Tài liệu đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày bằng phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít tại bv hn việt đức

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  LÊ THÁI HÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN MÂM CHÀY BẰNG PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG NẸP VÍT TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2014 2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  LÊ THÁI HÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN MÂM CHÀY BẰNG PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG NẸP VÍT TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 60720123 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Mạnh Khánh PGS.TS. Nguyễn Xuân Thùy HÀ NỘI – 2014 3 ĐẶT VẤN ĐỀ Chương I TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm giải phẫu vùng gối 1.1.1. Đầu trên xương chày - Đầu trên xương chày to, hình khối vuông, dài về bề ngang, trông như hai cái mâm, tiếp xúc với lồi cầu xương đùi ở trên gọi là mâm chày. Mâm chày lõm hình ổ chảo: Ổ ngoài rộng, phẳng và ngắn hơn ổ trong. Giữa hai ổ chảo có hai gai chày là gai chày trước và gai chày sau. Gai chày chia khoang liên ổ thành diện trước gai và diện sau gai [11] [12]. * Mâm chày gồm: - Mâm chày trong dài hơn và trũng hơn, phía trước rộng hơn phía sau so với mâm chày ngoài. - Mâm chày ngoài bẹt và hơi lõm, nhìn từ phía bên mâm có hình bầu dục. - Ở đầu dưới xương đùi có lồi cầu xương đùi. - Lồi cầu trong to hơn lồi cầu ngoài, ở phía trước có một rãnh ngang, có gân quặt ngược của cơ bán mạc bám và ở phía sau có lõm để gân thẳng của cơ đó bám. - Lồi cầu ngoài ở phía sau và ngoài, có một diện khớp tròn hay bầu dục, tiếp khớp với xương mác. 4 - Hai mâm chày phía sau cách nhau, nhưng ở trước nối liền với nhau bởi một diện tam giác có nhiều lỗ. Ở dưới diện tam giác này có một khối lồi ở giữa gọi là lồi củ chày trước (Tuberisotas tibiae) để gân bánh chè bám. Lồi củ chày trước do một điểm cốt hóa tạo nên. Điểm này mất từ 8-12 tuổi, và dính vào thân xương lúc 22 tuổi, nên thường thấy lồi củ bị tách ra khi cơ đùi co rút quá mạnh. Ở chỗ cách đều giữa lồi củ trước và diện khớp với xương mác có một mấu gọi là lồi củ Gerdy hay củ của cơ chày trước. Ngoài cơ này còn có cơ cân căng đùi cũng bám vào đó [13]. - Mâm chày là xương xốp của đầu trên xương chày, trên cùng của mâm chày là một lớp sụn dày 2mm, nhìn mặt trước mâm chày trên rộng dưới hẹp. - Cấu tạo vi thể: Ở trong có nhiều bè xương bắt chéo chằng chịt để hở những hốc nhỏ giống như bọt biển làm cho giảm trọng lượng của xương chày, nhưng khả năng chịu lực lại tăng. Các bè xương xếp theo những chiều hướng nhất định để thích nghi với chức năng của mâm chày. Các bè xương ở ngoài của mâm chày gần như đứng dọc rồi sau đó xếp theo hình vòm đi dần xuống phía dưới, phía trên của mâm chày còn có các bè xương đan xen nhau [6] [14]. - Do mâm chày cấu tạo như vậy nên khi bị chấn thương, hình thái tổn thương của gãy mâm chày rất đa dạng, có thể gặp: Vỡ mâm chày ngoài, vỡ mâm chày trong hoặc vỡ cả hai mâm chày. Có thể gặp đường gãy chéo, gãy lún, gãy hình chữ T, chữ V hoặc chữ Y. 1.1.2. Sụn chêm Do tiếp khớp với lồi cầu đùi lồi hơn, nên ở giữa hai xương có sụn chêm, sụn chêm ngoài và sụn chêm trong. Sụn chêm ngoài hình