Tài liệu đánh giá điều trị vô sinh bằng bơm tinh trùng vào buồng tử cung tại bệnh viện sản nhi bắc ninh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ VĂN TẠO ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ VÔ SINH BẰNG BƠM TINH TRÙNG VÀO BUỒNG TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ VĂN TẠO ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ VÔ SINH BẰNG BƠM TINH TRÙNG VÀO BUỒNG TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH Chuyên ngành: Sản Phụ Khoa Mã số: 60720131 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Xuân Hợi HÀ NỘI - 2019 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ và những chân tình sâu nặng của quý Thầy Cô, bạn bè đồng nghiệp cùng các cơ quan. Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện tốt cho tôi trong thời gian qua. Đảng ủy, Ban Giám Đốc Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương, Trung tâm hỗ trợ sinh sản, Phòng kế hoạch tổng hợp và Phòng nghiên cứu khoa học Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS Nguyễn Xuân Hợi là người Thầy người anh đã dìu dắt, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành tốt luận văn này. GS.TS Nguyễn Viết Tiến Thứ trưởng Bộ Y Tế, Chủ nhiệm Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội, Thầy đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Các Phó giáo sư, Tiến sĩ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương và bảo vệ luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới: Tập thể cán bộ nhân viên của đơn nguyên Phụ Nội Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu để tôi hoàn thành luận văn. Ban giám đốc cùng toàn thể khoa Sản Bệnh Viện Sản Nhi Bắc Ninh đã quan tâm tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình sinh hoạt, học tập và nghiên cứu. Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bố mẹ, anh chị em đặc biệt là Vợ yêu cùng tất cả người thân trong gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã giúp đỡ động viên, chia sẽ khó khăn với tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 06 tháng 08 năm 2019 Tác giả luận văn Đỗ Văn Tạo LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài nghiên cứu: “Đánh giá điều trị vô sinh bằng bơm tinh trùng vào buồng tử cung tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh” là đề tài do tự bản thân tôi thực hiện. Đề tài nghiên cứu và các kết quả nghiên cứu của luận văn này chưa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Tôi đảm bảo rằng tất cả các số liệu thu được trong quá trình nghiên cứu và phân tích số liệu là trung thực, khách quan và không bị bất cứ một yếu tố nào chi phối. Hà Nội, ngày 06 tháng 08 năm 2019 Tác giả luận văn Đỗ Văn Tạo DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân BVPSTƯ Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương BVSNBN Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh CC Clomiphen citrat CRNN Chưa rõ nguyên nhân Cs Cộng sự CTC Cổ tử cung E2 Estradiol FSH Follicle Stimulating Hormone GnRH Gonadotropin Realeasing Hormon hCG human Chorionic Gonadotropin HTSS Hỗ trợ sinh sản HTSS Hỗ trợ sinh sản ICSI Intra Cytoplasmic Sperm Injection IGF-1 Insulin like- grow- factor-1 IGF-2 Insulin like- grow- factor-2 IU International Unit – Đơn vị quốc tế IUI Intrauterine insemination (Bơm tinh trùng vào buồng tử cung) KTBT Kích thích buồng trứng KTPN Kích thích phóng noãn LH Luteinizing Hormone LNMTC Lạc nội mạc tử cung RLPN Rối loạn phóng noãn TC Tử cung TH Trường hợp TT Tinh trùng VS Vô sinh CKKN Chu kỳ kinh nguyệt TDD Tinh dịch đồ QKBT Qua kích buồng trứng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3 1.1. Định nghĩa về vô sinh.............................................................................3 1.2. Sinh lý buồng trứng.................................................................................3 1.2.1. Hoạt động nội tiết..............................................................................3 1.2.2. Hoạt động ngoại tiết..........................................................................4 