Tài liệu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao và vi khuẩn học của bệnh nhân giãn phế quản tại bệnh viện trung ương thái nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC CHU THỊ THU LAN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐỘ PHÂN GIẢI CAO VÀ VI KHUẨN HỌC CỦA BỆNH NHÂN GIÃN PHẾ QUẢN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN - 2016 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC CHU THỊ THU LAN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐỘ PHÂN GIẢI CAO VÀ VI KHUẨN HỌC CỦA BỆNH NHÂN GIÃN PHẾ QUẢN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60.72.01.40 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. PHẠM KIM LIÊN THÁI NGUYÊN - 2016 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi đƣợc tiến hành nghiêm túc, khách quan do tôi trực tiếp tiến hành dƣới sự hƣớng dẫn của thầy hƣớng dẫn. Các số liệu thu thập cũng nhƣ kết quả nghiên cứu trong luận văn là hoàn toàn trung thực, chính xác và chƣa từng đƣợc công bố, đăng tải trên bất cứ tài liệu nào. Thái Nguyên, tháng 11 năm 2016 Tác giả luận văn Chu Thị Thu Lan ii LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này tôi đã nhận đƣợc sự chỉ đạo, quan tâm giảng dạy của nhà trƣờng, các phòng ban cùng các thầy cô. Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội - Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Nguyên Ban lãnh đạo Bệnh viện Trung ƣơng Thái Nguyên, ban lãnh đạo khoa Nội tiết - Hô hấp, khoa Khám bệnh yêu cầu, khoa Vi sinh, khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Trung ƣơng Thái Nguyên đã luôn nhiệt tình giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin trân trọng cảm ơn TS. Phạm Kim Liên, cô đã luôn động viên dìu dắt, giành nhiều thời gian quý báu, trực tiếp dạy bảo hƣớng dẫn giúp đỡ tôi từng bƣớc trƣởng thành trên con đƣờng nghiên cứu khoa học và hoạt động chuyên môn. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các thầy, cô trong hội đồng khoa học đã dành thời gian đọc và đóng góp nhiều ý kiến quý báu để luận văn của tôi đƣợc hoàn thiện hơn. Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ tận tình của tập thể các bác sĩ, điều dƣỡng, hộ lý khoa Nội tiết - Hô hấp, khoa Chẩn đoán hình ảnh, khoa Vi sinh Bệnh viện Trung ƣơng Thái Nguyên trong quá trình tôi học tập và thực hành lâm sàng. Cuối cùng cho tôi gửi lời cảm ơn tới gia đình, ngƣời thân, đồng nghiệp, những ngƣời bạn, đã luôn ở bên tôi, động viên chia sẻ, giành cho tôi những điều kiện tốt nhất giúp tôi yên tâm học tập và nghiên cứu. Thái Nguyên, tháng 11 năm 2016 Tác giả luận văn Bs. Chu Thị Thu Lan iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ABPA : Allergic bronchopulmonary aspergillosis (bệnh phổi- phế quản dị ứng do Aspergillus) AAT : Alpha l - antitrypsin BN : Bệnh nhân BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) CS : Cộng sự CT : Computed Tomography (Cắt lớp vi tính) COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) DRPQ : Dịch rửa phế quản. GPQ : Giãn phế quản HRCT : High Resolution Computed Tomography (chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao) mMRC : Multi - Mode Radar Command PQ : Phế quản WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới) iv MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ................................................................................................. i LỜI CẢM ƠN ..................................................................................................... ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................................ iii MỤC LỤC ......................................................................................................... iv DANH MỤC CÁC BẢNG ................................................................................. vii DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ, HÌNH ............................................................ viii ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................ 3 1.1. Giải phẫu cây khí phế quản ........................................................................ 3 1.2. Định nghĩa, phân loại GPQ ........................................................................ 5 1.2.1. Định nghĩa ............................................................................................... 5 1.2.2. Phân loại GPQ ......................................................................................... 5 1.3. Dịch tễ học giãn phế quản .......................................................................... 8 1.4. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của GPQ .................................................. 9 1.4.1. Các nguyên nhân của GPQ ..................................................................... 9 1.4.2. Cơ chế bệnh sinh của GPQ ................................................................... 11 1.5. Lâm sàng của GPQ................................................................................... 13 1.5.1. Triệu chứng cơ năng ............................................................................. 13 1.5.2. Triệu chứng toàn thân ........................................................................... 14 1.5.3. Triệu chứng thực thể ............................................................................. 15 1.5.4. Tiến triển của giãn phế quản ................................................................. 16 1.6. Cận lâm sàng ............................................................................................ 16 1.6.1. Chụp Xquang phổi chuẩn ...................................................................... 16 1.6.2. Chụp cắt lớp vi tính ............................................................................... 17 1.6.3. Nội soi phế quản ống mềm .................................................................. 20 1.7. Đặc điểm vi khuẩn học và nhiễm khuẩn hô hấp trong GPQ.................... 22 v 1.7.1. Nhiễm khuẩn hô hấp trong GPQ ........................................................... 22 1.7.2. Đƣờng vào phổi của vi khuẩn ............................................................... 23 1.7.3. Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh trong nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới ................................................................................................................. 23 1.7.4. Các phƣơng pháp lấy bệnh phẩm .......................................................... 24 1.8. Một số công trình nghiên cứu của các tác giả trong nƣớc và thế giới ..... 26 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................... 28 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................... 28 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ............................................................ 28 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 28 2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu......................................................... 28 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu .......................................................................... 28 2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................ 29 2.3.1. Các chỉ tiêu mô tả đặc điểm chung bệnh nhân GPQ.............................. 29 2.3.2. Chỉ tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thƣơng GPQ trên phim HRCT, vi khuẩn học .................................................................... 