chữ O, sụn chêm trong hình chữ C. 5 Hình 1.1. Bề mặt của khớp gối [15] Hai sụn này là mô sợi nằm đệm trên hai diện khớp của xương chày đùi, làm hạn chế các va chạm khi vận động. Hai sụn chêm nối với nhau bởi dây chằng ngang gối, hai đầu mỗi sụn lại bám vào các gai xương chày. Khi 6 gấp khớp gối sụn chêm trượt từ sau ra trước, khi duỗi khớp gối sụn chêm trượt từ trước ra sau. Sụn chêm được nuôi dưỡng từ các nhánh quặt ngược của động mạch chày trước và động mạch chày sau... Các mạch máu đi vào từ bao khớp, gắn vào rồi xuyên vào sụn chêm. Sụn chêm có ít mạch máu, không tự tái phục hồi được nên khi sụn chêm bị rách, đứt sẽ không thể tự liền được và điều này có thể xảy ra trong vỡ mâm chày. Vì vậy khi điều trị vỡ mâm chày nếu sụn chêm bị tổn thương thì tuỳ theo mức độ có thể khâu phục hồi hoặc phải lấy bỏ để tránh trở thành chướng ngại vật gây đau và kẹt khớp sau này [6] [16]. 1.1.3. Bao khớp - Đi từ đầu dưới xương đùi đến đầu trên xương chày, ở đầu dưới xương đùi, bao khớp bám vào phía trên hai lồi cầu, hố gian lồi cầu và diện ròng rọc. - Ở đầu trên xương chày bám vào phía dưới hai diện khớp trên. - Ở khoảng giữa bao khớp bám vào rìa ngoài sụn chêm và các bờ của xương bánh chè. Khi bị chấn thương mạnh, sụn chêm tách và đứt khỏi bao khớp, nên khi vận động sụn chêm không ăn khớp với động tác và trở thành một chướng ngại vật của khớp gối. Nên cần khâu phục hồi sụn chêm hoặc lấy bỏ đi nếu không còn khả năng hồi phục. 1.1.4. Dây chằng Khớp gối có 5 hệ thống dây chằng * Các dây chằng bên: - Dây chằng bên chày đi từ củ bên lồi cầu trong xương đùi tới bám vào mặt trong đầu trên xương chày. 7 - Dây chằng bên mác đi từ củ bên lồi cầu ngoài xương đùi đến chỏm xương mác. Hình 1.2. Khớp gối phải [15] Hình A – Nhìn từ trước Hình B – Nhìn từ sau 1 – Lồi củ chày 6 – Dây chằng chéo sau 2 – Dây chằng bên chày 7 – Lồi cầu ngoài 3 – Dây chằng ngang gối 8 – Dây chằng bên mác 4 – Sụn trên trong 9 – Dây chằng chêm đùi 5 – Dây chằng chéo trước * Các dây chằng trước gồm: - Dây chằng bánh chè. - Mạc hãm bánh chè trong và mạc hãm bánh chè ngoài. Ngoài ra còn có cơ tứ đầu đùi, cơ may, cơ căng mạc đùi tăng cường. * Các dây chằng sau: 8 - Dây chằng khoeo chéo là một chỗ quặt ngược của gân cơ bán mạc, đi từ trong ra ngoài và lên trên, bám vào sau lồi cầu ngoài xương đùi. - Dây chằng khoeo cung: Đi từ chỏm xương mác tỏa thành hai bó bám vào xương chày và xương đùi. * Các dây chằng chéo - Dây chằng chéo sau đi từ mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi chạy chếch xuống dưới và ra sau tới diện liên lồi cầu phía sau của xương chày. - Dây chằng chéo trước đi từ mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi chạy chếch xuống dưới và ra trước tới diện liên lồi cầu phía trước của xương chày [11] [13]. 1.1.5. Bao hoạt dịch Phủ mặt trong của bao khớp nhưng rất phức tạp vì có sụn chêm và dây chằng bắt chéo. Ở phía trên, bao hoạt dịch tạo thành các túi thanh mạc ở trên xương bánh chè và một số nơi khác xung quanh khớp gối. Ở trước xương đùi, bao hoạt dịch đi lên cao, hợp thành một túi cùng sau cơ tứ đầu đùi, túi này thông với túi thanh mạc của cơ nên lại đi lên cao, độ 8 - 10 cm trước xương đùi. Khi bị viêm hay chấn thương, khớp gối sưng to chứa nhiều dịch (tràn dịch khớp gối) [13]. 