1.2.3. Vai trò của trục dưới đồi-tuyến yên-buồng trứng.............................4 1.2.4. Cơ chế phóng noãn............................................................................6 1.2.5. Không phóng noãn..........................................................................10 1.3. Tinh dịch và tinh trùng..........................................................................11 1.3.1. Tinh trùng bình thường...................................................................11 1.3.2. Tinh dịch đồ....................................................................................12 1.4. Sự thụ tinh và làm tổ của trứng.............................................................13 1.4.1. Sự di chuyển của tinh trùng vào noãn.............................................13 1.4.2. Các điều kiện cần phải có để thụ tinh và làm tổ.............................16 1.5. Kích thích buồng trứng trong IUI.........................................................17 1.6. Đại cương về Clomiphen citrate...........................................................17 1.7. Dạng mô tả của clomiphen citrat..........................................................19 1.7.1. Cơ chế tác dụng của Clomiphen Citrate.........................................19 1.7.2. Hấp thu và thải trừ..........................................................................19 1.7.3. Chỉ định...........................................................................................20 1.7.4. Chống chỉ định................................................................................20 1.7.5. Tác dụng phụ...................................................................................20 1.7.6. Liều sử dụng và thời gian điều trị...................................................21 1.7.7. Tương tác thuốc..............................................................................21 1.8. Phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung..................................21 1.8.1. Khái niệm........................................................................................21 1.8.2. Chỉ định...........................................................................................22 1.8.3. Các biến chứng của IUI..................................................................22 1.8.4. Quy trình kỹ thuật IUI.....................................................................22 1.9. Một số nghiên cứu về tỷ lệ có thai khi điều trị bằng Clomiphene citrate....25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........29 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................29 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa.........................................................................29 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................29 2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................29 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................29 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................30 2.3. Cách tiến hành và các biến số nghiên cứu............................................30 2.3.1. Cách tiến hành.................................................................................30 2.3.2. Biến số nghiên cứu..........................................................................30 2.3.3. Mô tả nghiên cứu............................................................................30 2.3.4. Mô tả những bước tiến hành theo quy trình kỹ thuật IUI tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh....................................................................31 2.4. Các tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu..............................................34 2.4.1. Tinh dịch đồ bình thường theo tiêu chuẩn WHO 2010...................34 2.4.2. Có 01 hoặc 02 vòi tử cung thông khi Cotte (+).............................34 2.4.3. Tiêu chuẩn đo nang