Tài liệu đặc điểm rối loạn nhịp thất trên holter điện tim 24 giờ ở bệnh nhân suy tim mạn tính có phân số tống má giảm điều trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NÔNG THỊ LAN HƯƠNG ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NHỊP THẤT TRÊN HOLTER ĐIỆN TIM 24 GIỜ Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH CÓ PHÂN SỐ TỐNG MÁU GIẢM ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II THÁI NGUYÊN – NĂM 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NÔNG THỊ LAN HƯƠNG ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NHỊP THẤT TRÊN HOLTER ĐIỆN TIM 24 GIỜ Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH CÓ PHÂN SỐ TỐNG MÁU GIẢM ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: CK62722040 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. NGUYỄN TRỌNG HIẾU THÁI NGUYÊN - NĂM 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nông Thị Lan Hương, học viên chuyên khoa II khóa 9, trường Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan: 1. Đây là công trình nghiên cứu do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Nguyễn Trọng Hiếu. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu kết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết của mình. Tác giả Nông Thị Lan Hương LỜI CÁM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ về mọi mặt của các thầy cô giáo, đồng nghiệp, bạn bè, nhà trường, cơ quan và gia đình. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS. Nguyễn Trọng Hiếu tận tình trực tiếp hướng dẫn giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn này. Tôi xin trân trọng cám ơn tới: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, trường Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên, các thầy cô giáo các bộ môn, đặc biệt là Bộ môn Nội đã truyền đạt nhiều kiến thức quý báu trong quá trình học tập. Tôi xin bày tỏ lời cám ơn trân trọng nhất tới Ban Giám đốc, các khoa phòng, hơn hết là Trung tâm tim mạch, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ đã giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu Với tất cả tấm lòng kính trọng, tôi xin cảm ơn các Thầy Cô trong Hội đồng chấm luận văn đã đóng góp ý kiến quý báu để tôi có thể hoàn thành tốt luận văn này. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, cổ vũ, giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập. Tôi xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn tới những người thân trong gia đình tôi, những người đã hết lòng vì tôi trong cuộc sống và học tập. Tác giả Nông Thị Lan Hương DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Phần viết tắt AHA/ACC Phần viết đầy đủ American Heart Association/American College of Cardiology (Trường môn tim mạch Mỹ/Hội tim mạch Mỹ) BCTG Bệnh cơ tim giãn BMI Body mass index(Chỉ số khối cơ thể) BMV Bệnh mạch vành BNP B-type Natriuretic Peptide (peptit lợi niệu týp B) C/phút Chu kỳ/phút ĐMV Động mạch vành ĐTĐ Đái tháo đường EDV End- diastolic Volume (Thể tích cuối tâm trương) ESC European Society of Cardiology (Hội tim mạch châu Âu) ESV End-systolic Volume (Thế tích cuối tâm thu) HDL-C High density lipoprotein cholesterol LVDd Left ventricular end diastolic diameter (đường kính thất trái cuối tâm trương) LVDs Left ventricular end systolic diameter (đường kính thất trái cuối tâm thu) LVEF Left ventricular ejection fraction (phân số tống máu thất trái) LVMI Left ventricular mass index (chỉ số khối cơ thất trái) NTT Ngoại tâm thu NTTT Ngoại tâm thu thất RLN Rối loạn nhịp RLNT Rối loạn nhịp thất THA Tăng huyết áp MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................... 3 1.1. Suy tim giảm phân số tống máu ........................................................................ 3 1.1.1. Định nghĩa suy tim .................................................................................... 3 1.1.2. Dịch tễ học suy tim .................................................................................... 3 1.1.3. Nguyên nhân suy tim ................................................................................. 4 1.1.4. Phân loại suy tim ....................................................................................... 9 1.1.5. Chẩn đoán suy tim giảm phân số tống máu .............................................. 10 1.2. Rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân suy tim............................................................ 16 1.2.1. Cơ chế rối loạn nhịp tim ở bênh nhân suy tim .......................................... 16 1.2.2. Cơ chế rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim ......................................... 17 1.3. Giá trị của phương pháp ghi Holter điện tim trong chẩn đoán rối loạn nhip tim .............................................................................................................................. 20 1.4. Tình hình nghiên cứu về rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim .................... 22 1.4.1. Tình hình nghiên cứu rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim trên thế giới .......................................................................................................................... 22 1.4.2. Các nghiên cứu về rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim trong nước ..... 24 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................... 26 2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................... 26 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ..................................................................... 26 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ................................................................................... 26 2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu....................................................................... 26 2.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................ 27 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................. 27 2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu .......................................................... 27 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu................................................................................... 27 2.4.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu ........................................ 27 2.4.2. Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu: Đặc điểm rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim có giảm phân số tống máu..................................................................... 29 2.4.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu: Mối liên quan giữa rối loạn nhịp thất với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim có giảm phân số tống máu ....................................................................................................... 29 2.5. Phương pháp thu thập số liệu và một số tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu.30 2.5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim và mức độ suy tim .................................... 30 2.5.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân suy tim ............................................. 31 2.5.3. Tiêu chuẩn rối loạn nhịp thất ................................................................... 33 2.5.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán một số yếu tố nguy cơ ........................................... 34 2.5.6. Phương pháp ghi điện tâm đồ và holter điện tim 24 giờ ........................... 35 2.5.7. Các tiêu chuẩn áp dụng trên siêu âm tim .................................................. 38 2.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu ............................................................ 39 2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.................................................................... 39 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 41 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ..................................................... 41 3.1.1. Đặc điểm về giới ..................................................................................... 41 3.1.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ của các đối tượng nghiên cứu ................ 42 3.1.3. Đặc điểm lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu .................................... 43 3.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu ............................. 44 3.2. Đặc điểm rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim giảm phân số tống máu thất trái ......................................................................................................................... 46 3.2.1. Đặc điểm rối loạn nhịp thất trên ECG 12 chuyển đạo .............................. 46 3.2.2. Đặc điểm rối loạn nhịp tim qua theo dõi Holter điện tim 24 giờ ............... 47 3.3. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp thất với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim có giảm phân số tống máu thất trái ................................ 54 Chương 4: BÀN LUẬN......................................................................................... 61 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ..................................................... 61 4.2. Đặc điểm rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim giảm phân số tống máu thất trái ......................................................................................................................... 66 4.3. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp thất với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim có giảm phân số tống máu thất trái ................................ 74 KẾT LUẬN ........................................................................................................... 85 KHUYẾN NGHỊ ................................................................................................... 87 TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH MỤC BẢNG Bảng 1. 1: Nguyên nhân suy tim .................................................................... 4 Bảng 1. 2: Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Framingham ........................ 11 Bảng 1. 3: Các bất thường trên siêu âm tim thường gặp ở bệnh nhân suy tim theo khuyến cáo của ESC 2012 ................................................... 13 Bảng 1. 4: Phân loại suy tim theo hội tim mạch Mỹ 2013 ............................ 14 Bảng 1. 5: Phân loại suy tim theo Hội tim mạch Châu Âu 2016 .................. 15 Bảng 2. 1: Tiêu chuẩn ban hành về phân loại béo phì ................................... 35 Bảng 3. 1: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu theo tuổi ............................. 41 Bảng 3. 2: Yếu tố nguy cơ suy tim của các đối tượng nghiên cứu ................ 42 Bảng 3. 3: Triệu chứng lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu ................... 43 Bảng 3. 4: Phân độ suy tim theo NYHA ở các đối tượng nghiên cứu ........... 43 Bảng 3. 5: Đặc điểm X quang tim phổi và nồng độ NT-proBNP của các đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 44 Bảng 3. 6: Đặc điểm siêu âm tim của các đối tượng nghiên cứu ................... 45 Bảng 3. 7: Đặc điểm rối loạn nhịp thất trên ECG 12 đạo trình tại thời điểm vào viện ....................................................................................... 46 Bảng 3. 8: Đặc điểm rối loạn nhịp thất trên Holter điện tâm đồ 24 giờ ......... 47 Bảng 3. 9: Đặc điểm ngoại tâm thu thất trên holter điện tâm đồ 24 giờ ........ 48 Bảng 3. 10: Phân bố tần suất ngoại tâm thu thất /giờ .................................... 49 Bảng 3. 11: Phân bố tần suất ngoại tâm thu thất theo ngày, đêm .................. 49 Bảng 3. 12: Đặc điểm rối loạn nhịp thất theo nguyên nhân suy tim .............. 50 Bảng 3. 13: Đặc điểm rối loạn nhịp thất theo mức độ suy tim ...................... 51 Bảng 3. 14: Đặc điểm rối loạn nhịp thất theo phân số tống máu ................... 52 Bảng 3. 15: Đặc điểm rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân có giãn thất trái .......... 53 Bảng 3. 16: Đặc điểm rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân có dày thất trái ........... 54 Bảng 3. 17: Liên quan rối loạn nhip thất với giới ......................................... 54 Bảng 3. 18: Liên quan rối loạn nhip thất với tuổi.......................................... 55 Bảng 3. 19: Liên quan giữa rối loạn nhịp thất và một số yếu tố nguy cơ....... 55 Bảng 3. 20: Liên quan giữa RLN thất và triệu chứng lâm sàng ..................... 56 Bảng 3. 21: Liên quan rối loạn nhịp thất với mức độ suy tim theo NYHA ... 56 Bảng 3. 22: Liên quan rối loạn nhịp thất với một số đặc điểm ...................... 57 Bảng 3. 23: Liên quan RLN thất nặng với mức độ suy tim theo NYHA ....... 57 Bảng 3. 24: Liên quan rối loạn nhịp thất nặng với một số đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................................. 58 DANH MỤC HÌNH Hình 1. 1: Hình ảnh kéo dài điện thế hoạt động của cơ thất trái ở bệnh nhân suy tim ......................................................................................... 19 Hình 1. 2: Cơ chế ngoại tâm thu thất gây bệnh lí cơ tim ............................... 23 Hình 2. 3: Sơ đồ gắn vị trí điện cực .............................................................. 37 Hình 2. 4: Sơ đồ nghiên cứu ......................................................................... 40 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu theo giới ........................ 411 Biểu đồ 3.2: Nguyên nhân suy tim của các đối tượng nghiên cứu ................. 42 Biểu đồ 3.3: So sánh đặc điểm RLNT trên ECG và Holter điện tim ............. 48 Biểu đồ 3.4: Đặc điểm rối loạn nhịp thất theo mức độ suy tim ..................... 52 Biểu đồ 3.5: Mối tương quan giữa LVEF% với số lượng ngoại tâm ............. 59 Biểu đồ 3.6: Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với số lượng ngoại tâm thu thất .................................................................................. 60 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả cuối cùng của các bệnh lý tim mạch, nó xuất hiện khi tất cả cơ chế bù trừ, khả năng dự trữ cơ tim và hệ thống tuần hoàn ngoại biên bị cạn kiệt. Suy tim xảy ra do bất kỳ rối loạn về chức năng và cấu trúc của tim làm giảm khả năng nhận máu và/hoặc tống máu đi nuôi cơ thể [25], [26], [73]. Suy tim là một vấn đề nghiêm trọng trên toàn thế giới. Năm 2014 tại Mỹ, khoảng 5,1 triệu bệnh nhân đang điều trị suy tim và mỗi năm có trên 800.000 người được chẩn đoán suy tim [50]. Tại Châu Âu, tần số suy tim chiếm tỉ lệ từ 0,4 - 2,0% dân số. Tại Việt nam, chưa có thống kê chính xác về số người mắc suy tim, tuy nhiên, ước tính có khoảng từ 360,000 đến 1,8 triệu người suy tim [25]. Suy tim làm giảm chất lượng sống và thời gian sống của bệnh nhân, là gánh nặng cho nghành y tế trên toàn thế giới. Tỷ lệ tử vong trong vòng 5 năm kể từ khi được chẩn đoán của bệnh nhân suy tim giao động từ 45% - 57% [64], [84]. Tỉ lệ bệnh nhân tái nhập viện trong vòng 1 tháng khoảng 25% [62]. Khoảng 50%60% bệnh nhân suy tim đột tử do các rối loạn nhịp thất nặng. Phân số tống máu thất trái (LVEF) có vai trò quan trọng trong chẩn đoán, phân loại và tiên lượng bệnh nhân suy tim. Suy tim LVEF giảm (LVEF < 40%) chiếm tỉ lệ 45% - 70% trong tổng số các bệnh nhân suy tim [73]. Suy tim khi LVEF càng giảm thì tỉ lệ, mức rối loạn nhịp thất và đột tử do rối loạn nhịp thất càng tăng [44]. Rối loạn nhịp thất rất thường gặp ở bệnh nhân suy tim. Gần một nửa số bệnh nhân bị suy tim sẽ chết đột ngột, chủ yếu là do rối loạn nhịp thất [42]. Theo nghiên cứu của Fransis GS, thì tỷ lệ ngoại tâm thu thất nhịp đôi và đa dạng chiếm tỷ lệ 71-95% bệnh nhân bị suy tim và 28-80% bệnh nhân có cơn nhịp nhanh thất không bền bỉ [48], suy tim càng nặng, buồng tim càng giãn thì tỉ lệ rối loạn nhịp thất càng cao, mức độ rối loạn nhịp thất càng phức tạp và ngược lại rối loạn nhịp thất tác động trở lại gây suy tim nặng hơn, tăng nguy cơ nhập viện và tử vong bệnh nhân suy tim. Rối loạn 2 nhịp thất không có triệu chứng và có triệu chứng là một biến chứng thường xuyên và đây là yếu tố dự báo tiên lượng đột tử ở bệnh nhân suy tim [65]. Mặc dù có y học ngày nay có nhiều tiến bộ nhằm giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện do suy tim nhưng suy tim vẫn thường xuyên và tỷ lệ tiếp tục tăng. Phát hiện các rối loạn nhịp thất là hết sức cần thiết để tiên lượng và có các biện pháp điều trị phù hợp, phòng biến chứng tử vong với bệnh nhân suy tim. Holter điện tim rất có ý nghĩa trong phát hiện các rối loạn nhịp thất, trong nghiên cứu của Nguyễn Duy Toàn (2017) tỷ lệ rối loạn nhịp thất phát hiện trên holter điện tâm đồ 24 giờ 90,4% so với tỷ lệ rối loạn nhịp thất 21% trên điện tâm đồ 12 đạo trình [19]. Tại Trung tâm tim mạch - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ hàng năm có hàng nghìn người bệnh điều trị, trong đó có hàng trăm ca suy tim, chúng tôi chưa có nghiên cứu nào thống kê về rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim. Do đó, nghiên cứu về rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim, đặc biệt là suy tim giảm phân số tống máu thất trái là cần thiết, góp phần theo dõi, điều trị và tiên lượng bệnh nhân suy tim được tốt hơn. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đặc điểm rối loạn nhịp thất trên Holter điện tim 24 giờ ở bệnh nhân suy tim mạn tính có phân số tống máu giảm điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim mạn tính có giảm phân số tống máu thất trái tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2018-2019. 2. Phân tích mối liên quan giữa rối loạn nhịp thất với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim mạn tính có giảm phân số tống máu thất trái. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Suy tim giảm phân số tống máu 1.1.1. Định nghĩa suy tim Suy tim là một hội chứng bệnh lí đã được mô tả từ lâu và có nhiều định nghĩa khác nhau về suy tim tùy thuộc vào từng giai đoạn phát triển của y học. Nhờ những tiến bộ trong kỹ thuật chẩn đoán suy tim, từ năm 2001 đến nay, Trường môn tim mạch Mỹ và Hội Tim mạch Mỹ (ACC/AHA), Hội Tim mạch Châu Âu đã đưa ra định nghĩa khá đầy đủ về suy tim, trong đó đề cập cả vấn đề suy tim tâm thu và suy tim tâm trương (suy tim có phân số tống máu thất trái còn bảo tồn): suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp xảy ra do rối loạn cấu trúc hay chức năng của tim làm giảm khả năng nhận máu và/hoặc tống máu của tâm thất [25], [94]. Biểu hiện chính của suy tim là khó thở, mệt mỏi có thể làm hạn chế khả năng gắng sức, ứ nước trong cơ thể dẫn đến sung huyết ở phổi và phù ngoại vi. Các biểu hiện này là do giảm chức năng tâm thu hoặc tâm trương của tim nhưng không nhất thiết phải xảy ra cùng một lúc. 1.1.2. Dịch tễ học suy tim Suy tim là một hội chứng bệnh lí thường gặp. Tại Mỹ, dựa trên thống kê năm 2007 đến 2010, ước tính có 5,1 triệu người từ 20 tuổi trở lên triệu bệnh nhân đang điều trị suy tim. Năm 2012 ước tính suy tim chiếm 2,4% dân số, năm 2030, tỷ lệ mắc suy tim tại Mỹ được dự đoán sẽ chiếm 3,0% dân số, tỷ lệ suy tim tăng 23% trong vòng 20 năm. Tỷ lệ tử vong 1 năm sau khi nhập viện vì suy tim nằm trong khoảng từ 25% đến 35%. Tỷ lệ mắc suy tim tăng dần theo lứa tuổi, ở lứa tuổi 65 - 69 tỷ lệ mắc là 20/1000 dân, ở những người trên 85 tuổi tỷ lệ mắc là trên 80/1000 dân [94]. Tại châu Âu, ước tính có khoảng 1-2% những người trường thành mắc suy tim, ở những người từ 70 tuổi trở lên tỷ lệ mắc tăng lên ≥ 10% [73]. Tại 4 châu Á, theo các nghiên cứu gần đây, tỉ lệ mắc suy tim ở những bệnh nhân nhập viện từ 3,4 đến 6,7% tuỳ thuộc vào từng quốc gia và chủng tộc khác nhau [88]. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị suy tim, song tỷ lệ tử vong, cũng như tỷ lệ tái nhập viện do suy tim vẫn còn cao. Tỷ lệ tử vong trong vòng 5 năm của bệnh nhân suy tim khoảng 50% [62], [84]. Tại Việt Nam, chưa có số liệu thống kê chính thức về tỉ lệ mắc suy tim, nhưng một số nghiên cứu gần đây cho thấy nguyên nhân và các yếu tố gây suy tim ở nước ta có xu hướng thay đổi, tỉ lệ suy tim do các bệnh van tim do thấp giảm, suy tim do THAvà bệnh mạch vành có xu hướng tăng [26]. 1.1.3. Nguyên nhân suy tim Ngày nay, đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lí tim mạch cấp và mạn tính, song tỉ lệ mắc suy tim ngày càng gia tăng do tuổi của người dân tăng, tăng các yếu tố nguy cơ dẫn đến suy tim. Nguyên nhân suy tim cũng có sự thay đổi, tỷ lệ bệnh nhân suy tim do bệnh van tim giảm đi, ngược lại tỷ lệ suy tim do BMV và THA có xu hướng tăng lên [22], [24] Bảng 1. 1: Nguyên nhân suy tim [24], [26]. Suy tim giảm phân số tống máu thất trái - Bệnh động mạch vành - Tăng huyết áp - Bệnh van tim - Bệnh cơ tim giãn - Rối loạn nhịp: nhịp tim nhanh thường xuyên, nhịp chậm thường xuyên - Viêm cơ tim - Bệnh tim bẩm sinh có luồng thông trái → phải, thông động tĩnh mạch. - Bệnh chuyển hoá: đái tháo đường, thiếu vitamin B1 (beri-béri) - Do thuốc và hoá chất: rượu, doxorubincin Suy tim phân số tống máu thất trái bảo tồn - Tăng huyết áp - Bệnh mạch vành - Bệnh van tim - Đái tháo đường - Bệnh cơ tim hạn chế, bệnh cơ tim phì đại - Viêm màng ngoài tim co thắt 5 Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ tập trung nghiên cứu suy tim do THA, BMV và BCTG. Đặc điểm suy tim do ba nguyên nhân này như sau: * Suy tim do tăng huyết áp Tăng huyết áp được định nghĩa khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg [11]. Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được dẫn đến suy tim tâm thu cũng như suy tim tâm trương, điều trị tăng huyết áp giúp giảm đáng kể tỷ lệ mắc suy tim. Theo số liệu từ nghiên cứu Framingham công bố năm 1996, tăng huyết áp là nguyên nhân gây suy tim ở nam là 39% và ở nữ là 59% [71]. Tăng huyết áp thường kèm theo các bệnh BMV, ĐTĐ và các yếu tố nguy cơ cùng dẫn đến suy tim như: sử dụng nhiều rượu bia và thuốc lá. Tăng huyết áp dẫn đến suy tim thông qua cơ chế dày thất trái, tương tác với các bệnh kèm theo và quá trình tái cấu trúc cơ tim [42]. - Dày thất trái: Dày thất trái là dấu hiệu sớm nhất của bệnh cơ tim do tăng huyết áp (hypertensive cardiomyopathy). Cơ chế chính của dày thất trái ở những người tăng huyết áp là do phản ứng (thích nghi) của tế bào cơ tim với sự tăng áp lực trong buồng tim và tăng hậu gánh. - Tái cấu trúc cơ tim trong tăng huyết áp: Cấu trúc cơ tim bao gồm: tế bào cơ, tổ chức liên kết và vi tuần hoàn. Tất cả các thành phần này đều tham gia và thay đổi trong quá trình tái cấu trúc cơ tim do tăng huyết áp. Ngoài ra, các thành phần trong máu như tế bào monocyte và đại thực bào cũng góp phần trong quá trình dày thành thất. Tế bào cơ tim chiếm 25% trong tổng số các tế bào của tổ chức cơ tim, nhưng nó chiếm 75% khối lượng của tim. Số lượng tế bào cơ đạt đầy đủ và tối đa trong vòng 1 năm tuổi. Khi tăng huyết áp, dẫn đến tăng áp lực mạn tính lên thành thất trái thì tâm thu, làm cho các tế bào cơ tim phì đại do gia tăng các sợi cơ trong tế bào, đây là cơ chế chính gây dày thành thất. 6 - Tăng huyết áp và các bệnh kèm theo cùng gây biến đổi cấu trúc và chức năng của tim. Ở những người tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim có thể xuất hiện ngay cả khi động mạch vành bình thường, do vi mạch bị tổn thương. Dày thất trái gây tăng trở kháng mạch vành dẫn đến giảm tưới máu cơ tim, và có thể gây thiếu máu cơ tim thoáng qua hoặc dẫn đến hiện tượng cơ tim bị stunning (bị choáng). Ngoài ra, tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ dẫn đến hẹp động mạch vành và nhồi máu cơ tim do vữa xơ động mạch. Tăng huyết áp có phì đại thất trái làm tăng tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim. Mối tương tác của tăng huyết áp và đái tháo đường ở bệnh nhân suy tim: đái tháo đường týp 2 là một yếu tố góp phần gây dày thành thất và là một yếu tố độc lập dẫn đến vữa xơ động mạch. Những người đái tháo đường tỷ lệ rối loạn chức năng tâm trương không có triệu chứng lâm sàng chiếm tỷ lệ 27% 69%, và rối loạn này có thể dẫn đến suy tim [42]. * Suy tim do bệnh mạch vành Bệnh tim thiếu máu cục bộ (bệnh mạch vành) là một trong những nguyên nhân chính gây suy tim, tổng hợp các nghiên cứu lớn, trong số các bệnh nhân suy tim thì nguyên nhân do bệnh mạch vành chiếm khoảng 70% [66]. Chẩn đoán bệnh mạch vành khi có hẹp > 50% đường kính của một hoặc nhiều nhánh chính của động mạch vành [76]. Suy tim do bệnh mạch vành thường có nhiều yếu tố gây nên đặc điểm lâm sàng của suy tim có giảm chức năng tâm thu và/hoặc rối loạn chức năng tâm trương thất trái [66]. Yếu tố đầu tiên và quan trọng nhất là hậu quả sau nhồi máu cơ tim, dẫn đến tế bào cơ tim bị mất chức năng, xơ hóa, tái cấu trúc thất trái, kết quả dẫn đến giãn buồng tim, hoạt hóa hệ thống thần kinh thể dịch dẫn đến tổn thương các tế bào cơ tim còn sống. Yếu tố thứ 2 là rất nhiều bệnh nhân sống sót sau nhồi máu cơ tim, thường bị tổn thương nhiều nhánh động mạch vành chứ không đơn thuần tổn thương ở nhánh động mạch vành bị nhồi 7 máu [51]. Yếu tố cuối cùng, là sự rối loạn chức năng của tế bào nội mạc do vữa xơ động mạch có thế là yếu tố quan trọng và độc lập dẫn đến rối loạn và tiến triển của giảm phân số tống máu thất trái. * Suy tim do bệnh cơ tim giãn Thuật ngữ bệnh cơ tim giãn (Dilated cardiomyopathy) nhằm để chỉ rối loạn lan tỏa, không đồng nhất của tế bào cơ tim. Gần đây nhất theo khuyến cáo về bệnh cơ tim của ESC- 2016 [79] và ACC-2016 [38] đều thống nhất: chẩn đoán xác định bệnh cơ tim giãn khi có dấu hiệu giảm chức năng tâm thu và giãn thất trái hoặc cả hai thất mà không tìm được thấy các nguyên nhân thông thường như bệnh mạch vành, tăng huyết áp, bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh hoặc bệnh màng ngoài tim [23], [64]. Tại Mỹ, tỷ lệ mới mắc bệnh cơ tim giãn nguyên phát hàng năm là 5-8 trường hợp/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc trung bình 36 trường hợp/100.000 dân, tỷ lệ nam/nữ là 3/1 và hàng năm có khoảng 10.000 người tử vong do bệnh cơ tim giãn [31]. Tại châu Âu, tỉ lệ hiện mắc 1/2500 dân, mới mắc 7/100.000 dân. Bệnh cơ tim giãn là một bệnh rối loạn chức năng cơ tim tiến triển xảy ra sau tổn thương tế bào cơ tim dẫn đến mất chức năng hoặc giảm chức năng co bóp của tế bào cơ tim. Rối loạn chức năng của tim có thể khởi phát đột ngột sau nhiễm độc cấp tính hoặc khởi phát từ từ, âm thầm ở những trường hợp quá tải về áp lực hoặc quá tải về thể tích. Bệnh thường có yếu tố gia đình và di truyền [79]. Cơ chế bệnh sinh chính của bệnh cơ tim giãn thường là giảm sức bóp cơ tim, với đặc điểm giãn toàn bộ bốn buồng tim, biến đổi buồng thất theo dạng cấu trúc hình cầu, các thành thất trái thì mỏng, tuy nhiên khối lượng cơ thất trái thường bình thường. Các buồng tim giãn ra dẫn đến tăng áp lực lên thành tim, giảm dòng máu dưới lớp nội tâm mạc và rối loạn chức năng tế bào cơ tim. Hình ảnh mô bệnh học của bệnh cơ tim giãn đa dạng, và tổn thương không đặc hiệu tùy thuộc vào nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây nên bệnh.