Tài liệu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả xử trí thai chết lưu tại bệnh viện sản nhi bắc giang

O Ụ V Ọ T OT O N U B Y TẾ N TRƢỜN I HỌ ƢỢC N U ỄN T Ị XUÂN T U Ặ V N ỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG KẾT QUẢ XỬ TRÍ THAI CHẾT LƢU T I BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG LUẬN VĂN U N K OA ẤP II THÁI NGUYÊN - NĂM 2016 O Ụ V Ọ T OT O N U B N TRƢỜN I HỌ Y TẾ ƢỢC N U ỄN T Ị XUÂN T U Ặ V N ỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG KẾT QUẢ XỬ TRÍ THAI CHẾT LƢU T I BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG Chuyên ngành: Sản phụ khoa Mã số: CK 62 72 13 04 LUẬN VĂN N ƢỜ U N K OA ẤP II ƢỚNG DẪN KHOA HỌC: S K . Phạm Thị Quỳnh BSCKII. ỗ Minh Thịnh THÁI NGUYÊN - NĂM 2016 oa i LỜ AM OAN Tôi xin can đoan đề tài: „Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xử trí thai chết lƣu tại Bệnh Viện Sản Nhi Bắc Giang. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của BSCKII: Phạm Thị Quỳnh Hoa và BSCKII: Đỗ Minh Thịnh. Các kết quả, số liệu thu đƣợc trong luận văn là trung thực và chƣa đƣợc công bố trong bất kỳ một luận văn nào khác. Bắc Giang, ngày 28 tháng 9 năm 2016 Tác giả luận văn Nguyễn Thị Xuân Thu ii LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, ngoài sự nỗ lực của bản thân, tôi đã nhận được rất nhiều sự chỉ bảo, giúp đỡ tận tình của nhà trường, bệnh viện, các thầy cô, đồng nghiệp. Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp cho tôi được bày tỏ lòng biết ơn tới: Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, các thầy cô giáo Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y dược Thái Nguyên, đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành các nhiệm vụ của khóa học. Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp và các khoa phòng Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang và đặc biệt TS.BS.Đinh Văn Thành- Giám đốc Bệnh viện đã nhiệt tình giúp đỡ, chỉ bảo, tạo điều kiện tốt cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bs.CKII. Phạm Thị Quỳnh Hoa; Bs.CKII. Đỗ Minh Thịnh, người thầy, nhà khoa học đã tận tình chỉ bảo và cung cấp cho tôi những kiến thức quý báu về phương pháp nghiên cứu cũng như trong lĩnh vực chuyên ngành phụ sản. Với lòng kính trọng tôi xin trân thành cảm ơn các thầy giáo, cô giáo trong Hội đồng thông qua đề cương, Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để luận văn của tôi thực hiện đầy đủ các mục tiêu đã đề ra. Để hoàn thành luận văn này một phần không nhỏ là sự động viên khích lệ, giúp đỡ chia sẻ và tạo điều kiện của những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp. Cho tôi gửi những lời cảm ơn trân thành nhất! Tôi xin trân trọng cảm ơn. Học viên Nguyễn Thị Xuân Thu iii CÁC CHỮ VIẾT TẮT BVSNBG : Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang BVPSTW : Bệnh viện Phụ Sản trung ƣơng BVPSHN : Bệnh Phụ Sản Hà Nội BPTT : Biện pháp tránh thai MLT : Mổ lấy thai NST : Nhiễm sắc thể RLĐM : Rối loạn đông máu RTĐ : Rau tiền đạo RBN : Rau bong non SG : Sản giật SSH : Sinh sợi huyết TC : Tử cung TCL : Thai chết luu TSG : Tiền sản giật GCD : Gây chuyển dạ PGE2 : Dinoprostone PGE1 : Misoprostol iv MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................... i LỜI CẢM ƠN ................................................................................................. ii CÁC CHỮ VIẾT TẮT .................................................................................... iii MỤC LỤC ....................................................................................................... iv DANH MỤC CÁC BẢNG.............................................................................. v DANH MỤC BIỂU ĐỒ .................................................................................. vi ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1.Thai chết lƣu.............................................................................................. 3 1.2. Lịch sử nghiên cứu thai chết lƣu .......................................................... ..17 1.3. Các nghiên cứu về thai chết lƣu ở Việt Nam ......................................... 20 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................ 24 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................. 24 2.2. Địa điểm nghiên cứu .............................................................................. 24 2.3. Thời gian nghiên cứu ............................................................................. 25 2.4. Phƣơng pháp nghiên cứu........................................................................ 25 2.5. Thu thập số liệu ...................................................................................... 29 2.6. Các bƣớc tiến hành ................................................................................. 29 2.7. Xử lý số liệu ........................................................................................... 30 2.8. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................... 30 Chƣơng 3: KẾT QỦA NGHIÊN CỨU ......................................................... 31 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thai chết lƣu ..................................... 31 3.2. Đánh giá kết quả xử trí thai chết lƣu ...................................................... 39 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 46 4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ...................................................... 46 4.2. Đánh giá kết quả xử trí thai chết lƣu ...................................................... 58 KẾT LUẬN ................................................................................................... 68 KHUYẾN NGHỊ ........................................................................................... 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO v AN MỤ ẢN Bảng 3.1. Tiền sử sản khoa ............................................................................. 33 Bảng 3.2. Bệnh lý của thai phụ có TCL ......................................................... 35 Bảng 3.3. Tỷ lệ tuổi thai chết lƣu. ................................................................... 36 Bảng 3.4. Bệnh lý thai và phần phụ của thai .................................................. 36 Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng phát hiện thai chết lƣu ................................ 37 Bảng 3.6. Dấu hiệu thai chết lƣu trên siêu âm ................................................ 37 Bảng 3.7. Kết quả xét nghiệm đông máu của thai phụ có thai chết lƣu ......... 38 Bảng 3.8. Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu đánh giá chức năng gan,thận ... 38 Bảng 3.9. Các phƣơng pháp xử trí TCL.......................................................... 39 Bảng 3.10. Xử trí gây sảy, gây chuyển dạ thai lƣu bằng thuốc ...................... 39 Bảng 3.11. Liều Misoprostol mỗi lần đặt gây sẩy, gây chuyển dạ ................. 40 Bảng 3.12. Tổng liều Misoprostol gây sảy, gây chuyển dạ thành công ......... 41 Bảng 3.13. Tổng liều Oxytocin gây sẩy, gây chuyển dạ thành công .............. 42 Bảng 3.14. Kết quả gây sảy, GCD TCL bằng thuốc ....................................... 42 Bảng 3.15. Đánh giá thời gian thai ra của 2 phƣơng phá dùng đơn thuần ... 43 Bảng.3.16. Tỷ lệ gây sẩy, gây chuyển dạ thành công với tuổi thai chết lƣu .. 43 Bảng 3.17. Tỷ lệ gây sẩy, GCD thành công liên quan với số lần đẻ .............. 