Tài liệu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm viêm túi mật tại bệnh viện e năm 2016

VN U ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI ne an dP TRẦN QUYẾT THẮNG ha r ma c y, KHOA Y DƯỢC ici ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ho ol of M ed HÌNH ẢNH SIÊU ÂM VIÊM TÚI MẬT TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2016 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Co p yri gh t@ Sc Y ĐA KHOA HÀ NỘI - 2018 VN U ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI ma c ha r TRẦN QUYẾT THẮNG y, KHOA Y DƯỢC ed ici ne an dP ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM VIÊM TÚI MẬT TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2016 ho ol of M KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Sc Khóa: QHY.2012 gh t@ Người hướng dẫn 1: PGS.TS. TRẦN CÔNG HOAN Co p yri Người hướng dẫn 2: ThS. Doãn Văn Ngọc VN U LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và hoàn thành luận án tốt nghiệp, tôi xin bày tỏ lòng  Đảng ủy Đại học Quốc Gia Hà Nội. ma c  Ban giám hiệu Khoa Y Dược Đại học Quốc Gia Hà Nội. y, kính trọng và cảm ơn sâu xắc tới:  Phòng đào tạo Khoa Y Dược Đại học Quốc Gia Hà Nội.  Ban Giám đốc Bệnh viện E Trung ương. ha r  Bộ môn Kỹ thuật Y học Khoa Y Dược Đại học Quốc Gia Hà Nội.  Khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện E Trung ương. ne an dP  Phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện E Trung ương. Đã đào tạo và tạo điều kiện thuận lợi nhất giúp tôi trong quá trình học tập và hoàn thiện luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng sâu và biết ơn sâu sắc tới Thầy: ed ici PGS.TS. Trần Công Hoan, Ths. Doãn Văn Ngọc những người Thầy đã hết lòng tận tâm đào tạo, hướng dẫn, truyền đạt những kinh nghiệm trong quá trình học tập, nghiên cứu cho tôi và giúp tôi hoàn thiện luận văn này. ho ol of M Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy, các nhà khoa học trong hội đồng chấm luận văn đã góp ý, chỉ dẫn cho tôi những kiến thức và kinh nghiệm quý báu để có thể vững bước trên con đường học tập và nghiên cứu sau này. Cuối cùng, tôi xin dành tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình, bạn cùng học lớp QHY.2012 đã luôn ở bên, động viên, và chia sẻ kiến thức và mọi niềm vui trong cuộc sống, để tôi đạt được kết quả ngày hôm nay. Co p yri gh t@ Sc Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 22 tháng 5 năm 2018 Sinh viên Trần Quyết Thắng VN U LỜI CAM ĐOAN Tôi là Trần Quyết Thắng, sinh viên khóa QH.2012.Y, khóa 1 Khoa Y Dược Đại học Quốc Gia Hà Nội, chuyên ngành Y đa khoa xin cam đoan: ma c y, 1. Đây là luận án do tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy PGS.TS. Trần Công Hoan và ThS. Doãn Văn Ngọc. ha r 2. Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã công bố ở Việt Nam 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực, chính xác và khách quan đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu. ne an dP Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 22 tháng 5 năm 2018 Co p yri gh t@ Sc ho ol of M ed ici Người viết cam đoan Trần Quyết Thắng : Bạch cầu BN : Bệnh nhân CHT : Cộng hưởng từ CT : chụp cắt lớp GPB : Giải phẫu bệnh HSP : Hạ sườn phải PTNS : Phẫu thuật nội soi VTM : Túi mật : Viêm túi mật : VTM cấp yri gh t@ Sc ho ol of M ed ici VTMC ma c ha r ne an dP : Siêu âm TM y, BC SA Co p VN U DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VN U MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 y, CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN..................................................................................... 2 ma c 1.1. Giải phẫu túi mật.............................................................................................. 2 1.1.1.Túi mật....................................................................................................... 2 ha r 1.1.2. Ống túi mật ............................................................................................... 2 1.1.3. Động mạch túi mật ................................................................................... 3 ne an dP 1.1.4. Thần kinh .................................................................................................. 4 1.2. Mô học và chức năng sinh lý túi mật ............................................................... 4 1.2.1. Mô học ...................................................................................................... 4 1.2.2. Chức năng sinh lý túi mật......................................................................... 4 1.3. Đại cương về bệnh VTM ................................................................................. 4 ici 1.3.1. Quá trình tạo sỏi TM ................................................................................ 4 ed 1.3.2. Nguyên nhân và bệnh sinh của VTM ....................................................... 5 1.3.3. GPB học của VTM ................................................................................... 6 ho ol of M 1.3.4. Các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của VTM .................................. 7 1.4. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh VTM ................................................... 9 1.4.1. Chụp XQ bụng không chuẩn bị ................................................................ 9 1.4.2. Xạ hình gan mật........................................................................................ 9 1.4.3. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (CT) ............................................................ 10 Sc 1.4.4. Chụp cộng hưởng từ ............................................................................... 10 1.4.5. Siêu âm ổ bụng ....................................................................................... 11 gh t@ 1.5. Chẩn đoán và phân loại VTM ........................................................................ 13 1.5.1. Theo Hội PTNS Châu Âu 2006 .............................................................. 13 yri 1.5.2. Theo Tokyo Guide 2013......................................................................... 13 1.5.3. Phân loại viêm túi mật ............................................................................ 13 Co p 1.6. Điều trị VTM ................................................................................................. 14 1.7. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước .................................................... 14 VN U 1.7.1. Một số nghiên cứu trên thế giới về VTM ............................................... 14 1.7.2. Một số nghiên cứu trong nước về VTM ................................................. 15 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 16 y, 2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................... 16 ma c 2.1.1. Đối tượng ................................................................................................ 16 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn ............................................................................... 16 ha r 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................................................. 16 2.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán VTM ................................................................... 16 ne an dP 2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................... 16 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................ 16 2.2.2. Cỡ mẫu ................................................................................................... 17 2.2.3. Các biến số nghiên cứu........................................................................... 17 2.3. Phương pháp thu thập trong tin ..................................................................... 18 ici 2.4. Sai số và xử lý sai số ...................................................................................... 19 ed 2.4.1. Sai số ..................................................................................................... 19 ho ol of M 2.4.2. Xử lý sai số ............................................................................................. 19 2.5. Xử lý và phân tích số liệu .............................................................................. 19 2.6. Thời gian nghiên cứu ..................................................................................... 20 2.7. Đạo đức nghiên cứu ....................................................................................... 20 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 21 Sc 3.1. Đặc điểm chung ............................................................................................. 21 3.1.1. Tuổi ........................................................................................................ 21 gh t@ 3.1.2. Giới ........................................................................................................ 22 3.1.3. Đặc điểm BMI ........................................................................................ 22 3.1.4. Tiền sử .................................................................................................... 23 Co p yri 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng .............................................................. 24 3.2.1. Lý do vào viện ........................................................................................ 24 3.2.2. Các triệu chứng lâm sàng của VTM ....................................................... 24 3.3. Số lượng bạch cầu trong VTM ...................................................................... 26 VN U 3.4. Đặc điểm hình ảnh siêu âm ............................................................................ 27 3.4.1. Đặc điểm hình ảnh siêu âm trong VTM ................................................. 27 3.4.2. Đặc điểm sỏi TM trên siêu âm ............................................................... 29 y, 3.4.3. Đặc điểm dày thành TM trên siêu âm .................................................... 29 ma c 3.5. Giá trị kết quả siêu âm và phẫu thuật trong chẩn đoán VTM ........................ 30 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................................... 33 ha r 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................................... 33 ..................................................................................................... 33 4.1.2. Giới ..................................................................................................... 33 ne an dP 4.1.1. Tuổi 4.1.3. Chỉ số BMI ............................................................................................. 34 4.2. Đặc điểm bệnh lý ........................................................................................... 34 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................. 34 4.2.2. Đặc điểm số lượng bạch cầu .................................................................. 35 ici 4.3. Đặc điểm hình ảnh siêu âm ............................................................................ 36 ed 4.3.1. Sỏi TM .................................................................................................... 36 ho ol of M 4.3.2. Dày thành TM ........................................................................................ 38 4.3.3. TM to, bùn TM và dấu hiệu Sono-Murphy ............................................ 39 4.3.4. Dịch quanh TM và thâm nhiễm quanh TM ............................................ 40 4.4. Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán VTM.................................................... 41 4.4.1. Trong chẩn đoán sỏi TM ........................................................................ 41 4.4.2. Trong chẩn đoán dày thành TM ............................................................. 43 Sc 4.4.3. Trong chẩn đoán biến chứng của VTM.................................................. 43 gh t@ 4.4.4. Giá trị chẩn đoán của VTM của siêu âm so với kết quả GPB ................ 44 KẾT LUẬN ............................................................................................................. 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 Co p yri PHỤ LỤC 2 VN U DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Đặc điểm BMI ..........................................................................................22 Bảng 3.2. Đặc điểm BMI với VTMC, VTM mạn .....................................................23 y, Bảng 3.3. Tiền sử BN ................................................................................................23 ma c Bảng 3.4. Lý do vào viện ..........................................................................................24 ha r Bảng 3.5. Triệu chứng chung của VTM ...................................................................24 Bảng 3.6. Triệu chứng VTMC và VTM mạn tính ....................................................25 Bảng 3.7. Đặc điểm đau bụng ...................................................................................25 ne an dP Bảng 3.8. Đặc điểm số lượng bạch cầu ở bệnh nhân VTM ......................................26 Bảng 3.9. Đặc điểm hình ảnh siêu âm trong VTM ...................................................27 Bảng 3.10. Đặc điểm hình ảnh siêu âm trong VTMC, VTM mạn tính ....................28 Bảng 3.11. Đặc điểm sỏi TM trên siêu âm................................................................29 Bảng 3.12. Đặc điểm dày thành TM trên siêu âm trong VTM .................................29 ed ici Bảng 3.13. Tương hợp chẩn đoán sỏi túi mật của SA và phẫu thuật ........................30 Bảng 3.14. Tương hợp chẩn đoán sỏi kẹt cố túi mật của SA và phẫu thuật .............30 Bảng 3.15. Tương hợp chẩn đoán dày thành túi mật của SA và phẫu thuật .............31 Bảng 3.16. Tương hợp chẩn đoán dịch quanh túi mật của SA và phẫu thuật ...........31 Bảng 3.17. Tương hợp chẩn đoán thâm nhiễm mỡ quanh túi mật của SA và phẫu thuật Co p yri gh t@ Sc ho ol of M ...............................................................................................................32 Bảng 3.18. So sánh kết quả chẩn đoán siêu âm và GPB ...........................................32 VN U DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi .................................................................................. 21 Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới .................................................................................. 22 Co p yri gh t@ Sc ho ol of M ed ici ne an dP ha r ma c y, Biểu đồ 3.3. Phân loại GPB VTM ............................................................................ 27 VN U DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Giải phẫu túi mật ......................................................................................... 3 y, Hình 1.2. Hình ảnh SA dày thành TM và sỏi TM ..................................................... 12 ma c Hình 4.1. Hình ảnh sỏi TM, dày thành TM ............................................................... 37 Hình 4.2. Hình ảnh dày thành TM 5mm, sỏi TM ..................................................... 39 ha r Hình 4.3. Hình ảnh TM to, kích thước 78x42mm, dịch mật trong ........................... 40 Hình 4.4. Dịch quanh TM, thành TM dày, thâm nhiễm xung quanh….................... 41 ne an dP Hình 4. 5: Hình ảnh sỏi TM đường kính 19 mm ...................................................... 42 Hình 4.6. Hình ảnh sỏi kẹt cổ TM ............................................................................. 43 Co p yri gh t@ Sc ho ol of M ed ici Hình 4.7. Hình ảnh TM to đường kình ngang 45mm, dày thành TM....................... 44 VN U ĐẶT VẤN ĐỀ y, Viêm túi mật (VTM) là một bệnh lý đặc trưng bởi sự viêm nhiễm đường mật, thường gặp trên lâm sàng đặc biệt là trong cấp cứu ngoại khoa. VTM được phân loại làm 2 nhóm là VTM do sỏi và VTM không do sỏi, về phương diện giải phẫu bệnh ma c (GPB) có viêm túi mật cấp (VTMC) và VTM mạn. VTM chiếm khoảng 5% các bệnh nhân đi khám và lên tới 9% ở các phòng khám cấp cứu [28]. ha r Sỏi đường mật là nguyên nhân chủ yếu gây nên VTM và bệnh lý gan mật nói chung. Có tới 90-95% các trường hợp VTM là do sỏi gây ra. Và chỉ có 5-10% còn lại ne an dP là VTM không do sỏi. Do vậy, có thể thấy sỏi đường mật liên quan đến cơ chế bệnh sinh của VTM [28]. Viêm túi mật không do sỏi hay gặp trên người già, suy nhược, phụ nữ có thai, nhiễm khuẩn thương hàn, sau chấn thương [6,28]. ici Trên lâm sàng VTM biểu hiện qua các triệu chứng: đau bụng hạ sườn phải, nôn, buồn nôn, chán ăn, sờ thấy TM to, tăng cảm HSP, dấu hiệu Murphy dương tính. ed Siêu âm là một kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại ngoài việc cho phép chẩn đoán nhanh, với độ nhay độ đặc hiệu cao, còn là phương pháp dễ sử dụng, không tai ho ol of M biến cho cả bệnh nhân lẫn thầy thuốc và có tính kinh tế nên được sử dụng thường quy để chẩn đoán xác định nhiều bệnh đặc biệt là các bệnh lý của các tạng trong ổ bụng trong đó có VTM [14,20]. Sc Ở Việt Nam kĩ thuật siêu âm lần đầu tiên được đưa vào sử dụng lần đầu tiên từ những năm 1970, và nhanh chóng chứng minh được tầm ảnh hưởng và sự ưu việt trong nhiều lĩnh vực y khoa chẩn đoán: tim mạch, tiết niệu sản khoa và đặc biệt là tiêu hóa [20]. gh t@ Hiện nay tuy đã có một số nghiên cứu trong nước và thế giới về SA trong các bệnh lý như VTM, sỏi TM. Tuy nhiên để góp phần phong phú và xác định chính xác hơn về vai trò của SA trong chẩn đoán VTM, sỏi TM, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm viêm túi mật tại bệnh viện E năm 2016” với 2 mục tiêu: Co p yri 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của viêm túi mật tại Bệnh viện E năm 2016. 2. Mô tả đặc điểm hình ảnh siêu âm viêm túi mật tại Bệnh viện E năm 2016. 1 VN U CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 . Giải phẫu túi mật y, 1.1.1. Túi mật ma c Túi mật là một túi lưu trữ dịch mật trước khi đổ dịch mật xuống tá tràng.Túi mật hình quả lê, nằm ép sát vào mặt dưới của gan phải, trong hố TM (giường TM). TM dài khoảng 8-10 cm, chỗ rộng nhất từ 3-4 cm, thể tích trung bình 30-40ml có thể ha r chứa tối đa 50ml. TM gồm có 3 phần: đáy, thân và cổ [4,18,26]. Đáy TM nhô ra ở phía trước, ngay chỗ khuyết của bờ dưới gan (khuyết TM). ne an dP Đối chiếu ra thành bụng, đáy TM tương ứng vị trí bờ ngoài cơ thẳng to gặp bờ dưới sườn phải của gan (điểm TM). Niêm mạc túi mật có nhiều nếp để TM có thể căng và giãn to, nếp giới hạn thành nhiều hố con. Sỏi được tạo nên ở trong nếp và hay nằm lại trong các hố TM [4,9,19,23]. Thân TM chạy chếch từ trên xuống dưới, ra sau và sang trái. Thân TM dính ici vào gan ở giường TM, có nhiều tĩnh mạch cửa phụ chạy qua. Phúc mạc gan che phủ ed TM ở mặt dưới [4,19,23]. Cổ TM có đầu trên nối với thân và tạo một góc với thân ra trước, đầu dưới nối ho ol of M với ống cổ túi mật và gập góc ra sau. Cổ TM phình ở giữa tạo thành một bể con (bể Hartmann) đây là nơi sỏi hay mắc kẹt lại. Hai đầu cổ TM hẹp, phía trên có một hạch bạch huyết nằm (hạch Mascagni), đây là một mốc giúp xác định cổ TM trong phẫu thuật [19,23]. 1.1.2. Ống túi mật Sc Ống TM là ống dẫn đi từ TM đến ống mật chủ, dài từ 3-5cm, đường kính ở đầu khoảng 2,5mm và ở cuối khoảng 4-5mm. Ống TM chạy chếch xuống dưới, sang gh t@ trái và hơi ra sau rất gần ống gan. Ở phía dưới khi tới ống gan chung thì chạy sát nhau một đoạn khoảng 2-3mm rồi tiếp nối ở bờ phải của ống gan chung, phía bờ trên của tá tràng tạo thành ống mật chủ. Trong lòng ống TM có những nếp niêm mạc mỏng tạo thành van xoắn ốc (van Heister) giúp cho mật chảy xuống dễ dàng. Những bất yri thường của ống TM có thể gây khó khăn cho phẫu thuật viên khi và thường là nguồn Co p gốc của những tai biến trong phẫu thuật cắt TM [19,23]. 2 VN U y, ma c ha r ne an dP ici ed ho ol of M Sc Hình 1.1. Giải phẫu túi mật [2] 1.1.3. Mạch máu túi mật gh t@ Túi mật được cấp máu bởi động mạch TM, một nhánh của động mạch gan riêng, kích thước rất thay đổi, ngắn hoặc dài: khi ngắn thường tách từ ngành phải của Co p yri động mạch gan, ngay trong rốn gan. Động mạch đi từ dưới lên, sang phải, ra trước, chia nhánh cho TM và ống cổ TM. Máu tĩnh mạch từ TM trở về theo hai đường: qua các nhánh tĩnh mạch nhỏ đổ thẳng về gan ở giường TM và qua tĩnh mạch TM đổ về tĩnh mạch cửa phải [4,19,23]. Bạch huyết đổ về các hạch nằm dọc tĩnh mạch cửa hoặc đổ về gan. 3 VN U 1.1.4. Thần kinh Chi phối TM là các nhánh thần kinh xuất phát từ các đám rối tạng, đi dọc theo động mạch gan, trong đó có nhánh vận động xuất phát từ dây thần kinh X [4,19,23]. ma c y, 1.2. Mô học và chức năng sinh lý túi mật 1.2.1. Mô học TM là tạng rỗng tích trữ mật giữa các bữa ăn khi cơ Oddi đóng kín. ha r Bổ đôi TM thấy: mặt trong có những chỗ hõm xuống tạo thành hốc, thành túi (túi Luschka). Ở hai đầu của vùng cổ TM có 2 nếp niêm mạc nổi gồ lên, trông như hai ne an dP cái van. Vùng ống cổ TM thấy các nếp niêm mạc gấp lại tạo thành những van xoắn (van Heister) có tác dụng điều chỉnh lượng tiết mật. Thành túi mật dày 2mm từ ngoài vào trong gồm 4 lớp: thanh mạc, tổ chức liên kết và cơ trơn, tổ chức đệm và lớp niêm mạc [19]. 1.2.2. Chức năng sinh lý túi mật ici Túi mật tham gia quá trình tiêu hóa thông qua hoạt động bài tiết dịch mật và điều hòa áp lực đường mật. Các chức năng của TM như sau: ho ol of M ed - Dự trữ và cô đặc dịch mật: là chức năng chủ yếu, đảm bảo cho áp lực đường mật không bị tăng lên. Niêm mạc TM hấp thu chủ yếu nước và một số muối vô cơ như Na+, Cl-, K+, Ca++ khiến dịch mật có đậm độ cao gấp 10 lần so với dịch mật trong gan. - Bài tiết dịch mật: dịch mật được bài tiết khoảng 20ml/24h do những tuyến nhỏ vùng cổ bài tiết ra, có vai trò bảo vệ niêm mạc túi mật và làm cho dịch mật qua cổ một cách dễ dàng. gh t@ Sc - Chức năng vận động: trong bữa ăn, TM co bóp đẩy phần lớn dịch mật vào ống mật chủ và xuống tá tràng ngay từ những phút đầu của quá trình tiêu hóa. Sự vận động này thường phối hợp nhịp nhàng với sự mở cơ Oddi. Chức năng này được thực hiện nhờ sự kích thích của dây thần kinh X và chất cholecystokinin. Khi thức ăn không còn đi qua môn vị, nhu động tá tràng giảm, cơ Oddi tăng trương lực đóng lại, dịch mật từ trong gan chảy vào TM [28]. yri 1.3. Đại cương về bệnh VTM Co p 1.3.1. Quá trình tạo sỏi TM 4 VN U Dịch mật được cấu tạo bởi nhiều yếu tố: cholesterol, muối mật, sắc tố mật, protein, chất béo, nước và các chất điện giải như Na+, Cl-, K+, Ca++, bình thường các ma c y, chất này cân bằng với nhau và hòa tan trong dịch mật. Do ảnh hưởng của nhiều nguyên nhân khác nhau các thành phần này lắng đọng, kết tủa và tạo thành sỏi. Một số nguyên nhân hình thành sỏi túi mật như sau: ha r Do nhiễm trùng: nhiễm trùng gây viêm thành TM và ống TM. Niêm mạc TM hấp thu các acid mật và làm giảm sự hòa tan cholesterol. Các tế bào viêm, phù nề, hoại tử lan tỏa vào dịch mật cùng với sự lắng đọng các muối vô cơ tạo thành kết tủa và hình thành sỏi. ne an dP Do ứ đọng: khi ống TM chít hẹp sẽ gây hiện tượng tăng sự hấp thu nước và muối mật ở thành TM làm cô đọng cholesterol và sắc tố mật trong dịch mật từ đó hình thành sỏi. Quá bão hòa cholesterol trong dịch mật là điều kiện tiên quyết để hình thành sỏi, vì các phân tử cholesterol dư thừa sẽ có xu hướng tích tụ lại tạo các tinh thể cholesterol. Các tinh thể nhỏ cholesterol này lại tích tụ và lớn dần tạo thành sỏi ed ici cholesterol. Thường gặp ở những bệnh nhân béo phì, phụ nữ mang thai, thiểu năng giáp trạng... Sỏi Cholesterol được hình thành từ các muối mật dạng kết hợp lecithin với ho ol of M hợp chất đa phân tử hoặc các túi hòa tan cholesterol trong dịch mật. Quá trình này có thể dẫn tới hình thành các tinh thể nhỏ cholesterol hoặc cản trở quá trình làm rỗng túi mật [3,6,10,12]. Sc Ở Mỹ tỷ lệ sỏi cholesterol chiếm tới 75% các trường hợp sỏi mật, còn lại là sỏi sắc tố. Ở các nước châu Á nói chung, Việt Nam và Nhật Bản nói riêng sỏi sắc tố chiếm 60%. Sỏi sắc tố có hai loại đen và nâu, được hình thành bởi sự kết hợp và lắng đọng các muối bilirubin, các acid mật và các chất không xác định khác [39]. gh t@ Sỏi sắc tố đen chủ yếu được cấu tạo từ một đa phân của calci bilirubinat, được hình thành khi bilirubin tự do trong dịch mật gia tăng, thường gặp trong bệnh cảnh xơ gan và tan máu [10]. Co p yri Sỏi sắc tố nâu được cấu tạo chủ yếu bởi calci bilirubin đơn phân. Nó được tạo thành do sự thủy phân bilirubin liên hợp bởi men glucuronidase của vi khuẩn. Sau đó được gắn kết với calci trong dịch mật tạo nên kết tủa calci bilirubin. Sỏi sắc tố nâu hay gặp trong các bệnh lý nhiễm trung đường mật và giun chui ống mật [3,6,10,12]. 1.3.2. Nguyên nhân và bệnh sinh của VTM 5 VN U Viêm túi mật xảy ra khi túi mật bị xâm nhập bởi các tế bào viêm và vi khuẩn. Nguyên nhân gây viêm túi mật là do những khối u xung quanh hoặc u đường mật y, nhưng nguyên nhân hàng đầu được biết đến là sỏi TM. Có rất nhiều yếu tố nguy cơ hình thành sỏi TM, và đã được nhiều nghiên cứu chứng minh. Các yếu tố đó bao gồm: nữ giới, tuổi cao, có thai, sử dụng thuốc tránh thai đường uống, béo phì, mắc bệnh ma c tiểu đường, chủng tộc và tụt cân nhanh [28]. ha r Sỏi TM gây tắc nghẽn dòng chảy dịch mật và chiếm tới 90% các nguyên nhân gây VTM. Sự tắc nghẽn dịch mật dẫn tới thành túi mật dày, túi mật đỏ và căng to. ne an dP Túi mật trở thành nơi xâm nhập của các vi khuẩn và gây ra phản ứng viêm, những vi khuẩn thường gặp là E.Coli, Klebsilea, Steptococcus và loài Clostridium. Sự nhiễm khuẩn có thể lan rộng ra các tạng xung quanh túi mật và các cấu trúc lân cận như cơ hoành [28]. Ở những bệnh nhân viêm túi mật không do sỏi chiếm 5-10% các trường hợp VTM. Hay gặp trên các bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng nặng nề, nằm trong các đơn vị chăm sóc tích cực. Các nguyên nhân có thể gây nên ra bao gồm: sau chấn ici thương lớn, bỏng, điều trị hóa chất, viêm mạch máu [28]. ho ol of M viêm túi mật cấp [28]. ed Viêm túi mật mạn tính xảy ra trên những bệnh nhân có tiền sử viêm túi mật cấp do sỏi. VTM mạn tính có thể không có triệu chứng hoặc có thể tiến triển thành 1.3.3. GPB học của VTM Sc Trong VTMC do sỏi, hình ảnh đại thể TM thường giãn căng, thành dày, phù nề, xung huyết và chảy máu, có thể xuất hiện các mảng lốm đốm, gồ ghề với những vùng đỏ fibrin trên bề mặt. Niêm mạc TM thay đổi từ phù, xung huyết tới loét lan rộng và hoại tử [34,40]. gh t@ Trên các tiêu bản vi thể, có sự thâm nhập các tế bào bạch cầu đa nhân trung tính và sự hoại tử tổ chức. Các áp xe nhỏ và viêm mạch thứ phát có thế xuất hiện trong vách TM. Khi bệnh tiến triển các lympho bào, tế bào plasma, đại thực bào và các bạch cầu ưa eosin xuất hiện. Mô hạt và sự lắng đọng collagen thay thế sau khi mô loét hoặc hoại tử [42]. Co p yri Đối với các trường hợp VTM hoại tử, thành TM lốm đốm đen, phản ứng tế bào không rầm rộ, ngoại trừ ở lớp thanh mạc, có huyết khối trong lòng mạch. Sau một vài ngày, hình ảnh thay đổi thành TM dày, xám xịt, TM phù mọng đó là giai 6 VN U đoạn bán cấp. Lúc này thành TM thường chứa nhiều bạch cầu ưa eosin, đại thực bào, nguyên bào xơ hình sao. ma c y, Đối với VTM mạn tính, thường thấy sỏi trong TM, thành TM dày, xơ hóa. TM có thể co lại và teo, thành xơ cứng, rắn chắc, có thể calci hóa và được biết đến là TM sứ. Niêm mạc thường bị phá hủy hoàn toàn hoặc có thể loét ở các vị trí có sỏi. Vi thể ha r có sự xâm nhập các tế bào viêm mạn tính chủ yếu là các lympho bào, các tế bào plasma và đại thực bào. Khi bạch cầu đa nhân trung tính chiếm đa số trong lớp biểu mô được gọi là VTM mạn tính thể hoạt động [40]. ne an dP Các trường hợp VTM không do sỏi không có sự khác biệt về mặt mô bệnh học với VTM do sỏi [34,40,42]. 1.3.4. Các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của VTM 1.3.4.1. Viêm túi mật cấp Có 3 thể chính của VTMC: VTMC do sỏi, VTMC không do sỏi, VTMC khí thũng. VTMC do sỏi: ici Toàn thân và cơ năng: hoàn cảnh xuất hiện thường sau một bữa ăn no hoặc có ho ol of M ed nhiều chất béo và biểu hiện đột ngột đau bụng liên tục âm ỉ vùng HSP, đau tăng sau ăn. Có thể đau lan tỏa vùng thượng vị, lan lên vai phải. Bệnh nhân có thể nôn và buồn nôn và gặp trong 60-70% các trường hợp. Bệnh nhân có thể có sốt nhẹ đến sốt cao. Những bệnh nhân tuổi cao, suy giảm miễn dịch, hoặc đang dùng thuốc chống viêm rất ít khi có sốt. Vàng da có thể gặp ở một số ít bệnh nhân do TM căng to, sỏi ở ống cổ TM đè ép vào ống mật chủ hoặc ống gan gây tắc nghẽn đường mật (hội chứng Mirizzi) hoặc do viêm cơ Oddi [6,20,28,30,39]. Sc Thực thể: Khám vùng HSP ấn đau, 50% bệnh nhân có phản ứng thành bụng vùng HSP, sờ có thể TM to, dấu hiệu Murphy dương tính với độ nhạy 65%, độ đặc hiệu 87% các trường hợp [5,6,28,30,39]. gh t@ Sinh hóa: Bạch cầu tăng trong 60-85% các trường hợp, nếu bạch cầu trên 15000/mm3 nên nghi ngờ có biến chứng, có thể không tăng ở những bệnh nhân già, đang dùng thuốc chống viêm. Có thể tăng amylase và bilirubin huyết thanh, tăng nhẹ phosphatase kiềm, 5-Nucleotidase, lecin aminopeptiedase [28,29]. Co p yri VTMC không do sỏi: Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đều không có sự khác biệt với VTMC do sỏi, ngoại trừ không tìm thấy sỏi trên siêu âm, cắt lớp và khi mổ [28,39]. 7 VN U VTMC khí thũng: hiếm gặp, chiếm khoảng 1%, là một biến thể của VTMC đặc trưng với dấu hiệu có khí trong thành TM, trong lòng TM và xung quanh TM. Tỷ y, lệ gặp ở nam cao gấp 3 lần ở nữ, thường gặp trong độ tuổi 50-60. Các biến chứng hay gặp là hoại tử và thủng, tỷ lệ tử vong vào khoảng 15% [6,28]. ma c 1.3.4.2. Viêm túi mật mạn tính ha r VTM mạn tính là những giai đoạn VTMC tính lặp lại hoặc sự kích thích viêm mạn tính của thành TM, chủ yếu liên quan đến sỏi TM. VTM mạn tính có thể tiến triển âm thầm không triệu chứng trong nhiều năm, sau đó có thể đột ngột lên cơn cấp ne an dP hoặc gây ra các biến chứng. VTM mạn không do sỏi thường gặp khoảng 12-13% các trường hợp VTM mạn tính [28]. Trong đợt cấp của VTM mạn, các triệu chứng tương tự như VTMC. Bệnh nhân thường đau âm ỉ vùng HSP, thượng vị, thường sau ăn, kèm các triệu chứng rối loạn tiêu hóa như trong viêm dạ dày mạn tính. Các dấu hiệu thực thể thường nghèo nàn, ấn đau HSP là triệu chứng gợi ý bệnh lý TM [28]. ici 1.3.4.3. Các thể VTM khác ed VTMC do thương hàn. VTM u hạt vàng: là một thể hiếm gặp của VTM mạn tính. ho ol of M VTM trên bệnh nhân AIDS, VTM do Schistosomiasis, VTM do amip, VTM do virus [5,6,20,28]. 1.3.4.4. Biến chứng Sc Viêm mủ TM: thường xảy ra trên bệnh cảnh VTMC có sự tắc nghẽn ống TM và kết hợp sự bội nhiễm vi khuẩn dịch mật. Các triệu chứng lâm sàng như VTMC, có thể đau HSP dữ dội, sốt cao 39-40OC, rét run. Bạch cầu thường trên 15000/mm3. gh t@ Hoại tử TM: là hậu quả của quá trình viêm và thiếu máu thành TM, thành TM phù nề, dày lên, hoại tử dễ mủn nát. Triệu chứng lâm sàng thường rầm rộ, bệnh nhân có thể rơi vào trạng thái sốc nhiễm khuẩn. Thủng TM: gặp khoảng 10%, và có 3 thể là: thủng tự do vào ổ bụng gây viêm Co p yri phúc mạc mật, thủng khu trú và hình thành ổ apxe quanh TM, thủng vào tạng rỗng liền kề hình thành lỗ dò. Các biến chứng khác: Viêm đường mật, viêm tụy, hiếm hơn là carcinoma TM [20,28]. 8 VN U 1.4. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh VTM 1.4.1. Chụp XQ bụng không chuẩn bị ma c y, Đối với những BN viêm túi mật cấp, XQ bụng đứng cấp cứu giúp loại trừ các chẩn đoán khác. Những bệnh lý như là viêm mủ túi mật và sỏi túi mật có thể được nhận ra bằng các dấu hiệu trên phim bụng đứng. Tương tự, tình trạng túi mật sứ [37]. Trên XQ bụng đứng, có thể thấy những dấu hiệu: ha r ▪ Túi mật bị mờ ▪ Calci hóa thành túi mật ne an dP ▪ Túi mật căng to ▪ Có hơi trung tâm trong túi mật ▪ Có mực nước hơi trong lòng túi mật ici XQ bụng thẳng có thể cho thấy sỏi mật-với độ thấu xạ ở khoảng 15-20% BN. Sỏi mật có thể xuất hiện đơn lẻ hoặc thành cụm nhiều sỏi calci hóa ở ¼ bụng trên phải. Sự calci hóa có thể ở trung tâm, đồng nhất hoặc dạng vành. Khi nhiều sỏi được thấy thì những sỏi này thường đã kết cụm với nhau và có cạnh. Trong những hình 1.4.2. Xạ hình gan mật ed ảnh nhìn trực diện, sỏi có thể được xếp thành lớp tùy vào từng phần của túi mật [37]. ho ol of M Chụp xạ hình gan mật là kĩ thuật sử dụng 99m Hepatic iminodiacetic acid (HIDA) là một kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh hữu dụng để chẩn đoán xác định VTMC, vì đây là kĩ thuật có độ chính xác cao nhất trong tất cả các kĩ thuật hiện có với độ nhạy là 96% và độ đặc hiệu 90% trong chẩn đoán VTMC [35,37]. gh t@ Sc Sau khi tiêm tĩnh mạch, các hợp chất này liên kết nhanh chóng với protein huyết tương và được vận chuyển đến gan. Ở đó, các hợp chất iminodiacetic acid (IDA) tách ra khỏi protein ràng buộc. Sau khi tách ra, hợp chất này được bắt giữ bởi các tế bào gan, thông qua một cơ chế vận chuyển chất mang trung gian không phụ thuộc natri của màng, sau đó hợp các chất này được bài tiết vào mật và cho phép hình dung tốt hình ảnh của túi mật và ống mật trong 30-60 phút. Co p yri VTM khởi phát bởi sự tắc nghẽn ống túi, khi không thấy được hình ảnh túi mật sau khi tiêm tĩnh mạch 99m Tc-IDA nghĩ nhiều tới viêm túi mật cấp tính hơn là sỏi túi mật. Thông thường, hình ảnh túi mật thấy được trong vòng 60 phút sau khi tiêm. Hình ảnh của túi mật cho thấy sự tắc các nang ống và loại trừ viêm túi mật cấp chỉ với một số ngoại lệ hiếm hoi. Không thấy hình ảnh túi mật 3-4 giờ sau khi tiêm bởi do tắc nghẽn ống túi là đặc trưng của viêm túi mật cấp [35,37]. 9