Tài liệu đặc điểm hình thái và chức năng thất trái trên siêu âm doppler tim ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại bệnh viện đa khoa bắc ninh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN TRƯỜNG VĂN ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER TIM Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC NINH LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II THÁI NGUYÊN – NĂM 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN TRƯỜNG VĂN ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER TIM Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC NINH Chuyên ngành : NỘI KHOA Mã số : 62722040 LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. LƯU THỊ BÌNH THÁI NGUYÊN – NĂM 2019 CHỮ VIẾT TẮT ACR : (American college of Rheumatology)Hội thấp khớp Mỹ Anti CCP : (Anti cyclic citrullinated protein)Kháng thể kháng nhân vòng CKBS : Cứng khớp buổi sáng D% : Chỉ số co ngắn sợi cơ thất trái DAS : Chỉ số hoạt động của bệnh Dd : Đường kính thất trái cuối tâm trương DMADRs : (Disease-modifying antirheumatic drugs)Nhóm thuốc thấp khớp tác dụng chậm Ds : Đường kính thất trái cuối tâm thu EF : (Ejection Fraction)Phân số tống máu thất trái EULAR : (European League Against Rheumatism) Liên đoàn chống thấp khớp học Châu Âu LVDd : Đường kính cuối tâm trương của thất trái LVDs : Đường kính cuối tâm thu của thất trái LVPWd : Bề dày cuối tâm trương của thành sau thất trái LVPWs : Bề dày cuối tâm thu của thành sau thất trái MHD : Màng hoạt dịch IVSd : Bề dầy vách liên thất cuối tâm trương IVSs : Bề dày vách liên thất cuối tâm thu RF : (Rheumatoid factor)Yếu tố dạng thấp VA : Vận tốc đổ đầy nhĩ VAS : Mức độ đau VE : Vận tốc đỉnh của dòng đổ đầy đầu tâm trương VKDT : Viêm khớp dạng thấp VSS : Tốc độ máu lắng MỤC LỤC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................................................ 1 MỤC LỤC ..................................................................................................... 2 ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 Chương 1. TỔNG QUAN .............................................................................. 3 1.1. Đại cương về bệnh viêm khớp dạng thấp ................................................. 3 1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh viêm khớp dạng thấp. ............. 5 1.3. Tổn thương tim mạch ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp ...................... 15 1.4. Siêu âm Doppler tim đánh giá hình thái và chức năng tâm thu thất trái . 18 1.5. Các nghiên cứu về hình thái, chức năng tim trên siêu âm Doppler ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp trong và ngoài nước ........................................... 25 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 29 2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 29 2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 30 2.3. Nội dung nghiên cứu ............................................................................. 30 2.4. Xử lý số liệu .......................................................................................... 36 2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu .......................................................... 37 CHƯƠNG 3. KẾT QỦA NGHIÊN CỨU .................................................. 39 3.1. Đặc điểm trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu ........................................ 39 3.2. Đặc điểm hoạt tính bệnh theo DAS 28 và hình thái, chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm doopler tim của đối tượng nghiên cứu ......................... 41 3.3. Mối liên quan giữa hoạt tính bệnh với đặc điểm hình thái, chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm doppler tim ............................................................ 46 Chương 4. BÀN LUẬN................................................................................ 51 4.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu ................................... 51 4.2. Đặc điểm hoạt tính của bệnh theo DAS 28- và hình thái chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm doppler tim. ........................................................... 55 4.3 Mối liên quan giữa hoạt tính bệnh với đặc điểm hình thái, chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm doppler tim. ........................................................... 62 KẾT LUẬN .................................................................................................. 67 KHUYẾN NGHỊ .......................................................................................... 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 70 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, giới và nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu ........... 39 Bảng 3.2. Đặc đểm lâm sàng của bệnh nhân ................................................. 40 Bảng 3.3. Đặc điểm một số xét nghiệm máu của bệnh nhân ......................... 41 Bảng 3.4. Mức độ hoạt động bệnh VKDT của các bệnh nhân....................... 41 Bảng 3.5. Trị số điểm trung bình DAS 28 theo các mức độ hoạt tính bệnh... 40 Bảng 3.6. Tương quan giữa thời gian mắc và mức độ hoạt động của bệnh ... 40 Bảng 3.7. Hình thái thất trái trên siêu âm ..................................................... 43 Bảng 3.8. Tỷ lệ bệnh nhân có biến đổi hình thái thất trái trên siêu âm doppler tim ................................................................................................................ 44 Bảng 3.9. Các dạng tái cấu trúc thất trái trên siêu âm doppler tim ................ 44 Bảng 3.10. Đánh giá chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm doppler tim ... 45 Bảng 3.11. Phân bố rối loạn chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm doppler tim ................................................................................................................ 45 Bảng 3.12. Tương quan giữa chức năng tâm thu thất trái và dày thất trái với kết quả xét nghiệm miễn dịch ....................................................................... 46 Bảng 3.13. Liên quan giữa mức độ hoạt tính bệnh theo DAS 28 với hình thái thất trái ......................................................................................................... 46 Bảng 3.14. Liên quan giữa hoạt tính bệnh trung bình theo DAS 28 với các bệnh nhân có biến đổi hình thái .................................................................... 47 Bảng 3.15. Liên quan giữa hoạt tính bệnh trung bình theo DAS 28 với các bệnh nhân có dày vách liên thất tâm trương ................................................. 47 Bảng 3.16. Liên quan hoạt tính bệnh trung bình theo DAS 28 với các bệnh nhân có dày thành sau thất trái tâm trương ................................................... 48 Bảng 3.17. Liên quan giữa mức độ hoạt tính bệnh theo DAS 28 với chức năng tâm thu thất trái .................................................................................... 48 Bảng 3.18. Liên quan giữa giá trị EF trung bình theo mức độ hoạt tính bệnh theo DAS 28 ................................................................................................. 49 Bảng 3.19. Mối liên quan giữa mức độ hoạt tính bệnh với các dạng tái cấu trúc ............................................................................................................... 49 Bảng 3.20. Tương quan giữa các yếu tố đánh giá hoạt tính bệnh DAS 28 với hình thái và chức năng tâm thu thất trái ........................................................ 50 DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh trong VKDT [1] .................................................. 5 Hình 2.1. 28 vị trí khớp và thước đánh giá thang điểmVAS ......................... 33 Biểu đồ 3.1. Đặc điểm nghề nghiệp của nhóm đối tượng nghiên cứu ......... 408 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh khớp viêm theo cơ chế tự miễn[30]. Bệnh thường gặp ở nữ giới (75%), lứa tuổi từ 30 - 65 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh VKDT trên thế giới chiếm 1 – 3 % dân số người lớn, tại Việt Nam tỷ lệ này là 0,55%. VKDT diễn biến phức tạp với các biểu hiện tại khớp, ngoài khớp và toàn thân ở các mức độ khác nhau [1]. Biểu hiện đặc trưng của bệnh là hiện tượng viêm màng hoạt dịch ăn mòn ở các khớp ngoại biên, đối xứng, diễn biến kéo dài, tiến triển từng đợt, xu hướng tăng dần, dẫn đến tổn thương sụn khớp, ăn mòn xương gây biến dạng khớp, dính khớp và mất chức năng vận động của khớp [57]. Ngoài tổn thương viêm mạn tính màng hoạt dịch khớp, tổn thương tim ngày càng được giới y học quan tâm. Cobb và CS 1953 là những tác giả đầu tiên nghiên cứu về vấn đề này và đã nhận thấy thời gian sống của bệnh nhân VKDT ngắn hơn, chất lượng sống kém hơn so với người dân nói chung và so với những người không mắc bệnh viêm khớp dạng thấp nói riêng [57]. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh ngoài yếu tố tàn phế do bệnh khớp thì bệnh lý tim mạch trên các bệnh nhân VKDT chính là nguyên nhân tăng tỷ lệ tử vong ở các đối tượng này. Viêm màng ngoài tim, rối loạn điện tim, bệnh động mạch vành, tổn thương van tim, viêm động mạch chủ, viêm cơ tim, nhồi máu cơ tim, suy tim sung huyết, tăng áp lực động mạch phổi... là các biểu hiện tim mạch thường gặp ở các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp đã được nhiều tác giả đề cập đến [62], [22]. Các yếu tố nguy cơ về tim mạch liên quan đến quá trình viêm trong bệnh này đã được biết đến là CRP và hsCRP [52], [63] và sự có mặt của yếu tố dạng thấp RF, kháng thể kháng nhân vòng (anti CCP) [45]. Như vậy nếu các biểu hiện tim mạch trên bệnh nhân VKDT không được chẩn đoán sớm, không được điều trị đúng và kịp thời, tổn thương tim sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống, là gánh nặng cho gia 2 đình, xã hội và là nguy cơ tử vong sớm cho bệnh nhân VKDT. Tuy nhiên, các tổn thương tim mạch ở bệnh nhân VKDT không phải luôn có biểu hiện lâm sàng. Hiện nay với sự phát triển mạnh mẽ về khoa học kỹ thuật về chẩn đoán hình ảnh có nhiều phương pháp để khảo sát hình thái, chức năng thất trái như siêu âm tim, thông tim, chụp buồng tim, xạ hình cơ tim…., trong đó siêu âm tim đã trở thành phương pháp thăm dò có ưu thế, đã trở thành một thăm dò cận lâm sàng thường quy, có khả năng khảo sát đồng thời các biến đổi về hình thái, chức năng và huyết động trong các bệnh lý tim mạch,vì đây là kĩ thuật không xâm nhập, có độ chính xác cao, chi phí thấp, dễ thực hiện. Chính vì vậy trên lâm sàng việc đánh giá hình thái và chức năng tim bằng siêu âm doppler ở bệnh nhân VKDT là rất cần thiết giúp cho người thầy thuốc có thể đánh giá tiến triển, tiên lượng bệnh và có thái độ điều trị thích hợp. Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu bước đầu quan tâm đến tổn thương tim mạch trong các bệnh khớp viêm hệ thống như lupus ban đỏ [34], xơ cứng bì [25]... Riêng các bệnh nhân VKDT vẫn còn thiếu các nghiên cứu về các tổn thương tim mạch [45]. Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh hiện đang điều trị một số lượng bệnh nhân VKDT, chưa có nghiên cứu theo dõi đánh giá một cách hệ thống và toàn diện về các tổn thương tim mạch, đặc biệt là việc đánh giá về hình thái, chức năng thất trái ở những bệnh nhân VKDT trên siêu âm Doppler. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm hình thái, chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm doppler tim và hoạt tính bệnh theo chỉ số DAS 28 ở bệnh nhân VKDT điều trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh. 2. Phân tích mối liên quan giữa hoạt tính bệnh với hình thái và chức năng tâm thu thất trái ở các đối tượng nghiên cứu. 3 Chương 1. TỔNG QUAN 1.1. Đại cương về bệnh viêm khớp dạng thấp Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh lý tự miễn mạn tính, đặc trưng bởi sưng đau nhiều khớp nhỏ, nhỡ đối xứng với tổn thương cơ bản là màng hoạt dịch (MHD) [10], [28], [24]. VKDT nếu không được điều trị kịp thời sẽ dẫn tới tổn thương sụn khớp, hủy xương gây dính và biến dạng khớp. VKDT diễn biến phức tạp, ngoài các biểu hiện tại khớp còn có các biểu hiện ngoài khớp và toàn thân ở nhiều mức độ khác nhau [1]. Bệnh thường gặp ở nữ giới, tỷ lệ nữ/nam rất khác nhau tuỳ theo các nghiên cứu nhưng không thấp hơn 3/1. Tuổi trung niên (30–65 tuổi) là lứa tuổi hay gặp nhất [10]. Bệnh có tính chất gia đình trong một số trường hợp. Nữ giới, tuổi trung niên là những đặc điểm dịch tễ học đặc thù của bệnh VKDT [2], [43]. 1.1.1. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh 1.1.1.1. Nguyên nhân Cho đến nay nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng, VKDT được coi là một bệnh tự miễn với sự tham gia của nhiều yếu tố như nhiễm khuẩn hoặc di truyền [1]. Các yếu tố nhiễm khuẩn như virus hay vi khuẩn được đề cập đến. Yếu tố di truyền được đề cập đến do mối liên quan giữa bệnh VKDT và yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA - DR4. Ngoài ra, VKDT có liên quan rõ rệt đến giới tính và lứa tuổi. VKDT thường xuất hiện hoặc nặng hơn sau sinh đẻ, sau mãn kinh, chứng tỏ có vai trò của hormon giới tính . 1.1.1.2. Cơ chế bệnh sinh Các phản ứng miễn dịch xảy ra ở MHD đóng vai trò cơ bản trong bệnh VKDT. Kháng nguyên là tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởi phát một chuỗi các phản ứng miễn dịch trong đó các tế bào lympho T đóng vai trò then chốt. Các tế bào lympho T sau khi tiếp xúc với kháng nguyên được hoạt hoá (chủ yếu là TCD4) tiết ra các cytokin [26]. Các cytokin do tế 4 bào T tiết ra tác động lên các tế bào khác, trong đó có 3 loại tế bào chủ yếu: lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch [29]. + Tế bào lympho B tiết ra các tự kháng thể như yếu tố thấp ( RF), kháng thể đặc hiệu với cylic citrulinated peptide (anti - CCP). + Các cytokin hoạt hoá đại thực bào tiết ra các cytokin khác gây kích thích các tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ tăng sinh xâm lấn vào sụn, tạo thành màng máu. Màng máu giải phóng ra các enzym colagenase, stromelysin, elastase gây phá hủy cấu trúc trung tâm của sụn khớp. Các nghiên cứu về vai trò của IL - 17 trong VKDT mang đến một hướng phát triển thuốc mới nhằm vào TH17 và IL - 17 trong điều trị VKDT trong tương lai [68]. Ngoài ra, các cytokin như Interleukin 1 (IL - 1) được chứng minh trên các mô hình VKDT thực nghiệm là một cytokin quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của VKDT [14]. Như vậy, VKDT là một bệnh tự miễn do sự hình thành các phức hợp miễn dịch tại MHD khớp dẫn đến phản ứng viêm mạn tính tại khớp với sự hoạt hóa hàng loạt tế bào. Các tế bào tại khớp viêm tương tác với nhau thông qua các cytokin do các tế bào này tiết ra. Kết quả của sự tương tác giữa các tế bào tại khớp viêm gây tăng sinh MHD khớp, hoạt hóa hủy cốt bào gây phá hủy sụn khớp, đầu xương dưới sụn, dẫn đến xơ hoá, dính và biến dạng khớp. 5 Hình 1. 1. Cơ chế bệnh sinh trong VKDT [1] 1.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh viêm khớp dạng thấp 1.1.2.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh VKDT Sưng, nóng, đau có thể có đỏ ở nhiều khớp nhỏ, nhỡ ngoại vi có tính chất đối xứng hai bên. Các khớp hay gặp là khớp cổ tay, các khớp bàn ngón, khớp ngón gần, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân là các khớp hay gặp. Khớp vai, khớp háng là các khớp ít gặp và thường khi bệnh đã diễn biến nhiều năm. Sưng đau các khớp kiểu viêm, diễn biến thường kéo dài trên 6 tuần và nhiều đợt tái phát của bệnh VKDT [2], [10], [59]. Cứng khớp buổi sáng (CKBS) gặp trong các đợt tiến triển của bệnh . Toàn thân bệnh nhân VKDT: Gầy sút, thiếu máu, chán ăn. Các triệu chứng ngoài khớp như hạt dưới da ( rất đặc hiệu trong VKDT nhưng ít gặp tại Việt Nam), viêm gân, dây chằng và phần mềm cạnh khớp [12]. Một số trường hợp tổn thương nội tạng như màng tim, màng phổi, não thường rất nặng cần chẩn đoán sớm và điều trị tích cực [2]. 1.1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh VKDT 1.1.2.2.1. Xét nghiệm máu Các yếu tố phản ánh đáp ứng viêm cấp trong bilan viêm gồm CRP(C protein reaction) và tốc độ máu lắng (VSS) thường dương tính [65]. 6 Tốc độ máu lắng máu. Là xét nghiệm chẩn đoán viêm. Xét nghiệm này đo thời gian tế bào hồng cầu rơi xuống đáy ống nghiệm. CRP (C reactive protein) CRP (C reactive protein) đây là protein sản xuất tại gan và được sản xuất trong trường hợp viêm cấp hoặc nhiễm trùng. - Yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid Factor) huyết thanh: Các kết quả nghiên cứu tại Việt nam cho thấy RF có độ nhạy dao động 80%; độ đặc hiệu khoảng 88% và giá trị tiên đoán dương là 90 %; giá trị tiên đoán âm là 80%. Việc định lượng được yếu tố dạng thấp cho phép tiên lượng, đặc biệt khi kết hợp với kháng thể kháng CCP. - Kháng thể kháng CCP: Giá trị của kháng thể này là xuất hiện sớm, thậm chí trước khi có viêm khớp. Với một bệnh nhân tại giai đoạn chưa đủ tiêu chuẩn xác định bệnh, sự có mặt đồng thời cả RF và Anti-CCP giúp tiên lượng về sự biểu hiện thành một viêm khớp dạng thấp thực sự trong tương lai. Đặc biệt, sự có mặt của cả hai tự kháng thể này cho thấy bệnh nhân có nguy cơ xuất hiện tổn thương bào mòn xương trên X quang khớp cổ bàn tay sớm và trầm trọng, bệnh diễn biến dai dẳng, không có đợt thuyên giảm, nhiều đợt tiến triển. 1.1.2.2.2 Chẩn đoán hình ảnh - Chụp X.quang khớp tổn thương Năm 1944, Steinbrocker chia tổn thương X.quang thành 4 giai đoạn: + Giai đoạn I: X.quang chưa thay đổi, hình ảnh tổn thương mất chất khoáng. + Giai đoạn II: Khe khớp hẹp nhẹ, có hình bào mòn xương, hốc xương. + Giai đoạn III: Khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp một phần. + Giai đoạn IV: Dính khớp, biến dạng khớp trầm trọng - Cộng hưởng từ khớp tổn thương: bào mòn, phù xương. 7 - Siêu âm khớp tổn thương với đầu dò tần số thấp (từ 5- 10 MHz): viêm màng hoạt dịch, dịch khớp và hình ảnh bào mòn xương sớm và chính xác. 1.1.2.2.3 Các thăm dò khác - Nội soi khớp có thể được chỉ định trong những trường hợp khó chẩn đoán hoặc với những thể 1 khớp. Hình ảnh điển hình trên nội soi là sự tăng sinh hình long MHD với nhiều mạch máu ngoằn ngoèo. Sinh thiết làm giải phẫu bệnh sẽ giúp ích chẩn đoán [25], [47]. -Các xét nghiệm dịch khớp thường biểu hiện dịch viêm cấp với tăng bạch cầu đa nhân không thoái hoá, ngoài ra giảm lượng muxin (test muxin dương tính) nhưng ngày nay ít có giá trị sử dụng [65]. 1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán 1.1.3.1.Chẩn đoán xác định Bệnh VKDT được đề cập đến từ rất sớm, tuy nhiên đến năm 1958, Hội thấp khớp học Mỹ (American college of Rheumatology - ACR) đưa ra 11 tiêu chuẩn chẩn đoán. Tuy nhiên, đến năm 1987, Hội đã thống nhất và đưa ra 7 tiêu chuẩn chẩn đoán (ACR 1987) [15]. Tiêu chuẩn này như sau: Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ. Viêm ít nhất 3 trong số 14 khớp sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (2 bên). Trong đó có ít nhất 1 khớp thuộc các vị trí sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay. Có tính chất đối xứng. Hạt dưới da. Yếu tố dạng thấp huyết thanh dương tính. X quang điển hình (hình bào mòn, mất chất khoáng thành dải). Thời gian diễn biến của bệnh ít nhất phải 6 tuần. Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4/7 tiêu chuẩn. Hiện nay tiêu chuẩn ACR 1987 được ứng dụng rộng rãi trên toàn thế 8 giới để chẩn đoán VKDT. Tuy nhiên với những bệnh nhân ở giai đoạn đầu bị VKDT, thì tiêu chuẩn này chưa đáp ứng được. Vì vậy liên đoàn chống Thấp khớp Châu Âu 2010 (ACR/EULAR 2010 - American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism) đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT để áp dụng cho những bệnh nhân giai đoạn sớm, trước 6 tuần [36]. Các tiêu chuẩn như sau: Các khớp liên quan 0-5Điểm 1 khớp lớn 0 2- 10 khớp lớn 1 1 - 3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện ở khớp lớn) 2 4 - 10 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện ở khớp lớn) 3 > 10 khớp (có ít nhất 1 khớp nhỏ) 5 Xét nghiệm huyết thanh (cần ít nhất 1 kết quả xét nghiệm) 0-3 Điểm RF và Anti CCP (âm tính) 0 RF hoặc Anti CCP (dương tính thấp - gấp < 3 lần) 2 RF hoặc Anti CCP (dương tính cao - gấp ≥ 3 lần) 3 Phản ứng viêm cấp (cần ít nhất 1 xét nghiệm) 0-1 Điểm Protein phản ứng C và máu lắng (bình thường) 0 Protein phản ứng C hoặc Máu lắng (tăng) 1 Thời gian bị bệnh 0-1 Điểm < 6 tuần 0 ≥ 6 tuần 1 Chẩn đoán khi tổng số điểm ≥ 6/10 - Khớp lớn bao gồm: Khớp háng, khớp gối, cổ chân, khớp khuỷu, khớp vai - Khớp nhỏ: Khớp cổ tay, bàn ngón, khớp ngón gần - Dương tính thấp: Giá trị xét nghiệm ≤3 lần mức bình thường 9 - Dương tính cao: Giá trị xét nghiệm > 3 lần mức bình thường 1.1.3.2. Chẩn đoán giai đoạn bệnh VKDT theo X quang Steinbrocker dựa vào chức năng vận động khớp và X - quang chia thành bốn giai đoạn .  Giai đoạn 1: tổn thương mới khu trú ở MHD, sưng đau chỉ ở phần mềm, X - quang xương khớp chưa có thay đổi, bệnh nhân còn vận động gần như bình thường.  Giai đoạn 2: tổn thương đã ảnh hưởng một phần đến đầu xương, sụn khớp. Trên X - quang có hình bào mòn, hẹp khe khớp. Khả năng vận động bị hạn chế ít, tay còn nắm được, chân đi lại được.  Giai đoạn 3: tổn thương nhiều ở đầu xương, sụn khớp, dính khớp một phần. Khả năng vận động còn ít, bệnh nhân chỉ còn tự phục vụ mình trong sinh hoạt, không đi lại được.  Giai đoạn 4: dính và biến dạng khớp trầm trọng, tàn phế hoàn toàn. 1.1.4. Điều trị 1.1.4.1. Mục đích Kiểm soát quá trình viêm khớp, phòng ngừa hủy khớp, bảo vệ và duy trì chức năng chung của khớp. Tránh các biến chứng của bệnh và của thuốc điều trị. Tùy theo mức độ của bệnh, giai đoạn bệnh và đáp ứng với chế độ điều trị của mỗi bệnh nhân mà lựa chọn các phương pháp điều trị thích hợp. 1.1.4.2. Điều trị toàn thân Quan điểm điều trị sớm và kết hợp các thuốc ngay từ ban đầu đã được đề xuất : - Nhóm thuốc giảm đau : theo sơ đồ bậc thang của Tổ chức Y tế thế giới. Trong VKDT thường dùng thuốc giảm đau bậc 1 hoặc bậc 2. - Nhóm thuốc kháng viêm không Steroid: thuốc chống viêm ức chế chọn lọc COX2 như Celecoxib, Meloxicam, Etoricoxib hoặc sử dụng các 10 thuốc kháng viêm không ức chế chọn lọc như Diclofenac [1]. - Nhóm Glucocorticoid: Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng nên dùng liều tấn công, ngắn ngày để tránh huỷ khớp và tránh phụ thuộc thuốc. Đến khi đạt hiệu quả, giảm liều dần, thay thế bằng thuốc chống viêm không steroid. - Nhóm thuốc thấp khớp tác dụng chậm (DMADRs): DMADRs được chỉ định ngay từ đầu, dù bệnh ở giai đoạn nào [1]. Methotrexate là DMARD điều trị đầu tiên. Kết hợp với methotrexate và sinh học giúp cải thiện ACR50, điểm HAQ và tỷ lệ thuyên giảm VKDT [60]. - Nhóm thuốc tác nhân sinh học: Các tác nhân sinh học được chỉ định với VKDT nặng, khó điều trị, ít đáp ứng với liệu pháp DMADRs [21]. + Các thuốc kháng TNFα. + Thuốc ức chế lympho bào B: Tế bào lympho B được chứng minh là một tế bào trình diện kháng nguyên quan trọng đối với các tế bào lympho T, là nơi sản xuất ra các cytokin gây viêm, RF và anti - CCP. Thuốc ức chế lympho B được FDA thông qua đó là Rituximad (MabThera, Rituxan) [1], [24]. + Thuốc ức chế tế bào T: Abatacept và Leflunomide được FDA thông qua cho phép sử dụng kết hợp với Methotrexat trong điều trị VKDT [23]. + Thuốc ức chế IL - 1 (Anakinra): Đây là một kháng thể đơn dòng kháng lại thụ thể của IL - 1, có tác dụng chống viêm vừa phải trong VKDT và cũng có tác dụng làm thay đổi bệnh [14]. + Thuốc ức chế IL - 6: Tocilizumab là một trong các thuốc ức chế IL6 điều trị hiệu quả và an toàn trên bệnh nhân VKDT, đặc biệt trên bệnh nhân không đáp ứng với các thuốc giảm đau, chống viêm, thuốc thấp khớp tác dụng chậm và thuốc ức chế TNFα [30], [39]. 1.1.4.3. Điều trị tại chỗ Tiêm cortison tại khớp với khớp còn viêm mặc dù đã điều trị toàn thân. 1.1.4.4. Các phương pháp điều trị khác * Phục hồi chức năng Có nhiều bài tập để giảm cứng và đau khớp, chống dính khớp. 11 * Điều trị ngoại khoa Phẫu thuật được đặt ra cho những bệnh nhân VKDT mất chức năng do phá hủy khớp, biến dạng khớp, đe dọa đứt gân. Thay khớp nhân tạo chủ yếu là khớp gối và khớp háng [49]. *Điều trị hỗ trợ Thuốc chống loãng xương, thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm, thuốc bảo về niêm mạc dạ dày. *Y học cổ truyền và nước suối khoáng 1.2. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh Trước đây, bệnh viêm khớp dạng thấp được đánh giá theo giai đoạn Steinbroker trên cơ sở tình trạng chức năng và hủy hoại khớp. Phân loại này không đáp ứng được mục tiêu điều trị. Mục tiêu hiện nay là kiểm soát được các đợt tiến triển, bảo tồn chức năng khớp, tránh hủy khớp.... Do vậy, xác định mức độ hoạt động trong đó có xác định đợt tiến triển của bệnh VKDT nhằm can thiệp tích cực được dựa trên nhiều thông số như VAS, chỉ số Ritchie, chỉ số DAS- 28... được trình bày dưới đây. Công cụ đo lường Mức độ hoạt động của bệnh * DAS 28 (VSS/CRP)(Disease Activity Score with 28-jont counts) Lui bệnh < 2,6 2,6 ≤ hoạt động yếu < 3,2 3,2 ≤ hoạt động trung bình ≤ 5,1 Hoạt động mạnh > 5,1 * SDAI(Simplified Disease Activity Index) [67] Lui bệnh ≤ 3,3 3,3 < hoạt động yếu ≤ 11,0 11,0 < hoạt động trung bình ≤ 26 Hoạt động mạnh > 26 * CDAI(Clinical Disease Activity Index) [67] 12 Lui bệnh ≤ 2,8 2,8 < hoạt động yếu ≤ 10,0 10,0 < hoạt động trung bình ≤ 22,0 Hoạt động mạnh > 22,0 * PAS và PAS-II(Patient Activity Scale) Lui bệnh: 0-0,25 Hoạt động yếu: 0,26- 3,7 Hoạt động trung bình: 3,71-8,0 Hoạt động mạnh: ≥ 8,0 * RAPID 3(Routine Asessement of Patient Index Data 3) Lui bệnh: 0- 1,0 Hoạt động yếu: 1,0-2,0 Hoạt động trung bình: 2,0-4,0 Hoạt động mạnh: 4,0-10 Các công cụ đo lường này cho kết quả là một chỉ số đơn độc về hoạt tính của bệnh, được khuyến cáo sử dụng trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu khoa học. Thực tế thì công thức tính các chỉ số trên rất phức tạp và khó nhớ, Tuy nhiên hiện nay chúng đã được xây dựng thành công cụ tính toán trực tuyến trên internet lẫn phiên bản điện thoại di động. Điều này rất tiện lợi cho thực hành lâm sàng. Việc đo lường độ hoạt động của bệnh có giúp đánh giá đúng tiến triển của bệnh, điều trị đúng nhằm hạn chế biến chứng tại khớp. Trong các chỉ số trên, tiêu chuẩn đáp ứng của EULAR dựa vào sự thay đổi của DAS và DAS 28. DAS 28 đã được ứng dụng rộng rãi và thường được sử dụng trong thực hành lâm sàng, do dễ áp dụng và có độ nhạy độ đặc hiệu tốt. Được tính dựa trên số khớp sưng, số khớp đau, tốc độ lắng máu hoặc CRP và chỉ số đau theo thang điểm VAS. Các tiêu chuẩn chẩn đoán đợt tiến triển của bệnh - Xác định mức độ đau theo VAS (thang điểm VAS – Visual Analog Scale) 13 Thang điểm VAS là thang điểm đánh giá cường độ đau theo cảm giác chủ quan của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu được lượng hóa.  Từ 10 đến 40 (mm) : đau nhẹ  Từ 50 đến 60 (mm): đau vừa  Từ 70 đến 100 (mm): đau nặng - Thời gian cứng khớp buổi sáng: thời gian này càng dài thì mức độ hoạt động của bệnh càng nặng. Theo tiêu chuẩn của EULAR thời gian cứng khớp buổi sáng trong đợt tiến triển của bệnh ít nhất phải là 45 phút. - Số khớp sưng, số khớp đau: càng nhiều khớp sưng đau thì mức độ hoạt động của bệnh càng nặng. Trong đợt tiến triển của bệnh, bệnh nhân sưng ít nhất 3 khớp theo tiêu chuẩn của EULAR. - Chỉ số Ritchie: Chỉ số này được đánh giá như sau: thầy thuốc dùng đầu ngón tay cái của mình ấn lên trên diện khớp của bệnh nhân với áp lực vừa phải. Tổng cộng có 26 vị trí khớp, cụ thể như sau: có 22 khớp được khảo sát cả hai bên: Khớp vai, khớp khuỷu, khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay, khớp ngón gần, khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân, khớp sên - gót, khớp bàn cổ chân (khớp sên- hộp), khớp bàn ngón chân (22 vị trí). Các khớp chỉ tính một vị trí, dù khám cả hai bên, có thể đau cả hai bên song chỉ tính điểm một lần: Khớp thái dương hàm, khớp ức đòn, khớp mỏm cùng vai cột sống cổ (04 vị trí). Như vậy, tổng cộng có 26 vị trí khớp được tính điểm. Tùy theo mức độ đau mà tại mỗi vị trí khớp được tính điểm như sau:  0 điểm- không đau  1 điểm- Đau ít, bệnh nhân kêu đau.  2 điểm- Đau vừa, bệnh nhân kêu đau và nhăn mặt.  3 điểm - Đau nhiều, đến nỗi bệnh nhân rút chi lại. Chỉ số Ritchie từ 0 đến tối đa là 78 điểm. Trong đợt tiến triển của bệnh, chỉ số Ritchie từ 9 điểm trở lên (theo tiêu chuẩn của EULAR).