44 Bảng 3.18. Xử trí TCL bằng phƣơng pháp nong, gắp thai ............................. 44 Bảng 3.19. Các thuốc sử dụng trong xử trí TCL............................................. 45 Bảng 3.20. Thời gian điều trị trung bình......................................................... 45 vi AN MỤ ỂU Ồ Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ tuổi của bệnh nhân có thai chết lƣu................................... 31 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ nghề nghiệp của bệnh nhân có thai chết lƣu ................... 32 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử mổ phụ khoa .................................... 34 1 ẶT VẤN Ề Thai chết lƣu là những trƣờng hợp thai chết còn lƣu lại trong buồng tử cung của ngƣời mẹ trên 48 giờ, đây là một bệnh lý sản khoa nguy hiểm. còn gặp với tần suất khá cao ở các nƣớc đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Mặc dù trong suốt quá trình thai nghén đƣợc ngƣời mẹ bảo vệ trong buồng tử cung, nhƣng thai vẫn có thể chết ở bất kỳ tuổi thai nào vì nhiều nguyên nhân khác nhau. Hậu quả của thai chết lƣu trong tử cung gây một chấn thƣơng tâm lý lớn cho ngƣời mẹ, ảnh hƣởng ít nhiều đến hạnh phúc gia đình, đặc biệt trong những trƣờng hợp hiếm con. Nghiên cứu của Phan Xuân Khôi (2002) tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ƣơng cho thấy tỷ lệ thai chết lƣu chiếm 7,11% so với tổng số phụ nữ đẻ [24]; nghiên cứu của Nguyễn Thanh Xuân (2003) cho tỷ lệ thai chết lƣu là 8,24% so với tổng số trƣờng hợp phụ nữ đẻ [29]. Thai chết lƣu không chỉ ảnh hƣởng đến con mà gây ra nhiều biến chứng ảnh hƣởng đến sức khỏe và tính mạng ngƣời mẹ nhƣ: chảy máu do rối loại đông máu, nhiễm trùng và gây khó khăn cho lần mang thai sau. Ngày nay với những tiến bộ vƣợt bậc của khoa học kỹ thuật nói chung và những tiến bộ của y học nói riêng, đặc biệt của siêu âm, y sinh học, di truyền học, chẩn đoán trƣớc sinh, thai chết lƣu trong tử cung đã đƣợc phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Tuy nhiên hàng ngày ta vẫn còn gặp nhiều bệnh nhân bị thai chết trong tử cung, việc chẩn đoán, điều trị thai chết lƣu trong tử cung là việc làm cần thiết để giảm thiểu tai biến và biến chứng do rối loạn đông máu dẫn đến chảy máu gây ra. Theo thống kê, số bệnh nhân thai chết lƣu vào điều trị tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang không giảm mà có xu hƣớng ngày một tăng: năm 20092010 có 112 bệnh nhân thai chết lƣu vào điều trị, năm 2011 - 2012 có 246 bệnh nhân vào viện điều trị, năm 2013- 2014 có 306 bệnh nhân vào viện điều trị [1]. Khi đã chẩn đoán thai chết lƣu đòi hỏi các thầy thuốc sản khoa phải đánh giá, lựa chọn các phƣơng pháp xử trí, điều trị phù hợp với thực trạng của 2 ngƣời bệnh, với mục đích làm giảm tối đa các tai biến, biến chứng, đảm bảo an toàn cho sức khoẻ và tính mạng ngƣời mẹ. Từ thực tế số lƣợng bệnh nhân thai chết lƣu vào điều trị tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang ngày càng nhiều, việc chẩn đoán sớm và xử trí thai chết lƣu đúng và kịp thời là rất cần thiết. Tỉnh Bắc Giang là một tỉnh miền núi có số dân trên 1,5 triệu ngƣời. Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang là bệnh viện loại một hàng năm tiếp nhận trên 14.000 sản phụ vào sinh đẻ trong đó có cả các trƣờng hợp thai lƣu, nhƣng chƣa có đề tài nào nghiên cứu về lĩnh vực này. Vì vậy việc hệ thống hóa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xử lý các trƣờng hợp thai chết lƣu là việc làm cần thiết. Để góp phần giảm thiểu nguy cơ tai biến, biến chứng chảy máu của thai chết lƣu gây ra. Vì những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ ặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả xử trí thai chết lƣu tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc iang” Mục tiêu nghiên cứu của đề tài: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thai chết lưu tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang năm 2014- 2015 2. Đáng giá kết quả xử trí thai chết lưu tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang 3 hƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1.Thai chết lƣu 1.1.1.