Tài liệu đánh giá kết quả cắt bè củng giác mạc phối hợp tiêm mitomycin c sau phẫu thuật

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo số liệu công bố của WHO, hiện nay bệnh glôcôm là nguyên nhân thứ 2 gây mù lòa trên phạm vi toàn thế giới. Năm 2010, thế giới có khoảng 8,4 triệu người mù 2 mắt do glôcôm. Theo Quigley, đến năm 2020 thế giới sẽ có khoảng 79,6 triệu người mắc bệnh glôcôm, trong đó riêng khu vực Châu Á có 49,3 triệu người, chiếm 61,9% tổng số người bị glôcôm trên thế giới [1]. Mục đích chính của phương pháp điều trị glôcôm hiện nay là làm hạ nhãn áp xuống giới hạn an toàn, không còn khả năng gây tổn hại thêm cho các tế bào hạch của võng mạc. Đối với những trường hợp phải chỉ định phẫu thuật, cho đến nay các nhà nhãn khoa trên thế giới đều thống nhất rằng phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc theo phương pháp của Cairn (1968) vẫn là lựa chọn hàng đầu [2]. Theo Watson, Grierson và nhiều tác giả khác tỷ lệ thành công của phẫu thuật cắt bè là khoảng 80% sau 5 năm theo dõi [3],[4] và tỷ lệ này còn tiếp tục giảm dần theo thời gian. Nguyên nhân chủ yếu của sự thất bại là do tăng sinh tổ chức xơ gây bít tắc lỗ rò mới được tạo thành [5]. Hiện tượng này đặc biệt hay gặp trên những bệnh nhân trẻ tuổi và những bệnh nhân có cơ địa sẹo xơ. Có nhiều cách để khắc phục tình trạng xơ hóa vết mổ như cắt bỏ bao Tenon, hớt bỏ lớp thượng củng mạc (Nesterop, 1986), tiêm Hydrocortison dưới kết mạc (Giangiocoma, 1986). Tuy nhiên, cho đến nay việc sử dụng thuốc chống chuyển hoá để hạn chế tăng sinh xơ gây bít tắc lỗ rò vẫn là biện pháp đem lại kết quả khả quan và đáng tin cậy nhất. Có hai loại thuốc chống chuyển hoá thường được sử dụng trong phẫu thuật glôcôm là 5Fluorouracil (5FU) và Mitomycin C (MMC). Nhưng với ưu điểm là chất có khả năng diệt các nguyên bào xơ một cách triệt để hơn trên thực nghiệm nên MMC được nhiều tác giả ưa thích hơn 5FU trên lâm sàng trong những trường hợp glôcôm có nguy cơ thất bại cao. Có thể dùng thuốc MMC theo nhiều cách khác nhau như tiêm dưới kết mạc trước phẫu thuật, áp 2 thuốc trong phẫu thuật, tiêm dưới kết mạc sau phẫu thuật hoặc tra thuốc hàng ngày sau phẫu thuật. Chen (1983) là người đầu tiên sử dụng MMC trong phẫu thuật cắt bè bằng phương pháp áp vào vùng phẫu thuật nhưng chỉ giới hạn ở một số trường hợp đặc biệt [6]. Năm 1995, Hung đã giới thiệu phương pháp tiêm MMC dưới kết mạc trước mổ 24-72 giờ trên thỏ với kết quả tốt [7]. Chỉ từ sau nghiên cứu của Khaw (1996) MMC mới được áp dụng phổ biến cho những trường hợp có nguy cơ thất bại cao [8]. Năm 1997, Apostolow đã thực hiện nghiên cứu tiêm 0,01mg MMC dưới kết mạc sau mổ cắt bè cho những bệnh nhân glôcôm nguy cơ cao. Sau 9 tháng theo dõi, tỷ lệ thành công là 86% và không gặp những biến chứng nguy hiểm như hoại tử vết mổ, rò vết mổ và nhãn áp thấp [9]. Ở Việt Nam, từ năm 1972, GS Nguyễn Trọng Nhân và cộng sự cũng đã bắt đầu sử dụng phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc điều trị cho bệnh nhân glôcôm và đến nay, phương pháp này đã được sử dụng rộng rãi ở tất cả các cơ sở nhãn khoa trên toàn quốc. Tuy nhiên, sau một thời gian theo dõi tỷ lệ không hạ được nhãn áp xuống mức an toàn ngày một tăng lên và tỷ lệ thất bại vẫn là một vấn đề cần được quan tâm. Năm 2001, Trương Tuyết Trinh, Đỗ Tấn đã áp dụng phương pháp áp MMC lên nắp củng mạc trong phẫu thuật cắt bè để điều trị cho các bệnh nhân glôcôm tái phát và glôcôm người trẻ. Tỷ lệ thành công cao nhưng vẫn còn nhiều biến chứng như rò vết mổ, nhãn áp thấp, đục thể thủy tinh, viêm màng bồ đào, bong hắc mạc [10]. Với mong muốn tìm hiểu về một biện pháp điều trị hiệu quả và an toàn cho những bệnh nhân glôcôm có nguy cơ thất bại cao sau phẫu thuật cắt bè, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả cắt bè củng giác mạc phối hợp tiêm Mitomycin C sau phẫu thuật” với hai mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả tiêm Mitomycin C dưới kết mạc sau phẫu thuật cắt bè điều trị một số hình thái glôcôm có nguy cơ cao. 2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG GIÁC MẠC 1.1.1. Lịch sử Phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc đã được John Cairns đề xuất từ năm 1968 để điều trị glôcôm. Năm 1985, Watson, Grienson đã tiến hành áp dụng kỹ thuật này đạt tỉ lệ thành công cao tới 80%. Năm 1975, ở Việt Nam, GS Nguyễn Trọng Nhân và cộng sự đã tiến hành phương pháp phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc để điều trị cho những bệnh nhân glôcôm. Cùng với thời gian, phẫu thuật này ngày càng phát triển và còn phối hợp cùng với phương pháp khác để điều trị glôcôm được tốt hơn. 1.1.2. Cơ chế dẫn lưu thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc Sau phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc thủy dịch sẽ được lưu thông từ tiền phòng ra ngoài bằng 5 con đường: - Thoát ra ngoài qua mép của vạt củng mạc. - Thông qua mô liên kết của vạt củng mạc (nếu vạt củng mạc đủ mỏng). - Thủy dịch chảy vào đầu cắt của ống schlemm. - Tách thấm vào thể mi, thủy dịch thoát vào khoang thượng hắc mạc. - Thông qua các kênh thoát của vạt củng mạc. Khoang trống được hình thành dưới kết mạc và bao Tenon do dòng thủy dịch sẽ được tạo thành bọng thấm. Theo Buskirk đặc tính của bọng thấm phụ thuộc vào kĩ thuật tiến hành phẫu thuật, các bệnh sẵn có ở mắt, các bệnh di truyền và do khả năng hàn gắn vết thương của mỗi người. Bọng thấm có chức năng tốt là bọng thấm có xu hướng lan tỏa, dẹt và không quá căng. Những bọng này thường mọng, ướt trong và không có tân mạch ở trên bề mặt. Ngược 4 lại, một bọng thấm có chức năng không tốt là bọng thấm thường khu trú trên một vùng nhỏ ở bề mặt của nhãn cầu, có lớp kết mạc như bị xơ dính xuống lớp thượng củng mạc phía dưới, kết mạc căng do chịu tác động của nhãn áp cao và bọng thường có nhiều mạch máu trên bề mặt hoặc kết mạc quá mỏng trong suốt gây rò rỉ thủy dịch. Có trường hợp hoàn toàn không có bọng thấm do tắc nghẽn đường rò. Theo ông, qua lâm sàng ta chỉ đánh giá được phần nào chức năng của bọng thấm [11]. Nếu bọng thấm có chức năng tốt, thủy dịch sẽ được hấp thu vào hệ thống tuần hoàn qua tĩnh mạch nước hoặc thấm qua kết mạc của bọng vào phim nước mắt. Và khi đó quan sát bằng chụp cắt lớp kết quang (Opical Coherence Tomgraphy), siêu âm sinh hiển vi (Ultrasound Biomicroscopy) sẽ quan sát thấy dòng thủy dịch lưu thông qua lỗ cắt bè, qua vạt củng mạc rồi tới khoang dưới kết mạc [12]. Khi đấy phẫu thuật cắt bè đã thành công, nhãn áp có khả năng trở về giới hạn bình thường. 1.1.3. Quá trình liền sẹo sau phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc Khi có vết thương do chấn thương hoặc do phẫu thuật, củng mạc không có khả năng tự liền (tức là không có sự liền sẹo nguyên phát), sự liền sẹo phụ thuộc vào tổ chức lân cận. Nguyên bào xơ và tế bào nội mô cùng đáp ứng để hàn gắn vết thương. Những tế bào xơ sẵn có tại vùng tổn thương hoặc những tế bào kém biệt hóa hơn ở những vùng lân cận bị hoạt hóa. Mô xơ phát triển từ mô thượng củng mạc ở miệng vết thương phía ngoài và từ hắc mạc ở miệng vết thương phía trong [4], [13], [14], [15]. Quá trình lành vết thương sau phẫu thuật cắt bè tùy theo từng tác giả được chia ra làm 3 hay 4 giai đoạn khác nhau [16], [17]. Theo Collignon năm 2005 [4] thì quá trình lành vết thương này diễn ra 3 giai đoạn: 5 - Giai đoạn viêm: Ngay sau phẫu thuật cắt vào củng mạc, các mạch máu bị tổn thương, làm các thành phần bên trong lòng mạch thoát ra ngoài như protein huyết tương và các tế bào máu. Các yếu tố hướng viêm như Histamin, Serotonin, Prostaglandin, bạch cầu và bổ thể được tiết ra. Sự thẩm thấu của mạch máu dẫn đến tích tụ Fibrinogen, Fibronectin và tiểu cầu. Fibrinogen được chuyển thành Fibrin. Tiểu cầu tiếp cận mạng lưới Fibrin và tế bào nội mô mạch máu. Cục nghẽn Fibrin, Fibronectin, tiểu cầu và những tế bào máu bị bắt giữ được hình thành. - Giai đoạn tăng sinh: Đại thực bào từ mô xung quanh phân giải những yếu tố kích thích sự nhập cư và tăng sinh nguyên bào xơ. Phần lớn các nguyên bào xơ chế tiết Procolagen. Procolagen sẽ chuyển đổi thành Collagen ổn định bởi Mucopolysaccarid. Mô hạt được hình thành từ sự tăng sinh mạch và nguyên bào xơ. - Giai đoạn tổng hợp collagen: Bắt đầu ngay giai đoan trước, kể từ ngày thứ 5 và có thể kéo dài hơn 1 năm. Trong giai đoạn này, Collagen trưởng thành, một số nguyên bào xơ và mạch máu giảm, dẫn đến sẹo dưới kết mạc với mật độ lớn Collagen. Vai trò của nguyên bào xơ được điều hòa bởi các yếu tố tăng trưởng và các phản ứng lưới ngoại bào (ECM - Extracellular Matrix) [18]. Trong đó, TGF 1, 2 (Tranforming Growth Factor - yếu tố chuyển dạng tăng trưởng) và bFGF (Tranforming Growth Facter - yếu tố tăng trưởng cơ bản của nguyên bào xơ) đóng vai trò đặc biệt quan trọng. Cả 2 yếu tố này được tiết ra từ nguyên bào xơ và tăng lên rất nhiều khi tế bào bị tổn thương. Bên cạnh chức năng kích thích các nguyên bào xơ, các yếu tố tăng trưởng còn gây ra hàng loạt các ảnh hưởng khác gồm sự di cư của các nguyên bào xơ, sự co thắt của lưới ngoại bào và sự tổng hợp nên lưới ngoại bào. Chúng còn tác động lên các loại tế bào khác tham gia vào quá trình hàn gắn vết thương gồm tế bào nội 6 mô. Giai đoạn này có sự giảm nhanh tương đối số lượng của tế bào Lympho T, mạch máu nhỏ, tế bào xơ non tới bờ mép vết thương do hiện tượng chết theo chương trình [19], [20]. Từ những diễn biến này mà các bác sĩ nhãn khoa đã sử dụng thuốc hợp lý tác động vào giai đoạn tương ứng của quá trình hàn gắn vết thương giúp cho phẫu thuật đạt được hiệu quả cao như trong phẫu thuật tránh làm chấn thương không cần thiết đến mô, sử dụng thuốc chống viêm steroid tác động vào giai đoạn viêm và thuốc chống chuyển hóa tác động vào giai đoạn tăng sinh sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc để tạo ra sẹo bọng có chức năng tốt. 1.1.4. Sự hình thành sẹo bọng và các phương pháp đánh giá sẹo bọng 1.1.4.1. Sự hình thành sẹo bọng Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc là phẫu thuật cắt đi một mảnh củng giác mạc tương ứng với vùng bè ở dưới vạt củng mạc. Thủy dịnh sẽ qua lỗ dò và qua mép nắp củng mạc hoặc thấm trực tiếp qua nắp củng mạc (nếu nó đủ mỏng) để vào khoang dưới kết mạc. Từ đó thủy dịch có thể hấp thu vào hệ thống tuần hoàn bởi các tĩnh mạch nước. Trong một số trường hợp, khi kết mạc khá mỏng thủy dịch có thể ngấm trực tiếp qua kết mạc rồi hòa vào phim nước mắt. Khoang trống được hình thành dưới kết mạc và bao Tenon do dòng thủy dịch chảy qua sẽ tạo thành bọng thấm hay chính là sẹo bọng [11]. 1.1.4.2. Các phương pháp đánh giá sẹo bọng Sẹo bọng được đánh giá dựa vào rất nhiều cách theo lâm sàng hoặc cận lâm sàng. * Theo lâm sàng: Dựa vào 3 hệ thống đặc trưng như hệ thống phân loại của Kronfeld, thang phân hạng bề ngoài sẹo bọng Indian hay hệ thống phân loại sẹo bọng Moorfields [22], [23]. Các hệ thống nói trên dựa vào đặc điểm bên ngoài của sẹo, bao gồm: - Chiều cao của bọng: được tính bằng chiều dọc của sẹo bọng qua độ gồ cao của vạt kết mạc ở phía trên củng mạc. Chiều cao của sẹo bọng được chia làm 4 độ: 7 H0: sẹo dẹt, không nhìn thấy được độ gồ cao. H1: sẹo có độ gồ thấp. H2: sẹo có độ gồ trung bình. H3: sẹo có độ gồ cao, được coi là bọng chuẩn. - Diện rộng của sẹo bọng: được tính bằng chiều ngang của sẹo bọng hoặc cả vùng sẹo bọng. E0: không nhìn thấy phạm vi sẹo bọng với dưới 1 giờ đồng hồ. E1: phạm vi sẹo bọng lớn hơn 1 giờ nhưng nhỏ hơn 2 giờ đồng hồ. E2: phạm vi sẹo bọng lớn hơn 2 giờ nhưng nhỏ hơn 4 giờ đồng hồ. E3: phạm vi bọng từ 4 giờ đồng hồ trở lên.. - Tình trạng mạch máu: được đánh giá qua sự nhìn thấy các mạch máu trên bề mặt và ở phía sâu của kết mạc phủ sẹo bọng. Tình trạng mạch máu chia ra làm 5 độ: V0: không có mạch máu hoặc trắng (không có các vi nang), mờ đục. V1: không có mạch máu, có các vi nang của kết mạc, trong suốt. V2: mạch máu nhỏ. V3: mạch máu trung bình. V4: nhiều mạch máu cương tụ. - Thử nghiệm Seidel (S): dấu hiệu Seidel (+) đánh giá sự rò rỉ của dòng thủy dịch trên bề mặt sẹo bọng và được chia làm 3 mức độ: S0: không có sự rò rỉ. S1: nhiều điểm nhỏ bắt màu trên bề mặt của sẹo với sự chuyển dịch của dòng chảy qua kết mạc sau 5 giây. S2: dòng thủy dịch thoát ra qua kết mạc trong 5 giây. - Tác giả Kanski (1994) cũng dựa vào những đặc điểm hình thái bọng thấm như trên phân loại bọng thành 4 týp [24]: + Týp I: Bọng mỏng, có nhiều nang nhỏ (đa nang) do có dòng thủy dịch chảy qua kết mạc và vì vậy biểu hiện của sự thấm lọc tốt. 8 + Týp II: Bọng mỏng, dẹt, lan tỏa và tương đối vô mạch. Dưới độ phóng đại cao thường nhìn thấy các vi nang ở trong biểu mô kết mạc. Đây cũng là dấu hiệu của sự thấm lọc tốt. + Týp III: Bọng dẹt, không có các vi nang và có nhiều mạch máu trên bề mặt bọng (các mạch bị ứ đầy máu). Đây là bọng thể hiện sự thấm lọc không tốt do hình thành màng xơ dưới kết mạc. + Týp IV: Bọng có bao (nang Tenon): Bọng khu trú, gồ cao, hình vòm, có thành dày thông thương trực tiếp với tiền phòng và có nhiều mạch máu ở bề mặt. * Theo cận lâm sàng: Trên thế giới đã có nhiều phương pháp CLS có thể đánh giá được chi tiết cụ thể về cấu trúc, chức năng của sẹo bọng. Siêu âm UBM (Ultrasound Biomicroscopy): UBM đã được giới thiệu từ những năm 1990 và được sử dụng để đánh giá sẹo bọng sau PT cắt bè. UBM đã được chứng minh là một công cụ có độ nhạy và độ chính xác khá cao để dự đoán chức năng sẹo bọng. Sử dụng UBM, Yamamoto và cộng sự [25] dựa vào độ phản âm bên trong sẹo bọng, đường thoát lưu thủy dịch có thể nhìn thấy dưới nắp củng mạc, khoang trống chứa dịch dưới kết mạc và độ cao của bọng để chia sẹo bọng thành 4 loại. - Týp L (low-reflective): Độ phản âm thấp, thể hiện sẹo bọng tốt. - Týp H (high-reflective): Độ phản âm cao, thể hiện sẹo bọng vừa. - Týp E (encapsulated): Nang, thể hiện sẹo bọng không tốt. - Týp F (flattened): Dẹt, thể hiện sẹo bọng không Cũng theo Yamamoto [25], đường thoát thủy dịch nhìn thấy dưới nắp củng mạc liên quan mật thiết đến sự kiểm soát NA. Nếu có đường thoát thì 90,2% NA được kiểm soát tốt; 9,8% NA không được kiểm soát. Nếu không nhìn thấy đường thoát thì 70% NA không được kiểm soát, chỉ có khoảng 30% là NA được kiểm soát. 9 Như vậy, cấu trúc bên trong của sẹo bọng có thể đánh giá được bằng UBM và các đặc điểm của hình ảnh UBM sẽ nói lên chức năng của sẹo bọng thông qua sự kiểm soát của NA. Các hình ảnh UBM của các mắt có NA không điều chỉnh thể hiện bằng sự không quan sát được đường thoát thủy dịch ở phía dưới vạt củng mạc, sự phản âm cao trong lòng sẹo bọng hoặc sự hình thành của một khoang dịch xung quanh thành sẹo có độ phản âm cao. Chụp cắt lớp quang học bán phần trước (Optical Coherence Tomography- OCT). Theo Singh và cộng sự [26] phân loại sẹo bọng được dựa trên các tiêu chí về chiều cao của bọng, chiều dày thành bọng, độ phản âm bên trong bọng, khoang dịch dưới kết mạc, khoang dịch ở trên củng mạc, chiều dày nắp củng mạc, đường lưu thông thủy dịch dưới vạt củng mạc và lỗ mở vùng bè. Theo Singh để mô tả cụ thể giữa chiều cao bọng (high) và độ dày củng mạc (scleral) thường ký hiệu như: H>2S thể hiện một bọng thấm rất cao, S - Xem thêm -