phát hiện tình trạng nhược thị đảo ngược nếu có. - Đồng thời, quá trình điều trị nhược thị đòi hỏi phải có sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân mới có thể đem lại kết quả cải thiện thị lực. Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng, khi tuân thủ điều trị tốt, tỷ lệ thành công tăng đáng kể [32], [33], [34]. Tác giả Park H tiến hành điều trị nhược thị ở trẻ trên 9 tuổi đã kết luận, có thể điều trị nhược thị cho trẻ lớn nhưng cần tuân thủ điều trị. Mặt khác quá trình điều trị cần được duy trì và theo dõi lâu dài, có thể vài tháng, thậm chí vài năm. Ngoài ra những bệnh nhân nhược thị do tật khúc xạ có phối hợp bệnh lý khác tại mắt như lác, sụp mi, rung giật nhãn cầu tiên lượng điều trị khó khăn hơn nhược thị chỉ do tật khúc xạ đơn thuần. Nghiên cứu của tác giả Erdem [34] đã cho kết quả cải thiện thị lực 88,9% của bệnh nhân lệch khúc xạ, 75% của bệnh nhân lác và 62,5% của nhóm nhược thị do nguyên nhân hỗn hợp. 1.4. TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ NHƯỢC THỊ Ở TRẺ EM TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM Vấn đề điều trị nhược thị ở trẻ em trên thế giới đã có nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu và đưa ra các chuẩn mực, các phương pháp điều trị, các lứa 16 tuổi nghiên cứu khác nhau, một số tác giả còn so sánh với kết quả điều trị nhược thị do lác như: nghiên cứu về nhược thị của Tongue AC (1993), Ip JM và cộng sự (2008) tại Sydney, Rosenthal AR, Von Noorden GK (1997), Sen DK (1984), Kivlin JD (1981, Donahue SP (2006), Matta NS, Singman EL, Silbert DI (2010). Trong đó có một số nghiên cứu lớn về nhược thị lập thành nhóm như “Nhóm nghiên cứu điều trị nhược thị”. Gần đây trên thế giới đã có những nghiên cứu về điều trị nhược thị ở trẻ lớn cho thấy kết quả kết quả khá khả quan. Năm 2004 nhóm nghiên cứu bệnh mắt trẻ em đã tiến hành nghiên cứu điều trị nhược thị ở bệnh nhân trên 10 tuổi bằng phương pháp bịt mắt kết hợp với hoạt động nhìn gần của mắt nhược thị. Sau hai tháng điều trị kết quả đạt được là 28/66 bệnh nhân có tăng thị lực ≥ 2 hàng, đạt tỷ lệ thành công chung 27% [35]. Scheiman M.M và cộng sự nghiên cứu điều trị nhược thị ở bệnh nhân 7 đến 17 tuổi bằng phương pháp bịt mắt kết hợp chỉnh quang và tra Atropin vào mắt lành cho kết quả: ở nhóm 7 - 12 tuổi có 53% thị lực cải thiện từ hai hàng trở lên, nhóm 13 - 17 tuổi có 25% thị lực cải thiện từ hai hàng trở lên. Inderpreet Singh M.D và cộng sự đã nghiên cứu điều trị nhược thị ở trẻ 7 đến 12 tuổi bằng phương pháp bịt mắt, sau 18 tuần điều trị thấy có sự cải thiện thị lực đáng kể và không có sự khác biệt nhiều trong nhóm bịt mắt 2 giờ, 4 giờ, 6 giờ và bịt mắt hoàn toàn. Tuy nhiên, trong trường hợp nhược thị nặng thì điều trị bịt mắt 6 giờ và hoàn toàn có kết quả tốt hơn nhiều so với chỉ bịt mắt 2 giờ [36]. 17 Ở Việt Nam một số tác giả đã nghiên cứu về vấn đề nhược thị như: Nghiên cứu của Phạm Văn Tần năm 1998 [26] đã đánh giá kết quả điều trị phục hồi thị giác hai mắt trong phức hợp điều trị lác cơ năng, tác giả thấy bệnh nhân từ 8 tuổi trở lên kết quả điều trị phục hồi thị giác và tương ứng võng mạc giảm một cách rõ rệt: từ 8 đến 10 tuổi kết quả giảm hơn 50% so với lứa tuổi trước đó, từ 11-15 tuổi kết quả chỉ còn 8% và trên lứa tuổi đó hoàn toàn không có kết quả. Năm 2002, Nguyễn Hồng Phượng đánh giá kết quả điều trị nhược thị do lệch khúc xạ ở trẻ em, kết quả cho thấy: tỷ lệ khỏi ở nhóm tuổi trên 7 tuổi không khác biệt so với lứa tuổi nhỏ hơn [31]. Năm 2003, Nguyễn Thanh Vân nghiên cứu về kết quả điều trị nhược thị do viễn thị ở trẻ em cho thấy tỷ lệ đạt kết quả tốt đạt trên 70% và không có sự khác biệt nhiều giữa nhóm ở nhóm trên 7 tuổi và dưới 7 tuổi [30]. Năm 2010, Nguyễn Hải Hùng nghiên cứu về kết quả điều trị nhược thị sau phẫu thuật đặt thể thuỷ tinh nhân tạo ở trẻ em, kết quả cho thấy nhóm trên 7 tuổi không có kết quả tốt mà chỉ đạt mức trung bình và kém với tỷ lệ 44,57% [37]. Năm 2012, Nguyễn Thanh Vân nghiên cứu về kết quả điều trị nhược thị do tật khúc xạ ở trẻ em cho thấy các lứa tuổi đều đáp ứng với điều trị, tuy nhiên mức độ nhược thị càng nặng thì kết quả càng kém [38]. 18 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Địa điểm nghiên cứu: nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Mắt Trung ương. Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân bị nhược thị tuổi từ 8 đến 18. Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1/2014 đến tháng 7/2014. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân được chẩn đoán là nhược thị tuổi từ 8 đến 18. . - Có điều kiện để theo dõi và tuân thủ điều trị. - Đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân nhược thị có bệnh toàn thân nặng và bệnh cấp tính. - Bệnh nhân có tổn thương thực thể tại mắt gây giảm thị lực. - Bệnh nhân không hợp tác để điều trị luyện tập hoặc gia đình không có điều kiện để trẻ điều trị và theo dõi. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, tiến cứu, theo dõi dọc (so sánh kết quả trước và sau điều trị). 2.2.2. Cỡ mẫu Cỡ mẫu được tính theo công thức cho một nghiên cứu mô tả n  Z12 / 2  p (1 p ) ( p )2 Trong đó: n: số bệnh nhân tối thiểu cần nghiên cứu. 19 p = 0,35: tỷ lệ điều trị thành công ước tính [39]. Z1-/2=1.96 ở ngưỡng =0.05 (tra bảng). Độ tin cậy bằng 95%. : sai lệch mong muốn tương đối = 0,15. Thay vào công thức trên có n = 48 bệnh nhân, chúng tôi dự kiến cộng thêm 10% trong nghiên cứu này, như vậy cỡ mẫu tối thiểu là 53 bệnh nhân. Cách chọn mẫu: chọn mẫu tuần tự đến khi đủ cỡ mẫu nghiên cứu. 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 2.2.3.1. Phương tiện phục vụ khám - Bảng thị lực Snellen. - Hộp kính thử và gọng thử kính. - Bộ test hình nổi Titmus. - Máy soi đáy mắt trực tiếp. - Thuốc liệt điều tiết: cyclogyl 1%. - Máy soi bóng đồng tử (retinoscope). - Thước Parent gồm các thấu kính hội tụ và phân kỳ. - Máy synoptophore. - Máy sinh hiển vi. 2.2.3.2. Phương tiện theo dõi Bệnh án nghiên cứu (phụ lục). 2.2.3.3. Phương tiện điều trị - Dụng cụ bịt mắt. - Phương tiện tập: bút mầu và giấy tập tô, hạt vòng, kim chỉ, máy chơi game, máy tính... - Kính gọng. 2.2.4. Các bước tiến hành 2.2.4.1. Khám lâm sàng Hỏi bệnh: nhằm xác định các thông tin về: 20 + Tên, tuổi, giới, địa chỉ. + Lý do đến khám. + Bệnh sử: xác định thời gian phát hiện bệnh, biểu hiện, tiến triển của bệnh và các phương pháp điều trị trước đó. + Tiền sử: Bản thân (bệnh tại mắt, bệnh toàn thân đã mắc). Gia đình: xác định yếu tố di truyền về tật khúc xạ, lác. Mỗi bệnh nhân được ghi vào một hồ sơ nghiên cứu. Khám mắt - Thử thị lực: + Thử thị lực không kính: thử từng mắt một, sau đó thử thị lực hai mắt. + Thử thị lực có kính: thử từng mắt một để sơ bộ đánh giá mức độ nhược thị nặng, trung bình, nhẹ khi đã chỉnh kính. - Khám bán phần trước bằng máy sinh hiển vi nhằm loại trừ các tổn thương gây giảm thị lực hoặc các dị tật bẩm sinh ở phần trước. - Khám thị giác hai mắt ở ba mức độ: đồng thị, hợp thị và phù thị bằng máy Synoptophore, bộ test hình nổi Titmus. - Khám phát hiện lác bằng thử nghiệm che mắt và bỏ che mắt (Cover – uncover test). - Khám vận nhãn: xác định có rung giật nhãn cầu và các rối loạn vận nhãn khác. - Bệnh nhân được tra thuốc cyclogyl1% vào cả 2 mắt, tra 3 lần cách nhau 15 phút. Sau một giờ đo độ lác sau liệt điều tiết (nếu có). - Đo khúc xạ khách quan sau khi tra thuốc liệt điều tiết cyclogyl1% một giờ bằng máy soi bóng đồng tử. - Soi đáy mắt bằng máy soi đáy mắt trực tiếp đánh giá tình trạng dịch kính, võng mạc và xác định kiểu định thị trung tâm hay không trung tâm. - Chỉnh kính tối ưu dựa vào kết quả đo khúc xạ khách quan với liệt điều tiết sau 2 ngày khi đồng tử đã trở lại bình thường.