noãn................................................................34 2.4.4.Tiêu chuẩn xác định độ dày NMTC.................................................34 2.4.5. Hội chứng quá kích buồng trứng....................................................34 2.4.6. Xác định có thai sinh hóa................................................................34 2.4.7. Thai lâm sàng..................................................................................35 2.4.8. Tỷ lệ đa thai = số trường hợp ≥ 2 túi thai/số trường hợp có thai lâm sàng. .35 2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:........................................................35 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................36 3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu..........................................36 3.1.1. Nơi ở của người bệnh......................................................................36 3.1.2. Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi...............................................37 3.1.3. Nghề nghiệp của người bệnh..........................................................38 3.1.4. Phân bố người bệnh theo loại vô sinh.............................................39 3.1.4. Nguyên nhân vô sinh.......................................................................39 3.1.5. Phân bố người bệnh theo thời gian vô sinh với loại vô sinh...........40 3.2. Kết quả có thai và một số yếu tố liên quan...........................................41 3.2.1. Xác định tỷ lệ có thai sau IUI trong nghiên cứu :...........................41 3.2.2. Liên quan giữa tuổi của bệnh nhân đến tỷ lệ có thai.......................41 3.2.3. Liên quan giữa loại vô sinh đến tỷ lệ có thai.................................42 3.2.4. Liên quan giữa số lượng nang noãn và tỷ lệ có thai.......................42 3.2.5. Liên quan giữa kích thước nang noãn và tỷ lệ có thai....................43 3.2.6. Liên quan giữa độ dày của niêm mạc tử cung và tỷ lệ có thai........43 3.2.7. Liên quan giữa thời gian vô sinh và tỷ lệ có thai............................44 3.2.8. Liên quan giữa nguyên nhân vô sinh và tỷ lệ có thai......................44 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................45 4.1. Bàn luận về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu:.................................45 4.1.1. Bàn luận về đặc điểm tuổi vợ..........................................................45 4.1.2. Bàn luận đặc điểm loại vô sinh.......................................................48 4.1.3. Bàn luận đặc điểm về thời gian vô sinh..........................................49 4.1.4. Bàn luận về đặc điểm nguyên nhân vô sinh....................................50 4.1.5. Bàn luận về số lượng và kích thước nang noãn.............................52 4.1.6. Bàn luận về đặc điểm độ dày niêm mạc tử cung............................53 4.1.7. Bàn luận về liên quan giữa tỷ lệ có thai với kỹ thuật IUI...............55 4.2. Bàn luận về kết quả kích thích buồng trứng và tỷ lệ có thai lâm sàng của đối tượng nghiên cứu......................................................................56 4.2.1. Bàn luận về kết quả kích thích buồng trứng :.................................56 4.2.2. Bàn luận về kết quả có thai sau IUI................................................58 4.3. Bàn luận về một số yếu tố liên quan khác với tỷ lệ có thai...................60 KẾT LUẬN....................................................................................................62 KIẾN NGHỊ...................................................................................................63 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Một số giá trị bình thường của TDĐ.....................................12 Bảng 1.2. Giá trị tối thiểu của tinh dịch đồ theo WHO 2010...............13 Bảng 3.1. Phân bố người bệnh theo nơi ở.............................................36 Bảng 3.2. Phân bố người bệnh IUI theo nhóm tuổi..............................37 Bảng 