1.1.6. Động mạch khoeo Tiếp theo động mạch đùi từ lỗ gân cơ khép lớn, đi chếch xuống dưới ra ngoài, tới giữa khoeo thì chạy thẳng xuống dưới theo trục của trám khoeo. Trong trám khoeo, động mạch khoeo, tĩnh mạch khoeo và thần kinh chày xếp thành ba lớp bậc thang từ sâu ra nông, từ trong ra ngoài, động mạch nằm sâu nhất và trong nhất, là thành phần dễ bị tổn thương nhất trong vỡ mâm chày. Động mạch khoeo cho bẩy nhánh bên: 9 + Hai động mạch gối trên ngoài và động mạch gối trên trong tách từ động mạch khoeo ở phía trên hai lồi cầu xương đùi rồi vòng quanh hai lồi cầu ra trước, góp phần vào mạng mạch bánh chè. + Một động mạch gối giữa: Chạy vào khoang gian lồi cầu. + Hai động mạch cơ sinh đôi: Thường có hai động mạch tách ở ngang mức đường khớp gối xuống phân nhánh vào hai đầu của cơ sinh đôi. + Hai động mạch gối dưới ngoài và động mạch gối dưới trong đi dưới dây chằng bên của gối vòng quanh hai lồi cầu xương chày ra trước, góp phần vào mạng lưới bánh chè. Mặc dù có nhiều nhánh nối nhưng các nhánh nối phần nhiều là mảnh, chạy trên mặt phẳng xương khó chun giãn, khó tái lập tuần hoàn nên khi thắt thì tỷ lệ hoại tử cẳng chân rất cao. Động mạch khoeo có thể bị tổn thương do gãy xương hoặc gãy xương kèm trật khớp gối kết hợp. Những trường hợp này cần được kết hợp xương cấp cứu và phục hồi lưu thông mạch máu [11] [12]. Chú thích: 1 18 17 16 15 2 14 3 13 4 12 5 11 6 7 8 10 9 1. ĐM đùi đi qua vòng gân cơ khép 2. ĐM gối trên ngoài 3. Đám rối bánh chè 4. ĐM gối dưới ngoài 5. ĐM mạch quặt ngược chày sau 6. ĐM mũ mác 7. ĐM chày trước 8. Màng gian cốt 9. ĐM mác 10. ĐM chày sau 11. ĐM quặt ngược chày trước 12. ĐM gối dưới trong 13. ĐM gối giữa 14. ĐM khoeo 15. ĐM gối trên trong 16. Nhánh hiển 17. Nhánh khớp 18. ĐM gối xuống 10 Hình 1.3. Động mạch khoeo và các nhánh bên [15] 1.1.7. Tĩnh mạch khoeo Nằm ở phía sau và ở ngoài động mạch khoeo. Có một bao mạch chung bao bọc. Tĩnh mạch hiển ngoài chạy vào tĩnh mạch khoeo. Tách động mạch và tĩnh mạch rất khó vì có tổ chức tế bào nối ghép vào nhau, vả lại thành của tĩnh mạch tương đối dày nên dễ bị nhầm với động mạch [13]. 1.1.8. Thần kinh Dây thần kinh hông to chạy giữa vùng sau đùi, tới đỉnh khoeo tách thành hai nhánh là dây thần kinh chày và dây thần kinh mác chung. - Dây thần kinh chày chạy theo đường phân giác của trám khoeo. - Dây thần kinh mác chung chạy chếch ra ngoài, nằm trên cơ sinh đôi ngoài và đi dọc theo bờ trong cơ nhị đầu. Khi tới chỏm xương mác, dây thần kinh mác chung chạy vòng qua cổ xương mác để chạy vào cơ mác bên dài rồi phân nhánh ra hai ngành: Dây mác nông và dây mác sâu. Vì vậy khi tổn thương vùng mâm chày dễ phối hợp với tổn thương dây thần kinh mác chung. [13]. Cần chú ý đường rạch trong mổ để không làm tổn thương thần kinh này. 1.2. Tầm vận động của khớp gối Khớp gối có hai độ hoạt động: Gấp - duỗi và xoay nhưng động tác xoay chỉ là phụ và thực hiện được khi khớp gối gấp [12] [17]. - Độ gấp - duỗi: Khi gấp có hai động tác: Lăn và trượt. Động tác trượt xảy ra ở trong khớp dưới (khớp chêm - chày) và động tác lăn ở trong khớp trên (khớp đùi - chêm). Khi gấp cẳng chân, sụn chêm trượt trên mâm chày từ sau ra trước, trong khi đó lồi cầu lăn trong khớp trên. Khi duỗi quá mạnh (trong bóng đá, nhảy xa…) xương đùi sẽ đè nát sụn chêm, vì sụn này không trượt kịp ra sau. 11 - Xoay chủ động khớp gối Chỉ thực hiện được khi khớp gối gấp khoảng 25º thì có thể xoay ngoài được 40º, xoay trong được 30º. Đưa sang bên chỉ làm được khi gấp gối 25º và dây chằng bắt chéo ít căng. - Chức năng vận động khớp gối Tầm vận động chủ yếu là gấp - duỗi. Khi khớp gối bị hạn chế gấp duỗi, động tác gấp sẽ gây nên hạn chế chức năng, trên thực tế người ta thấy rằng: - 0º duỗi và 65º gấp tối thiểu để cần thiết có dáng đi bình thường. - 75º gấp để đi lên thang gác. - 90º gấp để đi xuống thang gác. - 110º gấp để đi xe đạp, xe máy. - Tầm vận động của khớp gối bình thường là duỗi 0º - gấp 140 º. 1.3. Cơ chế gãy mâm chày Gãy mâm chày là bị gãy vào diện khớp đầu trên xương chày do lồi cầu ngoài đè lên mâm chày với lực từ ngoài làm cẳng chân vẹo ra. Lực đơn thuần hay lực phối hợp với lực nén theo trục vào quanh gối. Lực ép thẳng đứng như: Ngã cao, chân thẳng đứng, gây gãy mâm chày có hình chữ Y hoặc chữ T [18] [19]. Khi bệnh nhân đang chuyển động với vận tốc lớn, bị va đập vào một vật cản thì vỡ mâm chày do lực ép gây ra nhiều hình thái thương tổn, và thường gây góc vẹo ngoài. Các dây chằng và cơ phía trong chịu lực tách ra của lồi cầu đùi và xương chày, lồi cầu ngoài của xương đùi bị đẩy xuống mặt chịu lực của mâm chày ngoài. Lực nén theo hướng trung tâm của diện khớp của mâm chày sẽ đè lên vùng xương xốp xuống quá mức bình thường, thêm vào đó bề ngoài của diện khớp xương chày vỡ trong ra ngoài và có thể có một 12 hoặc nhiều mảnh vỡ kéo dài xuống thân xương chày, đôi khi kèm theo gãy đầu trên xương mác [10] [20] [21] [22] [23]. Hình 1.4. Sơ đồ cơ chế chấn thương gãy mâm chày [10] 1.4. Phân loại gãy mâm chày 1.4.1. Phân loại của Duparc và Ficat[24] Chia gãy mâm chày dựa vào vị trí ổ gãy - Gãy một mâm chày. 13 - Gãy hai mâm chày. - Gãy gai và mâm chày trong. - Gãy bờ sau mâm chày. 1.4.2. Phân loại của Hohl [14] [25] [26] [27]. Chia 6 loại gãy mâm chày - Loại 1: Gãy không di lệch. - Loại 2: Lún cục bộ mâm chày. - Loại 3: Gãy mâm chày kết hợp với lún. - Loại 4: Gãy sập toàn bộ mâm chày. - Loại 5: Gãy tách mâm chày. - Loại 6: Gãy làm nhiều mảnh cả hai mâm chày. 14 Hình 1.5. Phân loại gãy mâm chày theo Hohl [26] 1.4.3. Phân loại theo Schatzker J. [28] Chia thành 6 loại Loại 1: Gãy mâm chày ngoài it lệch, không lún Loại 2: Gãy mâm chày ngoài kèm lún Loại 3: Lún mâm chày ngoài 15 Loại 4: Gãy mâm chày trong Loại 5: Gãy hai mâm chày Loại 6: Gãy hai mâm chày kèm gãy tách rời mâm chày thân xương 16 1.4.4. Phân loại gãy mâm chày theo hệ thống AO – ASIF [17] [23]. Chia gãy mâm chày làm hai nhóm chính B và C. Mỗi nhóm lại được chia thành các nhóm nhỏ trên cơ sở phát triển từ phân loại của Schatzker. Loại B: Gãy một phần khớp. B1: Gãy tách một phần mâm chày. B2: Chỉ lún một phần mâm chày. B3: Gãy tách kết hợp với lún. Loại C: Gãy phạm khớp. C1: Bao gồm gãy đơn giản mâm chày và gãy đơn giản hành xương. C2: Bao gồm gãy đơn giản mâm chày và gãy nhiều mảnh hành xương. C3: Gãy hoàn toàn mâm chày thành nhiều mảnh. Hình 1.6. Phân loại gãy mâm chày theo AO - ASIF[17] [23]. 17 1.5. Sinh lý liền xương Liền xương là một quá trình tái tạo mô xương sau gãy xương cũng như sau thủ thuật đục xương chỉnh trục, đóng cứng khớp hay ghép xương. Đây là mối quan tâm không chỉ của các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình mà còn của các nhà nội khoa, phục hồi chức năng, cơ sinh học, mô học, hóa sinh học. Đã có nhiều công trình nghiên cứu về diễn biến của quá trình liền xương và các thành phần, yếu tố tham gia vào quá trình này như thế nào. Nguyên bào xương (Osteoblast) được coi là một yếu tố chủ yếu của quá trình liền xương, mọi rối loạn của quá trình này đều có liên quan đến các nguyên bào xương. Cũng không ít các nghiên cứu thực nghiệm tìm hiểu cách đáp ứng của các nguyên bào xương đối với thuốc, hormone, bệnh tật, rối loạn dinh dưỡng và nhiều yếu tố khác…. Những nghiên cứu gần đây còn tập trung vào cơ sở phân tử và gen của quá trình liền xương. Người ta biết rằng để đạt được liền xương không chỉ cần nguyên bào xương mà còn cần đến nhiều yếu tố khác. Những cơ chế trung gian và tại chỗ, những yếu tố lý sinh và hóa sinh đều ảnh hưởng tới các tế bào vùng gãy xương và quá trình liền xương. Những cơ chế này quyết định ở đâu và khi nào hình thành nên nguyên bào sợi, nguyên bào xương, hủy cốt bào, nguyên bào sụn, hủy sụn bào mới với số lượng và thời gian trong bao lâu. Nhờ vào những kiến thức mới, người ta bắt đầu tác động tới quá trình liền xương qua cơ chế trung gian, có những điểm khác so với những hiểu biết kinh điển trước đây. Việc hiểu biết quá trình liền xương cũng như các yếu tố ảnh hưởng rất quan trọng trong việc điều trị bảo tồn cũng như phẫu thuật để có kết quả tốt, đạt được liền xương và tránh được những biến chứng có thể xảy ra. Khi gãy xương, mạch máu và tủy xương bị đứt vỡ. Tại chỗ gãy hình thành cục máu đông cùng với tế bào chết, nền mô xương bị phá hủy. Đại thực 18 bào tập trung tới ổ gãy và bắt đầu dọn dẹp các mô hoại tử. Tại đây hình thành một khối mô hạt gồm nhiều tế bào liên kết vào mao mạch. Màng xương quanh ổ gãy phản ứng tăng sinh tiền cốt bào và tạo cốt bào. Khối mô hạt quanh ổ gãy xen giữa hai đầu xương biến thành can xơ - sụn. Khối can xơ sụn bắt đầu quá trình cốt hóa bằng cả hai cánh cốt hóa trong màng và cốt hóa trên mô hình sụn. Kết quả là những bè xương nguyên phát (xương lưới) hình thành nối hai đầu xương, đồng thời sự sửa sang bắt đầu diễn ra, xương nguyên phát được thay thế bởi xương thứ phát (xương lá). Kết thúc thời kì sửa sang, xương gãy được phục hồi gần như cấu trúc bình thường [7]. Có hai kiểu liền xương: 1.5.1. Liền xương kỳ đầu Xảy ra sau mổ kết hợp xương: Ví dụ sau mổ kết hợp xương nẹp vít. Mạch máu từ ống Havers phát triển qua khe gãy đến đầu xương bên kia ổ gãy, tạo can xương yếu. 1.5.2. Liền xương kỳ hai - Diễn ra sau bó bột cho xương gãy, sau mổ đóng đinh nội tủy vv…can xương to sùi, vững chắc. - Liền xương kỳ hai diễn ra qua 4 giai đoạn: 1.5.2.1. Giai đoạn đầu (giai đoạn viêm) - Giai đoạn này kéo dài trong thời gian khoảng ba tuần. Sau khi gãy xương, máu từ các đầu gãy xương và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lại thành những cục máu đông tại ổ gãy, tại đây xuất hiện một phản ứng viêm cấp tính, với sự xuất hiện của các đại thực bào hoạt động, làm tiêu hủy tổ chức hoại tử và các xương vụn. Ở cuối giai đoạn này ổ gãy tạo thành một mô liên kết hạt, gồm nhiều tế bào liên kết và mao mạch tân tạo. 19 - Vai trò của khối máu tụ trong quá trình liền xương: Vai trò của khối máu tụ trong quá trình liền xương đã được thừa nhận từ lâu, những thí nghiệm của Kosaki Miheno và cộng sự cho thấy: Khi đưa một khối máu tụ vào dưới màng xương sẽ thấy có sự hình thành xương. Khối máu tụ ở đây như những kháng nguyên kích hoạt quá trình viêm xảy ra với sự hoạt hóa của các cytokine tham gia quá trình miễn dịch, viêm khởi đầu cho các quá trình liền xương về sau. Khi quá trình viêm xảy ra, các chất trung gian hóa học được giải phóng trong đó có các chất cảm ứng xương, các chất này biến các tế bào chưa biệt hóa thành các tế bào biệt hóa tạo xương. Đến lượt mình các tế bào xương đã biệt hóa dưới tác động của các chất trung gian hóa học khác thực hiện quá trình phân bào tạo cấu trúc xương. Đồng thời các chất trung gian hóa học hóa hướng động và yếu tố phát triển được tiết ra để tăng sinh tế bào nội mạch và tế bào sợi non. 1.5.2.2. Giai đoạn tạo can xương - Giai đoạn này tiếp theo giai đoạn viêm, kéo dài tùy thuộc vào những yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương, song thường diễn ra trong khoảng tháng thứ 2, thứ 3 sau gãy xương. Can xương được hình thành từ tổ chức hạt, qua các giai đoạn: - Can kỳ đầu (can mềm): Qua thời gian, các mô liên kết bao gồm những sợi collagen, các mạch máu tân tạo, các nguyên bào xương và nguyên bào sụn tổng hợp các chất gian bào dạng xương và dạng sụn, quá trình tăng sinh được thực hiện hình thành nên can xương kỳ đầu, giai đoạn này can xương rất mềm và dễ gãy. - Can xương cứng: Chất dạng xương dần dần được khoáng hóa tạo xương chưa trưởng thành, quá trình khoáng hóa bắt đầu dọc theo các mao mạch, đầu tiên ở chỗ tiếp giáp giữa các đầu xương bị gãy cho đến khi hai đầu gãy được nối liền với nhau. 20 1.5.2.3. Giai đoạn sửa chữa hình thể can Hình thể can xương được sửa chữa một cách phù hợp với chức năng của xương, sự sửa chữa này được thực hiện bởi các hủy cốt bào và các tạo cốt bào, quá trình này được lặp đi lặp lại. Việc sửa chữa phụ thuộc nhiều yếu tố trong đó quan trọng là yếu tố cơ học, nếu bệnh nhân tập luyện vận động sớm là một yếu tố thuận lợi để hình thành can và sửa chữa nhanh hơn, yếu tố định hướng về mặt di truyền của các chất cảm ứng xương là thứ yếu trong việc sửa chữa can xương. 1.5.2.4. Giai đoạn sửa chữa hình thể xương Giai đoạn này kéo dài trong nhiều năm, rất nhanh ở những tháng đầu, sau đó chậm dần và diễn ra suốt đời. Ở giai đoạn này xương được chỉnh sửa cho phù hợp với chức năng của từng loại, xương sẽ trở về với hình thể ban đầu, ống tủy được tái lập, những chỗ lồi lõm trên bề mặt xương được sửa chữa [29]. 1.5.3. Quá trình liền xương xốp Đối với xương xốp, nếu diện gãy tiếp xúc tốt, không có khuyết xương, liền xương sẽ diễn ra dễ ràng. Các nhú mạch tăng sinh ngay từ tuần đầu tiên, các tế bào tiền thân xuất hiện ở các lá xương. Quá trình cốt hóa diễn ra trực tiếp, không hình thành sụn, trừ một số trường hợp diện gãy không vững. Liền xương xốp diễn ra trước khi liền vỏ xương. Nếu có khuyết xương, quá trình liền xương diễn ra chậm và không chắc chắn. Lún xương xốp để lại khoảng trống khi nắn. Can màng xương hầu như không xuất hiện và chỉ có can tủy xương lấp vào chỗ khuyết. Tại chỗ khuyết, can bắt đầu là mô sợi xương và chuyển thành can xương rất chậm. Điều này giải thích tại sao hay gặp di lệch thứ phát trong các gãy ở đầu xương. Vì vậy bất động phải đủ thời gian hoặc phải lấp đầy ổ khuyết xương bằng ghép xương hoặc chất thay thế xương.