29 2.3.3. Chỉ tiêu mối liên quan giữa lâm sàng với hình ảnh HRCT của bệnh nhân GPQ .............................................................................................. 30 2.4. Phƣơng pháp thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu ............................................................................................. 30 2.4.1. Lâm sàng ............................................................................................... 30 2.4.2. Hình ảnh tổn thƣơng trên phim cắt lớp vi tính độ phân giải cao .......... 33 2.4.3. Phƣơng pháp lấy dịch rửa phế quản qua nội soi phế quản ống mềm ... 35 2.4.4. Xét nghiệm vi khuẩn ............................................................................ 37 2.5. Xử lý kết quả nghiên cứu ......................................................................... 39 2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................................ 39 2.7. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................... 41 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 42 vi 3.1. Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu .................................................... 42 3.2. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thƣơng GPQ trên phim HRCT và vi khuẩn học của đối tƣợng nghiên cứu ................................................ 43 3.3. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với hình ảnh GPQ trên phim chụp HRCT ........................................................................................... 49 Chƣơng 4: BÀN LUẬN.................................................................................... 54 4.1. Về đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ......................................... 54 4.2. Triệu chứng lâm sàng ............................................................................... 56 4.3. Hình ảnh tổn thƣơng GPQ trên phim chụp HRCT ..................................... 61 4.4. Vi khuẩn học qua dịch rửa PQ. ................................................................ 62 4.5. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với hình ảnh tổn thƣơng GPQ trên phim chụp HRCT ............................................................................. 66 KẾT LUẬN ...................................................................................................... 69 KHUYẾN NGHỊ .............................................................................................. 71 MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA ................................................................. 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 75 vii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1. Chỉ số BMI theo chiều cao và cân nặng ......................................... 31 Bảng 3.1. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo nhóm tuổi .............................. 42 Bảng 3.2. Tỉ lệ hút thuốc của đối tƣợng nghiên cứu ........................................ 43 Bảng 3.3. Tiền sử bệnh tật của đối tƣợng nghiên cứu .................................... 43 Bảng 3.4. Thời gian phát hiện bệnh (năm) ........................................................ 43 Bảng 3.5. Tiền sử đợt bùng phát/năm của đối tƣợng nghiên cứu ...................... 44 Bảng 3.6. Triệu chứng cơ năng của đối tƣợng nghiên cứu ............................. 44 Bảng 3.7. Triệu chứng toàn thân của đối tƣợng nghiên cứu ........................... 45 Bảng 3.8. Triệu chứng thực thể của đối tƣợng nghiên cứu............................. 45 Bảng 3.9. Phân bố vị trí giãn phế quản theo thùy phổi trên phim chụp HRCT của đối tƣợng nghiên cứu .................................................. 