3.3. Phân bố người bệnh theo nghề nghiệp..................................38 Bảng 3.4. Phân bố người bệnh theo loại vô sinh...................................39 Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân vô sinh.....................39 Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo thời gian vô sinh............................40 Bảng 3.7. Liên quan giữa tuổi bệnh nhân và tỷ lệ có thai....................41 Bảng 3.8. Liên quan giữa loại vô sinh và tỷ lệ có thai...........................42 Bảng 3.9. Liên quan giữa số lượng nang noãn và tỷ lệ có thai.............42 Bảng 3.10. Liên quan giữa kích thước nang noãn và tỷ lệ có thai.........43 Bảng 3.11. Liên quan giữa độ dày niêm mạc tử cung và tỷ lệ có thai...43 Bảng 3.12. Liên quan giữa thời gian vô sinh và tỷ lê ̣ có thai..................44 Bảng 3.13. Liên quan giữa nguyên nhân vô sinh và tỷ lê ̣ có thai...........44 Bảng 3.16. Tuổi của BN trong một số nghiên cứu khác:.......................45 Bảng 3.15. Một số kết quả của những nghiên cứu khác :.......................59 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nơi ở.........................................36 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.................................37 Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo thời gian vô sinh......................40 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Vai trò của trục dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng..................6 Hình 1.2: Sơ đồ minh hoạ sự phát triển nang noãn.....................................9 Hình 1.3: Sơ đồ minh họa cơ chế phóng noãn..........................................10 Hình 1.4: Hình dạng và kích thước tinh trùng bình thường......................11 Hình 1.5. Dạng bào chế của Clomiphen Citrate.......................................19 Hình 1.6. Kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung.............................24 Hình 1.7. Hiện tượng thụ tinh trong IUI...................................................25 Hình 2.1. Dạng bào chế của hCG..............................................................32 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong xã hội loài người để tồn tại, duy trì và phát tiển nòi giống từ đời này sang đời khác được là nhờ có sự hoạt động sinh sản. Sự hình thành một mầm sống mới được bắt đầu bằng hiện tượng thụ tinh giữa tinh trùng và noãn. Tuy nhiên không phải cặp vợ chồng nào cũng có khả năng có thai và sinh con bình thường, với nhiều lý do khác nhau nhiều cặp vợ chồng không có khả năng có thai một cách bình thường và họ cần đến các biện pháp hỗ trợ sinh sản. Trong các vấn đề liên quan đến sức khỏe sinh sản, vô sinh là một vấn đề lớn không chỉ ảnh hưởng đến hạnh phúc của cặp vợ chồng mà còn ảnh hưởng đến xã hội và cần một nguồn lực lớn để giải quyết tình trạng này. Theo các nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ vô sinh có xu hướng ngày càng gia tăng, tỷ lệ vô sinh tùy theo từng quốc gia và từng nghiên cứu, dao động trong khoảng từ 3% đến 15%. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Viết Tiến và cộng sự năm 2009 tại 8 vùng sinh thái trên cả nước cho thấy tỷ lệ vô sinh chung trên phạm vi toàn quốc ở mức trung bình so với các quốc gia khác chiếm 7,7% các cặp vợ chồng 15-49 tuổi, trong đó vô sinh nguyên phát chiếm 3,9%, và vô sinh thứ phát chiếm 3,8% [1],[2],[3] Theo ghi nhận của một số y văn, vô sinh có chiều hướng gia tăng và gây nên bởi nhiều nguyên nhân. Theo Nguyễn Khắc Liêu (1999), tỷ lệ vô sinh ở Việt Nam là 13%, vô sinh do nam chiếm tỷ lệ tương đương với các nguyên nhân vô sinh do nữ. Tỷ lệ vô sinh do không phóng noãn gặp từ 30 – 50% các trường hợp [4] Hiện nay trên thế giới có nhiều loại thuốc được đưa vào điều trị cho những bệnh nhân vô sinh do không phóng noãn. Clomiphen citrate là loại thuốc kích thích phát triển nang noãn và kích thích nang noãn phóng noãn được sử dụng rộng rãi do có những ưu điểm nổi bật là dễ sử dụng, ít gây tai biến và kinh tế. Clomiphen citrate được coi là thuốc đầu tay trước khi quyết định dùng thuốc kích thích phóng noãn khác. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho rằng, CC ức chế chế tiết chất nhày cổ tử cung và làm mỏng niêm mạc tử cung. Một số tác giả đề xuất sử dụng 2 estrogen ngắn ngày nhưng thực tế chất nhày cổ tử cung không cải thiện nhiều. Hiện nay, nhờ những tiến bộ trong lọc rửa tinh trùng, việc bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) đã tránh được tác dụng phụ ức chế chế tiết chất nhày cổ tử cung của CC. Phương pháp kích thích buồng trứng (KTBT) bằng CC kết hợp với IUI đã được ghi nhận là có hiệu quả trong điều trị vô sinh do rối loạn phóng noãn. Đây là phương pháp phổ biến, đơn giản và hiệu quả, có thể áp dụng được ở hầu hết các cơ sở khám chữa bệnh có cán bộ được đào tạo, không đòi hỏi cơ sở vật chất và trang thiết bị hiện đại, phù hợp với thực tiễn kinh tế hiện nay tại Bắc Ninh [5]. Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh mới được thành lập từ tháng 07/2015, bên cạnh việc phát triển những kỹ thuật sản phụ khoa cơ bản thì bệnh viện cũng tiến hành ứng dụng và phát triển một số kỹ thuật cao nhằm đáp ứng, phục vụ nhân dân trong và ngoài tỉnh. Đặc biệt lĩnh vực vô sinh hiếm muộn là một lĩnh vực mới đòi hỏi cần phải thực hiện sớm tại Bắc Ninh để đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân. Do đó bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh đã bước đầu triển khai kỹ thuật IUI sau khi kích thích sự phát triển của nang noãn và gây phóng noãn khoảng 3 năm nay, kết quả của phương pháp đã đem lại niềm vui hạnh phúc cho nhiều cặp vợ chồng hiếm muộn. Sự kết hợp KTBT với IUI đã được ghi nhận làm cải thiện rõ rệt tỷ lệ có thai trên lâm sàng. Tuy nhiên, cho đến nay, chưa có nghiên cứu thống kê chính xác về hiệu quả và kết quả của phương pháp này tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh. Xuất phát từ thực tiễn nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá điều trị vô sinh bằng bơm tinh trùng vào buồng tử cung tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân thực hiện kỹ thuật IUI tạo bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh từ năm 2015 -2018. 2. Nhận xét kết quả kích thích buồng trứng và tỷ lệ có thai lâm sàng của đối tượng nghiên cứu trên. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Định nghĩa về vô sinh Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO): vô sinh là trạng thái không có thai sau một năm chung sống vợ chồng mà không dùng một biện pháp tránh thai nào [6], [7],[8]. Đối với những trường hợp có nguyên nhân vô sinh tương đối rõ ràng thì việc tính thời gian không đặt ra nữa, hoặc đối với các cặp vợ chồng mà vợ trên 35 tuổi, sau 6 tháng mong muốn có con mà không có thai cũng đã được coi là vô sinh, cần được khám và điều trị sớm. Việc xác định tỷ lệ vô sinh một cách chính xác rất khó khăn vì một tỷ lệ không nhỏ các cặp vợ chồng còn đi khám chữa bệnh ở các cở sở y tế tư nhân và theo y học dân gian. Theo nghiên cứu của GS Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự tại Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh với đầy đủ các phương pháp thăm dò về độ thông của đường sinh dục nữ, về phóng noãn, về tinh trùng… thì tỷ lệ vô sinh nữ là 55,4%, vô sinh nam 35,6% và vô sinh không rõ nguyên nhân là 10%. Theo nghiên cứu của Đào Xuân Hiền (2007) tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương cho thấy vô sinh do rối loạn phóng noãn chiếm tỷ lệ 14,2%, vô sinh do tinh trùng chồng yếu hoặc ít chiếm 20,8% trong tổng số nguyên nhân vô sinh [9]. 