Tài liệu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tác dụng phụ của methotrxate liều cao trong điều trị sarcoma xương tại bệnh viện k

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN TUYẾT THANH HẢI §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG Vµ T¸C DôNG PHô CñA METHOTREXATE LIÒU CAO TRONG §IÒU TRÞ SARCOMA X¦¥NG T¹I BÖNH VIÖN K Chuyên ngành : Ung thư Mã số : 62720149 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS. Phạm Thị Việt Hương HÀ NỘI – 2019 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS. Phạm Thị Việt Hương - người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt, dành nhiều thời gian tận tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn những lời nhận xét quý báu, những góp ý xác đáng của PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu- chủ tịch hội đồng và các thầy cô trong hội đồng. Xin khắc sâu những kiến thức chuyên môn, những bài học kinh nghiệm của các thầy cô trong Bộ môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội đã đem hết sức mình truyền đạt cho các thế hệ sau. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới khoa Nội Nhi, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ, Bệnh viện K đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn. Xin được cảm ơn Ban Giám Đốc và các đồng nghiệp tại khoa Nội Nhi bệnh viện K - nơi tôi công tác, đã tạo điều kiện, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt 2 năm học vừa qua. Tôi cũng xin chia sẻ nỗi đau đớn, sự mất mát mà bệnh nhân và người thân của họ không may phải trải qua. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, người thân và bạn bè, những người luôn bên tôi trong suốt thời gian vừa qua. Học viên Trần Tuyết Thanh Hải LỜI CAM ĐOAN Tôi là Trần Tuyết Thanh Hải, Cao học khóa 26, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ung thư, xin cam đoan: 1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS. Phạm Thị Việt Hương 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Người viết cam đoan Trần Tuyết Thanh Hải DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT [MTX] Nồng độ Methotrexate trong máu AJCC American Joint Committee on Cancer ALL Acute Lymphoblastic Leukemia ALP Akaline Phospatase (Phosphatase kiềm) BC Bạch cầu BCTT Bạch cầu trung tính BN Bệnh nhân CLVT Chụp cắt lớp vi tính COG : Children’s Oncology Group COSS Cooperative Osteosarcoma Study Group CS Cộng sự CTCAE Common Terminology Criteria for Adverse Events (Tiêu chuẩn thuật ngữ chung cho các biến cố bất lợi) LDH Lactate Dehydrogenase LFTs Liver Function Test: xét nghiệm chức năng gan MRI Chụp cộng hưởng từ MSTS Musculoskeletal Tumor Society MTX Methotrexate SGOT Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase SGPT Serum Glutamic Pyruvic Transaminase SSG Scandinavian Sarcoma Group TC Tiểu cầu MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1 Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3 1.1. Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sarcoma xương...........................3 1.1.1. Dịch tễ..............................................................................................3 1.1.2. Đặc điểm lâm sàng sarcoma xương..................................................3 1.