45 Bảng 3.10. Đặc điểm hình thái GPQ trên phim chụp HRCT của đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................... 46 Bảng 3.11. Các tổn thƣơng phối hợp GPQ trên phim chụp HRCT của đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................... 46 Bảng 3.12. Đặc điểm dịch rửa phế quản ......................................................... 46 Bảng 3.13. Kết quả định danh vi khuẩn ở dịch rửa phế quản (n=12) ............. 47 Bảng 3.14. Kết quả kháng sinh đồ của vi khuẩn P. aeruginosa (n=4) ............ 48 Bảng 3.15. Kết quả kháng sinh đồ của vi khuẩn P. fluorescens (n=2) ........... 48 Bảng 3.16. Liên quan giữa đặc điểm ho máu với vị trí GPQ ............................. 49 Bảng 3.17. Liên quan giữa đặc điểm ho đờm với số lƣợng thùy GPQ .......... 49 Bảng 3.18. Liên quan giữa đặc điểm khó thở với số lƣợng thùy GPQ ................ 50 Bảng 3.19. Liên quan giữa đặc điểm đau ngực với số lƣợng thùy GPQ .............. 50 Bảng 3.20. Liên quan giữa đặc điểm ho máu với hình thái GPQ ..................... 51 Bảng 3.21. Liên quan giữa đặc điểm ho đờm với hình thái GPQ..................... 51 Bảng 3.22. Liên quan giữa đặc điểm khó thở với hình thái GPQ..................... 52 Bảng 3.23. Liên quan giữa đặc điểm đau ngực với hình thái GPQ .................. 52 Bảng 3.24. Liên quan giữa số đợt bùng phát/năm với hình thái GPQ ............ 53 viii DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ, HÌNH Sơ đồ 1.1: Hệ thống bảo vệ đƣờng hô hấp bình thƣờng của Cole P J (1984) .................. 12 Sơ đồ 1.2: Vòng xoắn bệnh lý của Cole PJ (1995) ......................................... 13 Biều đồ 3.1: Phân bố giới tính (n = 55) .......................................................... 42 Biểu đồ 3.2: Màu sắc đờm của đối tƣợng nghiên cứu .................................... 44 Biểu đồ 3.3: Kết quả nuôi cấy dịch rửa phế quản ........................................... 47 Hình 1.1. Giải phẫu phổi (pubmed.com) .......................................................... 4 Hình 2.1. Sơ đồ vị trí các lớp cắt (Wegener O.H và Cs 1997) ....................... 34 Hình 2.2. Các phân thùy phổi tƣơng ứng (Wegener O.H và Cs 1997) ........................... 35 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Giãn phế quản (GPQ) là tình trạng tăng khẩu kính một cách bất thƣờng, vĩnh viễn và không hồi phục một phần cây phế quản, có thể giãn ở phế quản (PQ) lớn trong khi PQ nhỏ vẫn bình thƣờng hoặc giãn ở PQ nhỏ trong khi PQ lớn bình thƣờng [2], [3]. Bệnh cảnh lâm sàng của giãn phế quản đƣợc Laennec mô tả đầu tiên năm 1819 với đặc điểm lâm sàng: ho, khạc nhiều đờm, khạc ra máu tƣơi. Tình trạng ứ đọng chất tiết tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn và chính yếu tố nhiễm khuẩn càng làm cho bệnh GPQ ngày càng trầm trọng hơn [53]. Có nhiều nguyên nhân gây bệnh giãn phế quản. Thƣờng gặp là do nhiễm trùng tiên phát ở phổi, nhiễm virus bội nhiễm, lao, một số bệnh từ hồi nhỏ (ho gà, bạch hầu, sởi), mà hậu quả là giãn phế quản. Giãn phế quản có thể thứ phát do tắc nghẽn phế quản (do u, dị vật, chít hẹp). Ngoài ra, bệnh giãn phế quản có thể do nguyên nhân tiên phát hoặc không rõ nguyên nhân. Khi chƣa có kháng sinh GPQ là một bệnh thƣờng gặp và có tỷ lệ tàn phế, tử vong cao [68]. Ngày nay, tần xuất GPQ giảm xuống nhờ có kháng sinh điều trị các bệnh nhiễm trùng hô hấp, đặc biệt là chƣơng trình tiêm chủng và sử dụng vacxin phòng cúm, phế cầu cùng với việc nâng cao sức khỏe, nâng cao khả năng miễn dịch [58]. Tại Hoa Kỳ, số bệnh nhân GPQ điều trị tại bệnh viện Massachusset đã giảm từ 45 ca/1000 dân năm 1974 xuống còn 