Tài liệu đánh giá kết quả điều trị đục thể thủy tinh bằng phương pháp phaco trên mắt đã ghép giác mạc xuyên tại bv mắt tw

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương đục giác mạc do các bệnh lý giác mạc gây ra (viêm loét giác mạc, thoái hóa, loạn dưỡng giác mạc, chấn thương …) là một trong những nguyên nhân gây mù lòa ở Việt Nam cũng như ở nhiều nước trên thế giới. Để phục hồi chức năng thị giác cho mắt có sẹo giác mạc, phương pháp duy nhất có hiệu quả là phẫu thuật ghép giác mạc với mục đích thay thế giác mạc bị bệnh bằng mô giác mạc lành. Ngay từ những năm cuối thế kỉ XIX, những ca ghép giác mạc đầu tiên đã được thực hiện ở châu Âu [1]. Ở nước ta, những ca ghép giác mạc đầu tiên đã được Nguyễn Đình Cát và cộng sự thực hiện vào năm 1950. Sau đó các tác giả khác như Nguyễn Trọng Nhân, Nguyễn Duy Hòa, Hoàng Minh Châu đã công bố những kết quả của phẫu thuật ghép giác mạc lớp và ghép xuyên [2], [ 3]. Ngày nay, nhờ những tiến bộ về vi phẫu thuật, chỉ khâu, môi trường bảo quản giác mạc, thuốc phòng và điều trị phản ứng loại mảnh ghép mà phẫu thuật ghép giác mạc đặc biệt là phẫu thuật ghép giác mạc xuyên đã trở thành phẫu thuật thường quy, đem lại ánh sáng cho nhiều bệnh nhân bị mù do bệnh lý giác mạc [1], [2], [4].Tuy nhiên với những trường hợp ghép giác mạc thành công, đôi khi thị lực của bệnh nhân vẫn bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, trong đó đục thể thuỷ tinh đóng một vai trò quan trọng. Với những trường hợp đục thể thuỷ tinh có kèm theo bệnh lý giác mạc người ta có thể thực hiện phẫu thuật phối hợp ghép giác mạc với lấy thể thủy tinh đục và đặt thể thủy tinh nhân tạo (IOL). Lợi thế của phẫu thuật phối hợp này là bệnh nhân chỉ phải phẫu thuật một lần và giúp giảm được nguy cơ tổn thương nội mô giác mạc. Tuy vậy, một nhược điểm lớn đối với phẫu thuật phối hợp này là khó tính được chính xác công suất của IOL do không biết được chính xác khúc xạ của giác mạc ghép sau phẫu thuật cũng như độ dài trục nhãn cầu sẽ thay đổi sau 2 phẫu thuật như thế nào. Do vậy, phẫu thuật đục thể thuỷ tinh sau ghép giác mạc với ưu điểm là có thể tính chính xác được công suất IOL, mang lại thị lực tối đa cho người bệnh ngày càng được lựa chọn nhiều hơn [4]. Phẫu thuật đục thể thuỷ tinh bằng phương pháp Phaco với những ưu điểm là đường mổ nhỏ, đa số trường hợp không cần phải khâu, vết mổ lành nhanh và ít gây loạn thị giác mạc là kỹ thuật được lựa chọn ở những bệnh nhân này [5]. Ở nước ta, đã có nhiều bệnh nhân đục thể thuỷ tinh sau ghép giác mạc xuyên được phẫu thuật Phaco đặt IOL cho kết quả tốt. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có công trình nào nghiên cứu một cách đầy đủ về vấn đề này.Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều trị đục thể thủy tinh bằng phương pháp Phaco trên mắt đã ghép giác mạc xuyên tại Bệnh viện Mắt Trung Ương” nhằm hai mục tiêu : 1. Nhận xét kết quả điều trị đục thể thủy tinh bằng phương pháp Phaco trên mắt đã ghép giác mạc xuyên tại Bệnh viện Mắt Trung Ương từ năm 2013 đến 2014. 2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẪU THỂ THỦY TINH 1.1.1. Hình thể Thể thủy tinh là một thấu kính trong suốt hai mặt lồi được treo vào vùng thể mi nhờ các dây Zinn. Thể thủy tinh dầy khoảng 4mm, đường kính 810mm, bán kính độ cong của mặt trước là 10mm, mặt sau là 6mm. Công suất quang học là 20- 22D. Thể thủy tinh có 2 mặt trước và sau, nơi hai mặt này gặp nhau gọi là xích đạo. Mặt trước tiếp giáp với mặt sau của mống mắt, mặt sau tiếp giáp với màng dịch kính. Xích đạo thể thủy tinh cách thể mi khoảng 0,5mm, ở đây có các dây chằng trong suốt nối liền từ bờ ngoài thể thủy tinh đến thể mi gọi là dây chằng Zinn có tác dụng giữ thể thủy tinh tại chỗ và truyền các hoạt động của cơ thể mi đến màng bọc thể thủy tinh. Thể thủy tinh bình thường là một cấu trúc không có thần kinh và mạch máu. Thể thủy tinh nằm phía sau của mống mắt, phía trước của màng dịch kính. Nó được giữ yên ở trong mắt nhờ áp lực của thủy dịch và thủy tinh dịch (dịch kính) và đặc biệt là nhờ hệ thống dây treo thể thủy tinh (dây Zinn) xuất phát từ nếp thể mi đến bám vào xích đạo, bao trước và bao sau của thể thủy tinh [6]. 1.1.2. Cấu trúc mô học Thể thủy tinh được cấu tạo từ ngoài vào trong gồm 3 phần: - Màng bọc: còn gọi là bao thể thủy tinh, là một màng trong suốt, dai và đàn hồi bọc bên ngoài thể thủy tinh. 4 - Biểu mô dưới màng bọc: lớp biểu mô này chỉ có 1 lớp thế bào và chỉ có ở mắt trước. Ở vùng trung tâm mặt trước các tế bào này có hình dẹt nhưng càng gần xích đạo các tế bào này càng có xu hướng cao dần lên, hẹp dần lại và kéo dài dần ra biến thành các sợi thể thủy tinh. - Các sợi thể thủy tinh: mỗi sợi thể thủy tinh là một tế bào biểu mô kéo dài. Các sợi này uốn cong như hình chữ U, đáy quay về xích đạo, đầu quay về phía trung tâm. Các sợi tiếp nối với sợi phía đối diện ở vùng trung tâm tạo nên khớp chữ Y ở mặt trước và chữ Y ngược ở mặt sau thể thủy tinh. Các sợi thể thủy tinh được tạo ra không ngừng trong suốt cuộc đời. Các sợi mới được tạo ra đẩy dồn các sợi cũ vào trung tâm làm thể thủy tinh ngày càng đặc lại và hình thành nhân cứng ở giữa ở người trên 35 tuổi. Phần mềm hơn nằm xung quanh nhân cứng gọi là vỏ thể thủy tinh. * Bao của thể thủy tinh Bao của thể thủy tinh là một màng đáy trong suốt, đàn hồi, được cấu tạo bởi collagen loại IV do những tế bào biểu mô sinh ra. Các thớ sợi dây treo thể thủy tinh bám vào lớp ngoài ở ngoại vi của bao thể thủy tinh. Bao thể thủy tinh dày nhất ở vùng trước xích đạo của bao trước và mỏng nhất ở vùng trung tâm của bao sau. Khi mới sinh, bao trước dày hơn nhiều so với bao sau và độ dày của nó cũng tăng dần trong suốt cuộc đời. Bao chứa đựng chất thể thủy tinh (gồm nhân, vỏ và biểu mô) và có thể làm biến đổi hình dạng của nó trong quá trình điều tiết. Bao của thể thủy tinh có khả năng chun giãn rất lớn, có thể gấp 1,5- 1,6 lần. * Biểu mô thể thủy tinh Nằm ngay sát sau bao trước thể thủy tinh là một lớp đơn tế bào biểu mô. Các tế bào biểu mô thể thủy tinh chuyển hóa rất tích cực. Chúng sinh sản theo kiểu gián phân và hoạt động tổng hợp AND xảy ra mạnh nhất ở một 5 vòng xung quanh mặt trước của thể thủy tinh gọi là vùng sinh sản (germinative zone). Những tế bào mới sinh di chuyển về phía xích đạo, chúng bắt đầu quá trình biệt hóa biến đổi hình thái, kéo dài ra để cuối cùng thành các sợi thể thủy tinh. Biến đổi này kém theo sự tăng khối lượng protein tế bào ở các màng của mỗi tế bào sợi. Đồng thời, các tế bào cũng mất các cơ quan tử (organelles) kể cả nhân tế bào, ty lạp thể và các ribosom. Sự mất đi của các cơ quan tử này làm cho ánh sáng khi đi qua thể thủy tinh sẽ không bị hấp thụ hoặc bị tán xạ. * Nhân và vỏ thể thủy tinh Các tế bào không mất đi ở thể thủy tinh, những sợi mới sinh ra nhiều lên và dồn ép các sợi cũ về phía trung tâm. Sợi càng cũ thì càng nằm gần trung tâm hơn. Những sợi cũ nhất được sinh ra trong thời kỳ phôi thai tồn tại ở trung tâm của thể thủy tinh tạo thành nhân phôi và nhân bào thai của thể thủy tinh. Các sợi mới được sinh ra ở ngoài cùng và tạo thành lớp vỏ thể thủy tinh. Các đường khớp của thể thủy tinh được tạo nên bởi sự sắp xếp các thể liên kết của các nếp tế bào đỉnh (các đường khớp mặt trước) và các nếp tế bào đáy (các đường khớp mặt sau). Càng lớn tuổi, nhân của thể thủy tinh càng trở nên xơ cứng hơn [6]. 1.1.3. Dây treo thể thủy tinh Thể thủy tinh được nâng đỡ bởi các sợi dây treo thể thủy tinh xuất phát từ các lớp đáy của biểu mô không sắc tố ở Pars-plana và Pars- plicata của thể mi. Các sợi dây treo bám vào thể thủy tinh ở xích đạo một cách liên tục. Ở bao trước, chúng bám lấn ra phía trước 1,5mm và ở bao sau, chúng bám lấn ra sau 1,25mm. Các sợi dây treo thể thủy tinh có đường kính từ 5- 30 µm và dưới kính hiển vi quan học thì đó là những cấu trúc ưa eosin, PAS dương tính. Về mặt vi cấu trúc, các sợi dây treo được cấu tạo bởi các thớ hoặc các sợi nhỏ có đường kính từ 8- 10nm.[6] 6 1.1.4. Mạch máu và thần kinh Thể thủy tinh hoàn toàn không có mạch máu và thần kinh. Nuôi dưỡng cho thể thủy tinh là nhờ thẩm thấu một cách có chọn lọc từ thủy dịch. Khi bao thể thủy tinh bị tổn thương thủy dịch sẽ ngấm vào thể thủy tinh một cách ồ ạt làm thể thủy tinh nhanh chóng bị đục và trương phồng lên.