Định nghĩa Hiện nay chƣa có một tiêu chuẩn thống nhất về thai chết lƣu giữa các nƣớc trên thế giới. Chúng ta quan niệm thai chết lƣu là tất cả các trƣờng hợp thai chết mà còn lƣu lại trong buồng tử cung trên 48 giờ. Năm 1987, Opitz đã phát biểu: đa số thai chết trƣớc khi sinh, chỉ có 1/3 số trứng thụ tinh sống đến năm đầu sau khi sinh [13]. Nếu tính theo tiêu chuẩn thai chết bao gồm tuổi thai từ 20 tuần trở lên đến trƣớc khi thai xổ ra ngoài tử cung. Mỹ có tỷ lệ thai chết chung là 7,5% tổng số đẻ (1988). Nếu tính riêng tỷ lệ thai chết ở ngƣời da trắng là 2,1% (1945) xuống 0,6% ( năm 1988) ở ngƣời da màu khác là 4,2% (1945) xuống 1,1% năm 1988. thai chết trong tử cung chƣa rõ nguyên nhân chiếm tỷ lệ 50% trƣờng hợp [11].Theo tổ chức y tế thế giới, thai chết bao gồm tất cả các trƣờng hợp thai chết trong quá trình thai nghén trƣớc khi sổ ra ngoài tử cung, một số nƣớc còn quy định rõ thêm về cân nặng thai chết phải từ 350g - 500g trở lên [11]. 1.1.2. Một số yếu tố liên quan đến thai chết lưu Sự phát triển của bào thai liên quan đến nhiều yếu tố từ cơ sở vật chất di truyền, noãn, tinh trùng, sự thụ tinh, làm tổ trong buồng tử cung đến sức khoẻ ngƣời mẹ. Nếu có bất cứ sự bất thƣờng nào đều có thể dẫn đến TCL. Bắt đầu từ tuần thứ 3 đến cuối tuần thứ 8, đây là giai đoạn tạo mầm cơ quan, những tác nhân bất lợi tác động vào giai đoạn này sẽ tạo các bất thƣờng về hình thái của thai. từ tuần thứ 9 - 40 tuần, đây là giai đoạn các cơ quan hoàn thiện chức năng, những tác nhân bất lợi tác động vào giai đoạn này sẽ tạo các bất thƣờng về chức năng, nếu bị tác động quá mạnh thƣờng dẫn đến thai chết lƣu . Các nghiên cứu trƣớc đây ghi nhận một tỷ lệ lớn thai chết lƣu là không rõ nguyên nhân. Các nguyên nhân đƣợc tổng kết theo 3 nhóm: một số yếu tố 4 nguy cơ về phía mẹ, một số yếu tố nguy cơ về phía thai và một số yếu tố nguy cơ về phía phần phụ của thai. 1.1.2.1. Một số yếu tố nguy cơ về phía mẹ * Bệnh lý của người mẹ Mẹ mắc các bệnh mãn tính: viêm thận, suy gan, thiếu máu, lao phổi, bệnh tim, cao huyết áp, động kinh... dẫn đến thai thiếu máu, thiếu oxy, nhiễm độc và gây toan chuyển hoá; các bệnh nội tiết: basedow, thiểu năng giáp trạng, đái tháo đƣờng, thiểu năng hay cƣờng năng thƣợng thận, loạn dƣỡng xƣơng, bệnh nhiễm khuẩn, siêu vi khuẩn, viêm nhiễm nội mặc tử cung, dễ gây rau bong non và rau kém phát triển 11]. Tiền sản giật có thể gây thai chết lƣu, tỷ lệ TCL càng cao nếu tiền sản giật càng nặng và không đƣợc điều trị hay điều trị không đúng. Bệnh kéo dài nhiều ngày làm cho thai bị suy dinh dƣỡng và chết. Tỷ lệ thai chết rất cao khi tiền sản giật nặng: hội chứng HELLP hoặc có biến chứng sản giật, rau bong non . Mẹ bị các bệnh nhiễm ký sinh trùng sốt rét, sốt rét ác tính thai bị chết gần nhƣ 100%, giang mai, HIV, fusobacterium, viêm gan, rubella…, trong các trƣờng hợp này thai có thể bị chết vì tác động trực tiếp của nguyên nhân lên các giai đoạn phát triển của thai và bánh rau, hoặc tình trạng sốt của ngƣời mẹ có thể gây thai chết lƣu do khả năng thải nhiệt của thai rất kém, hệ thống điều nhiệt của thai chƣa hoạt động 3,[14]. Mẹ bị nhiễm độc mạn hay cấp tính, sử dụng một số thuốc điều trị ung thƣ, đặc biệt là trong thời gian đầu khi mới mang thai, đều có thể thai bị chết. Tử cung bất thƣờng: tử cung nhi tính, tử cung kém phát triển, các dị dạng khác của tử cung, có thể là một trong những nguyên nhân dẫn đến TCL vì phôi làm tổ, nuôi dƣỡng kém làm cho thai phát triển không tốt [14], [3]. Theo thống kê của một số tác giả thấy tỷ lệ TCL nguyên nhân từ bệnh lý mẹ: theo Arnaud, (1950) tiền sản giật gây thai chết lƣu chiếm 11.93%; 5 Grandin, (1953), bệnh phổi gây TCL chiếm 4.05%, theo Arnaud (1950), bệnh giang mai gây TCL chiếm 6.73%, Noel năm (1980), bệnh tim gây TCL chiếm 2.25%. Kết quả của các tác giả: Phùng Quang Hùng ở BV Phụ sảnTW (2006) đã ghi nhận tỷ lệ TCL do tiền sử của mẹ bị mắc bệnh chiếm xấp xỉ 4,24% trong đó tiền sản giật chiếm tỷ lệ 3,4%, đái tháo đƣờng 1,9% 20; tác giả Phạm Xuân Khôi BVPSTƢ (2000), bệnh lý của thai phụ có liên quan đến thai TCL tỷ lệ cao nhất là hội chứng nhiễm độc thai nghén 2,2% 24; Nguyễn Bá Thiết tỷ lệ mẹ bị biến chứng tiền sản giật chiếm thai chết lƣu chiếm 4% [36]. Tác giả Lê Văn Thƣơng đã xác định ở những thai phụ làm việc ở môi trƣờng tiếp xúc với thuốc trừ sâu có thai chết lƣu chiếm 43%, trong tổng số thai chết lƣu đƣợc nghiên cứu [45]. * Tuổi của người mẹ Nguy cơ thai chết lƣu có biến đổi theo nhóm tuổi, theo Nguyễn Thanh Xuân, tuổi thai phụ từ 21- 35 tuổi, tỷ lệ TCL chiếm 77,74% [29]. Theo Nguyễn Thị Thu Phƣơng, những thai phụ tuổi từ 21 - 34 chiếm tỷ lệ TCL cao nhất 84,7 % [28]. Theo Trần Thị Thanh Hiền những thai phụ trên 35 tuổi chiếm tỷ lệ thai chết lƣu là 5,33% và 6,21% [18]. Kết quả của tác giả Phan Xuân Khôi cho thấy những thai phụ tuổi trên 35 có tỷ lệ TCL chiếm 26,9% [24]. Theo An Thị Thu Hà thai phụ trên 35 tuổi có thai chết lƣu chiếm tỷ lệ 39,2% [15]. Các tác giả cũng cho rằng, ở những phụ nữ mang thai lớn tuổi trên 40 tuổi, nguy cơ thai chết lƣu cao gấp 5 lần so với nhóm phụ nữ trẻ, do sự não hóa của tế bào sinh dục nên trong quá trình hình thành giao tử có rối loạn về mặt vật chất di truyền, qua thụ tinh tạo nên các hợp tử bất thƣờng và dễ bị thai chết lƣu. Ngoài ra, những phụ nữ lớn tuổi còn dễ bị TCL bởi sức khỏe giảm sút do mang thai nhiều lần. Một số tác giả nƣớc ngoài cũng thấy rằng nếu mang thai quá sớm hoặc quá muộn thì tỷ lệ thai chết lƣu đều cao. * Nghề nghiệp của người mẹ Nghề nghiệp lao động vất vả, dinh dƣỡng kém, đời sống khó khăn là yếu tố 6 có liên quan tỷ lệ thai chết lƣu. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Dung: nông dân chiếm tỷ lệ TCL 35,6%, cán bộ chiếm tỷ lệ TCL 21 % [12]. Trần Ngọc Kính và Bùi Xuân Quyền đã tổng kết, tỷ lệ thai chết lƣu ở công nhân và nông dân chiếm tỷ lệ khá cáo 66,6% [41]. đã lý giải những nông dân có tỷ lệ thai chết lƣu cao bởi kinh tế còn khó khăn, điều kiện sống thấp mức độ dân trí chƣa cao, hiểu biết của nhân dân về sức khoẻ và y tế còn hạn chế nên tỷ lệ TCL có sự chênh lệch giữa nghề nghiệp của thai phụ. * Tiền sử sản khoa liên quan đến thai chết lưu Những thai phụ có tiền sử nhƣ bị TCL, sẩy thai, nạo hút thai cũng đƣợc coi là yếu tố có liên quan đến thai chết lƣu. Theo kết quả nghiên cứu của Phùng Quang Hùng, nguy cơ ở những phụ nữ có tiền sử sẩy ≥ 3 lần tăng so với những thai phụ có tiền sử sảy 1 lần, với tỷ suất chênh OR= 2,64 20], Theo Nguyễn Thị Dung, số phụ nữ có tiền sử sảy thai trên 3 lần là 1,3% 12]. Một số tác giả quan tâm đến mối liên quan giữa thai chết lƣu và số lần mang thai, số lần đẻ. Các tác giả nhận thấy đẻ nhiều lần làm tăng nguy cơ thai chết lƣu: Nguyễn Thị Dung cũng thấy tỷ lệ thai chết lƣu ở ngƣời con rạ tỷ lệ là 82,9%, con so chiếm tỷ lệ 1à 4,7.% 12. 1.1.2.2. Nguy cơ về phía thai - Rối loạn NST là nguyên nhân chủ yếu gây TCL ở 3 tháng đầu có thể do di truyền từ bố mẹ, hoặc quá trình đột biến NST trong quá trình tạo giao tử, thụ tinh và phát triển phôi thai. Trong giai đoạn hợp tử, nếu phôi thai bị chết sớm, thƣờng do bất thƣờng về trứng và tinh trùng, tỷ lệ rối loại NST tăng lên theo tuổi của thai phụ, đặc biệt trên 40 tuổi 3], [14]. Trong nghiên cứu của Vũ Thị Hà, Hoàng Thị Ngọc Lan, tỷ lệ bất thƣờng NST là 8,65% đây là nguyên nhân gây TCL [16]. - Thai dị dạng: ngay từ khi hình thành hợp tử, cho tới khi một đứa trẻ ra đời phần lớn các bất thƣờng đã đƣợc loại bỏ; Theo nghiên cứu của Phạm 7 Xuân Khôi thai dị dạng chết lƣu chiếm tỷ lệ 2,3% TCL 24. - Nghiên cứu tại BV Phụ Sản Hà Nội 1986 - 1990 của Trần Ngọc Kính và Bùi Xuân Quyền cho thấy thai dị dạng chết lƣu chủ yếu do: Phù thai rau, vô sọ, và đa dị dạng [41]. Theo nghiên cứu của Phùng Quang Hùng thai dị dạng chiếm tỷ lệ 4,1% 20. - Những loại dị dạng dẫn đến TCL: dị dạng hệ thần kinh (não úng thuỷ, vô sọ, thoát vị não); dị dạng hệ tiêu hoá (Phù thai rau); dị dạng hệ tiết niệu( Thận đa nang, teo thận bẩm sinh…).Theo nghiên cứu của Nguyễn Huy Bạo thai bị dị dạng chết lƣu chiếm tỷ lệ 8,9% [8]. Năm 2000 các tác giả Azacol - A, Eyvuillatod - E cũng đã nêu những khuyết tật hệ tuần hoàn đặc biệt trong tứ chứng Fallot gây TCL [50] - Bất đồng miễn dịch do yếu tố Rh: Năm 1941, Landsteiner đã tìm ra yếu tố Rh, có trong một loại khỉ Maccacus Rhecus và sau đó ông đã tìm ra yếu tố Rh ở ngƣời, một số ngƣời tìm thấy yếu tố Rh ký hiệu Rh(+), ngƣời không có yếu tố Rh ký hiệu là Rh(-). Bất đồng nhóm máu giữa mẹ và con do yếu tố Rh ở các lần có thai sau thai rất dễ bị chết lƣu [14]. - Thai quá ngày sinh: làm bánh rau thoái hoá dần đến giảm lƣợng cung cấp oxy và các chất dinh dƣỡng cho thai nhi, trong khi nhu cầu của thai nhi càng tăng, hậu quả là thai suy dinh dƣỡng trƣờng diễn, sụt cân... đặc biệt làm giảm lƣợng mỡ dƣới da và khối lƣợng cơ, gây suy thai nặng có thể chết trong tử cung. Những năm gần đây tỷ lệ TCL do thai quá ngày sinh cũng tăng dần lên cùng với tỷ lệ thai quá ngày sinh . - Đa thai: hiện tƣợng truyền máu có thể xảy ra trong trƣờng hợp đa thai, thai cho máu dễ bị chết lƣu. Hiện tƣợng này có thể xảy ra sớm khi còn là phôi thai, phôi sẽ chết và tiêu đi mà không có biểu hiện lâm sàng. Thực tế siêu âm đã chứng minh trong quá trình phát triển bào thai giai đoạn sớm xác định có hai thai đến giai đoạn thai lớn còn lại một thai phát triển. Năm 1961, các tác giả Lê Văn thiển và Nguyễn Huy Cận đã tổng kết tại Bệnh viện Bạch Mai 8 trong 7 năm (1954 - 1961) đã thấy 26 trƣờng hợp song thai bị chết lƣu chiếm tỷ lệ là 5.85% [48]. 1.1.2.3. Nguy cơ về phần phụ của thai Đa số các nghiên cứu cho thấy các nguyên nhân thƣờng gặp là: - Dây rau: mọi bất thƣờng ở dây rau đều có thể làm cho TCL chiếm khoảng 4.3%, các nguyên nhân do: dây rau thắt nút, dây rau ngắn tuyệt đối, dây rau quấn cổ, quanh thân, quanh chi, dây rau bị chèn ép, đặc biệt trong trƣờng hợp thiểu ối, dây rau xoắn quá mức hoặc có khối u, loét dây rốn, tụ máu dây rốn, phồng động mạch rốn 20]. Theo Lê Thị Thái nghiên cứu tại BVPSTƢ từ 1982 – 1984 đã xác định TCL do dây rau: dây rau quấn quanh cổ 16 trƣờng hợp chiếm tỷ lệ 7.8%, dây rau xoắn chiếm tỷ lệ 2.9%, thoát vị rốn chiếm tỷ lệ 0.5% 31].. nghiên cứu của Nguyễn Huy Bạo tại BVPSTƢ (1990 - 1991) đã ghi nhận có 8 trƣờng hợp TCL do dây rau quấn cổ, 4 trƣờng hợp dây rau thắt nút 8]. - Bánh rau: bánh rau xơ hoá, rau bong non (RBN), u mạch máu màng đệm của bánh rau, nhiễm khuẩn rau, nhồi máu rau, rau tiền đạo (RTĐ), sự mất thăng bằng tuần hoàn tại bánh rau trong sinh đôi đều có thể dẫn đến TCL [2]; Bánh rau bị phù, huyết khối, bánh rau mủn, vàng úa . - Nƣớc ối: thiểu ối gặp trong thai quá ngày sinh, thận đa nang Đa ối cấp, đa ối mạn đều là nguyên nhân gây TCL . Tuy nhiên vẫn có khoảng 20% đến 50% các trƣờng hợp TCL không tìm thấy nguyên nhân mặc dù có đầy đủ các phƣơng tiện thăm dò hiện đại. 1.1.3. Giải phẫu bệnh thai chết lưu Tuỳ theo thai chết ở giai đoạn nào của bào thai học (sắp xếp tổ chức hay hoàn chỉnh tổ chức) tuỳ theo ối còn hay vỡ mà có các hình thái sau đây: - Thai bị tiêu: trong những tuần đầu, ở giai đoạn rau toàn diện, nếu thai bị chết sẽ tiêu đi hoàn toàn chỉ để lại một bọc nƣớc . 9 - Thai bị teo đét: thai chết vào tháng thứ 3, thứ 4 sẽ bị teo đét, khô lại. Các tổ chức đông đặc, chắc lại, da xám nhăn nheo bọc lấy xƣơng, nƣớc ối đặc sánh lại, vẩn đục và cuối cùng sẽ khô đi chỉ để lại một lớp sáp trắng bệch xung quanh thai [2]. - Thai bị ủng mục (thai chết lột): sau 5 tháng thai chết sẽ bị ủng mục, lớp ngoại bì sẽ bị lột dần từ bàn chân lên đến mắt cá chân, chi dƣới, bụng, lƣng, chi trên và mặt, đầu. Các tổ chức bị huỷ hoại, máu tan ra dần, lớp nội bì lột trần, thấm Hemoglobin nên có màu đỏ tím, các nội tạng rữa nát, đầu ọp ẹp, các xƣơng sọ chồng lên nhau, ngực xẹp, bụng ỏng. Bánh rau vàng úa, teo xơ cứng lại, màng rau úa...[13]. - Thai bị thối rữa: nếu ối bị vỡ, thai chết là môi trƣờng vô cùng thuận lợi cho vi khuẩn phát triển nhanh, các loại vi khuẩn kỵ khí có thể gây hoại thƣ sinh hơi ở tử cung, vi khuẩn sẽ lan tràn rất nhanh và gây nguy hiểm cho ngƣời mẹ [2], 13]. 1.1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thai chết lưu 1.1.4.1.Thai dưới 20 tuần bị chết Nhiều trƣờng hợp thai chết âm thầm, không có triệu chứng, làm cho chẩn đoán khó khăn. - Thai phụ có các dấu hiệu có thai: chậm kinh, nôn, nghén triệu chứng tăng rõ, song song với lƣợng hCG tăng cao , xét nghiệm hCG (+), siêu âm đã thấy hình ảnh thai và hoạt động tim thai [13]. - Ra máu đen tự nhiên ít một ở âm đạo, không đau bụng, đây là dấu hiệu phổ biến của thai dƣới 20 tuần chết lƣu, hết nôn nghén, - Tử cung nhỏ hơn tuổi thai. - Bệnh nhân thấy bụng bé đi hay không thấy bụng to lên mặc dù mất kinh đã lâu. - Khi khám thấy thể tích tử cung bé hơn so với tuổi thai, mật độ tử cung đôi khi chắc hơn so với tử cung có thai sống. 10 - Xét nghiệm hCG trong nƣớc tiểu chỉ âm tính khi thai đã chết một thời gian. Khoảng thời gian để cho hCG âm tính phụ thuộc chủ yếu vào ngƣỡng phát hiện HCG của phản ứng với Galli-Manini cũng chỉ âm tính khi thai chết hàng tuần, tuy nhiên thai mới chết lúc đầu tế bào rau còn sống thì xét nghiệm hCG vẫn dƣơng tính [13]. - Siêu âm thai có giá trị quan trọng chẩn đoán sớm và chính xác thai chết lƣu: trên siêu âm có thể thấy âm vang thai rõ ràng mà không thấy hoạt động tim thai. Hoặc chỉ nhìn thấy túi ối, mà không thấy âm vang thai- còn gọi là hình ảnh túi ối rỗng. Hình ảnh túi ối rỗng càng chắc chắn là thai lƣu túi ối méo mó, không đều. Trong trƣờng hợp nghi ngờ cần phải siêu âm lại sau 1 tuần xem tiến triển của túi ối để có kết luận chính xác [2]. 1.1.4.2. Thai trên 20 tuần bị chết Triệu chứng lâm sàng của thai trên 20 tuần chết lƣu thƣờng rõ ràng, làm bệnh nhân phải đi khám bệnh ngay và vấn đề chẩn đoán phân biệt cũng ít khi đặt ra. + Đã có các dấu hiệu thai sống rõ ràng: thai máy, ngƣời mẹ đã có thể nhận biết đƣợc cử động của thai; tim thai (+) đã xác định bằng ống nghe gỗ, qua máy nghe tim thai Doppler (mornitoring sản khoa) hoặc qua siêu âm... + Các dấu hiệu của thai chết: thai không cử động, là triệu chứng chủ quan làm cho ngƣời mẹ chủ động đi khám thai; bụng nhỏ dần, chiều cao tử cung giảm do thai ngừng phát triển và không sản sinh nƣớc ối; - Hai vú tiết sữa non tự nhiên bệnh nhân phải chú ý đến hiện tƣợng này; - Ra máu âm đạo dấu hiệu hiếm gặp đối với thai trên 20 tuần bị chết - Nếu bệnh nhân có một số bệnh kèm theo nhƣ nhiễm độc thai nghén, bệnh tim.. thì bệnh tự thuyên giảm, bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn. - Tim thai âm tính: khi xác định bằng ống nghe qua thành bụng, bằng máy Doppler hoặc trên Monitoring sản khoa đƣờng ghi tim thai là một đƣờng thẳng; 11 - Siêu âm cho kết quả chính xác: không quan sát thấy cử động của tim thai, đầu méo mó, có thể thấy dấu hiệu hai vòng của xƣơng sọ thai do da đầu bị bong ra, nƣớc ối có thể thấy ít hoặc thậm chí không còn. Dấu hiệu Spalding I (chồng khớp), dấu hiệu Halo (hai vòng đầu), dấu hiệu Robertson (trong tim thai, hoặc trong động mạch lớn của thai có chứa hơi, tạo phản xạ vang đậm và không có âm vang phía dƣới), nhìn thấy buồng tim nhƣng không thấy van tim hoạt động, nƣớc ối có thể giảm so với tuổi thai. Định lƣợng hCG giảm, sinh sợi huyết giảm hay gặp sau khi thai chết 46 tuần, đây là xét nghiệm quan trọng không thể thiếu đƣợc trƣớc khi can thiệp thai ra. 1.1.5. Tiến triển và biến chứng của thai chết lưu 1.1.5.1. Tiến triển Năm 1957, theo Triconi và Kohl ghi nhận sẩy đẻ tự nhiên sau thai chết lƣu, 75% vào cuối tuần thứ 2, hơn 90% vào cuối tuần thứ 3 và gần 100% sau 6 tuần thai đƣợc tống ra khỏi buồng tử cung một cách tự nhiên [13]. Năm 1962, P.Guithem, A Protonnie , G Grynfo Gel cũng có thái độ xử trí TCL là chờ đợi để sẩy, đẻ tự nhiên, ông nêu 2 lý do: thai chết lƣu không gây nhiễm khuẩn cho ngƣời mẹ, khi màng ối và nút nhầy CTC còn nguyên vẹn. Các thủ thuật dễ gây nhiễm khuẩn và có thể gây những tổn thƣơng tử cung (thủng, dính buồng tử cung) [13]. Kết quả nghiên cứu của một số các tác giả về tiến triển của TCL là sẩy, đẻ tự nhiên: Lê Văn Thiển và Nguyễn Huy Cận tỷ lệ sẩy đẻ thai chết lƣu tự nhiên là 33.3% [48], Lê Thị Thái tỷ lệ sẩy đẻ TCL tự nhiên là 54.4% [31]; Nguyễn Đức Hinh tỷ lệ sẩy đẻ TCL tự nhiên 32.2% [14]; Phan Xuân Khôi tỷ lệ sẩy đẻ thai chết lƣu tự nhiên là 17.6% [24]. Trong cuộc đẻ TCL (TCL ở những tháng cuối), thai có thể ra với những đặc điểm sau: cơn co tử cung yếu, đầu ối hình quả lê, dễ vỡ ối sớm, ngôi thai bình chỉnh không tốt, các tác giả cũng thông báo nếu thai chết lƣu mà lƣu lại 12 trong buồng tử cung trên 5 tuần thì ngƣời mẹ có thể bị đông máu rải rác trong lòng mạch. theo Nguyễn Đức Hinh thời gian thai chết lƣu mà lƣu lại dƣới 4 tuần hầu nhƣ không có nguy cơ rối loạn đông máu. 1.1.5.2. Biến chứng * Biến chứng rối loạn đông máu Rối loạn đông máu là một biến chứng nặng của TCL. Thromboplastin có trong nƣớc ối, có trong tổ chức thai chết đi vào tuần hoàn ngƣời mẹ, đặc biệt là khi tử cung có cơn co hay can thiệp vào buồng tử cung. Sự hoạt hoá quá trình đông máu, gây ra đông máu rải rác trong lòng mạch vì vậy TCL có đặc điểm là quá trình tiêu sinh sợi huyết thứ phát chiếm ƣu thế, dẫn đến biểu hiện lâm sàng là chảy máu, fibrinogen trong máu tụt thấp hoặc bằng không. Quá trình đông máu rải rác trong lòng mạch có thể diễn ra từ từ, ngƣời ta thấy rằng nếu trong thời gian tiềm tàng thai chết trên 4 tuần và tuổi thai càng lớn thì nguy cơ RLĐM càng cao, khi các chất gây RLĐM có điều kiện ồ ạt tràn vào tuần hoàn ngƣời mẹ, đó là khi can thiệp vào buồng tử cung hay khi tử cung có cơn co. Biểu hiện lâm sàng là chảy máu từ tử cung, máu không đông, chảy máu xuất hiện sau khi can thiệp vài giờ. Định lƣợng fibrinogen rất thấp hoặc bằng không, các sản phẩm phân huỷ của fibrin tăng cao, giảm plasminogen, giảm hoạt tính yếu tố antithrombin III, đôi khi có giảm tiểu cầu nặng . Theo Lê Thị Thái khi bệnh nhân TCL có biến chứng chảy máu do RLĐM: trƣớc hết phải truyền máu tƣơi, fibrinogen, Trasamin, sau đó giải quyết cho thai ra càng nhanh càng tốt, tiếp theo là kiểm soát tử cung và dùng thuốc tăng co tử cung, những trƣờng hợp có SSH < 3g/l phải đƣợc theo dõi chặt chẽ. [31]; Theo Đinh Văn Thắng lƣợng SSH bình thƣờng là 3 - 4g/l, ở ngƣời có thai là 4g/l, nếu < 3g/l đƣợc coi là giảm SSH [47].Tác giả Nguyễn Đức Hinh nghiên cứu tình hình TCL tại BVPSTƢ trong 2 năm 1994 - 1995 kết quả SSH giảm < 3g/l chiếm 39% [13]. BVPSTW và bệnh viện Phụ Sản Hà Nội cũng có pháp đồ xử trí TCL trong tử cung có số lƣợng SSH thay đổi.