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng sarcoma xương..........................................4 1.1.4. Chẩn đoán giai đoạn.........................................................................9 1.1.5. Các phương pháp điều trị sarcoma xương......................................11 1.2. Tác dụng phụ của MTX liều cao..........................................................15 1.2.1. Tổng quan về thuốc MTX..............................................................15 1.2.2. Tác dụng phụ chung của MTX.......................................................17 1.2.3. Định nghĩa MTX liều cao...............................................................18 1.2.4. Một số tác dụng phụ của MTX liều cao.........................................18 1.2.5. Cách dự phòng tác dụng phụ của MTX liều cao............................21 1.2.6. Phác đồ MTX liều cao MAP điều trị sarcoma xương....................23 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............29 2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................29 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn.............................................................................29 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................30 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................30 2.3. Thiết kế nghiên cứu..............................................................................30 2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu...............................................................................30 2.5. Sơ đồ nghiên cứu..................................................................................31 2.6. Các biến số, chỉ số nghiên cứu.............................................................32 2.6.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sarcoma xương................32 2.6.2. Tác dụng phụ của MTX liều cao phác đồ MAP.....................33 2.7....................................................................Phương pháp thu thập số liệu 35 2.8..................................................................Phương pháp khống chế sai số 35 2.9......................................................................Quản lý và phân tích số liệu 36 2.10. Đạo đức trong nghiên cứu.................................................................36 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...................................................37 3.1...................................Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sarcoma xương 37 3.1.1. Phân bố giới tính....................................................................37 3.1.2. Phân bố theo nhóm tuổi..........................................................37 3.1.3. Triệu chứng lâm sàng đầu tiên...............................................38 3.1.4. Thời gian diễn biến bệnh........................................................39 3.1.5. Vị trí tổn thương xương.........................................................39 3.1.6. Giai đoạn bệnh theo Enneking...............................................40 3.1.7. Thể giải phẫu bệnh.................................................................41 3.1.8. Hình ảnh tổn thương trên chẩn đoán hình ảnh.......................42 3.1.9. Nồng độ LDH huyết thanh tại thời điểm chẩn đoán..............42 3.1.10. Nồng độ ALP huyết thanh tại thời điểm chẩn đoán.......................43 3.2..............................Tác dụng phụ của MTX liều cao trong phác đồ MAP 44 3.2.1. Tác dụng phụ biểu hiện trên lâm sàng...................................44 3.2.2. Tác dụng phụ biểu hiện trên cận lâm sàng.............................45 3.2.3. Một số xét nghiệm đánh giá trước, trong và sau truyền MTX liều cao 50 3.2.4. Liên quan của nồng độ MTX máu với một số tác dụng phụ..52 Chương 4: BÀN LUẬN............................................................................55 4.1...................................Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sarcoma xương 55 4.1.1. Phân bố giới tính....................................................................55 4.1.2. Phân bố theo nhóm tuổi..........................................................56 4.1.3. Triệu chứng lâm sàng đầu tiên.......................................................57 4.1.4. Thời gian diễn biến bệnh................................................................58 4.1.5. Vị trí tổn thương xương..................................................................59 4.1.6. Giai đoạn bệnh...............................................................................60 4.1.7. Thể giải phẫu bệnh.........................................................................61 4.1.8. Hình ảnh tổn thương trên chẩn đoán hình ảnh...............................61 4.1.9. Nồng độ LDH huyết thanh tại thời điểm chẩn đoán......................62 4.1.10. Nồng độ ALP huyết thanh tại thời điểm chẩn đoán......................63 4.2. Tác dụng phụ của MTX liều cao trong phác đồ MAP..........................64 4.2.1. Tác dụng phụ biểu hiện trên lâm sàng............................................64 4.2.2. Tác dụng phụ biểu hiện trên cận lâm sàng.....................................66 4.2.3. Một số xét nghiệm đánh giá trước, trong và sau truyền MTX liều cao...........................................................................................70 4.2.4. Liên quan của máu với một số tác dụng phụ..................................71 KẾT LUẬN....................................................................................................73 KIẾN NGHỊ...................................................................................................75 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Hệ thống giai đoạn Enneking với sarcoma xương..........................10 Bảng 1.2: Độc tính MTX và khuyến cáo cách xử trí......................................25 Bảng 1.3: Điều chỉnh liều MTX......................................................................28 Bảng 3.1: Đặc điểm nồng độ LDH tại thời điểm chẩn đoán...........................42 Bảng 3.2: Liên quan giữa nồng độ LDH huyết thanh và giai đoạn.................43 Bảng 3.3: Số lượng BN tính theo nồng độ ALP huyết thanh và độ tuổi.........43 Bảng 3.4: Liên quan giữa nồng độ ALP huyết thanh và giai đoạn.................44 Bảng 3.5: So sánh các chỉ số huyết học trung bình trước và sau điều trị........45 Bảng 3.6: pH niệu trung bình..........................................................................50 Bảng 3.7: Nồng độ MTX máu theo giờ...........................................................51 Bảng 3.8: Liên quan của [MTX] máu với một số tác dụng phụ......................53 Bảng 4.1: So sánh kết quả nghiên cứu về giới của sarcoma xương................55 Bảng 4.2: So sánh kết quả nghiên cứu về tuổi sarcoma xương.......................56 Bảng 4.3: Vị trị tổn thương xương..................................................................59 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ giới tính.............................................................................37 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các nhóm tuổi....................................................................37 Biểu đồ 3.3: Triệu chứng lâm sàng đầu tiên....................................................38 Biểu đồ 3.4: Thời gian diễn biến bệnh............................................................39 Biểu đồ 3.5: Vị trí xương tổn thương..............................................................39 Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ giai đoạn bệnh...................................................................40 Biểu đồ 3.7: Thể giải phẫu bệnh.....................................................................41 Biểu đồ 3.8: Hình ảnh tổn thương trên chẩn đoán hình ảnh............................42 Biểu đồ 3.9: Tác dụng phụ trên hệ tiêu hoá....................................................44 Biểu đồ 3.10: Diễn biến các chỉ số huyết học theo các mức độ......................46 Biểu đồ 3.11: Diễn biến men gan trung bình theo thời gian...........................47 Biểu đồ 3.12: Diễn biến SGOT theo các mức độ trước và sau điều trị...........47 Biểu đồ 3.13: Diến biến SGPT theo các mức độ trước và sau ĐT..................48 Biểu đồ 3.14: Diễn biến Bilirubin theo các mức độ trước và sau điều trị.......49 Biểu đồ 3.15: Trung vị nồng độ MTX máu theo thời gian.............................51 Biểu đồ 3.16: Tỷ lệ 2 nhóm nồng độ MTX máu theo thời gian......................52 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Hình ảnh đặc xương và tiêu xương, phá vỡ vỏ.................................5 Hình 1.2: Hình ảnh tiêu xương hỗn hợp đặc xương..........................................6 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh sarcoma xương (osteosarcoma) là ung thư mô liên kết tạo ra chất tạo xương, có nguồn gốc từ tế bào gốc tạo xương. Sarcoma xương là một trong ba dạng hay gặp nhất trong ung thư xương nguyên phát, chiếm tỷ lệ 35% [1] và thường gặp ở trẻ em và người lớn trẻ tuổi. Tại Việt Nam, sarcoma xương chiếm 5% trong tổng số các ung thư trẻ em [2], [3]. Trước những năm 1970, phương pháp điều trị chính của sarcoma xương là phẫu thuật. Tỷ lệ sống thêm 5 năm chỉ đạt được khoảng 20%. Những tiến bộ đầu tiên vào những năm 1970, đạt được thông qua việc kết hợp phẫu thuật và hóa trị đa thuốc. Kết quả được cải thiện hơn nữa trong thập kỷ tiếp theo, nhưng kể từ đó, không có tiến bộ đáng kể nào đạt được về sống thêm, mặc dù nhiều bệnh nhân tiếp cận hóa trị liệu kết hợp [4]. Nhằm mục đích cải thiện kết quả trong sarcoma xương, nghiên cứu đa trung tâm, đa quốc gia EURAMOS-1 được thực hiện, bắt đầu vào năm 2005. Đây là nghiên cứu lớn nhất từ trước tới nay về sarcoma xương. 2260 bệnh nhân đã được đăng ký từ 326 trung tâm trên 17 quốc gia [4]. Nghiên cứu chia ra các nhánh khác nhau trong đó nhánh chỉ sử dụng phác đồ MAP gồm Methotrexate (MTX) liều cao, Doxorubicin và Cisplatin, cho kết quả sống thêm toàn bộ 6 năm 70%. Nhánh bổ sung chất điều hòa miễn dịch muramyl tripeptide (MTP) vào phác đồ MAP cho kết quả sống thêm toàn bộ 6 năm 78% nhưng MTP không được FDA phê duyệt, do đó MAP vẫn là phác đồ tiêu chuẩn để điều trị cho sarcoma xương giai đoạn khu trú. Tại Việt Nam nói chung và bệnh viện K từ trước năm 2000 chủ yếu là điều trị phẫu thuật đơn thuần kết quả sống thêm 5 năm là 19,9%. Sau năm 2000, phác đồ hóa chất thường được áp dụng cho sarcoma xương là EOI 2 (Cisplatin và Doxorubicin). Nghiên cứu của Trần Văn Công hóa trị bổ trợ EOI bệnh nhân sarcoma xương sau phẫu thuật 2000 - 2009 kết quả thu được sống thêm 5 năm 62,6%. Tuy nhiên với phác đồ EOI tỷ lệ di căn sau điều trị còn tới 29,5% [5]. Trước 2017, bệnh viện K chưa có xét nghiệm định lượng MTX máu do đó chưa triển khai phác đồ MAP vì lo ngại độc tính cao từ liều MTX 12g/m2 của phác đồ. Từ đầu 2017, labo viện K là nơi duy nhất ở miền Bắc Việt Nam thực hiện được xét nghiệm này (tới tháng 10/2018 có thêm bệnh viện huyết học truyền máu trung ương). Do đó, phác đồ MAP bắt đầu được tiến hành trên bệnh nhân sarcoma xương giai đoạn khu trú. Cho tới nay, tại Việt Nam có rất ít các nghiên cứu về tác dụng phụ của MTX liều cao trong phác đồ MAP. Bởi vậy, chúng tôi mong muốn thực hiện đề tài này để từ đó đưa ra các khuyến cáo lâm sàng giúp việc thực hiện phác đồ này được tốt hơn. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu sau: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sarcoma xương tại bệnh viện K từ năm 2017 – 2019. 2. Đánh giá một số tác dụng phụ của Methotrexate liều cao trên các bệnh nhân sarcoma xương tại bệnh viện K từ năm 2017- 2019. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sarcoma xương 1.1.1. Dịch tễ Ung thư xương nguyên phát một bệnh lý ác tính rất hiếm gặp, chỉ chiếm khoảng 0,2% trong các loại ung thư [6]. Năm 2019 tại Mỹ, ước tính có 3500 bệnh nhân mới được chẩn đoán và 1660 bệnh nhân tử vong vì bệnh này [7]. Bệnh sarcoma xương (osteosarcoma) là ung thư mô liên kết tạo ra chất tạo xương, có nguồn gốc từ tế bào gốc tạo xương. Sarcoma xương là một trong ba dạng hay gặp nhất trong ung thư xương nguyên phát, chiếm tỷ lệ 35% [1] và thường gặp ở trẻ em và người lớn trẻ tuổi. Độ tuổi trung bình của sarcoma xương là 20 [6]. Tại Việt Nam, ung thư xương nguyên phát có tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 1,7/100.000, đứng hàng thứ 16 và chiếm 1,6% trong tổng số các ung thư cả hai giới, sarcoma xương chiếm 5% trong tổng số các ung thư trẻ em [2], [3]. 1.1.2. Đặc điểm lâm sàng sarcoma xương • Triệu chứng cơ năng Đau tại chỗ là dấu hiệu đầu tiên và chủ yếu, đặc điểm đau lúc đầu ít ngắt quãng sau đó đau liên tục và kéo dài. Đau bất kể có sờ thấy u hay không sờ thấy u. Trong bệnh sarcoma xương triệu chứng đau chiếm 85% tổng số các bệnh nhân, đau tăng lên khi vận động, có 21% bệnh nhân có triệu chứng đau về đêm [8]. Triệu chứng đau chiếm 87,5% các ung thư xương nguyên phát. Chức năng vận động giảm thường thấy ở giai đoạn muộn hoặc tổn thương nhiều vị trí [8], [9]. 4 • Triệu chứng toàn thân Các triệu chứng toàn thân như sụt cân, khó thở là triệu chứng có thể gặp ở giai đoạn muộn hoặc bệnh đã di căn phổi [5], [9]. • Triệu chứng thực thể Khối u ở sâu, hình thoi hoặc hình cầu, cứng chắc, có ranh giới rõ. Vị trí hay gặp tại xương dài, ở hành xương, thường gặp ở vị trí đầu trên xương chày, đầu dưới xương đùi, vị trí ít gặp hơn là đầu trên xương cánh tay và đầu trên xương đùi. Ngoài ra còn gặp ở xương chậu, xương bả vai [5], [9]. Teo cơ do phản ứng hay gặp và xuất hiện sớm, sưng nề ở phần mềm. Gãy xương tự nhiên thường là biến cố do tiến triển của bệnh, gặp từ 1,1% đến 5% các trường hợp. Đôi khi là triệu chứng xảy ra tình cờ mà có thể phát hiện được bệnh ung thư xương [5], [8], [9]. • Tuổi Tuổi của bệnh nhân ung thư xương nguyên phát có thể gặp ở mọi độ tuổi nhưng chủ yếu là dưới 20. Đặc biệt độ tuổi từ 10-20 là tuổi thường gặp của sarcoma xương. Những bệnh nhân có tổn thương thể huỷ xương ở độ tuổi 40 thường là do di căn vào xương, ngược lại ở độ tuổi nhỏ hơn 10 mà tổn thương thể huỷ xương ở bàn tay có thể chẩn đoán u tổ chức bào. Tuổi thanh thiếu niên là lứa tuổi xương đang phát triển mạnh, hay gặp sarcoma xương chiếm 45,3% [2], [5], [9]. • Giới và chủng tộc Sarcoma xương thường gặp ở nam nhiều hơn. Tuy nhiên, chủng tộc không phân định rõ [4], [9], [10]. 1.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng sarcoma xương • Chụp X quang quy ước Chụp X quang quy ước là xét nghiệm quan trọng trong chẩn đoán các u xương. Hình ảnh X quang bình thường của xương xốp là các thớ xương đậm 5 xen kẽ các phần tổ chức tuỷ không cản quang, xương đặc là phần cản quang đồng đều. Phim X quang cung cấp nhiều thông tin quan trọng cho chẩn đoán như số lượng, vị trí, ranh giới tổn thương, sự xâm lấn phần mềm, phá vỡ vỏ xương, phản ứng màng xương, tiên lượng bệnh trong 77% các trường hợp [5], [9], [11]. Hình ảnh đặc xương (tạo xương) biểu hiện: đậm độ xương tăng, khu trú hoặc lan toả, vỏ xương dày, xương xốp đặc lại làm mất các thớ xương. Chất dạng xương ngấm chất khoáng ít nhiều, tạo hình ảnh màu cản quang trắng ngà, khối đặc hoặc như đám mây, hình ảnh ngấm can xi lấm tấm nhỏ đồng đều ranh giới không rõ [11]. Hình ảnh tiêu xương hoặc hủy xương: xương bị tiêu hủy tạo nên các hình khuyết ở giữa xương hoặc gần bờ xương có thể làm thay đổi hình thể ngoài của xương, dạng hang hoặc kén trong xương, bờ viền không liên tục, giới hạn mờ (kiểu mối ăn) thường gặp ở khối u có độ ác tính cao, xâm lấn phần mềm mạnh [11]. Hình 1.1: Hình ảnh đặc xương (trái) và tiêu xương, phá vỡ vỏ (phải) Nguồn: benhvien103.vn 6 Hình 1.2: Hình ảnh tiêu xương hỗn hợp đặc xương Nguồn: benhvien103.vn Một số hình ảnh phản ứng màng xương: + Hình ảnh vỏ hành (onion skin) hay củ hành: Những lá mỏng xếp song song với vỏ xương, các lá này hợp với nhau ở hai đầu tạo nên hình ảnh vỏ hành + Hình ảnh cựa gà hay góc Codman: Đó là hình một tam giác hay một góc mở về phía khối u gọi là hình ảnh góc Codman. + Hình ảnh “gai” màng xương: Hình những gai xương nhỏ thẳng góc với vỏ xương, đôi khi toả tròn ra như tia loé mặt trời tạp nên hình ảnh “gai” màng xương. Hình ảnh X quang của sarcoma xương quy ước đặc trưng là tổn thương phá huỷ hành thân xương dài, tổn thương huỷ xương, tạo xương hoặc tạo xương xen lẫn với huỷ xương. Hình ảnh “đám cỏ cháy” không có đường viền đặc xương. Phản ứng màng xương có dạng hình vỏ hành, tam giác Codman, tia loé mặt trời [2], [5], [11]. 7 • Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) Chụp cắt lớp vi tính vị trí u cho phép đánh giá mức độ lan rộng của tổn thương trong xương, trong tuỷ xương và ngoài xương. Kết quả CLVT cho thấy sự huỷ xương dưới vỏ, các gãy xương khó thấy, sự liên quan với mô mềm xung quanh. CLVT có giá trị hơn cộng hưởng từ hạt nhân khi đánh giá tổn thương vỏ xương và màng xương vôi hoá. Cắt lớp vi tính lồng ngực là cần thiết để phát hiện khối u di căn phổi, giúp chẩn đoán giai đoạn bệnh [11], [12]. • Chụp cộng hưởng từ (MRI) Đánh giá về khối u ban đầu với MRI cần phải được thực hiện bao gồm toàn bộ phần xương liên quan và các khớp lân cận để đánh giá các tổn thương cách quãng. Kết quả chụp cộng hưởng từ cho phép thấy rõ hoặc khám phá sự lan rộng của khối u trong xương, trong tuỷ xương, vào mô mềm, xâm lấn thần kinh, mạch máu vào khớp dọc theo các dây chằng, các di căn nhảy cóc. Chụp cộng hưởng từ giúp hỗ trợ phẫu thuật, đánh giá độ hoại tử u với hoá trị [5], [11]. • Chụp xạ hình xương Lợi ích của chụp xạ hình xương: giúp xác định rõ hơn những giới hạn của tổn thương mà giới hạn này thường rộng hơn là ta tưởng. Chụp xạ hình xương cho phép theo dõi tiến triển của các tổn thương và hiệu quả của điều trị hoá chất. Giúp tìm ra các ổ di căn, đặc biệt di căn xương [2], [5], [13]. • Chụp PET- scan Folpe và CS cho thấy FDG-PET được sử dụng ngày càng nhiều để phát hiện và theo dõi sarcoma phần mềm và xương phát hiện tái phát tại vùng và di căn xa. Kết quả PET đã chỉ ra độ II và III có tổn thương di căn phổi, tạng khác với giá trị dự báo (+) là 82% và giá trị dự báo âm tính là 96% [2], [11]. • Xét nghiệm phosphatase kiềm (ALP) và lactate dehydrogenase (LDH) ALP có thể tăng và liên quan đến kết quả điều trị. LDH có thể tăng và có thể tương quan với gánh nặng về u [5], [14]. [15]. 8 Phosphatase kiềm trong máu tăng lên khi có tăng hoạt động của nguyên bào xương, thường gặp trong sarcoma xương, can xương lớn, ung thư di căn có phản ứng tạo xương như vú, tuyến tiền liệt. Nó không có giá trị chẩn đoán nhưng có giá trị theo dõi và tiên lượng. Phosphatase kiềm giảm về bình thường sau khi cắt bỏ sarcoma xương, nếu sau đó tăng trở lại thì cần nghĩ đến u tái phát hoặc có di căn xa [16]. Nồng độ ALP trong huyết thanh ở trẻ em tăng đáng kể do tốc độ tăng trưởng xương cao và tốc độ chuyển hóa xương nhanh [17]. Do đó, huyết thanh ALP dao động trong khoảng 60 - 300 IU / L đối với bệnh nhân <15 tuổi và 38,0 - 115,5 IU / L đối với bệnh nhân ≥15 tuổi được coi là bình thường để tính đến sự thay đổi liên quan đến tuổi của nồng độ trong huyết thanh [14], [18]. Trong một nghiên cứu của tác giả Levine AM và cộng sự, nồng độ phosphatase kiềm được đo ở khối u nguyên phát của 26 bệnh nhân sarcoma xương. Một trong bảy bệnh nhân có mức độ phosphatase kiềm mô dưới 0,6 microM / phút / mg đã phát triển di căn phổi. Ngược lại, 16 hoặc 17 bệnh nhân có mức độ phosphatase kiềm mô lớn hơn 0,6 microM / phút / mg đã phát triển di căn phổi. Do đó, có vẻ như mức độ phosphatase kiềm của mô xương nguyên phát có mối tương quan chặt chẽ với tiên lượng (p nhỏ hơn 0,01) [15]. • Chẩn đoán mô bệnh học sarcoma xương Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (WHO 2012) gồm có: Sarcoma xương trung tâm ác tính thấp Sarcoma xương thông thường: là khối u ác tính cao nguyên phát trong tủy, các tế bào ung thư sản xuất chất dạng xương. Loại này chiếm 70-75% các sarcoma xương. Sarcoma xương nguyên bào sụn Sarcoma xương nguyên bào sợi Sarcoma xương nguyên bào xương 9 Sarcoma xương thứ phát Sarcoma xương thể giãn mạch Sarcoma xương tế bào nhỏ Sarcoma xương cận vỏ Sarcoma xương màng xương Sarcoma xương bề mặt ác tính cao [4]. Nhìn chung loại sarcoma xương thông thường chiếm chủ yếu trong các sarcoma xương [4], [10], [19]. 1.1.4. Chẩn đoán giai đoạn Hiện nay có nhiều hệ thống phân loại giai đoạn ung thư xương như hệ thống giai đoạn MSTS (Musculoskeletal Tumor Society), hệ thống giai đoạn AJCC (American Joint Committee on Cancer) và hệ thống giai đoạn Enneking. Hiện nay bệnh viện K đang áp dụng hệ thống phân loại Enneking. Xếp giai đoạn của Enneking với sarcoma xương: Tác giả Enneking và cộng sự (CS) tại trường đại học Florida đã đưa ra phân giai đoạn áp dụng cho u xương ác tính đặc biệt là sarcoma xương như sau: - Grading: độ mô học (G) + G0: lành tính + G1: ác tính thấp + G2: ác tính cao. - Khối u nguyên phát (Tumor: T) gồm có + T1: u tại chỗ + T2: u phá vỡ vỏ và xâm lấn ra phần mềm, khớp. - Di căn: + M0: không có di căn + M1: có di căn tại vùng hoặc di căn xa . 10 Xếp độ mô học khối u là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất với những bệnh nhân ung thư xương nguyên phát. Sarcoma xương độ mô học thấp tiên lượng tốt hơn sarcoma xương có độ mô học cao. Sarcoma sụn kém biệt hoá thường có tiên lượng rất xấu [11], [19], [20]. Bảng 1.1: Hệ thống giai đoạn Enneking với sarcoma xương Giai đoạn IA Độ mô học G1 U nguyên phát T1 Di căn M0 IB G1 T2 M0 IIA G2 T1 M0 IIB G2 T2 M0 III bất kỳ G bất kỳ T M1 Enneking và CS áp dụng hệ thống giai đoạn phẫu thuật với sarcoma xương nhằm mục đích: - Hợp nhất các dấu hiệu tiên lượng trong hệ thống: mô tả mức độ tiến triển của nguy cơ tái phát tại vùng và di căn xa. - Phân tầng giai đoạn mà có liên quan đặc hiệu đến chỉ dẫn phẫu thuật. - Cung cấp những chỉ dẫn cho điều trị hỗ trợ. Phù hợp với hệ thống này, khối u ác tính của xương xếp giai đoạn trên cơ sở độ mô học, khối u trong xương hoặc xâm lấn ra ngoài vỏ xương và có di căn xa. Hiện nay hệ thống giai đoạn Enneking áp dụng với sarcoma xương, dễ dàng so sánh kết quả của các liệu pháp điều trị hiện tại, sarcoma xương thông thường là loại sarcoma có độ ác tính cao luôn luôn được xếp G2. Trên lâm sàng bệnh nhân ung thư xương thường được chẩn đoán ở giai đoạn II-III khi đã có tổn thương xâm lấn phần mềm, xâm lấn ống tủy hoặc di căn. Trong di căn tỷ lệ di căn phổi 70-80%, có thể gặp di căn xương khác thường tiên lượng rất xấu, ít di căn tạng [5], [19].