[5] 1.1.5. Vai trò của thể thủy tinh Công suất hội tụ của thể thủy tinh có vai trò quan trọng trong hệ thống khúc xạ, giúp tiêu điểm ảnh hội tụ đúng trên võng mạc. Khả năng thay đổi độ dày của thể thủy tinh gọi là sự điều tiết có tác dụng giúp chúng ta nhìn rõ những vật ở gần. Thể thủy tinh phát triển liên tục suốt cuộc đời con người. Khi mới sinh, đường kính của thể thủy tinh là 6,4mm, chiều dày của thể thủy tinh ở trung tâm (độ dài đo từ cực trước tới cực sau) là 3,5mm và nặng khoảng 90mg. Ở người trưởng thành, thể thủy tinh có đường kính là 9mm, chiều dày ở trung tâm là 5mm và nặng khoảng 255mg. Độ dày của lớp vỏ thể thủy tinh tăng theo tuổi đồng thời tuổi càng cao độ cong của thể thủy tinh cũng tăng dần khiến cho công suất khúc xạ hội tụ cũng tăng dần lên. Thể thủy tinh có khả năng điều tiết nghĩa là có thể làm thay đổi tiêu điểm để có thể nhìn rõ được hình ảnh của vật ở các khoảng cách xa gần khác nhau. Điều tiết xảy ra khi có biến đổi hình dạng thể thủy tinh do tác động của cơ thể mi lên các sợi dây treo thể thủy tinh. Ở trẻ em dây treo chắc hơn ở người lớn, càng lớn tuổi dây treo càng trở nên mảnh và dễ đứt hơn. Hình dạng thể thủy tinh phần lớn biến đổi ở trung tâm của mặt trước. Bao trước ở trung tâm mỏng hơn ở ngoại vi và các sợi dây treo ở mặt trước bám gần trục thị giác hơn là các sợi dây treo ở mặt sau do đó phần trung tâm trở nên lồi ra khi có điều tiết. Khi cơ thể mi co, độ dày thể thủy tinh tăng lên, đường kính giảm đi và công suất khúc xạ tăng lên gây ra điều tiết. Ngược lại, khi cơ thể mi dãn, các sợi dây treo căng ra, thể 7 thủy tinh dẹt lại và công suất khúc xạ giảm. Điều tiết được chi phối bởi các sợi đối giao cảm của thần kinh vận nhãn. Các thuốc giống đối giao cảm (pilocarpin) sẽ gây ra điều tiết còn các thuốc liệt đối giao cảm (atropine) sẽ làm liệt điều tiết. Chất thể thủy tinh mềm dẻo đặc biệt là ở trẻ em và người trẻ tuổi nhưng càng lớn tuổi, khả năng biến đổi hình dạng của thể thủy tinh càng mất dần. Thanh niên thường có điều tiết từ 12- 16 D, người ở tuổi 40 có điều tiết là 4- 8 D và ngoài 50 tuổi, điều tiết giảm xuống dưới 2D để rồi sau đó mất hoàn toàn. Nguyên nhân chính của sự giảm điều tiết ở người lớn tuổi là do quá trình xơ cứng của thể thủy tinh và đưa đến tình trạng lão thị [6]. 1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ĐỤC THỂ THỦY TINH SAU GHÉP GIÁC MẠC XUYÊN 1.2.1. Đục thể thủy tinh Đục thể thủy tinh là tình trạng thể thủy tinh mất tính trong suốt. Hiện tượng này có thể là hậu quả của sự phá vỡ cấu trúc protein thông thường, sự lắng đọng bất thường của các protein trong lòng thể thủy tinh hoặc do kết hợp cả hai yếu tố gây ra [7]. Đây là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở Việt Nam cũng như nhiều nước trên thế giới. Có nhiều nguyên nhân gây ra đục thể thuỷ tinh: do tuổi, do bẩm sinh, do dùng một số thuốc kéo dài (ví dụ như tra mắt hoặc uống corticosteroid kéo dài,…) sau chấn thương và sau một số phẫu thuật, đặc biệt là sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên. Phân độ đục thể thủy tinh của Turut P., Buratto L.:[7] - Độ I: nhân mềm, nhân màu sáng, không có đục nhân trung tâm. - Độ II: Nhân hơi mềm: đục thể thủy tinh người già có nhân trong suốt có ánh xanh. Đục dưới bao sau của người < 60 tuổi. 8 - Độ III: Nhân trung bình: đục nhân già với nhân màu vàng, hổ phách, đục nhân dưới vỏ bao sau của người > 60 tuổi. - Độ IV: Nhân cứng: đục nhân già với nhân màu nâu vàng hổ phách. - Độ V: Nhân quá cứng: đục thể thủy tinh chín trắng không còn ánh đồng tử, với lõi nhân màu vàng. Đục nhân của người cận thị với nhân màu nâu đen. 1.2.2. Nguyên nhân đục thể thủy tinh sau ghép giác mạc xuyên Những biến chứng trong khi mổ ghép giác mạc xuyên gồm có tổn hại thể thủy tinh và/hoặc mống mắt do khoan, kéo hoặc các dụng cụ khác. Chảy máu nhiều từ mống mắt hoặc mép mổ (ở những giác mạc tiếp nhận có tân mạch), xuất huyết và bong hắc mạc, kẹt mống mắt vào vết mổ, những biến chứng này dẫn đến phản ứng viêm màng bồ đào và có thể khởi động quá trình đục thể thủy tinh. Những biến chứng sau mổ như glôcôm: nhãn áp cao có thể xảy ra vào bất kì thời gian nào sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên. Nhãn áp cao có thể gây đục thể thủy tinh do áp lực. Viêm nội nhãn, tái phát bệnh ban đầu: viêm giác mạc do vi khuẩn, nấm/virut và amíp, cũng như các loạn dưỡng giác mạc, có thể tái phát trong mảnh ghép và đục thể thủy tinh cũng tiến triển đồng thời [8]. Như vậy, phẫu thuật ghép giác mạc xuyên, thể thuỷ tinh có thể bị đục do nhiều nguyên nhân khác nhau: - Thể thuỷ tinh đục do bệnh lý từ trước. Sau phẫu thuật, thể thuỷ tinh tiếp tục đục tiến triển. Trong một số trường hợp ghép giác mạc điều trị, do tổn thương viêm loét nặng, thậm chí thủng giác mạc, thủy tinh thể có thể đục căng phồng [9]. Ở những mắt có viêm màng bồ đào mạn tính trước ghép giác mạc TTT có thể đục thứ phát do thuốc điều trị corticoid với hình thái điển hình là đục dưới bao sau. Trong viêm màng bồ đào dị sắc Fuchs đục vỏ thể thủy tinh xảy ra tới 70% [5]. Có thể gặp đục TTT tiến triển cùng nhóm bệnh loạn dưỡng giác mạc. Trong một thống kê tại Bệnh viện Mắt Devers của Mỹ 9 năm 2009 trong 315 mắt loạn dưỡng giác mạc Fuchs được ghép giác mạc có đến 225 mắt phải tiến hành phẫu thuật phối hợp với phẫu thuật đục thể thủy tinh [10]. Lê Xuân Cung cũng đã ghi nhận có 13,3% ca phẫu thuật phối hợp trong điều trị các bệnh loạn dưỡng giác mạc, trong đó nhiều nhất là nhóm loạn dưỡng giác mạc dạng lưới và loạn dưỡng nội mô Fuchs [11]. Trong một phân tích hồi cứu 78 mắt đã được ghép giác mạc điều trị bệnh loạn dưỡng nội mô Fuchs tại khoa Mắt, Đại học Tennessee trong thời gian từ 1 đến 17 năm có 34 mắt (44,1%) đục thể thủy tinh tiến triển cần phải phẫu thuật. Ngoài ra, đục thể thuỷ tinh có thể tăng dần do tuổi, nhất là những bệnh nhân trên 60 tuổi (có tới 75% bị đục thể thuỷ tinh) [12]. - Do những chấn thương trong phẫu thuật [13], [14]: ghép giác mạc xuyên là một phẫu thuật can thiệp lớn vào bán phần trước. Những thao tác như: khoan giác mạc, cắt giác mạc bệnh lý, tách mống mắt, đặt mảnh ghép lên trên nền ghép, khâu mảnh ghép,…đều có thể gây chấn thương ít nhiều đến bao trước của thể thuỷ tinh. Đây có thể là nguyên nhân gây đục thể thuỷ tinh sau phẫu thuật. Thời gian xuất hiện đục thể thủy tinh sau ghép giác mạc trung bình là 3,3 tháng trong nghiên cứu của Phạm Ngọc Đông [9], ở các tác giả khác tỷ lệ đục thể thủy tinh sau ghép dao động từ 20% đến 80% [15] ,[16]. - Do phản ứng loại mảnh ghép: mặc dù sau phẫu thuật bệnh nhân được điều trị dự phòng và theo dõi chặt chẽ nhưng vẫn có những trường hợp xuất hiện phản ứng loại mảnh ghép. Đây là một nguyên nhân quan trọng gây ra đục thể thuỷ tinh do phản ứng màng bồ đào và tăng áp lực trong phản ứng loại mảnh ghép [17]. - Do sử dụng corticosteroid: đây là thuốc đầu tay để dự phòng và điều trị phản ứng loại mảnh ghép. Đục thể thuỷ tinh có thể xảy ra sau một thời gian dài dùng corticosteroid tại chỗ và toàn thân với hình thái phổ biến là đục dưới bao trước hoặc bao sau [5]. Đây là nguyên nhân đục thể thuỷ tinh thường gặp trên những bệnh nhân ghép giác mạc xuyên. 10 - Do tuổi: Ngoài ra, đục thể thuỷ tinh có thể tăng dần do tuổi với hình thái đục vùng nhân, nhất là những bệnh nhân trên 60 tuổi (có tới 75% bị đục thể thuỷ tinh) [12]. 1.3. ĐIỀU TRỊ ĐỤC THỂ THỦY TINH SAU GHÉP GIÁC MẠC XUYÊN 1.3.1. Điều trị bằng thuốc [5] - Cho đến nay chưa có thuốc điều trị nào tỏ ra có hiệu quả giúp phòng ngừa hoặc làm chậm lại quá trình đục thể thuỷ tinh sau ghép giác mạc. Các thuốc ức chế aldoza reductaza (ức chế sự chuyển đổi glucoza thành sorbitol) đã được chứng minh là có tác dụng chống lại đục thể thủy tinh do đường huyết cao ở động vật. Nhiều thuốc chống đục thể thủy tinh còn đang được nghiên cứu, trong đó có các thuốc làm giảm sorbitol, aspirin, các thuốc làm tăng glutathion, và các vitamin chống oxy hoá C và E. - Giãn đồng tử có thể cải thiện chức năng thị giác ở những bệnh nhân có vết đục nhỏ ở trục của thể thủy tinh do nó cho phép ánh sáng đi qua vùng thể thủy tinh ở ngoại vi. Tăng độ sáng của môi trường và các dụng cụ trợ thị (kính đeo, kính lúp,…) cũng có tác dụng tăng thị lực. Những phương pháp này có thể tạm thời có tác dụng với những trường hợp đục thể thuỷ tinh bắt đầu hoặc đục tiến triển ở giai đoạn sớm. Tuy nhiên, những phương pháp trên cũng chỉ có tác dụng tạm thời, khi đục thể thuỷ tinh tiến triển nặng hơn thì phẫu thuật đục thể thuỷ tinh là phương pháp điều trị duy nhất được lựa chọn. 1.3.2. Phẫu thuật đục thể thủy tinh sau ghép giác mạc xuyên 1.3.2.1. Phẫu thuật đục thể thủy tinh Lịch sử phát triển của phẫu thuật đục thể thuỷ tinh đã ghi nhận nhiều phương pháp phẫu thuật. Đầu tiên là phẫu thuật trong bao với mục đích lấy toàn bộ khối thể thuỷ tinh để giải phóng trục quang học của mắt. Tuy nhiên, phẫu thuật này có nhược điểm là không trả lại hệ quang học bình thường cho nhãn cầu 11 và có rất nhiều biến chứng nên chỉ dừng ở mục đích là giải phóng mù loà. Sau đó, với sự phát triển của vi phẫu thuật, phẫu thuật ngoài bao ra đời đã giúp bảo tồn được hệ quang học của mắt khi thể thuỷ tinh đục được lấy đi và thay bằng thể thuỷ tinh nhân tạo. Tuy vậy, do đường rạch vào giác mạc rộng nên gây ra loạn thị giác mạc nhiều và thị lực sau mổ ít khi đạt được tối đa. Ngày nay, phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh (Phacoemulsification) và đặt thể thuỷ tinh nhân tạo đã trở thành thường quy và thay thế cho các phẫu thuật trước đó do có nhiều ưu điểm: vết mổ nhỏ (3mm), không phải khâu, liền nhanh và hầu như không gây ra loạn thị giác mạc sau mổ nên có thể đem lại thị lực tối đa cho người bệnh [5], [17]. Với mắt đã ghép giác mạc xuyên có đục thể thủy tinh đáng kể, phẫu thuật đục thể thủy tinh có thể được thực hiện một cách an toàn khi phẫu thuật viên xem xét năm yếu tố chính: (1) thời gian phẫu thuật đục thể thủy tinh, (2) tính toán công suất thể thủy tinh nhân tạo, (3) đường vào tiền phòng, (4) bảo vệ nội mô giác mạc và (5) theo dõi sau phẫu thuật. - Thời gian: việc quyết định tiến hành phẫu thuật đục thể thủy tinh phụ thuộc vào sự suy giảm thị lực do đục thể thủy tinh. Thời gian tốt nhất để phẫu thuật được quyết định dựa vào những nghiên cứu lâm sàng, thói quen của phẫu thuật viên và sự mong muốn của bệnh nhân. Lý tưởng nhất, phẫu thuật đục thể thủy tinh ở một mắt đã ghép giác mạc xuyên được thực hiện sau khi vết mổ giác mạc đã liền sẹo tốt và khúc xạ giác mạc (bản đồ giác mạc) đã ổn định, thường là sau mổ ít nhất 6 tháng và có cắt chọn lọc hoặc hoàn toàn chỉ khâu để có một độ cong giác mạc tối ưu hóa và ổn định. Để tiếp tục đảm bảo sự ổn định của các phép đo, các bác sỹ phẫu thuật cũng phải giải quyết sự bất ổn định của màng phim nước mắt và bệnh bề mặt nhãn cầu. 12 - Tính toán công suất thể thủy tinh nhân tạo: dựa trên đo chính xác trục nhãn cầu và công suất khúc xạ giác mạc (cả khúc xạ trung bình và ở các kinh tuyến), khúc xạ giác mạc thường được đo bằng máy đo bản đồ giác mạc. - Đường vào tiền phòng: Cần hết sức thận trọng khi tạo đường vào tiền phòng trong phẫu thuật. Phần giác mạc còn lại ở rìa của người nhận có thể có bệnh lý (ví dụ: thoái hóa rìa pellucid), hơn nữa đường chọc vào tiền phòng có thể ảnh hưởng đến mép mổ ghép giác mạc trước đó. Trong mắt đã trải qua phẫu thuật ghép giác mạc xuyên với mảnh ghép có kích thước lớn có thể để lại một khoảng giác mạc rìa tương đối nhỏ bác sỹ phẫu thuật nên cân nhắc tạo một đường hầm vào tiền phòng để đảm bảo an toàn. Tuy nhiên, khi không có các yếu tố nguy cơ thì một đường rạch giác mạc tập trung vào trục có khúc xạ cao nhất có thể làm giảm được phần nào độ loạn thị. Trong trường hợp này cần đặt một mũi chỉ khâu an toàn tránh rò rỉ vết thương vì sau khi ghép giác mạc và đặc biệt là trong trường hợp giác mạc hình chóp giác mạc ngoại vi rất mỏng các vết rạch giác mạc rõ ràng thường xuyên mở. - Bảo vệ nội mô giác mạc: mất tế bào nội mô xảy ra với một tỷ lệ cao hơn sau phẫu thuật đục thể thủy tinh ở mắt đã ghép giác mạc, do đó phẫu thuật viên phải đặc biệt cẩn thận trong quá trình phẫu thuật để bảo vệ lớp tế bào nội mô mong manh. Việc sử dụng viscoelastic phân tán trong thì tán nhuyễn nhân sẽ giúp bảo vệ tế bào nội mô. Đồng thời, giảm thiểu năng lượng và thời gian Phaco cũng góp phần làm giảm tổn hại tế bào nội mô giác mạc. - Theo dõi sau phẫu thuật: việc sử dụng thường xuyên hơn steroid khi phẫu thuật được cho là làm giảm phản ứng viêm có thể là khởi đầu của quá trình thải ghép. Bệnh nhân có thể được dùng steroid trước phẫu thuật, Prednisolon acetate 1% là lựa chọn phổ biến và tiếp tục dùng thuốc 4-6 lần 13 một ngày sau phẫu thuật trong khoảng 4 tuần và giảm liều duy trì 2 tháng trước khi ngừng thuốc. Tuy nhiên, cần phải theo dõi chặt chẽ để đề phòng biến chứng tăng nhãn áp [18], [19]. 1.3.2.2. Phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh (Phacoemulsification) Năm 1967, Kelman là người đầu tiên sáng tạo ra phương pháp tán nhuyễn thể thủy tinh (phacoemulsification) bằng siêu âm. Đây là một bước đột phá trong phẫu thuật mắt. Thực chất đây là phẫu thuật lấy thể thủy tinh ngoài bao bằng máy tán nhuyễn thể thủy tinh (phacoemulsificateur) qua một vết mổ nhỏ, lành sẹo nhanh hơn, khôi phục thị lực sớm hơn và cao hơn [7]. * Kỹ thuật mổ tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm - Đường rạch: đường rạch trong phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh có ưu điểm là đường rạch nhỏ (3,2mm, thậm chí hiện nay nhiều tác giả sử dụng kích thước đường rạch 1,9 - 2,2mm), tự liền, không cần khâu. Đường rạch có thể thực hiện trên củng mạc, trên vùng rìa hoặc trên giác mạc. Ngày nay, vết mổ được ưa chuộng là vết mổ trên giác mạc trong, sát rìa, phía thái dương do những tính chất ưu việt của nó: không cần phẫu tích kết mạc và củng mạc, không chảy máu, không cần đặt cơ trực vì thế nhãn câu không bị xoay xuống dưới, mặt bằng mống mắt vuông góc với ánh sáng kính hiển vi, phản xạ đỏ tăng lên và sự quan sát các cấu trúc trong mắt tăng lên rõ rệt. Nhờ đó mở bao hình tròn dễ dàng hơn và tròn hơn, tán nhuyễn thể thủy tinh dễ dàng hơn, rút ngắn thời gian phẫu thuật, phẫu trường rộng hơn do không bị cản trở bởi hai mi trên và dưới, độ loạn thị ít hơn. - Xé bao hình tròn liên tục: năm 1984 Gimbel H.v (Canada) và Neuhann T (Đức) đã cùng lúc nghĩ ra và giới thiệu phương pháp xé bao hình tròn liên tục (Continuous Circular Capsulorhexis: CCC) góp phần quan trọng làm cho 14 phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh thành công. Bao trước có thể được mở bằng kim xé bao (26 G) hoặc panh xé bao. - Thì tách nước (hydrodissection): nhằm mục đích tách giữa bao và toàn bộ nhân trung tâm, lớp vỏ chu biên bằng kim đầu tù 26G bẻ góc, gắn với bơm tiêm 3ml có chứa dung dịch ringer lactate, luồn kim dưới bờ bao trước ở vị trí 6 9 giờ, nâng nhẹ nhàng bao lên, bơm từ từ liên tục cho đến khi thấy một sóng nước lan tỏa qua diện đồng tử. Ngay sau đó người ta dùng kim ấn nhẹ lên mặt trước thể thủy tinh, giúp hoàn thiện sự lan tỏa của lớp nước mỏng trong bao. Việc tách nước này, nếu hoàn hảo sẽ cho phép xoay toàn bộ nhân và lớp vỏ nhân trong bao thể thủy tinh. - Các phương pháp tán nhuyễn thể thủy tinh: có rất nhiều phương pháp tán nhuyễn thể thủy tinh khác nhau tuỳ theo thói quen của phẫu thuật viên, tình trạng mắt cũng như mức độ đục và độ cứng của thể thuỷ tinh. + Phương pháp "Divide and Conquer": được Gimbel H.v.giới thiệu vào năm 1986. Nó cũng chính là kỹ thuật "Insitu Fracture” của J. Sheperd. Người ta dùng đầu phaco tạo hai rãnh hình chữ thập trong nhân ở trong diện xé bao rồi dùng đầu phaco và dụng cụ thao tác thứ hai để tách nhân thành 4 mảnh, sau đó hút từng mảnh một về trung tâm để tán nhuyễn. + Phương pháp "Chip and flip" được Howard Fine giới thiệu năm 1991. Năm 1993 Maloney và Fine cải tiến lại gọi là Crack and Flip. Phương pháp này bao gồm 3 thì: Thì 1: Tách nước và tách lớp giữa nhân và lớp thượng nhân Thì 2: Gọt bên trong nhân, tạo thành hình một cái bát hoặc một cái đĩa (bowl) Thì 3: Phaco lớp mỏng nhân ở xích đạo và xoay nhân với sự hút vào lớp trên nhân ở phía 6 giờ. Phương pháp này có thể thực hiện qua một lỗ xé bao hình tròn nhỏ 5-6mm và thường chỉ dùng cho nhân mềm. 15 + Phương pháp Stop and Chop: dùng đầu phaco tạo thành rãnh sâu (khoảng 90% chiều dày) ở trung tâm của nhân, sau đó người ta luồn hai dụng cụ vào thành của rãnh tách nhân ra thành hai mảnh (giống kỹ thuật Divide and Conquer). Xoay nhân 90° rồi thực hiện kỹ thuật chop ngang (giống kỹ thuật Phaco - Chop) đề chia mỗi nửa nhân thành hai hoặc nhiều mảnh nhỏ, đưa từng nửa nhân vào trung tâm để tán nhuyễn. + Phương pháp Phaco - Chop của Nagahara: được giới thiệu bởi Nagahara (Nhật Bản) năm 1993. Về lý thuyết kỹ thuật này được chỉ định cho những nhân tương đôi cứng, tránh sự đào gọt ở trung tâm. Bẻ nhân bằng cách dùng đầu phaco đâm vào nhân ở trung tâm, hút để giữ chặt nhân, dùng một dụng cụ thứ hai (chopper) có đầu tù luồn dưới bờ bao trước ra phía ngoại vi của nhân rồi kéo vào trung tâm theo hướng của đầu phaco, phối hợp với đâu phaco chia nhân ra thành hai mảnh (kỹ thuật Chop ngang). + Phương pháp Quick Chop: được phát minh bởi David Dillman, nó chính là biến thể của kỹ thuật Phaco-chop của Nagahara. Trong thực tế nhiều tác giả cùng một lúc giới thiệu nhiều phương pháp tương tự: Thomas Neuhann, Abhai Vasayđda (Stop, chop, chop and Stuff) và Vladimir Pfiefer (Phaco Crack). Phương pháp Phaco Snap và Split của Hideharu Fukasaku cũng được xếp trong nhóm này. - Thì rửa hút (irrigation and aspiration): thì này dùng để rửa hút các vỏ nhân thể thủy tinh (sau khi đã kết thúc thì tán nhuyễn nhân). Người ta dùng đầu rửa hút đưa vào qua vết mổ chính xuống phía dưới bờ lỗ xé bao với lỗ hút quay lên phía trên và hướng vào lớp vỏ thể thủy tinh. Áp lực hút trong thì rửa hút là 400 500mmHg, tốc độ dòng chảy 25ml/phút. Nếu cần thiết đánh bóng bao sau (polish) thì áp lực hút được đặt là 5mmHg, tốc độ dòng chảy 5ml/phút. 16 - Đặt thể thủy tinh nhân tạo: sau khi đã lấy hết vỏ nhân và đánh bóng bao sau, bơm chất nhầy vào tiền phòng và vào trong bao thể thủy tinh, chất nhầy phải làm đầy tiền phòng và làm căng bao thể thủy tinh. Với loại thể thuỷ tinh nhân tạo mềm, dùng panh gập đôi hoặc dùng súng để đặt thể thuỷ tinh nhân tạo vào bao, với loại thể thuỷ tinh nhân tạo cứng, cần phải rạch rộng mép mổ rồi đặt thể thuỷ tinh nhân tạo vào bao. - Rửa sạch chất nhầy còn sót lại trong tiền phòng và trong bao bằng đầu rửa hút (I/A). - Kết thúc phẫu thuật: bơm dung dịch ringer lactate vào tiền phòng để tái tạo tiền phòng, đồng thời bơm phù mép giác mạc cho khít mép mổ cho đến khi thấy mống mắt phẳng ra. Với trường hợp đặt thể thuỷ tinh nhân tạo cứng cần phải khâu mép mổ bằng 1-2 mũi chỉ 10-0. Kiểm tra độ khít của vết mổ bằng độ sâu ổn định của tiền phòng. Chú ý để nhãn áp sau mổ vừa phải. - Rửa sạch phẫu trường, tháo vành mi, tiêm Gentamycin 20mg và Dexamethazon 1 - 2mg dưới kết mạc phía dưới, băng mắt vô trùng. - Hậu phẫu: dùng kháng sinh và corticosteroid tại chỗ trong những tuần đầu tiên (khoảng 3 tuần).[7] * Đặc điểm của phẫu thuật Phaco trên mắt đã ghép giác mạc Phẫu thuật ghép giác mạc là một phẫu thuật ghép mô nhằm thay thế một phần hoặc toàn bộ mô giác mạc bệnh lý bằng mô giác mạc lành lấy từ người hiến. Cho đến nay, đã có rất nhiều kỹ thuật ghép giác mạc được thực hiện tuỳ thuộc vào tổn thương của giác mạc bệnh lý: ghép giác mạc lớp, ghép giác mạc xuyên, ghép giác mạc lớp sâu và ghép giác mạc lớp sau (ghép nội mô và màng Descemet) [20], [21], [22], [23], [24]. Hàng năm tại Mỹ có 44000 trường hợp được ghép giác mạc [1], ở Vương Quốc Anh có khoảng 2500 ca 17 [25]. Ở Việt Nam từ năm 2000 tại Bệnh viện Mắt Trung ương hàng năm thực hiện khoảng 100 ca ghép giác mạc, số lượng phẫu thuật ghép giác mạc ngày càng tăng, chỉ định ghép giác mạc càng được mở rộng hơn. Trong 10 năm (từ 2002 đến 2011) có 1049 ca ghép giác mạc tại viện, trong đó ghép giác mạc xuyên là phẫu thuật được áp dụng nhiều nhất (91,6%); 82,3% trong nhóm ghép quang học và 50% trong nhóm ghép điều trị cho kết quả mảnh ghép trong tính đến thời điểm ra viện [26] . Theo dõi kết quả ghép lâu dài, Wagoner và CS đã báo cáo tỷ lệ mảnh ghép trong sau 1 năm là 96,7% ; 86,2% sau 3 năm và 80,9% sau 5 năm [27]. Rhaman và CS cũng đã ghi nhận tỷ lệ mảnh ghép trong nói chung sau 5 năm là 82% [25]. Tỷ lệ ghép giác mạc thành công ngày càng tăng, nhu cầu cần được phẫu thuật đục thể thủy tinh cũng tăng lên. Đục thể thủy tinh có thể xuất hiện và tiến triển đáng kể trên những mắt đã được ghép giác mạc xuyên, với tỷ lệ gần 25% trong vòng 5 năm sau ghép [18]. - Cũng giống như các phẫu thuật vào tiền phòng khác, phương pháp phaco với sóng siêu âm được tạo ra có thể làm tổn hại nội mô mảnh ghép vốn đã mỏng manh, nhiều trường hợp có thể gây mất bù nội mô sau mổ. Do vậy, ở thì tán nhuyễn thể thuỷ tinh đục, do nội mô mảnh ghép dễ bị tổn thương nên năng lượng siêu âm nên để thấp trong thời gian ngắn và dùng loại chất nhầy “phân tán” (discovisc) để bảo vệ tế bào nội mô [12], [ 17]. - Những chấn thương trong phẫu thuật có thể gây phản ứng viêm sau mổ và phát động phản ứng loại mảnh ghép. Vì vậy, sau phẫu thuật cần theo dõi bệnh nhân chặt chẽ để phát hiện và điều trị sớm phản ứng loại mảnh ghép. - Lựa chọn thể thủy tinh nhân tạo: Đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng làm giảm nguy cơ tiếp xúc giữa thể thủy tinh nhân tạo và nội mô giác mạc nếu xảy ra tiền phòng nông sau mổ. Có một mối liên quan rõ ràng giữa tổn hại 18 tế bào nội mô với việc dùng các thể thủy tinh nhân tạo dựa vào mống mắt và một số thể thủy tinh nhân tạo dựa vào góc tiền phòng, vì thế không nên dùng các loại thể thủy tinh nhân tạo này. Thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng đặt ở rãnh củng mạc có thể được cố định bằng chỉ khâu vào mống mắt hoặc vào củng mạc nếu bao và các dây Zinn không đủ vững chắc. Tỷ lệ sống sót của mảnh ghép sau phẫu thuật lấy thể thủy tinh là trên 80% [8]. - Với những mắt đã ghép giác mạc, đường kính mảnh ghép phổ biến từ 7-8,5 mm nên sẽ để lại một đường sẹo 360 độ trên giác mạc ngoại vi, ảnh hưởng đến những thao tác ở ngoại vi đặc biệt là gây khó quan sát trong thì rửa hút chất nhân. Hơn nữa, giác mạc ghép ít nhiều có loạn thị giác mạc do đó làm cho phẫu thuật viên quan sát khó hơn. Với những mắt đã ghép giác mạc, cần phải lựa chọn đường rạch củng mạc