9 ca/1000 dân năm 1984 [29]. Các nƣớc kém phát triển trong đó có vùng Tây - Nam Thái Bình Dƣơng và Đông Nam Á, GPQ còn là nguyên nhân nhập viện, tàn phế và tử vong không giảm, tỷ lệ mắc bệnh hàng năm còn cao [68]. Việt Nam chƣa có thống kê chính thức, tuy nhiên tần xuất GPQ nhập viện tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai chiếm 6,0% các bệnh phổi, nam gặp nhiều hơn nữ [22]. Tại viện Lao và Bệnh phổi Trung ƣơng, tần xuất GPQ chiếm 13,6% số bệnh nhân nhập viện điều trị nội khoa Hô hấp từ (1981 - 1987) [17] và tỷ lệ GPQ điều trị bằng phẫu thuật trong thập kỷ 80 là 10,2% [7]. 2 Trong nhiều thập kỉ trƣớc đây chụp phế quản cản quang đóng vai trò quyết định trong việc chẩn đoán xác định và phân loại mức độ giãn phế quản, song ngày nay sự phát triển của công nghệ chụp cắt lớp vi tính, đặc biệt cắt lớp vi tính có độ phân giải cao lớp mỏng 1mm tạo điều kiện cho việc chẩn đoán giãn phế quản trở nên dễ dàng hơn rất nhiều, kỹ thuật này quan sát đƣợc hình ảnh đặc hiệu của GPQ. Đây cũng là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh giãn phế quản. Điểm đặc trƣng của bệnh GPQ là vi khuẩn thƣờng xuyên “cƣ trú” trong lòng các PQ bị giãn và gây ra những đợt bùng phát, tái phát nhiều lần. Do vậy việc xác định vi khuẩn học cho các bệnh nhân này là rất cần thiết, nhằm giúp cho thầy thuốc lâm sàng lựa chọn và phối hợp kháng sinh có hiệu quả. Bệnh phẩm nuôi cấy có thể phân lập từ đờm (thƣờng bị lẫn nhiều tạp khuẩn trong miệng, họng), đặc biệt là phân lập vi khuẩn từ dịch rửa PQ có giá trị cao. Soi phế quản ống mền còn giúp các nhà lâm sàng quan sát đƣợc hình ảnh tổn thƣơng và hút dẫn lƣu đờm, mủ trong lòng phế quản. Để góp phần hiểu rõ đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thƣơng trên phim chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT), vi khuẩn học cũng nhƣ tìm hiểu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với hình ảnh GPQ trên phim chụp HRCT chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao và vi khuẩn học qua dịch rửa phế quản của bệnh nhân giãn phế quản tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương trên phim cắt lớp vi tính độ phân giải cao, vi khuẩn học qua nội soi phế quản của bệnh nhân giãn phế quản. 2. Xác định mối liên quan giữa lâm sàng với hình ảnh chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao của bệnh nhân giãn phế quản. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu cây khí phế quản Đƣờng thở gồm khí quản, phế quản, tiểu phế quản và phế nang. Từ khí quản chia đôi thành 2 nhánh phế quản trái và phải, các nhánh PQ chia đôi thuôn nhỏ dần. Trung bình có 16 thế hệ PQ, trƣớc khi đến tiểu PQ tận hô hấp, số thế hệ của PQ thay đổi từ 8 đến 23 tuỳ theo vùng phổi. Các PQ tận đi vào các phế nang. Thành của khí quản và phế quản đƣợc nâng đỡ bởi vòng sụn trƣớc và 2 bên hình chữ C, và một giải cơ trơn xếp nằm ngang ở phía sau, bên trong có một lớp niêm mạc với nhung mao. Khí quản: dài từ 10- 12cm, rộng 18 - 20mm có khoản 20 vòng sụn. Mặt sau của khí quản là tổ chức màng không có sụn, các cơ và sợi đàn hồi. Chỗ phân chia ra 2 phế quản gốc, tƣơng ứng với đốt sống ngực thứ tƣ, tạo lên một gờ sắc cạnh gọi là carina và tạo thành với nhau 1 góc 700. PQ gốc phải ngắn hơn, to hơn, chếch hơn so với trái, nên dị vật hay rơi vào phổi phải PQ gốc nằm ngoài phổi, PQ thùy nằm trong phổi. + PQ gốc phải chia thành 3 PQ: thùy trên, thùy giữa, thùy dƣới. PQ thùy trên dài độ 1cm tách vuông góc với PQ gốc phải và chia thành 3 PQ phân thùy: PQ phân thùy đỉnh (1), PQ phân thùy sau (2), PQ phân thùy trƣớc (3). PQ thùy giữa tách ra từ PQ gốc phải dƣới chỗ tách của PQ thùy trên khoảng 2cm và chia thành 2 PQ phân thùy: phân thùy sau ngoài (4) và PQ phân thùy trƣớc trong (5). PQ thùy dƣới phải bắt đầu ngay dƣới chỗ tách PQ thùy giữa và tận hết khi nó tách PQ phân thùy trên của thùy dƣới, chia thành 5 PQ phân thùy: PQ phân thùy trên (6), PQ phân thùy đáy giữa hay còn gọi đáy trong (7), PQ phân thùy đáy trƣớc (8), PQ phân thùy đáy bên hay đáy ngoài (9) và PQ phân thùy đáy sau (10). 4 + PQ gốc trái dài khoảng 5cm chia thành 2 PQ thùy trên và dƣới. PQ thùy trên trái dài khoảng 1,5 - 2cm chia thành 5 PQ phân thùy: PQ phân thùy đỉnh (1), PQ phân thùy sau (2), PQ phân thùy trƣớc (3), PQ phân thùy lƣỡi trên (4), PQ phân thùy lƣỡi dƣới (5). PQ thùy dƣới trái chia thành 5 PQ phân thùy và cũng mang tên nhƣ 5 PQ phân thùy của PQ thùy dƣới phải (phổi trái không có phân thùy 7 [11]. Hình 1.1. Giải phẫu phổi (pubmed.com) 5 1.2. Định nghĩa, phân loại GPQ 1.2.1. Định nghĩa Bệnh GPQ đƣợc định nghĩa dựa trên hình thái học và bệnh lý học bao hàm tình trạng giãn bất thƣờng cố định, không hồi phục của đƣờng thở. Có nhiều định nghĩa khác nhau của tuỳ từng tác giả. Theo Cole PJ và Cs (1995) định nghĩa GPQ là hình ảnh giải phẫu của bệnh PQ giãn bất thƣờng, không hồi phục khẩu kính của PQ. Chẩn đoán cuối cùng hoàn toàn dựa trên hình ảnh đại thể, do đó không thể áp dụng cho lâm sàng và Xquang phổi chuẩn, vì chỉ có GPQ lớn mới có thể nhìn thấy trên phim Xquang [36]. Theo Weinberger S.E (1998) cho rằng GPQ là giãn bất thƣờng và cố định của khẩu kính PQ, có thể khu trú hoặc lan toả. Mặc dù định nghĩa này dựa trên thay đổi bệnh học của PQ, chẩn đoán thƣờng đƣợc gợi ý bởi hậu quả của nhiễm trùng mạn tính hay tái phát ở những PQ giãn và kết hợp với tiết dịch vào trong lòng những PQ đó [78]. Theo Bùi Xuân Tám (1999): GPQ là giãn thƣờng xuyên không hồi phục từ một PQ trở lên của các PQ trung bình từ thế hệ cấp 3 đến thế hệ cấp 8 do kết cấu cơ, sợi chun giãn và sụn của thành PQ bị tổn thƣơng. Có thể giãn ở PQ lớn trong khi PQ nhỏ vẫn bình thƣờng hoặc giãn PQ nhỏ trong khi PQ lớn bình thƣờng [20]. Theo Nguyễn Văn Thành, Chu Văn Ý, Ngô Quý Châu (2004) GPQ là giãn liên tục, vĩnh viễn không hồi phục của một hoặc nhiều PQ có đƣờng kính trên 2mm do sự phá huỷ tổ chức chống đỡ nhƣ: lớp cơ chun, lớp sụn của thành PQ [22]. 1.2.2. Phân loại GPQ Do tính chất tổn thƣơng trong bệnh GPQ nhƣ vậy nên có nhiều cách phân loại khác nhau, tuỳ theo từng tác giả. * Dựa vào lâm sàng và giải phẫu bệnh lý, Beers M.H (2006) [29] chia ra: + GPQ lan toả: GPQ nhiều thuỳ ở cả hai bên phổi. Bệnh xảy ra từ lúc trẻ, thƣờng do khuyết tật bẩm sinh hay mắc phải của cơ chế bảo vệ đƣờng thở nhƣ 6 bệnh xơ hoá kén, bất động nhung mao, thiếu hụt globulin miễn dịch. Thể này nặng, nhanh bị suy hô hấp và không phẫu thuật đƣợc. + GPQ cục bộ hay khu trú: Tổn thƣơng chỉ ở 1-2 phân thuỳ ở một bên phổi. Thể này có thể phẫu thuật đƣợc. + GPQ thể ƣớt: Ho khạc đờm nhầy mủ số lƣợng nhiều, thƣờng gặp GPQ thuỳ dƣới. + GPQ thể khô: Bệnh nhân không khạc đờm mà chỉ ho ra máu đơn thuần, nhiều lần và kéo dài. Thƣờng gặp ở GPQ thuỳ trên. + GPQ giả: là GPQ có hồi phục sau thời gian 6 tháng. * Dựa vào chụp PQ cản quang và mô bệnh học Charles K. III và Cs (1996) [39] chia ra: + GPQ hình trụ, hình ống: Đƣờng viền ngoài các PQ đều đặn và đƣờng kính của các PQ xa không tăng lên nhiều, lòng của chúng thƣờng có xu hƣớng kết thúc đột ngột và không nhỏ lại. Các PQ nhỏ hơn và tiểu PQ bị lấp đầy mủ đặc. Số lần phân chia từ tế bào PQ gốc tới ngoại vi giảm đi một chút (còn 16 lần so với bình thƣờng 17-20 lần). + GPQ hình búi, hình tràng hạt: Nhóm này số lần phân chia PQ giảm nhiều hơn nhóm hình trụ, có những nơi co hẹp tại chỗ làm cho đƣờng viền ngoài PQ không đều giống nhƣ hình tràng hạt hay các tĩnh mạch bị giãn. Các PQ ngoại vi cũng bị tắc nhiều hơn, số lần phân chia trung bình thấy đƣợc qua chụp PQ là 4, đại thể là 5, 6 và vi thể là 8 lần so với bình thƣờng 17- 20 lần. + GPQ hình túi, hình kén: Các PQ tăng dần đƣờng kính về phần ngoại vi giống hình quả bóng. Số lần phân chia PQ tối đa là 5. Ở một số trƣờng hợp hiếm, một GPQ hình túi tại chỗ có thể bị lấp đầy mủ đặc, dẫn đến hình thành một nang nhầy. Tổn thƣơng thƣờng ở PQ thế hệ 4 hoặc xa hơn. + Có thể gặp GPQ phối hợp cả 2 hoặc 3 loại trên cùng tồn tại trên 1 bệnh nhân. 7 * Phân loại theo nguyên nhân [19], [22], [30]. + GPQ do tắc PQ - Tắc PQ do dị vật: khi dị vật vào PQ làm tắc PQ dẫn PQ dƣới chỗ tắc bị giãn do quá trình viêm nhiễm gây huy hoại thành PQ, thƣờng xuyên xuất hiện từ 6 - 8 tuần lễ sau khi có dị vật, có khi nhanh hơn. - Tắc PQ trong lòng PQ: phần dƣới chỗ tắc bị giãn do quá trình viêm nhiễm gây hủy hoại thành PQ, tiến triển nhanh hay chậm tùy theo tiến triển của khối u và mức độ bội nhiễm. - Tắc PQ do sẹo cũ của chấn thƣơng, viêm nhiễm. + GPQ do viêm, hoại tử thành PQ. - GPQ do lao: xảy ra khi lao đang tiến triển hoặc do sẹo cũ của lao, thƣờng gặp trong lao xơ phổ, hay gặp GPQ ở sàn hang lao. Ngƣời ta cũng thấy GPQ xảy ra rất sớm ở bệnh nhân lao sơ nhiễm tiến triển. - GPQ sau viêm không đặc hiệu: nhƣ viêm phổi do vi khuẩn, virus, do sặc dịch dạ dày, hoặc hít phải dịch máu xuống phổi. + GPQ và các bệnh phổi khác - Áp xe phổi - Kén hơi phổi bội nhiễm - Nhiễm khuẩn phổi sau mổ + GPQ tiên phát [19]. - Hội chứng Kartagener (mô tả ở Đức năm 1933): Đảo ngƣợc phủ tạng (tim bên phải), viêm xoang và GPQ lan toả, do rối loạn vận động của lông chuyển ở khí - PQ, bệnh có tính chất gia đình di truyền kiểu lặn trong nhiễm sắc thể [56]. - Hội chứng Mounier- Kuhn: GPQ kết hợp với giãn khí quản và viêm xoang sàng, xoang má, thƣờng có viêm mũi mủ, polyp mũi. Bệnh do khuyết tật cấu trúc tổ chức liên kết của thành PQ [80]. 8 - Hội chứng Williams- Campbell là GPQ từ cấp 3 đến cấp 8, thƣờng gặp ở trẻ nhỏ do khuyết tật hoặc không có sụn PQ, gây GPQ. Soi PQ thấy PQ phồng to lên ở thì hít vào và xẹp xuống ở thì thở ra [51]. 1.3. Dịch tễ học giãn phế quản Tần suất mắc bệnh và sự phân bố theo tuổi của GPQ cho đến nay vẫn còn ít biết đến vì thƣờng có sự nhầm lẫn giữa GPQ với viêm PQ mạn tính. Theo thống kê của Trung tâm nghiên cứu và phát triển quốc gia về phúc lợi và y tế Phần Lan thống kê theo bệnh nhân vào viện trong vòng 10 năm để đánh giá tần suất mắc bệnh cho thấy trong nững năm 1983 - 1992 có 1928 bệnh nhân GPQ mới phát hiện và 5710 bệnh nhân nhập viện thì tại bệnh viện là 4,9 BN/triệu ngƣời dân/năm ở độ tuổi từ 0 - 14, còn lại ở độ tuổi ≥ 65 là 103,8 BN trong tổng số dân cƣ là 38,9 BN. Nhƣ vậy, tần suất mắc bệnh GPQ ở Phần Lan là rất thấp, nhất là trẻ em [69]. Cũng theo Trung tâm nghiên cứu quốc gia Phần Lan, tỉ lệ bệnh GPQ mới mắc hàng năm ở các nƣớc phát triển có xu hƣớng giảm, tổng số bệnh nhân GPQ nhập viện trong 20 năm (từ 1972 - 1992) là 12,539 BN, riêng năm 1986 là 494 BN, năm 1987 là 518 BN, trung bình có 87 - 143 bệnh nhân GPQ/triệu dân. Tỉ lệ nhập viện, độ lƣu hành mới và số ngày nằm viện bình quân đều giảm 1,3%, 4,2% và 5,7% tƣơng ứng. Nhƣ vậy, số lƣu hành mới chỉ là 50 bệnh nhân/1 triệu ngƣời vào năm 1992 và 27 bệnh nhân/1 triệu ngƣời vào năm 1997. Nguyên nhân của tỉ lệ mắc bệnh giảm đi là do tăng hiệu quả của điều trị nhiễm trùng đƣờng hô hấp và giảm tỉ lệ mắc lao phổi [69]. Ở Việt Nam, chƣa có thống kê chính thức trên toàn quốc về GPQ, nhƣng trong thập niên 1990 con số này có giảm đi do sử dụng kháng sinh mới, phổ rộng và chƣơng trình chống lao quốc gia, chƣơng trình tiêm chủng mở rộng, chống suy dinh dƣỡng, chống nhiễm khuẩn hô hấp, vận động bỏ thuốc lá và thuốc lào đã đạt đƣợc thành tích một cách đáng kể. Thống kê tại Viện Lao Bệnh phổi Trung ƣơng trong 6 năm (1988 - 1994) có 3.484 trƣờng hợp cấp 9 cứu hô hấp, trong đó 81% do lao phổi, 8% do GPQ và chỉ có 3% do ung thƣ PQ [15]. Vị trí tổn thƣơng GPQ, các tác giả cho rằng: GPQ lan tỏa 2 phổi gặp 50% bệnh nhân, đại đa số phân thùy đáy của thùy dƣới, chỉ có 10% ở thùy giữa và phân thùy lƣỡi. Tỷ lệ gặp GPQ ở bệnh nhân đảo ngƣợc phủ tạng là 1,2 - 2,5% [15]. Ở Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, trong 5 năm 1999 2003 có tổng số 264 bệnh nhân GPQ vào điều trị, số bệnh nhân vào viện điều trị tăng dần theo từng năm: năm 1999 có 11 bệnh nhân, năm 2000: 17 bệnh nhân, năm 2001: 46 bệnh nhân, năm 2002: 88 bệnh nhân và năm 2003: 103 bệnh nhân [4], thực trạng này đƣợc cho rằng, trong những năm gần đây, nhờ sự quan tâm về bệnh GPQ và sự hỗ trợ của chụp HRCT nên số lƣợng bệnh nhân GPQ đƣợc chẩn đoán ngày càng nhiều hơn. 1.4. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của GPQ 1.4.1. Các nguyên nhân của GPQ Trong tổng quan nói về nguyên nhân của GPQ, Cole PJ (1995), Pasteur (2000) đã nêu một số nguyên nhân hay gặp trên lâm sàng là [36], [64]. - Nhiễm khuẩn: GPQ sau sởi, ho gà, cúm, nhiễm khuẩn phổi PQ sau viêm xoang ở trẻ em, nhiễm khuẩn phổi tái diễn ở ngƣời lớn. Các thể GPQ lan toả thƣờng là hậu quả của viêm phế quản - phổi cấp tính nặng lúc còn nhỏ, nhất là do virút hợp bào hô hấp, virút hạch; vi khuẩn nhƣ tụ cầu vàng, Klebsiella pneumonia; nấm Mycoplasma pneumonia; GPQ cũng gặp trong bệnh do nấm Aspergillus PQ - phổi dị ứng (ABPA) [22], [36]. - Lao phổi: Weinberger SE (1998) nhấn mạnh GPQ sau lao hậu tiên phát có thể do vi khuẩn lao gây tổn thƣơng trực tiếp thành PQ hoặc gián tiếp do hạch lao chèn ép làm tắc nghẽn, hoặc do tổn thƣơng xơ co kéo [78]. - GPQ trong áp xe phổi mạn, viêm mủ màng phổi mạn. - GPQ phát triển sau hít phải hơi độc đã đƣợc chứng minh nhƣ: amoniac heroin; hơi độc làm tổn thƣơng thành PQ và sau đó dễ nhiễm khuẩn. 10 - GPQ ở BN suy giảm miễn dịch bẩm sinh: giảm gamma - globulin máu, giảm chọn lọc IgA, IgM, IgG [45]. GPQ ở BN suy giảm miễn dịch thứ phát: dùng thuốc gây độc tế bào, nhiễm HIV/AIDS, bệnh ở tủy xƣơng, bệnh bạch cầu mạn tính [47], [57]. - Thiếu hụt Alpha1-antitrypsin (AAT): là một bệnh lý hiếm gặp, cơ chế chƣa rõ nhƣng ngƣời ta đã chứng minh đƣợc các bất thƣờng AAT làm cho ngƣời bệnh dễ bị nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp và hậu quả là GPQ [63]. - Tắc nghẽn PQ cơ học: cũng là nguyên nhân hay gặp, bản thân tắc nghẽn không gây GPQ nhƣng do kéo theo nhiễm khuẩn, khí cạm dƣới chỗ bít tắc PQ; các nguyên nhân chính là dị vật, u trong lòng PQ, PQ bị chèn ép do hạch ngoại vi, hạch lympho to do di căn ung thƣ hoặc do viêm nhiễm. - GPQ bẩm sinh rất ít gặp, một số hội chứng hay đƣợc nêu trong y văn nhƣ: + Hội chứng Kartagener (mô tả ở Đức năm 1933): Đảo ngƣợc phủ tạng (tim bên phải), viêm xoang và GPQ lan toả, do rối loạn vận động của lông chuyển ở khí - PQ, bệnh có tính chất gia đình di truyền kiểu lặn trong nhiễm sắc thể [56]. + Hội chứng Mounier- Kuhn: GPQ kết hợp với giãn khí quản và viêm xoang sàng, xoang má, thƣờng có viêm mũi mủ, polyp mũi. Bệnh do khuyết tật cấu trúc tổ chức liên kết của thành PQ [80]. + Hội chứng Williams- Campbell là GPQ thƣờng gặp ở trẻ nhỏ do khuyết tật hoặc không có sụn PQ, gây GPQ. Soi PQ thấy PQ phồng to lên ở thì hít vào và xẹp xuống ở thì thở ra [51]. Ngƣời ta cho rằng GPQ bẩm sinh là do viêm nhiễm vách PQ từ khi còn là bào thai do loạn sản bẩm sinh, gây tổn thƣơng lan toả, thƣờng kết hợp rối loạn thông khí tắc nghẽn, dễ gây tử vong do nhiễm khuẩn phổi lan toả. - Bệnh xơ hoá kén (Cystic fibrosis hay Mucoviscidosis): Đây là thể bệnh có GPQ thƣờng gặp nhất ở Châu Âu và Bắc Mỹ (chiếm 50% trƣờng hợp