Tài liệu đánh giá kết quả điều trị bài thuốc tế sinh thận khí trên bệnh nhân tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (TSLTTTL) là u tuyến lành tính thường gặp nhất ở nam giới cao tuổi. Bệnh sớm gây ra rối loạn cơ năng và thực thể cổ bàng quang để đưa đến rối loạn tiểu tiện và có thể gây ra nhiều biến chứng nặng nề do tắc đường tiết niệu làm ảnh hưởng đến đời sống của người bệnh [1], [2]. Bệnh có xu hướng tăng lên cùng với tuổi [1], [3], [4], [5]. Tại Mỹ, có khoảng 50% nam giới mắc TSLTTTL ở độ tuổi 50, tỷ lệ này tăng lên 75% ở độ tuổi 80 (theo McVary năm 2003) [6]. Một nghiên cứu khác ở Scotland – vương quốc Anh báo cáo rằng 14% nam giới tuổi từ 40 – 50 có TSLTTTL và tỉ lệ này tăng đến 43% ở tuổi hơn 60 (theo Kirby năm 2000)[7]. Ở Việt Nam, theo Trần Đức Thọ và Đỗ Thị Khánh Hỷ (2008) tỷ lệ mắc TSLTTTL ở lứa tuổi 45 – 59 là 47,9%; lứa tuổi 60 – 74 là 59,5% và ở lứa tuổi 75 trở lên là 72,8% [8]. Để điều trị TSLTTTL, Y học hiện đại (YHHĐ) có nhiều phương pháp khác nhau. Phương pháp điều trị ngoại khoa khá hoàn chỉnh chỉ định trong những trường hợp có biến chứng nặng. Tuy nhiên, các bác sĩ trong lĩnh vực nội khoa cũng như phần lớn bệnh nhân đều muốn tìm những phương pháp điều trị nội khoa để tránh không phải làm phẫu thuật cho một bệnh lành tính ở tuổi mà sức khỏe giảm sút và có nhiều bệnh khác kèm theo. Điều trị nội khoa bằng các thuốc kháng alpha 1 adrenergic, các thuốc kháng androgen, các hormon... đang được ứng dụng rộng rãi nhưng cũng có những tác dụng không mong muốn trên lâm sàng [1], [3], [4], [5], [9], [10]. Hiện nay, nhiều nước trên thế giới đã quan tâm đến các loại thuốc có nguồn gốc thảo dược có tác dụng làm giảm triệu chứng của TSLTTTL và ít tác dụng phụ. 2 Y học cổ truyền (YHCT) đã mô tả TSLTTTL thuộc phạm vi chứng “Long bế”, “Lâm chứng”, “Di niệu”, từ lâu đời đã có nhiều bài thuốc YHCT điều trị chứng này nhằm bổ thận, lợi niệu, thông lâm, tán kết [11], [12], [13]. Ở Việt Nam cũng đã có nhiều bài thuốc YHCT điều trị TSLTTTL như bài thuốc “Tỳ giải phân thanh gia giảm” của Trần Lập Công (2000), viên nang “Trinh nữ hoàng cung” của Lê Anh Thư, cốm tan “Tiền liệt thanh giải” (từ bài Tứ diệu hoàn gia vị) của Nguyễn Thị Tân, trà tan “Thủy long” của Trần Lập Công (2011) bước đầu đã có kết quả khá tốt [14], [15], [16], [17]. Bài thuốc “Tế sinh thận khí hoàn” (trong Tế sinh phương) đã được ứng dụng trên lâm sàng tại bệnh viện YHCT Trung ương từ lâu, nhận xét bước đầu bài thuốc có tác dụng điều trị TSLTTTL thể thận dương hư theo YHCT có hiệu quả và ít tác dụng phụ trên lâm sàng. Tuy nhiên, cho tới nay chưa có nghiên cứu nào nghiên cứu một cách toàn diện, hệ thống và khoa học để khẳng định hiệu quả của bài thuốc này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá hiệu quả điều trị của bài thuốc Tế sinh thận khí trên bệnh nhân tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt” nhằm hai mục tiêu: 1. Đánh giá hiệu quả điều trị của bài thuốc Tế sinh thận khí trên bệnh nhân TSLTTTL (thể thận dương hư theo YHCT). 2. Theo dõi tác dụng không mong muốn của bài thuốc Tế sinh thận khí trên một số chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cương về tuyến tiền liệt 1.1.1. Sự hình thành và phát triển tuyến tiền liệt Tuyến tiền liệt (TTL) phát triển từ những chồi biểu mô nhỏ sau xoang niệu dục trong tháng thứ 3 của bào thai (nhờ có Testosteron chuyển thành Dihydrotestosteron dưới tác dụng của men 5α – reductaza) và được biệt hóa đầy đủ vào tháng thứ 4 của thời kỳ bào thai [3], [16]. Sự phát triển của TTL người được phân chia thành 4 giai đoạn: Sau khi sinh: TTL có trọng lượng vài gam và phát triển chậm cho tới tuổi dậy thì, trung bình tăng 0,14g một năm. Giai đoạn phát triển nhanh: Từ 10 đến 30 tuổi, TTL tăng khoảng 0,84g một năm, đến tuổi dậy thì đạt khoảng 20g. TTL hoạt động và phát triển như một tuyến sinh dục phụ. Giai đoạn phát triển chậm thứ hai: Từ 30 đến 50 tuổi, TTL tăng khoảng 0,21g một năm. Giai đoạn phát triển nhanh: từ 50 đến 90 tuổi, TTL tăng nhanh từ 0,5 đến 1,2g một năm dẫn đến TSLTTTL [18]. 1.1.2. Giải phẫu tuyến tiền liệt TTL là một cơ quan cố định nằm sâu trong khung chậu, trong một khoang gọi là khoang TTL. Tuyến giống như một hạt dẻ lớn, đáy ở trên, đỉnh ở dưới. Tuyến nằm sau khớp mu, tựa trực tiếp lên hoành niệu dục, phía trước trực tràng và ngay dưới nền bàng quang. Ở người trưởng thành bình thường, TTL có kích thước 4 x 3 x 2,5cm, nặng khoảng 15 đến 20 gam. TTL được chia làm 3 thùy: Thùy phải và trái ngăn cách nhau bởi một rãnh ở mặt sau, thùy giữa nằm giữa niệu đạo và ống phóng tinh (còn gọi là eo tuyến tiền liệt) [15], [19]. 4 Bàng quang Ụ núi Túi tinh Lỗ của ống phóng tinh Tuyến tiền liệt Niệu đạo Trực tràng Tuyến hành niệu đạo Hình 1.1. Tuyến tiền liệt qua mặt cắt dọc [20] Hiện nay, vẫn tồn tại 2 quan điểm chủ yếu về cấu tạo của TTL, đó là quan điểm của Gil Vernet và của Mc Neal. - Theo quan điểm của Gil Vernet (1953): Tuyến được chia làm 3 phần Phần đầu: Phần này có nhiều tổ chức đệm nằm ở phía trên ống phóng tinh có các ống tuyến đổ vào niệu đạo ở nửa trên ụ núi, là nơi phát sinh TSLTTTL. Phần đuôi: Phần này chủ yếu có các tế bào biểu mô và rất ít tổ chức đệm, gồm các túi - ống bài xuất đổ vào niệu đạo ở phần nửa dưới ụ núi. Nơi đây là chỗ phát sinh chủ yếu của ung thư TTL. Phần trung gian (hay phần chuyển tiếp): Nằm ở giữa phần đầu và đuôi của TTL, phần này phát triển thất thường. - Theo quan điểm của Mc Neal (1981): Chia TTL ra làm 5 vùng Vùng trung tâm: Được bọc toàn bộ ống phóng tinh và nửa sau của niệu đạo trước TTL, chiếm khoảng 20% khối lượng tuyến. Cấu trúc là các nhu mô tuyến, các ống bài xuất của tuyến đổ vào niệu đạo phía trên ụ núi. 5 Vùng ngoại vi (Ứng với phần đuôi theo Gil Vernet): Được cấu tạo từ toàn bộ nhu mô tuyến, các ống bài xuất đổ vào niệu đạo ở phía dưới ụ núi, chiếm khoảng 70 – 76% khối lượng tuyến. Vùng này chứa nhiều tổ chức biểu mô và ít tổ chức đệm là nơi phát sinh ra ung thư TTL. Các tuyến quanh niệu đạo: Ôm sát niệu đạo và bọc 2/3 chu vi phía sau của niệu đạo, chiếm 1% khối lượng tuyến. Vùng chuyển tiếp (Ứng với phần đầu theo Gil Vernet): Được cấu tạo gồm một phần nhỏ nhu mô tuyến, các ống bài xuất đổ vào niệu đạo ở phía sau ụ núi, chiếm khoảng 5 – 10% khối lượng tuyến. Vùng này chứa nhiều tổ chức đệm là nơi phát sinh TSLTTTL như quan điểm của Gil Vernet. Vùng xơ – cơ phía trước niệu đạo: Không có nhu mô tuyến, tổ chức đệm vùng này liên tiếp với phía bên trên là những sợi cơ Detrusor, ở phía dưới liên tiếp với cơ thắt vân niệu đạo [21], [22]. 1.1.3. Chức năng sinh lý của tuyến tiền liệt Chức năng chính của TTL là sản xuất ra phần lớn chất lỏng trong tinh dịch. TTL cùng với mào tinh hoàn, bóng tinh và túi tinh tiết ra huyết tương tinh dịch gồm: các chất kẽm, acid xitric, fructose, photphorylcolin, specmin, acid amin tự do, prostaglandin, các men phosphotase acid và lacticodehydrogenase để nuôi dưỡng và kích thích sự di động của tinh trùng [3], [21]. 1.2. Quan niệm về tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt theo YHHĐ 1.2.1. Nguyên nhân gây bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt * Yếu tố nội tiết: Vai trò của tinh hoàn, testosteron, dihydrotestosteron (DHT): Testosteron có vai trò quyết định vì nếu cắt tinh hoàn lúc còn trẻ thì không thấy xuất hiện TSLTTTL. Testosteron trong tinh hoàn chiếm 95% toàn bộ testosteron trong cơ thể người. Nhưng testosteron chỉ là một tiền hormon, testosteron tự do không gây TSLTTTL, nó phải được chuyển thành DHT nhờ 6 men 5α – reductase mới có hoạt tính thực sự. DHT kết hợp với các thụ thể androgen trong nhân tế bào và thông qua các gen chuyển mệnh lệnh tăng trưởng và biệt hóa tế bào, làm TSLTTTL [3], [5], [21], [23], [24]. Vai trò của Estrogen: Ở nam giới bình thường, estrogen tồn tại trong máu nhờ chuyển hóa ngoại vi hormon 40 – androstenedion của tuyến thượng thận và testosteron của tinh hoàn. Trong thời kỳ bào thai, từ tuần thứ 20, estrogen của mẹ và nhau thai đã thúc đẩy quá trình biệt hóa TTL của thai nhi. Nhiều nghiên cứu cho thấy ở tuổi già, testosteron trong máu giảm, trong khi estrogen tăng. Chính estrogen làm tăng tỉ lệ các thụ thể đối với androgen trong TTL. Estrogen còn tác động lên SHBG (sex hormon binding globulin) làm tăng nồng độ nội tế bào của DHT, tác động đến prolactin và làm tăng tiềm lực của androgen [3], [5]. Vai trò của Androgen thượng thận và Prolactin: Vai trò hiệp đồng của prolactin và androgen thượng thận có tác động lên sự phát triển của TTL. Prolactin còn làm thay đổi quá trình gắn và chuyển hóa của androgen và kiểm tra tỷ lệ acid citric, fructose trong tổ chức TTL. Vai trò của Progesteron: Tỷ lệ Progesteron ở đàn ông rất thấp (30ng/100ml) nhưng vai trò lại đáng chú ý, do đó có ái tính với 5α khử hơn testosteron (Wright và cộng sự 1983). Vai trò của GnRH và LH, FSH: GnRH (Gonadotropin Realeasing Hormon) được bài tiết ở vùng dưới đồi dưới sự điều hòa và kiểm tra của vỏ não, chất này kích thích tế bào thùy trước tuyến yên sản xuất LH và FSH, chính tỷ lệ LH lưu hành đã giám sát số lượng testosteron do các tế bào Leydig của tinh hoàn sản xuất ra, ngược lại nồng độ testosteron lưu hành có tác dụng điều hòa ngược âm tính với trục hạ não – tuyến yên. * Yếu tố tăng trưởng: Các yếu tố tăng trưởng có tính kích thích gồm: yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi bFGF (basis Fibroblast Growth Factor) là 7 yếu tố tăng trưởng chính trong tăng trưởng TTL ở người, nó gây phân bào nguyên bào sợi và ức chế phân bào tế bào biểu mô, gây hình thành các nhân xơ, làm tăng sản tổ chức tuyến cạnh nó và là các tổn thương gây TSLTTTL. Ngoài ra còn có yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGF) và yếu tố tăng trưởng giống insulin (IGF). Ngược lại, yếu tố tăng trưởng chuyển đổi bêta TGFb (Transforming Growth Factor b) có tác dụng kìm hãm sự tăng sản của TTL [5], [21], [25]. Theo R. Larwson, ở bệnh nhân bị TSLTTTL có tỷ lệ yếu tố tăng trưởng cao hơn những người bình thường và tập trung nhiều nhất ở vùng quanh niệu đạo phần trên ụ núi [15]. * Sự cân bằng giữa sự tăng sinh và tiêu hủy tế bào: Các yếu tố tăng trưởng đã làm mất sự hằng định (homeostasis) của mô tuyến, làm cho các “tế bào gốc” phát triển nhanh trong khi quá trình “chết theo chương trình” (apoptosis) của các tế bào biệt hóa bị chậm lại [5]. Như vậy, đã có nhiều giả thiết về quá trình hình thành TSLTTTL nhưng cho tới nay chưa có thuyết nào hoàn chỉnh. Tuy nhiên, các nhà niệu học đều thống nhất các điều kiện hình thành bệnh là: Tinh hoàn phải còn chức năng, tuổi cao thường từ 45 tuổi trở lên, xuất hiện các yếu tố tăng trưởng [15]. 1.2.2. Giải phẫu bệnh của TSLTTTL Về đại thể, TSLTTTL là một khối hình tròn hay bầu dục gồm 2 hay 3 thùy áp sát vào nhau ở phía trước và dính chặt về phía sau. Khối lượng từ 3040 gam, có khi lớn hơn 100 gam. U ngày càng phát triển lấn vào ngoại vi, hướng vào lòng bàng quang hay về phía trực tràng, có thể đội cả vùng tam giác bàng quang lên. Mô lành TTL bị đẩy ra ngoại vi tạo thành một vỏ bao quanh u. Vì vậy, khối u có thể bóc tách dễ dàng ra khỏi bao xơ. Về vi thể, quá trình tăng sản của mô tuyến và mô đệm tạo thành những nhân ngày càng phát triển về số lượng và kích thước. Các nhân gồm các thành 8 phần tuyến, chất keo và sợi cơ trơn với tỷ lệ khác nhau. Thành phần tuyến gồm các chùm nang có chứa các nhú bên trong. Khác với mô TTL bình thường, có thể tìm thấy ở đây các điểm nhồi máu, giãn các chùm nang, dị sản tế bào biểu mô. Tỷ lệ giữa mô tuyến và mô đệm là 22 - 40% và 60 - 80% (Bostwick) [3], [5]. 1.2.3. Sinh lý bệnh của TSLTTTL TSLTTTL là nguyên nhân thường gặp nhất gây hội chứng đường niệu dưới, ảnh hưởng lên hệ tiết niệu gồm: * Ảnh hưởng đến niệu đạo: TTL bao quanh niệu đạo sát bàng quang nên khi tổ chức tuyến phì đại thì niệu đạo sẽ bị ảnh hưởng đầu tiên. Niệu đạo TTL bị kéo dài và bị chèn ép bởi hai thuỳ bên. * Ảnh hưởng đến cổ bàng quang: Khi TTL phì đại thì cổ bàng quang sẽ bị đẩy lên cao vào trong lòng bàng quang. Tùy theo sự phì đại của các thùy mà kéo theo sự biến dạng của cổ bàng quang. Ngoài sự chèn ép, cổ bàng quang phần lớn còn bị xơ cứng, mép sau bị đẩy lên cao làm thành bè chắn, cản trở sự tiểu tiện. * Ảnh hưởng đến bàng quang: TSLTTTL gây chèn ép, bít tắc ở cổ bàng quang, trong giai đoạn còn bù thành bàng quang có tình trạng tăng trương lực, tăng co bóp để đẩy nước tiểu ra. Thành bàng quang có hình bè, hình cột, hình hang và có thể có túi thừa. Sang giai đoạn mất bù, sự phì đại của thành bàng quang chấm dứt, các thớ cơ biến thành các sợi tạo keo, các tận cùng thần kinh phó giao cảm thưa dần trong khi các tận cùng thần kinh giải phóng adrenalin tăng lên. Bàng quang càng giãn mỏng càng giảm khả năng co bóp gây ứ đọng nước tiểu trong bàng quang, dẫn đến tình trạng viêm nhiễm trong bàng quang. Có thể gây bí đái hoàn toàn hay không hoàn toàn. 9 * Ảnh hưởng đến niệu quản, thận Bàng quang co bóp kém gây ứ đọng nước tiểu trong bàng quang, làm mở lỗ niệu quản tạo điều kiện cho sự trào ngược nước tiểu lên niệu quản và thận gây giãn niệu quản, ứ nước thận, suy giảm chức năng thận [26]. 1.2.4. Các giai đoạn của bệnh TSLTTTL Gồm 3 giai đoạn Giai đoạn 1: Là giai đoạn cơ năng, chưa có tổn thương thực thể. Bệnh nhân đi tiểu khó với các biểu hiện như nước tiểu ra chậm, dòng nước tiểu nhỏ và yếu, ngắt quãng, đi tiểu xong còn nhỏ giọt, thời gian đi tiểu kéo dài. Đồng thời, do sự kích thích của cơ bàng quang phì đại, bệnh nhân có chứng đi tiểu vội, buồn đi tiểu là phải đi ngay, đi nhiều lần trong ngày và đêm, đặc biệt về gần sáng. Giai đoạn 2: Là giai đoạn đã có tổn thương thực thể, bàng quang giãn và có tồn đọng nước tiểu trên 100ml. Bệnh nhân đi tiểu khó, nhiều lần với mức độ tăng lên, đi tiểu xong vẫn còn cảm giác đái không hết và một lúc sau lại phải đi tiểu, có thể có dấu hiệu nhiễm khuẩn như tiểu buốt, tiểu rắt, nước tiểu đục. Giai đoạn 3: Là giai đoạn có tổn thương thực thể nặng, ảnh hưởng tới chức năng thận và sự kích ứng của cơ thể đã giảm sút, là giai đoạn không bù trừ, cơ thành bàng quang mỏng, mất trương lực, ứ đọng nước tiểu tăng, kèm theo nhiễm khuẩn. Các triệu chứng tiểu khó tăng đến mức bệnh nhân phải đi tiểu nhiều lần, có khi đái rỉ liên tục do nước tiểu tràn đầy, bàng quang giãn căng, có thể biểu hiện của suy thận như: Thiếu máu, buồn nôn, ăn kém, buồn ngủ, mệt mỏi, phù, tăng huyết áp [3]. 10 1.2.5. Chẩn đoán TSLTTTL a. Lâm sàng: Biểu hiện hội chứng kích thích và hội chứng chèn ép. Hội chứng kích thích: Do sự đáp ứng của bàng quang với chướng ngại vật ở cổ bàng quang nên nó dễ bị kích thích hơn bình thường vì luôn phải tăng cường co bóp để chống lại sức cản do TSLTTTL. Bệnh nhân thường có các triệu chứng sau: - Tiểu nhiều lần, lúc đầu tiểu nhiều về đêm, có thể gây mất ngủ và sau là tiểu nhiều lần cả về ban ngày, cứ 2 giờ phải đi tiểu một lần làm cản trở sinh hoạt. Triệu chứng này có tính chất quan trọng để theo dõi tiến triển của bệnh. - Đi tiểu vội (tiểu gấp): Bệnh nhân buồn đi tiểu nhưng không nhịn được quá vài phút, có khi tiểu són. Đây là yếu tố chứng tỏ bàng quang ức chế kém, là hậu quả của tăng trương lực hệ cơ thắt bàng quang và co cơ bàng quang không ức chế. Triệu chứng này tăng lên khi TTL càng to. Hội chứng do chèn ép: - Tiểu khó: Bệnh nhân phải rặn nhiều mới đi tiểu được, khó khăn khi bắt đầu đi tiểu, chậm xuất hiện dòng nước tiểu, thời gian tiểu tiện kéo dài, phải đi tiểu làm nhiều giai đoạn. - Khi đi tiểu có tia nước tiểu yếu và nhỏ, có khi ra hai tia. - Tiểu rớt nước tiểu về sau cùng. - Đi tiểu xong vẫn còn cảm giác tiểu không hết [1], [3], [5]. Cuối cùng chung cho cả hội chứng kích thích và tắc nghẽn là bí đái hoàn toàn hoặc không hoàn toàn. Đánh giá triệu chứng rối loạn tiểu tiện theo thang điểm IPSS và thang điểm chất lượng cuộc sống: Thang điểm IPSS (International Prostatic Symptome Score): Thang điểm gồm 7 câu hỏi về các rối loạn tiểu tiện, số điểm từ 0 – 35, các rối loạn 11 tiểu tiện càng nặng khi số điểm càng cao: Nhẹ: 0 – 7 điểm; Trung bình: 8 – 19 điểm; Nặng: 20 – 35 điểm [5], [27]. Thang điểm chất lượng cuộc sống (Quality of Life – QoL): Gồm các câu hỏi đánh giá liên quan đến tình trạng tiểu tiện với 7 mức độ cảm nhận khác nhau của bệnh nhân từ hoan nghênh đến không chịu được, cho điểm từ 0 - 6, chia làm 3 mức độ: Nhẹ: 0 – 2 điểm; Trung bình: 3 – 4 điểm; Nặng: 5 – 6 điểm [5]. Thăm trực tràng: Dùng ngón trỏ lướt nhẹ theo chiều ngang và trước sau để ước tính kích thước khoảng bao nhiêu cm³. Trong bệnh TSLTTTL thường TTL to đều, có hình hơi tròn, nhẵn, đàn hồi, đồng nhất, không đau, còn rãnh giữa hay không sờ thấy, mật độ đồng đều, ranh giới rõ rệt. Đặc biệt không có nhân rắn ở các thùy, nếu thùy giữa to sẽ không phát hiện được qua thăm trực tràng. Thăm trực tràng còn góp phần chẩn đoán phân biệt với ung thư tiền liệt tuyến [5]. b. Cận lâm sàng: - Siêu âm: Phương pháp siêu âm trên xương mu (siêu âm qua thành bụng) cho phép đo kích thước, khối lượng, xác định hình dáng và mật độ TTL. Trong TSLTTTL có các nhân u to, nhỏ khác nhau dưới dạng tăng hoặc giảm âm làm tuyến biến dạng dần, có xu hướng biến thành hình cầu. Siêu âm còn kiểm tra được vùng bàng quang, túi thừa, u bàng quang, lượng nước tiểu tồn dư trong bàng quang Siêu âm giúp kiểm tra thận, niệu quản. Siêu âm có đầu dò trong trực tràng cho phép đo chính xác khối lượng u, phát hiện các điểm giảm âm của ung thư TTL. [3], [5], [28]. - Xét nghiệm định lượng PSA (Prostate specific antigen): PSA là kháng nguyên đặc hiệu với tế bào TTL. PSA trong huyết thanh người bình thường nhỏ hơn 4 ng/ml. Có khoảng 20 – 25% bệnh nhân TSLTTTL có tỷ lệ PSA cao hơn giá trị bình thường. Trung bình cứ 1 gam mô TSLTTTL tiết 0,3ng/ml PSA. Khi PSA trên 4 ng/ml thì nghi ngờ ung thư TTL [3], [5], [28]. 12 - Đo lưu lượng nước tiểu (Niệu dòng đồ): Lưu lượng bình thường từ 15 – 20 ml. Khi có giảm lưu lượng nước tiểu chứng tỏ có tắc nghẽn dòng niệu hoặc chức năng co bóp bàng quang yếu. 1.2.6. Biến chứng của TSLTTTL - Bí đái hoàn toàn hoặc bí đái không hoàn toàn do còn nước tiểu tồn đọng trong bàng quang. - Tiểu đục và tiểu buốt khi có nhiễm khuẩn. - Tiểu ra máu, do sỏi bàng quang hay viêm nhiễm nặng ở bàng quang. - Túi thừa bàng quang. - Suy thận do viêm thận bể thận. 1.2.7. Điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt * Phương pháp thay đổi lối sống: Phương pháp này giúp kiểm soát triệu chứng TSLTTTL, ngăn ngừa và phát hiện các giai đoạn tiến triển của bệnh: Cần ăn uống điều độ, tránh thuốc lá, uống rượu và các nước uống có cồn. Có chế độ sinh hoạt, lao động, vận động và nghỉ ngơi hợp lý. Tránh ngồi, nằm lâu một chỗ gây cương tụ máu ở vùng khung chậu. Luyện tập thói quen đi tiểu đúng giờ. Tránh viêm nhiễm và ứ đọng nước tiểu lâu vì viêm nhiễm làm tăng nguy cơ tắc đường tiểu tiện gây bí tiểu [1], [5]. * Phương pháp điều trị nội khoa: Caine (1975) và Lepor (1984) nhận thấy có hai yếu tố gây rối loạn tiểu tiện trong TSLTTTL: Do bản thân sự phì đại của TTL và do trương lực các cơ trơn ở cổ bàng quang. Các cơ trơn chịu ảnh hưởng của thần kinh giao cảm thông qua các thụ thể α 1adrenergic. Do đó các thuốc tác động lên 2 yếu tố này sẽ cải thiện được triệu chứng đi tiểu cho bệnh nhân. Người ta dùng các biện pháp sau: - Dùng thuốc kháng alpha 1 adrenergic: Sự co giãn của cơ trơn trong TTL hoạt động nhờ các thụ thể α – adrenergic ở cổ bàng quang và TTL. Các thuốc ức chế α – adrenergic có tác dụng làm giãn 13 cơ trơn cổ bàng quang và giải phóng dòng nước tiểu. Thường dùng các chất chẹn α tác dụng chọn lọc lên các thụ thể α 1 nằm sau synap gồm có: + Alfuzosin (Xatral) 5mg, 2 lần / ngày + Prazosin 2mg, 2 lần / ngày + Terazosin 5 – 10mg, mỗi ngày + Doxazosin 4 – 8mg, mỗi ngày + Tamsulosin 0,4 – 0,8mg, mỗi ngày. Các thuốc này có thể làm hạ huyết áp và gây một số tác dụng phụ như chóng mặt, nhức đầu, mệt mỏi [4], [5], [10], [29], [30]. - Điều trị bằng các hormon: + Thuốc ức chế 5α – reductase: Đại diện là Dutasteride 0,5mg x 1 viên / ngày, Finasterid 5mg x 1 viên / ngày. Thuốc ngăn cản testosteron chuyển thành dihydrotestosteron, làm giảm kích thước TTL và cải thiện lưu lượng nước tiểu. Tác dụng phụ có thể làm giảm hưng phấn tình dục, bất lực. Đặc biệt thuốc làm giảm nồng độ PSA trong máu xuống 50% nhưng phải dùng thời gian dài [5], [31]. + Các thuốc kháng androgen: Các chất tương tự progesteron: Acetat cyproterone 50mg x 4 – 6 viên / ngày, dùng liên tục. Tác dụng tương tự như Progesteron chống sản xuất Androgen, làm tăng lưu lượng nước tiểu; Flutamide 250mg x 3 viên / ngày: Kháng androgen đơn thuần không thuộc nhóm steroid, làm giảm kích thước của TTL, kiểm soát khối u và kéo dài thời gian không biểu hiện bệnh, giảm đi tiểu đêm; Zanoterone: các triệu chứng có đỡ nhưng có tác dụng phụ là sưng đau vú và bất lực [16]. + Các chất tương tự LHRH (Luteinizing Hormone - Releasing Hormone): Làm giảm testosteron huyết thanh và kích thước TTL giảm, lưu lượng nước tiểu tăng lên. 14 + Thuốc kháng estrogen: Tamoximen là một chất kháng estrogen, cũng có tác dụng tranh chấp với các thụ thể androgen ở tế bào đích. - Các thuốc có nguồn gốc thảo mộc: Các thuốc thảo mộc hiện nay được dùng rộng rãi trên thế giới vì thuốc có hiệu quả khá tốt mà hầu như không có tác dụng không mong muốn. Các loại thuốc thường dùng là: + Tadenan: Được chiết xuất từ vỏ cây Pygeum Africanum (một loại mận châu Phi). Nguyễn Thị Tuyết (1997) đã dùng Tadenan điều trị trên 55 bệnh nhân. Kết quả tốt sau 6 tuần điều trị chiếm 95,83%, thể tích TTL giảm từ 40,67 xuống 32,70cm³. Tác dụng phụ là một số ít bị rối loạn tiêu hóa [32]. + Permison: Được chiết xuất từ quả chín của cây cọ lùn ở Nam Mỹ (Serenoa repens). Có tác dụng ức chế men 5α – reductase. Theo Pytel YA, Vinarov A (2002), Permixon có tác dụng cải thiện thang điểm triệu chứng và lưu lượng nước tiểu, kích thước TTL giảm [33], [34]. + Bromocriptin: Là chất bán tổng hợp của alcaloid cây cựa gà, có tác dụng ức chế bài tiết prolactin, như một chất đối kháng đặc hiệu của các thụ thể dopanergic. Nghiên cứu của Trần Đức Thọ (1991) nhận thấy Bromociptin cải thiện áp lực niệu trung bình và tối đa, tiểu đêm giảm nhiều, nhưng thuốc không làm TTL nhỏ lại [35]. + Crila: Chiết xuất từ lá cây Trinh nữ hoàng cung (Crinum latifolium L). Nhiều thử nghiệm cho thấy thuốc có khả năng làm giảm từ 33 – 93% các rối loạn tiểu tiện và 90% giảm thể tích khối u TSLTTTL sau 2 tháng điều trị [28]. * Phương pháp điều trị ngoại khoa: - Phẫu thuật mở: Được thực hiện qua thành bàng quang trên xương mu (Hryntschak) hoặc qua bao TTL sau xương mu (Millin). Các phương pháp này thích hợp cho những trường hợp u TTL trên 50 gam và không đòi hỏi nhiều trang bị kỹ thuật. Thời gian hậu phẫu trung bình từ 10 – 12 ngày. 15 - Phẫu thuật cắt nội soi qua đường niệu đạo: Cho tới nay, đây vẫn là phương pháp được coi là phương pháp điều trị vàng. Với phương pháp này, ngày nằm viện ngắn hơn (3 đến 4 ngày), nhưng đòi hỏi phải có kỹ thuật thành thạo và trang bị kỹ thuật đặc biệt. Một biến chứng có thể gặp là hội chứng cắt nội soi do dịch rửa thẩm thấu vào hệ tuần hoàn gây tăng thể tích tuần hoàn và hạ natri máu [5]. Những cải tiến trong mổ nội soi TSLTTTL như: Làm bốc hơi u bằng điện, liệu pháp Laser: Gồm đốt mô TTL và gây hoại tử bằng laser, làm bốc hơi bằng laser qua niệu đạo, cắt u bằng Holmium laser qua đường niệu đạo. Các biến chứng có thể gặp trong phẫu thuật ngoại khoa gồm: chảy máu, nhiễm khuẩn, vô niệu, xuất tinh ngược dòng dễ xảy ra. 1.3. Quan niệm về tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt theo YHCT 1.3.1. Khái niệm chung Y học cổ truyền không có tên bệnh danh của TSLTTTL, nhưng các chứng trạng về tiểu tiện được các y văn xưa và nay quy nạp vào các chứng “Long bế”, “Lâm chứng”, “Di niệu” của YHCT [10], [12], [13], [16]. Long bế (lung bế): Là chỉ về thứ bệnh mà tiểu tiện lượng ít, nhỏ ra từng giọt, thậm chí tiểu tiện bế tắc không thông hoặc bí đái. Trong đó tiểu không thông nhỏ ra từng giọt ngắn ít, thể bệnh không gấp vội thì gọi là “lung”. Còn buồn đi tiểu mà không đi được, nhỏ giọt, thể bệnh cấp gọi là “bế”. Mặc dù có mức độ khác nhau song tiểu khó ra đều gọi là “long bế”. Bệnh này là bệnh ở bàng quang, do khí hóa của bàng quang và tam tiêu không thông lợi mà sinh ra. Trong YHHĐ, chứng này thường do các bệnh gây tích nước tiểu hoặc vô niệu gây nên. Lâm chứng: Là tiểu tiện đi luôn, nhiều lần, tiểu ngắn, nhỏ, tiểu rắt, từng giọt đau buốt, tiểu không hết, bụng dưới đau, đau lan tới rốn, nặng thì đái không được, nói vắn tắt là tiểu không thông mà niệu quản đau nhói. Thường chia làm 6 chứng là: khí lâm, huyết lâm, nhiệt lâm, cao lâm, thạch lâm và lao 16 lâm. Lâm chứng tương ứng với nhiễm trùng đường tiết niệu, sỏi tiết niệu, đái dưỡng chấp của YHHĐ. Di niệu: Là chỉ về chứng trạng nước tiểu tự bài tiết ra không chịu sự khống chế của ý thức con người, thường biểu hiện tự són ra trong lúc ngủ (đái dầm) hay thấy ở trẻ con hoặc tiểu nhiều lần không cầm được phần nhiều thấy ở người già. Nguyên nhân bệnh do thận khí hư hoặc bàng quang không chế ước được [12], [13]. Như vậy, bệnh TSLTTTL thuộc phạm vi chứng long bế, lâm chứng, di niệu của YHCT mà long bế vẫn là chứng hay gặp nhất. 1.3.2. Biện chứng luận trị theo YHCT Bàng quang là nơi chứa đựng nước tiểu và quản lý việc bài xuất nước tiểu. Bàng quang muốn bài xuất được nước tiểu phải nhờ vào sự khí hóa của tam tiêu, khí hóa của tam tiêu lại nhờ vào ba tạng phế, tỳ, thận mà duy trì, trong đó thận là tạng chủ về khí hóa. Phế chủ túc giáng, thông điều thủy đạo, nhờ công năng túc giáng của phế khí làm cho thủy dịch ở thượng tiêu thường xuyên chảy xuống bàng quang, từ đó mà giữ được sự thông lợi tiểu tiện, phế khí mà không túc giáng được thủy dịch xuống bàng quang thì sinh long bế. Tỳ chủ việc vận hóa, đồng thời với việc vận hóa tinh vi của đồ ăn uống tỳ còn đem thứ thủy dịch cần thiết cho thận để vận chuyển đến khắp mọi nơi trong toàn thân, nếu tỳ không chuyển hóa được, không thăng thanh giáng trọc được, cũng có thể sinh chứng bí đái. Thận chủ về thủy dịch, chủ nhị tiện, có tương quan biểu lý với bàng quang. Sự phân bố và bài tiết thủy dịch trong cơ thể chủ yếu nhờ vào tác dụng khí hóa của thận. Phần thanh của tân dịch được đưa lên phế đi nuôi dưỡng cơ thể, phần trọc của tân dịch được chuyển thành nước tiểu đưa xuống bàng quang để bài tiết ra ngoài, từ đó mà duy trì sự vận hóa thủy dịch trong cơ thể. 17 Nếu công năng khí hóa của thận bị thất thường, sự đóng mở tiền âm, hậu âm không thuận lợi gây bí tiểu [13]. TSLTTTL thường gặp ở người tuổi cao, chính khí suy giảm, công năng tạng phủ thất điều, khí huyết âm dương hư tổn ảnh hưởng tới công năng khí hóa của tam tiêu và bàng quang mà sinh bệnh. Ngoài ra còn phải kể đến nguyên nhân nhiễm lạnh, lao động mệt nhọc, ăn uống không điều độ mà dẫn đến phát bệnh cấp tính. 1.3.3. Các thể bệnh theo YHCT 1.3.3.1. Thể bàng quang thấp nhiệt * Triệu chứng: Tiểu tiện nhỏ từng giọt không thông hoặc lượng ít mà đỏ, ngắn, nóng, mỗi lần đi có cảm giác đau rát, bụng dưới chướng đầy, miệng đắng dính, khát mà không muốn uống nước, đại tiện không lợi, rêu lưỡi vàng nhờn, chất lưỡi đỏ, mạch sác. * Pháp điều trị: Thanh nhiệt hóa thấp, thông lợi bàng quang. * Phương thuốc: Bài thuốc thường dùng là bài “Bát chính tán” gia giảm. 1.3.3.2. Phế nhiệt ủng thịnh * Triệu chứng: Tiểu từng giọt không thông và khó chịu, miệng khô, họng khát, muốn uống nước, thở suyễn, rêu lưỡi mỏng vàng, mạch sác. * Pháp điều trị: Thanh nhiệt tuyên phế, thông điều thủy đạo. * Phương thuốc: Bài thuốc thường dùng là bài “Thanh phế ẩm” gia giảm. 1.3.3.3. Can khí uất trệ * Triệu chứng: Tình chí uất ức hoặc nhiều phiền dễ giận, tiểu không thông, sườn bụng chướng đầy, rêu lưỡi mỏng hoặc mỏng vàng, lưỡi đỏ, mạch huyền. * Pháp điều trị: Sơ điều khí cơ, thông lợi tiểu tiện. * Phương thuốc: Bài thuốc hay dùng là “Trầm hương tán” gia giảm. 18 1.3.3.4. Thể khí trệ huyết ứ * Triệu chứng: Tiểu tiện nhiều lần, nước tiểu không thông, dòng tiểu nhỏ, đứt quãng hoặc đi tiểu nhỏ giọt, chất lưỡi tím hoặc đỏ, rêu lưỡi trắng, mạch huyền hoãn hoặc sáp hoãn. * Pháp điều trị: Thanh lợi hạ tiêu, hoạt huyết hóa ứ. * Phương thuốc: Bài thuốc thường dùng là “Tiểu kế ẩm tử” gia giảm. 1.3.3.5. Trung khí không đủ * Triệu chứng: Bụng dưới chướng trệ, muốn tiểu tiện mà không đái được hoặc lượng ít, đái không thông, tinh thần mệt rũ, ăn uống không ngon, thở ngắn, nói nhỏ yếu, chất lưỡi nhợt, rêu mỏng, mạch tế nhược. * Pháp điều trị: Thăng thanh giáng trọc, hóa khí lợi thủy. * Phương thuốc: “Bổ trung ích khí thang” phối hợp bài “Xuân trạch thang”. 1.3.3.6. Thể thận dương hư * Triệu chứng: Tiểu tiện không thông hoặc nhỏ giọt, không có sức đẩy nước tiểu ra, nước tiểu trong, sắc mặt trắng bệch, thần khí khiếp nhược, lưng gối lạnh đau, váng đầu, hoa mắt, mỏi yếu sức, lưỡi nhợt rêu trắng, mạch trầm tế mà bộ xích nhược. * Pháp điều trị: Ôn dương, ích khí, bổ thận, thông lâm. * Phương thuốc: Bài thuốc thường dùng là bài “Tế sinh thận khí hoàn” [13], [36]. 1.3.4. Tình hình nghiên cứu các bài thuốc YHCT điều trị TSLTTTL Cho đến nay, có rất nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoài nước về các thuốc, bài thuốc YHCT dùng để điều trị TSLTTTL đã cho kết quả tốt. * Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam: Bài thuốc “Lão nhân long bế thang” (trong Thiên gia diệu phương): Dùng để điều trị thể tỳ thận dương hư. Theo dõi trên 65 bệnh nhân được dùng bài thuốc trên, chữa khỏi 40, chuyển biến tốt 11, không hiệu quả 6, chuyển mổ 3, ghi chép không rõ 5 trường hợp [37]. 19 Đơn thuốc kinh nghiệm chữa tiểu khó của lương y Lê Lam (1999): Được dùng để điều trị 7 trường hợp tiểu khó do TSLTTTL cho kết quả tốt. Đơn thuốc gồm 14 vị làm thang sắc uống, thường chỉ uống 3 thang là đi tiểu bình thường [38]. Điều trị bằng Blastolysin - Hepaton – Promolan (blastolysin là bài thuốc dân tộc của lương y Nguyễn Kim Thành): Dương Văn Kết và cộng sự (1998) nghiên cứu trên 52 bệnh nhân. Sau 3 tháng điều trị, triệu chứng kích thích và tắc nghẽn giảm ở hầu hết bệnh nhân. Thể tích TTL giảm từ 51,3 ± 14,6 cm³ xuống 35,95 ± 12,42 cm³. Loại rất tốt 19,1%, tốt 40,1%, khá 34%, không kết quả 6,3% [39]. Bài thuốc “Tỳ giải phân thanh gia giảm”: Do Trần Lập Công (2000) nghiên cứu trên 38 bệnh nhân. Sau 30 ngày, điểm IPSS trung bình giảm từ 16,45 ± 0,84 xuống 9,92 ± 0,79. Kết quả tốt đạt 86,85%, khá đạt 7,89%, trung bình là 5,26%, thể tích TTL giảm từ 38,25 ± 1,94 cm³ xuống còn 29,14 ± 2,18 cm³ [14]. Viên nang trinh nữ hoàng cung: Theo Lê Anh Thư (2004) nghiên cứu 52 bệnh nhân. Sau 2 tháng, kết quả khá tốt đạt 96,1%. Tổng điểm IPSS giảm từ 21,32 xuống 3,48; thể tích nước tiểu tồn dư giảm từ 11,86 ml xuống 4,3 ml. Tác dụng làm giảm thể tích TTL trên siêu âm còn chưa thật rõ nét [15]. Chế phẩm viên nén Tadimax: Trần Quang Minh (2006) nghiên cứu trên 36 bệnh nhân. Sau 60 ngày, kết quả tốt đạt 66,7%, khá đạt 25%; tổng điểm IPSS giảm từ 22,5 ± 5,75 xuống 9,3 ± 5,78; thể tích TTL giảm từ 31,3 ± 8,13 cm³ xuống 25,5 ± 8,09 cm³ [28]. Thuốc “Cốm tan tiền liệt thanh giải” (từ bài “Tứ diệu hoàn” gia vị): Nguyễn Thị Tân (2008) nghiên cứu trên 73 bệnh nhân. Sau 2 tháng đạt kết quả tốt là 83,56%, khá là 13,7%; thể tích TTL giảm từ 43,5 ± 8,74 cm³ xuống 31,15 ± 6,59 cm³; tổng điểm IPSS giảm từ 24,32 ± 5,23 xuống 4,67 ± 2,28 [16]. 20 Trà tan “Thủy long”: Trần Lập Công (2011) nghiên cứu trên 117 bệnh nhân. Sau 6 tuần, kết quả tốt đạt 40,2%, khá là 47,5%; điểm IPSS giảm từ 22,63 ± 5,12 xuống 9,52 ± 3,58; thể tích TTL giảm từ 40,54 ± 7,01 cm³ xuống 28,02 ± 6,44 cm³ [17]. * Tình hình nghiên cứu trên thế giới: Bài thuốc “Sơ tuyền thang”: Vương Hưng Trụ (2001) nghiên cứu trên 72 bệnh nhân. Sau 30 ngày, hiệu quả tốt đạt 65,3%, khá là 31,9%, kém là 2,8% [40]. Bài thuốc “Thần thông ẩm”: Vương Diệu Cường (2004) nghiên cứu trên 500 bệnh nhân. Sau 30 ngày, kết quả tốt đạt 81%, khá là 9%, trung bình là 9%, kém là 1% [41]. Thuốc “Hải để ngọc bình hoàn”: Triệu Học Cần (2007) nghiên cứu 53 bệnh nhân. Sau 30 ngày, có hiệu quả đạt 96% [42]. Bài thuốc “Bổ dương hoàn ngũ thang gia vị”: Hoàng Hữu Long (2012) nghiên cứu trên 32 bệnh nhân. Sau 30 ngày, kết quả tốt đạt 25%, khá là 65,6%, trung bình là 9,3% [43]. 1.4. Tổng quan về bài thuốc “Tế sinh thận khí” 1.4.1. Xuất xứ, thành phần và tác dụng bài thuốc Bài thuốc “Tế sinh thận khí” xuất xứ từ bài thuốc cổ phương “Tế sinh thận khí hoàn” trong sách Tế sinh phương. Bài thuốc có tác dụng ôn bổ thận dương, lợi thủy [44]. Thành phần bài thuốc: Thục địa 16g Trạch tả 08g Hoài sơn 12g Hắc phụ tử 04g Sơn thù 12g Quế chi 06g Bạch linh 08g Ngưu tất 12g Đan bì 08g Xa tiền tử 12g