hoặc vùng rìa để tránh vết khâu của giác mạc ghép. * Phẫu thuật lấy thể thủy tinh sau hoặc phối hợp với ghép giác mạc xuyên Phẫu thuật phối hợp ghép giác mạc xuyên kết hợp lấy thể thủy tinh đục và đặt thể thủy tinh nhân tạo được lựa chọn khi đục thể thuỷ tinh ở mức cần phải phẫu thuật. Phẫu thuật điều trị thể thủy tinh đục khởi đầu với phẫu thuật lấy thể thủy tinh “lộ thiên” bằng đầu lạnh phối hợp đặt thể thủy tinh nhân tạo dựa vào đồng tử hoặc góc tiền phòng, hiện nay phẫu thuật này đã trở nên tinh vi hơn bằng kĩ thuật lấy thể thủy tinh qua lỗ mở bao hình tròn và đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng trong túi bao. Phẫu thuật này có ưu điểm là bệnh nhân không phải phẫu thuật 2 lần, hạn chế được tổn hại nội mô giác mạc. Nhược điểm lớn nhất của phẫu thuật phối hợp là ta không thể tính chính xác được công suất của IOL do không biết được chính xác công suất khúc xạ giác mạc cũng như độ dài trục nhãn cầu biến đổi thế nào sau 19 ghép. Ngược lại, phẫu thuật đục thể thủy tinh và đặt thể thủy tinh nhân tạo sau ghép giác mạc xuyên có thể mang lại khúc xạ tốt hơn [17], [28]. Trong một nghiên cứu của các bác sỹ Bệnh viện Mắt Will, Mỹ nghiên cứu hồi cứu trên 29 mắt ghép giác mạc, sau phẫu thuật đục thể thủy tinh có 15/29 ca thị lực được hiệu chỉnh tốt nhất là 20/30 hoặc tốt hơn [28]. Ngoài ra, phẫu thuật này còn giúp phẫu thuật viên có thể chỉnh sửa loạn thị vốn là một biến chứng thường gặp sau ghép giác mạc bằng cách đặt IOL chỉnh loạn thị (Toric lens) hoặc thực hiện rạch giác mạc hình cung có hoặc không có đường khâu nén. Tuy vậy, phẫu thuật này cũng có nhược điểm của một phẫu thuật thứ hai là thêm chi phí và các rủi ro như gây tổn hại các tế bào nội mô mảnh ghép [25]. * Một số biến chứng của phẫu thuật thể thủy tinh trên mắt đã ghép giác mạc. + Biến chứng trong mổ Các biến chứng trong mổ thường gặp như phù giác mạc, bong nội mô, rách bao sau,thoát dịch kính, rơi nhân, mảnh nhân vào buồng dịch kính, chạm mống mắt, đứt chân mống mắt,… + Biến chứng sau mổ Các biến chứng sau mổ thường gặp gồm phù giác mạc, viêm màng bồ đào, viêm nội nhãn, tăng nhãn áp, kẹt dịch kính, xuất huyết tiền phòng, xuất huyết dịch kính,…. Các biến chứng giai đoạn muộn bao gồm loạn dưỡng giác mạc, phản ứng thải ghép, đục bao sau thể thủy tinh, xơ hóa vòng bao trước, lệch thể thủy tinh nhân tạo, tổ chức hóa dịch kính, bong võng mạc,…[5] 20 1.3.3. Kết quả phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh trên mắt đã ghép giác mạc xuyên Trên thế giới đã có một số tác giả tiến hành nghiên cứu phẫu thuật đục thể thủy tinh và đặt thể thủy tinh nhân tạo cho những kết quả tốt. Nagra P.K đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu trên 29 mắt của 24 bệnh nhân ghép giác mạc xuyên đã trải qua phẫu thuật đục thủy tinh thể từ tháng 1, năm 1993 đến ngày 31 tháng 12 năm 2002 tại bệnh viện Mắt Wills, kết quả cho thấy 1 mắt (3%) bị thải ghép sau phẫu thuật 3 tháng, mắt của bệnh nhân này đã có 3 lần thải ghép trước đó. Các mắt còn lại đều có độ trong giác mạc không thay đổi so với trước phẫu thuật và có thị lực tăng sau mổ trong đó 15/28 mắt có thị lực 20/30 hoặc tốt hơn, độ loạn thị giảm được 2,77 ± 2,36 D. Bệnh nhân có số lượng tế bào nội mô thấp 576 tế bào/mm2 đã không phát triển phản ứng thải ghép [28]. Hsiao C.H đánh giá kết quả phẫu thuật đục thể thủy tinh sau ghép giác mạc xuyên trên 26 mắt của 24 bệnh nhân, thời gian theo dõi sau phẫu thuật trung bình là 16 tháng. Kết quả 22/24 mắt (83%) có thị lực từ 20/100 trở lên, độ loạn thị giảm 1,55 ± 1,3D, 3/26 mắt phản ứng thải ghép, 2/26 mắt tái phát loét giác mạc do herpes. Mật độ tế bào nội mô giảm không đáng kể so với trước phẫu thuật [29]. Shi W.Y đánh giá kết quả phẫu thuật phaco và đặt thể thủy tinh nhân tạo trên 26 mắt đã ghép giác mạc xuyên của 25 bệnh nhân, sau thời gian theo dõi 17 tháng kết quả là 27% mắt có thị lực không kính đạt 50/100 trở lên và sau chỉnh kính là 46%, loạn thị trung bình giảm được 1D. Sau phẫu thuật 7 tháng có 1 mắt thải ghép (4%), tỷ lệ mất tế bào nội mô là 6,5% [30]. Geggel H.S đã theo dõi sau phẫu thuật đục thể thủy tinh trên 22 mắt đã ghép giác mạc xuyên trong thời gian trung bình là 25 tháng, tất cả các chỉ khâu giác mạc đã được gỡ bỏ trong 86%. Kết quả 91% đạt thị lực không kính từ 20/100 trở lên, độ loạn thị giảm được 1,96D, không có mắt nào có phản ứng thải ghép [31].