1.2. Sinh lý buồng trứng Buồng trứng có hai chức năng quan trọng là ngoại tiết và nội tiết. 1.2.1. Hoạt động nội tiết Các tế bào hạt và những tế bào của vỏ nang chế tiết ra 3 hormon chính: estrogen, progesterone và androgen. Các hormone này là hormone sinh dục có chứa nhân steran nên còn được gọi là các steroid sinh dục. 4 - Vỏ nang chế tiết estrogen. - Các tế bào hạt của hoàng thể chế tiết progesterone. - Các tế bào của rốn buồng trứng chế tiết androgen. Nang noãn được coi là một đơn vị hoạt động của buồng trứng cả về phương diện sinh sản và nội tiết 1.2.2. Hoạt động ngoại tiết Nang noãn nguyên thủy có đường kính 0,05 mm. Dưới tác dụng của FSH, nang noãn lớn lên, chín. Nang noãn chín còn gọi là nang Graaf, có đường kính xấp xỉ 20 mm. Noãn chứa trong nang này cũng chín và chịu tác dụng phân bào. Noãn chín có đường kính khoảng 100 µm. Trong mỗi chu kỳ kinh thường chỉ có một nang noãn phát triển để trở thành nang Graaf. Đó là nang nhạy nhất trong vòng kinh ấy, nang này phát triển từ một nang đã đang phát triển dở dang từ cuối vòng kinh trước [10]. Nang noãn chính là một nang có hốc (nang rỗng) có các thành phần: - Vỏ nang ngoài có cấu tạo bởi các sợi liên kết, thực sự chỉ có tác dụng bọc lấy nang. - Vỏ nang trong có nhiều mạch máu, là một tuyến nội tiết, có khả năng chế tiết estrogen. - Hốc nang có chứa dịch nang trong có estron. Dưới tác dụng của LH, nang noãn càng chín nhanh, lồi ra phần ngoại vi của buồng trứng rồi vỡ, phóng noãn ra ngoài, đó là hiện tượng phóng noãn. Cũng dưới tác dụng của LH, phần còn lại của nang noãn tại buồng trứng dần dần biến đổi thành hoàng thể. Vào cuối CKKN, khi LH tụt xuống trong máu, hoàng thể teo đi, để lại sẹo trắng gọi là vật trắng hay bạch thể [10],[11], 1.2.3. Vai trò của trục dưới đồi-tuyến yên-buồng trứng Chức năng của buồng trứng liên quan mật thiết với hoạt động của trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng. Trong mối liên quan của các hormone 5 được chế tiết tại mỗi tầng nói trên, sự đồng bộ nhịp điệu chế tiết được thực hiện hài hòa nhờ cơ chế feed back. * Vùng dưới đồi: Vùng dưới đồi (hypothalamus) thuộc trung não, nằm quanh não thất 3 và nằm chính giữa hệ thống viền, tiết ra hormone giải phóng FSH và LH là Gonadotropin Releasing Hormon (GnRH). GnRH được phóng thích vào mạch máu tới thùy trước tuyến yên qua sợi trục thần kinh và được bài tiết theo nhịp, cứ 1 đến 3 giờ GnRH được bài tiết một lần, mỗi lần kéo dài trong vài phút [6] Tác dụng của GnRH là kích thích tế bào thùy trước tuyến yên bài tiết FSH và LH theo cơ chế gắn vào các thụ thể làm tăng tính thấm calci, khiến calci nội bào tăng và hoạt hóa các tiểu đơn vị của gonadotropin. Khi sử dụng GnRH liều cao hoặc liên tục sẽ làm nghẽn kênh calci và dấn đến làm giảm thụ thể do đó làm gián đoạn hoạt động của cả hệ thống.Vì vậy nếu thiếu GnRH hoặc đưa vào liên tục GnRH thì tuyến yên sẽ không bài tiết cả FSH và LH [8]. * Tuyến yên: Tuyến yên là một tuyến nhỏ nằm trong hố yên của xương bướm.Tuyến yên gồm có hai phần có nguồn gốc từ thời kỳ bào thai hoàn toàn khác nhau là thùy trước và thùy sau tuyến yên [11]. Thùy trước tuyến yên được cấu tạo bởi những tế bào có khả năng chế tiết nhiều loại hormone khác nhau, trong đó có các tế bào bài tiết hormone hướng sinh dục FSH và LH dưới tác dụng của GnRH. Mỗi một hormone mang một đặc tính, tác dụng riêng nhưng có liên quan đến tác dụng hiệp lực [8], [11]. FSH: có tác dụng kích thích các nang noãn của buồng trứng phát triển và trưởng thành, kích thích phát triển lớp tế bào hạt để từ đó tạo thành lớp vỏ của nang noãn. 6 LH có tác dụng: - Phối hợp với FSH làm phát triển nang noãn tiến tới trưởng thành. - Phối hợp FSH gây hiện tượng phóng noãn. - Kích thích tế bào hạt và vỏ còn lại phát triển thành hoàng thể đồng thời duy trì sự tồn tại của hoàng thể. - Kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn và hoàng thể bài tiết progesterone và tiếp tục bài tiết estrogen. Hình 1.1: Vai trò của trục dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng (Theo Clinical Gynecologic Endocrinogy an Infertility-Sixth Edition-Lippincott Williams and Wilkins) 1.2.4. Cơ chế phóng noãn Thông thường trong một chu kỳ phóng noãn có khoảng 30 nang noãn tạo thành một đoàn hệ noãn mà sự phát triển và trưởng thành của chúng phụ thuộc vào gonadotropin. Từ đoàn hệ noãn này có một nang noãn vượt trội phát triển và trưởng thành. Quá trình chọn lọc và phát triển, trưởng thành của nang noãn nguyên thủy bao gồm: