Tài liệu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, giải ph ẫu bệnh và kết quả điều trị phẫu thuật u dưới màng tuỷ, ngoài tuỷ vùng cổ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN SƠN TÙNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH, GIẢI PHẪU BỆNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U DƯỚI MÀNG TUỶ, NGOÀI TUỶ VÙNG CỔ Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 62.72.07.50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. HÀ KIM TRUNG HÀ NỘI – 2014 Lời cảm ơn Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè đồng nghiệp cùng các cơ quan. Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn: - Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội. - Ban Giám đốc, Khoa Phẫu thuật thần kinh, Khoa Phẫu thuật cột sống, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới: PGS.TS. Hà Kim Trung là người thầy đã dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Các Phó giáo sư, Tiến sỹ trong Hội đồng khoa học bảo vệ đề cương và chấm luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình học tập và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp. Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ và tất cả những người thân trong gia đình cùng bạn bè đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ khó khăn với tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 14 tháng 11 năm 2014. Trần Sơn Tùng LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Trần Sơn Tùng, học viên Bác sỹ Nội trú khóa XXXVI Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan: 1.Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của: PGS.TS. Hà Kim Trung 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 14 tháng 10 năm 2014 Người viết cam đoan Trần Sơn Tùng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................. 1 Chương 1:TỔNG QUAN .............................................................................. 3 1.1. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước....................................... 3 1.1.1. Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài ................................................ 3 1.1.2 Tình hình nghiên cứu trong nước .................................................... 4 1.2. Giải phẫu cột sống-tuỷ sống cổ liên quan đến phân loại u tuỷ ........ 5 1.2.1 Cột sống ........................................................................................... 5 1.2.2. Tủy sống ......................................................................................... 6 1.3. Sinh lý bệnh chèn ép tuỷ sống cổ ....................................................... 9 1.3.1. Mức khoanh tủy .............................................................................. 9 1.4. Phân loại u tuỷ cổ .............................................................................. 10 1.4.1. Theo tổ chức học........................................................................... 10 1.4.2. Theo giải phẫu .............................................................................. 11 1.4.3. U dưới màng tủy lành tính ............................................................ 12 1.4.4. U dưới màng tủy ác tính ............................................................... 18 1.5. Lâm sàng u tuỷ cổ ............................................................................ ] 21 1.5.1 Giai đoạn đau rễ ............................................................................. 21 1.5.2. Giai đoạn chèn ép tủy ................................................................... 21 1.6. Cận lâm sàng ..................................................................................... 23 1.6.1. Chụp XQ thường qui .................................................................... 23 1.6.2. Chọc ống sống thắt lưng ............................................................... 23 1.6.3. Chụp tủy cản quang ...................................................................... 24 1.6.4. Đo điện cơ ..................................................................................... 25 1.6.6. Chụp mạch máu tủy ...................................................................... 25 1.6.7. Chụp cắt lớp vi tính ....................................................................... 25 1.6.8 Chụp cộng hưởng từ ....................................................................... 26 1.7. Chẩn đoán .......................................................................................... 27 1.8. Điều trị................................................................................................. 28 1.8.1 Chỉ định phẫu thuật ........................................................................ 28 1.8.2. Phương pháp phẫu thuật ............................................................... 28 1.8.3. Điều trị kết hợp ............................................................................. 29 1.8.4. Chẩn đoán mô bệnh học sau phẫu thuật ....................................... 30 Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........... 31 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 31 2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................. 31 2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu ……………………..………………………….32 2.3.1. Đặc điểm chung ............................................................................ 31 2.3.2. Chẩn đoán ..................................................................................... 31 2.3.3. Điều trị phẫu thuật ........................................................................ 34 2.3.4. Điều trị và chăm sóc bệnh nhân sau mổ ....................................... 36 2.4. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu............................................ 37 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 38 3.1. Tần suất .............................................................................................. 38 3.2. Phân bố tuổi, giới và giải phẫu bệnh ............................................... 38 3.2.1. Phân bố về giới ............................................................................. 38 3.2.2 Phân bố về tuổi .............................................................................. 39 3.2.3. Kết quả giải phẫu bệnh ................................................................ 40 3.3. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................ 41 3.3.1. Tiền sử bệnh lý u cột sống ............................................................ 41 3.3.2. Thời gian diễn biến bệnh .............................................................. 41 3.3.3. Đặc điểm phân bố vị trí của khối u tuỷ cổ .................................... 42 3.3.4. Triệu chứng đau ............................................................................ 43 3.3.5. Triệu chứng về cảm giác ............................................................... 44 3.3.6. Triệu chứng về loạn vận động ...................................................... 45 3.3.7. Rối loạn cơ tròn ............................................................................ 46 3.3.8. Phản xạ gân xương ........................................................................ 46 3.3.9.Phản xạ bệnh lý .............................................................................. 47 3.3.10. Nurick trước mổ .......................................................................... 48 3.4. Chẩn đoán hình ảnh .......................................................................... 49 3.4.1.Xác định vị trí u dưới màng tuỷ, ngoài tuỷ .................................... 49 3.4.2. Vị trí u so với màng tuỷ ................................................................ 49 3.4.3.Xác định ranh giới u ...................................................................... 50 3.4.4. Chiều dài u (cm) ........................................................................... 50 3.4.5.Cấu trúc u dưới màng tuỷ, ngoài tuỷ ............................................. 51 3.4.6. Đặc điểm trên T1W ....................................................................... 52 3.4.7 Đặc điểm trên T2W ........................................................................ 52 3.4.8. Tính chất ngấm thuốc của u ......................................................... 53 3.5. Phẫu thuật .......................................................................................... 53 3.5.1. Mở cung sau .................................................................................. 53 3.5.2. Mức độ lấy hết u ........................................................................... 54 3.5.3. Biến chứng chảy máu ................................................................... 55 3.5.4. Các phương tiện cố định cột sống ................................................. 56 3.6. Kết quả phẫu thuật ........................................................................... 56 3.6.1. Cải thiện cảm giác ......................................................................... 56 3.6.2.Cải thiện vận động ......................................................................... 57 3.6.3.Kết quả sau mổ so với trước mổ .................................................... 57 3.6.4.Đánh giá kết quả sau một năm ....................................................... 58 3.6.5. Kết quả phẫu thuật với giai đoạn bệnh ......................................... 59 Chương 4 : BÀN LUẬN .............................................................................. 61 4.1. Tần suất .............................................................................................. 61 4.2. Tuổi và giới ........................................................................................ 61 4.2.1 Tuổi ................................................................................................ 61 4.2.2. Giới ............................................................................................... 62 4.3. Kết quả giải phẫu bệnh .................................................................... 62 4.4. Đặc điểm lâm sàng u dưới màng tuỷ, ngoài tuỷ vùng cổ ............... 64 4.4.1. Thời gian mắc bệnh ...................................................................... 64 4.4.2. Vị trí u ........................................................................................... 65 4.4.3. Triệu chứng đau ............................................................................ 66 4.4.4. Triệu chứng rối loạn vận động ...................................................... 67 4.4.5. Triệu chứng rối loạn phản xạ gân xương ...................................... 68 4.4.6. Triệu chứng rối loạn về cơ tròn và dinh dưỡng ............................ 68 4.5. Cận lâm sàng ..................................................................................... 69 4.5.1. Tính chất u trên phim chụp cộng hưởng từ ................................... 69 4.5.2. Vị trí tương đối của u so với tuỷ sống .......................................... 69 4.5.3. Vị trí của u so với màng tuỷ .......................................................... 70 4.5.4. Hình ảnh trên T1W,T2W và tính chất ngấm thuốc của u ............. 71 4.6. Phẫu thuật .......................................................................................... 72 4.6.1. Chỉ định phẫu thuật ....................................................................... 72 4.6.2. Về đặc điểm số lượng u trong mổ ................................................. 73 4.6.3. Mức độ lấy u ................................................................................. 74 4.6.4. Biến chứng trong mổ .................................................................... 75 4.6.5. Kết quả kiểm tra bệnh nhân ngay khi ra viện ............................... 75 4.6.6. Đánh giá kết quả sau khi mổ ......................................................... 76 4.6.7. Kết quả bệnh nhân khi khám lại ................................................... 77 KẾT LUẬN .................................................................................................. 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Bảng 3.2: Phân bố về tuổi ......................................................................... 39 Kết quả giải phẫu bệnh lý ......................................................... 40 Bảng 3.3: Bảng 3.4: Bảng 3.5 : Tiền sử bệnh lý cột sống........................................................... 41 Vị trí khối u tuỷ cổ ................................................................... 42 Triệu chứng đau........................................................................ 43 Bảng 3.6: Bảng 3.7: Bảng 3.8: Rối loạn về cảm giác ................................................................ 44 Rối loạn vận động..................................................................... 45 Rối loạn cơ tròn ........................................................................ 46 Bảng 3.9: Bảng 3.10: Phản xạ bệnh lý ........................................................................ 47 Phân độ Nurick trước mổ ......................................................... 48 Bảng 3.11: Bảng 3.12: Bảng 3.13: Bảng 3.14: Bảng 3.15: Vị trí u so với màng tuỷ ............................................................ 49 Ranh giới u ............................................................................... 50 Chiều dài khối u ....................................................................... 50 Cấu trúc u ................................................................................. 51 Đặc điểm tín hiệu cuả u trên T1W ........................................... 52 Bảng 3.16: Bảng 3.17: Bảng 3.18: Bảng 3.19: Bảng 3.20: Đặc điểm tín hiệu u trên T2W .................................................. 52 Tính chất ngấm thuốc của u ..................................................... 53 Số lượng cung sau được mở trong mổ ..................................... 53 Mức độ lấy u............................................................................. 54 Chảy máu trong mổ .................................................................. 55 Bảng 3.21: Bảng 3.22: Bảng 3.23: Bảng 3.24: Bảng 3.25: Các phương tiện cố định cột sống ............................................ 56 Cảm giác sau mổ ...................................................................... 56 Vận động sau mổ ...................................................................... 57 Kết quả sau mổ với giai đoạn bệnh .......................................... 57 Kết quả sau mổ 1 năm với giai đoạn bệnh ............................... 59 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố về giới..................................................................... 38 Biểu đồ 3.2: Thời gian diễn biến bệnh...................................................... 41 Biểu đồ 3.3 : Phân bố vị trí u dưới màng tuỷ, ngoài tuỷ cổ ....................... 42 Biểu đồ 3.4: Phản xạ gân xương ............................................................... 46 Biểu đồ 3.5: Kết quả sau mổ 1 năm .......................................................... 58 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Các đốt sống cổ cao ................................................................ 6 Hình 1.2: Sơ đồ hệ động mạch tuỷ gai ................................................... 8 Hình 1.3: Các bó dẫn truyền trong tuỷ sống ........................................... 9 Hình 1.4: Hình ảnh đại thể u màng tuỷ................................................... 14 Hình 1.5: Cộng hưởng từ u màng tuỷ ..................................................... 15 Hình 1.6: U bao schwann ....................................................................... 16 Hình 1.7: Cộng hưởng từ u xơ thần kinh ................................................ 17 1 ĐẶT VẤN ĐỀ U tủy là những u tân sinh (u sinh ra do sự gia tăng số lượng và có thể có sự thay đổi về bản chất của các tế bào) chèn ép vào các cấu trúc thần kinh, gây các biến chứng nặng nề. U tủy là một bệnh không phải hiếm gặp, chiếm tỷ lệ 2,06% so với các khối u trong cơ thể nói chung và chiếm tỷ lệ 15%-20% các u thuộc hệ thống thần kinh trung ương. U tủy ít hơn u não 4 - 6 lần ở người lớn; ở trẻ em tỷ lệ này nhỏ hơn[1], [2]. U tủy đã được y văn thế giới đề cập từ lâu, nhưng tại Việt Nam trong những năm gần đây mới được nghiên cứu như: Nguyễn Hùng Minh (1994), Vũ Hồng Phong (2001), Lê Quyết Thắng (2006)[1], [3], [4]. U tủy cổ có tỷ lệ ít hơn, chiếm khoảng 16%- 18% u tủy sống[1],nhưng nếu xuất hiện sẽ có các tác động rất nặng, nhất là u vùng tủy cổ cao. Khối u chèn ép vào tủy sống, dây thần kinh, động mạch đốt sống…gây ra các hội chứng tiểu não, liệt, rối loạn các trung khu hô hấp tuần hoàn…Theo Greenberg M.S u ngoài màng cứng chiếm 55%[5], u trong màng cứng - ngoài tủy là 40%, khoảng 5% là u nội tủy. Tuy nhiên theo các tác giả như Karl F. Kothbauer, George 1. Iallo, Lê Quyết Thắng thì tỷ lệ u nội tủy ở vùng cổ cao hơn, u có thể phát triển trong một thời gian dài không có biểu hiện triệu chứng điển hình, mặt khác với đặc điểm giải phẫu chức năng đặc biệt nên việc phẫu thuật lấy bỏ u tủy vùng cổ là rất khó khăn, để lại nhiều di chứng nặng nề[4],[6]. Trong các khối u tủy thì u dưới màng tủy , ngoài tủy có tỉ lệ lành tính cao, tiên lượng thường tốt nếu được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời [7]. Tuy nhiên, việc chẩn đoán sớm vẫn là một thách thức hiện nay đối với các PTV thần kinh. Hiện nay với sự giúp đỡ của các phương tiện chẩn đoán hiện đại 2 giúp phát hiện sớm như cộng hưởng từ đối quang, chụp mạch máu tủy số hóa xóa nền, y học hạt nhân (Spect CT, PET/CT…) và các phương pháp phẫu thuật can thiệp tối thiểu, vi phẫu thuật, dao mổ siêu âm, laser, xạ phẫu (Gamma knife, Cyber knife), hóa trị liệu, điện thế gợi theo dõi trong mổ (IOM)…đã mang đến một diện mạo mới cho công tác chẩn đoán, điều trị u tủy nói chung và u dưới màng tủy, ngoài tủy vùng cổ nói riêng tại Việt Nam. Chiến lược và phương pháp điều trị thay đổi, phát triển giúp bảo vệ tối đa chức năng của cột sống và tủy sống[8], [9], [10]. Vậy để có một nghiên cứu sâu, định khu hơn về các triệu chứng, phương tiện chẩn đoán sớm, công tác phẫu thuật cũng như phương pháp điều trị bổ trợ khác chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh và kết quả điều trị phẫu thuật u dưới màng tủy, ngoài tủy vùng cổ ” nhằm mục đích: - Mô tả triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, đặc điểm giải phẫu bệnh u dưới màng tủy, ngoài tuỷ cổ. - Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u dưới màng tủy, ngoài tuỷ cổ. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 1.1.1. Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài - Năm 1887, thực hiện việc cắt bỏ thành công đầu tiên của một khối u dưới màng cứng ngoài tủy fibromyxoma được chẩn đoán bởi William Gower. Tuy nhiên, bệnh nhân đã không sống sau đó do kỹ thuật can thiệp còn hạn chế. - Eiselsberg-Renzi (1907) đã phẫu thuật thành công một khối u nội tủy. - Năm 1925, Charles Elsberg công bố nghiên cứu phẫu thuật các u tủy với số lượng bệnh nhân lớn nhưng kết quả sau đó không cao[11]. Những năm cuối thế kỷ XX, đầu thế kỷ XXI với sự tiến bộ của phương tiện chẩn đoán, kỹ thuật vô trùng, kính hiển vi phẫu thuật và các thuốc trong lâm sàng mang đến kết quả tốt hơn. - Kurze (1964) đã sử dụng kính hiển vi trong phẫu thuật giúp lấy bỏ toàn bộ khối u giảm tỷ lệ tái phát và tai biến. - Năm 1991 Brotchi J và cộng sự nghiên cứu kết quả phẫu thuật và tầm quan trọng của Cộng hưởng từ với u nội tủy[12]. - 1997 Maira G và cộng sự nghiên cứu điều trị phẫu thuật u nội tủy cổ. - Năm 2003 Shengde Bao và cộng sự áp dụng vi phẫu thuật cho 71 trường hợp u tủy sống cổ với kết quả tốt. - Năm 2004 DEBORAH L và cộng sự nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật định vị lập thể với 31 bệnh nhân u cột sống, tủy sống an toàn và hiệu quả. - Năm 2005 LEI Peng nghiên cứu vi phẫu thuật với u phía trước bên tủy cổ cao [13]. 4 - Năm 2006 Peng Lin và cộng sự nghiên cứu tầm quan trọng của vi phẫu thuật đối với việc điều trị u nội tủy - Năm 2005 Li Zhiyun và cộng sự nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật đối với u tủy ở trước và bên tủy sống[14]. Nhiều tác giả khác cũng đã đánh giá về sự tiến bộ khi ứng dụng các phương pháp chẩn đoán sớm, chính xác (MRI, PET/CT, chụp động mạch số hóa xóa nền…)[15]; Phương tiện phẫu thuật hiện đại như kính hiển vi, dao Laser, dao siêu âm và các máy đo điện thế gợi trong khi phẫu thuật u tủy sống; Các phương pháp hỗ trợ trước trong và sau mổ như xạ trị, hóa chất…[16], [17], [18], [13],[ 14]. 1.1.2 Tình hình nghiên cứu trong nước Ở Việt Nam từ những năm 50 của thế kỷ trước đã có nhiều tác giả tiến hành phẫu thuật u tủy và thu được kết quả tốt như: Nguyễn Thường Xuân (1958), Phạm Gia Triệu (1998), Dương Chạm Uyên (1980), Trần Mạnh Chí (1968)…[19], [20]. Năm 1994 Nguyễn Hùng Minh tiến hành đề tài: Nghiên cứu chẩn đoán sớm và điều trị ngoại khoa bệnh u tủy tại Bệnh viện 103[1]. Năm 1995 Trần Mạnh Dũng nghiên cứu về u rễ thần kinh và màng tủy tại bệnh viện 103[21]. Năm 2001 Vũ Hồng Phong nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u thần kinh tủy tại Bệnh viện Việt Đức[3]. Năm 2003 Phạm Đức Hiệp nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của u thần kinh tủy sống[3]. - Năm 2006 Lê Quyết Thắng Nghiên cứu chẩn đoán sớm và kết quả điều trị phẫu thuật u tủy sống vùng cổ tại bệnh viện 103[4]. - Năm 2009 Nguyễn Hùng Minh và cộng sự nghiên cứu một số đặc điểm chẩn 5 đoán và điều trị u tủy cổ cao tại viện 103. Năm 2010 Võ Văn Nho công bố nghiên cứu Vi phẫu thuật u Ependinoma khổng lồ trong tủy sống. Qua các đề tài trên cho thấy một bức tranh về công tác điều trị bệnh u tủy cổ ở Việt Nam, tuy nhiên hiện nay tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh lớn đã và đang áp dụng phối hợp nhiều phương pháp chẩn đoán và điều trị khác nhau giúp mang đến một kết quả tốt hơn nhưng chưa có những đánh giá một cách tổng thể. 1.2. Giải phẫu cột sống-tuỷ sống cổ liên quan đến phân loại u tuỷ 1.2.1 Cột sống Cột sống cổ bao gồm 7 đốt sống và có đặc điểm giải phẫu tương ứng với chức năng riêng của nó. Các đốt sống cổ có thân đốt nhỏ nhưng cung sau lại rất dày. Riêng hai đốt C1 và C2 còn có thêm một số đặc điểm cấu trúc đặc biệt để khớp với xương chẩm của hộp sọ và làm cho đầu có thể quay được. Đốt C1 còn gọi là đốt Atlas nằm ở cao nhất khớp với hộp sọ. Đốt C2 (đốt Axis) còn có mỏm răng để khớp với đốt C1, như là thân đốt của C1. Gai sau đốt sống cổ tách đôi và có xu hướng chúc xuống dưới, trong đó gai sau của đốt C7 lớn nhất như là một mốc giải phẫu định vị ở vùng cổ gáy. Ở hai mỏm ngang hai bên đốt sống từ C1 đến C6 còn có lỗ để cho hai động mạch đốt sống đi qua lên hộp sọ và đây cũng là một đặc điểm rất quan trọng trong bệnh lý u tủy cổ có chèn ép vào thân các động mạch đốt sống này. Ống sống là khoang chứa dịch não tủy và tủy gai, có đường kính trung bình từ 15-18 mm. Đường kính trước sau ống sống cổ là 17 mm, được coi là hẹp khi nhỏ hơn hay bằng 13 mm, sẽ xuất hiên các dấu hiệu chèn ép tủy khi đường kính trước sau còn từ 10-13mm[18],[ 22]. Theo Pavlov tỷ lệ đường kính ống sống/đường kính thân đốt = 1, nếu tỷ 6 lệ này nhỏ hơn 0,8 là bất thường. Đoạn từ C1 đến C3 ống sống rộng, từ C4T1 ống sống lại hẹp. Giữa các đốt sống có các lỗ ghép để cho rễ thần kinh chui qua.Với những khối u phát triển ra ngoài ống sống qua lỗ ghép (loại u hình đồng hồ cát-Dumbell) có thể bào mòn xương làm cho lỗ ghép rộng ra và phát hiện được trên phim Xquang[22], [8]. Hình 1.1: Các đốt sống cổ cao [23], [24] 1.2.2. Tủy sống[24] Tủy nằm bên trong của ống sống, tủy sống vùng cổ rất quan trọng do trong nó có các trung khu điều khiển chức năng sống của cơ thể. Số đốt tủy tương ứng với số đốt sống nhưng riêng tủy sống đoạn cổ lại có thêm đốt thứ 8 7 tủy ở đoạn này có hình thể ngoài phình to gọi là “phình cổ”, do đặc điểm này nên nhiều trường hợp tổn thương tủy sống cổ nhưng các chức năng có thể được bù trừ. Theo định luật Chipault cho biết mối tương quan giữa mỏm gai sau đốt sống với nơi chui ra của rễ thần kinh cổ là: mỏm gai sau cổ=rễ thần kinh cổ+1. Sát bề mặt tủy có một màng mỏng, trong suốt, bám chắc vào bề mặt tủy gọi là màng nuôi trong nó có nhiều mạch máu nuôi tủy. Bên ngoài của màng nuôi là màng nhện. Giữa màng nhện và màng nuôi là một lớp dịch trong suốt được gọi là dịch não tủy. Lớp dịch này làm thành một lớp áo bảo vệ tủy tránh bị va đập khi cột sống chuyển động. Bên ngoài màng nhện là màng cứng, một lớp bao dày và cứng, cách với thành xương của ống sống bởi một lớp mỏng mỡ. Các khối u nằm phía ngoài của màng cứng được gọi là u ngoài màng cứng, các u nằm bên trong màng cứng và bên ngoài màng nuôi gọi là u trong màng cứng ngoài tủy, còn các u nằm bên trong màng nuôi thì gọi là u nội tủy. Các u vừa có một phần nằm trong ống sống ngoài màng cứng, một phần nằm ngoài ống sống được gọiọilà u hình quả tạ đôi (tiếng Anh gọi là u Dumbbell) hoặc u hình đồng hồ cát, danh từ này cũng được gọi với u có một phần nằm trong màng cứng và một phần nằm ngoài màng cứng[24]. Mạch máu nuôi tủy cổ gồm hai hệ: - Hệ động mạch bắt nguồn từ hai nơi: cung cấp máu cho tủy cổ cao là động mạch đốt sống, cung cấp máu cho tủy cổ thấp và tủy ngực là các nhánh bắt nguồn từ động mạch đốt sống và động mạch dưới đòn; Các động mạch này cấp máu cho tủy qua 3 loại nhánh động mạch gai trước, động mạch gai sau và động mạch rễ; Do đặc điểm này nên nếu u chèn ép vào động mạch đốt sống có thể tạo nên các triệu chứng ở vùng tủy cổ cao và não[23]. 8 - Hệ tĩnh mạch đi kèm động mạch thu máu từ trong tủy, xung quanh tủy, ngoài tủy đổ về hệ tĩnh mạch trong ống sống và ngoài ống sống để về tĩnh mạch Azygos; Trong bệnh cảnh chèn ép tủy gây thiếu máu cho tổ chức tủy đều dẫn đến tình trạng nhũn tủy nên phẫu thuật sớm lấy bỏ u tạo điều kiện cho sự phục hồi tốt về sau. Hình 1.2: Sơ đồ hệ động mạch của tủy gai [25] 9 1.3. Sinh lý bệnh chèn ép tuỷ sống cổ[20], [26] 1.3.1. Mức khoanh tủy (segmental level) - Tại mỗi khoanh, các neuron cảm giác đi vào tủy sống qua rễ sau. - Thân tế bào neuron vận động nằm ở sừng trước, tại mỗi khoanh, sợi trục của chúng tạo thành rễ gai trước, và thông qua đám rối và dây thần kinh ngoại biên để đến các cơ. - Các sợi cảm giác lớn từ thoi cơ đi vào tại mỗi khoanh tủy và tiếp hợp với các neuron vận động, từ đó đến các cơ tương ứng. Cung phản xạ căng cơ một synap là một mặt quan trọng của sự tổ chức khoanh. * Các bó dài: có 10 hoặc hơn 10 bó dẫn truyền dọc theo chiều dài tủy sống, nhưng chỉ 3 bó quan trọng trong thực hành lâm sàng (Hình 1). Hình 1.3: Các bó dẫn truyền trong tuỷ sống Sự định khu: Các chấn thương bị nghi ngờ nằm ở tủy sống khi có dấu hiệu chứng tỏ tổn thương các bó dài, có thể kèm theo hoặc không kèm theo dấu hiệu tổn thương tại khoanh tủy sống. *. Dấu hiệu tổn thương các bó dài: + Vận động: rối loạn chức năng neuron vận động trên được đặc trưng bởi yếu 10 cơ, cứng cơ kiểu tháp, tăng phản xạ gân cơ, và có đáp ứng Babinski. Yếu cơ 2 chân (paraparesis) là biểu hiện phổ biến nhất của rối loạn chức năng tủy sống, nhưng yếu tứ chi, yếu 1 chi hoặc yếu chi kết hợp khác cũng có thể gặp. Cắt ngang tủy (hoặc các tổn thương nặng tương tự) có thể gây ra sốc tủy với liệt mềm và phản xạ gân cơ mất. Điều này chỉ tạm thời, sau đó sẽ chuyển sang liệt cứng. + Cảm giác: Dấu hiệu đặc trưng là mất cảm giác 2 bên dưới mức tổn thương. Khi nghi ngờ bệnh lý tủy sống, thầy thuốc phải chú ý khám để xác định khoanh cảm giác ở thân và chi. Loại cảm giác bị mất tùy thuộc vào bó dài bị ảnh hưởng. + Dấu hiệu thần kinh thực vật: Nhiều chức năng có thể bị ảnh hưởng, nhưng về mặt lâm sàng, các triệu chứng hữu ích nhất liên quan đến sự kiểm soát hoạt động bàng quang. Mất sự ức chế đi xuống để kiểm soát phản xạ khoanh dẫn đến tiểu không kiểm soát. Tuy nhiên, các tổn thương cấp tính có thể đi kèm liệt bàng quang và bí tiểu trước khi cung phản xạ khoanh tăng hoạt động. 1.4. Phân loại u tuỷ cổ[26] 1.4.1. Theo tổ chức học Đây là phân loại có tính khoa học, thường được tiến hành sau phẫu thuật, phục vụ cho công tác nghiên cứu, điều trị và tiên lượng bệnh. + Theo kinh điển, các tác giả chia 2 nhóm[19] ,[27]: - U nguyên phát (u màng ống nội tủy, u nguyên bào thần kinh đệm, u nguyên bào tủy, u mạch máu.). - U di căn do ung thư từ cơ quan khác đến tủy. + Ngày nay các tác giả đều thống nhất phân loại dựa trên nguồn gốc tổ chức học u[5], [28], [29], [30]: