Tài liệu đặc điểm hình ảnh và vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán rò hậu môn

1 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VƯƠNG NGỌC ANH ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ VAI TRÒ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN RÒ HẬU MÔN Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh Mã số: CK. 62720501 LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. BÙI VĂN LỆNH HÀ NỘI - 2015 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Rò hậu môn (RHM) là những nhiễm khuẩn, tạo mủ khu trú bắt nguồn từ hốc hậu môn trực tràng. Mủ lan theo tuyến Hermann - Desfosses tạo thành ổ áp xe giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, tiến triển vỡ ra ngoài tầng sinh môn hoặc vào trong lòng trực tràng gây ra các thể rò khác nhau. Áp xe và rò là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý, nếu áp xe không được xử lý hoặc xử lý không tốt thì sẽ dẫn tới rò. Những áp xe và rò này có quá trình bệnh lý khác hẳn với những bệnh khác như viêm mủ da, viêm xoang lông, lao, bệnh Crohn, ung thư. Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ: 4/1, tuổi mắc bệnh thường từ 30 - 50 tuổi [1]. Theo tác giả trên Thế giới tỷ lệ mắc trong cộng đồng khoảng 10/100.000 người, hay gặp ở nam giới, lứa tuổi trung niên, tỷ lệ nam/nữ ~ 2/1 [2], [3], [4]. Điều trị RHM cơ bản là phẫu thuật dẫn lưu ổ áp-xe, làm sạch đường rò, cố gắng bảo tồn chức năng cơ thắt. Chẩn đoán quá trình bệnh lý rò hậu môn thông thường bao gồm chẩn đoán lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, cần xác định các giai đoạn (áp xe, và các thể rò…). Vấn đề quan trọng là xác định lỗ rò ngoài (lỗ thứ phát) và lỗ nguyên phát (hốc hậu môn) và các ngách của đường rò. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp đường rò cản quang, chụp cắt lớp vi tính, siêu âm nội soi có hạn chế là không cho thấy được mối liên quan của đường rò với phức hợp cơ thắt hậu môn cũng như mức độ lan rộng của tổn thương. CHT với khả năng cho hình ảnh theo nhiều chiều, độ tương phản tổ chức rõ nét, được xem là kỹ thuật có giá trị cao trong việc phân loại đường rò chính 3 cũng như xác định vị trí lỗ trong và các tổn thương lan rộng với độ chính xác cao, nhất là những tổn thương nằm trên cơ nâng hậu môn, từ đó giúp phẫu thuật viên lên kế hoạch điều trị cũng như tiên lượng được khả năng ảnh hưởng đến chức năng cơ thắt sau can thiệp [5], [6], [7]. Hiện nay tại Việt Nam, các máy cộng hưởng từ 1.5 Tesla đã được đưa vào sử dụng rộng rãi nhưng chưa được ứng dụng nhiều trong chẩn đoán rò hậu môn cũng như chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán bệnh lý này. Đây chính là lý do chúng tôi muốn tiến hành đề tài: “Đặc điểm hình ảnh và vai trò cộng hưởng từ trong chẩn đoán rò hậu môn” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm hình ảnh CHT của rò hậu môn. 2. Vai trò của CHT trong chẩn đoán rò hậu môn. 4 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Cấu trúc giải phẫu liên quan 1.1.1. Ống hậu môn Theo quan điểm giải phẫu và mô học là đoạn cuối của ống tiêu hóa, dài ~2cm, từ rìa hậu môn đến đường lược. Đường lược là ranh giới giữa hai vùng có nguồn gốc mô phôi và cấu trúc khác nhau (dưới đường lược có nguồn gốc ngoại bì, lót bởi biểu mô sừng, tương tự như da; trên đường lược có nguồn gốc nội bì, lót bởi biểu mô tuyến, giống ống tiêu hóa). Theo quan điểm ngoại khoa, ống hậu môn được tính dài hơn (khoảng 4cm) từ rìa hậu môn lên tới bờ dưới của cơ nâng hậu môn (gồm ống hậu môn theo quan điểm giải phẫu cộng thêm khoảng 2cm phía trên đường lược) do hai vùng này có liên quan chặt chẽ về chức năng và bệnh lý. Bờ dưới của cơ nâng hậu môn chính là giới hạn dưới của bóng trực tràng, tạo nên góc hậu môn – trực tràng [6]. Hình 1.1: Mô tả giải phẫu ống hậu môn theo mặt phẳng đứng ngang:1- niêm mạc;2- cơ thắt trong;3- nếp niêm mạc dầy tạo thành các van HM; 4- cơ thắt ngoài; 5- đường lược;6- khoang gian cơ thắt;7- hốc dưới đường lược;8- ống HM theo giải phẫu;9- ống HM theo ngoại khoa [6] 5 1.1.2. Các cơ thắt hậu môn - Cơ thắt trong: phần dày lên của lớp cơ vòng ở đoạn cuối của trực tràng, cấu trúc cơ trơn, dài ~ 2,5-4cm, từ ngang bờ dưới cơ nâng hậu môn đến dưới đường lược khoảng 10-15mm. Trên siêu âm nội soi, cơ thắt trong dày ~2-3mm, dưới dạng một vòng giảm âm đồng nhất. - Cơ thắt ngoài: lớp cơ vân, bao phía ngoài cơ thắt trong, giới hạn dưới hơi vượt quá bờ dưới cơ thắt trong. Phía sau, cơ dính với xương cùng bằng dây chằng hậu môn – cùng; phía trước, dính với nút xơ trung tâm. - Hai lớp cơ phân cách nhau bởi khoang gian cơ thắt, đây là nơi có áp lực thấp, dễ có khả năng hình thành các ổ áp-xe và đường rò. Trong khoang gian cơ thắt có chứa mỡ, tổ chức liên kết và dải cơ dọc. Cơ tạo bởi sự kết hợp của lớp cơ dọc trực tràng với các dải cơ của cơ nâng hậu môn, đi xuống dưới, bám vào da tạo nên cơ nhăn da [6]. Hình 1.2: Mô tả giải phẫu ống hậu môn theo mặt phẳng đứng dọc:1- Dây chằng HM-cùng;2- cơ thắt ngoài:3- cơ dọc trực tràng ;4- cơ thắt trong [6] 6 1.1.3. Biểu mô của hậu môn - Vùng quanh hậu môn lên đến rìa hậu môn lót bởi da, có sắc tố (có nang lông, tuyến bã). - Phía trên rìa hậu môn đến đường lược (ống hậu môn theo quan điểm giải phẫu) là vùng chuyển tiếp, lót bởi biểu mô lát tầng, không sừng hóa. - Đường lược là đường tạo bởi các cột trực tràng (gồm 10-12 nếp niêm mạc chạy dọc vòng quanh ống hậu môn) và các van hậu môn (nếp niêm mạc giữa chân của hai cột trực tràng). - Từ đường lược trở lên là niêm mạc của ống hậu môn. - Trên đường lược, ở đáy của các nếp niêm mạc, có một hốc nhỏ - nơi đổ vào của các ống tuyến hậu môn (trung bình khoảng 6 đến 10 ống tuyến quanh ống HM). - Các ống tuyến này xuyên qua lớp dưới niêm mạc, một số có thể xuyên qua cơ thắt trong vào khoang quanh hậu môn – trực tràng. 1.1.4. Các khoang quanh hậu môn Hình 1.3: Các khoang quanh hậu môn – trực tràng:1- khoang gian cơ thắt;2-dưới niêm mạc;3-khoang quanh HM;4- khoang ngồi – HM; 5- khoang trên cơ nâng HM;6-khoang sâu sau HM [5] 7 - Khoang quanh hậu môn (perianal space): sát rìa hậu môn, liên tục với khoang gian cơ thắt và với khoang mỡ ngồi - hậu môn ở hai bên. - Khoang ngồi - hậu môn (ischioanal space): tính từ bờ dưới cơ nâng hậu môn đến tổ chức dưới da vùng tầng sinh môn. - Khoang gian cơ thắt (intersphincteric space): nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, liên tục ở dưới với khoang quanh hậu môn và ở trên với thành trực tràng. - Khoang trên cơ nâng hậu môn (supralevator space): giới hạn trên bởi phúc mạc, hai bên bởi thành chậu hông, giới hạn trong bởi thành trực tràng và giới hạn dưới bởi cơ nâng hậu môn. - Khoang sâu - sau hậu môn (deep postanal space): nằm giữa đỉnh của xương cụt ở sau, dưới cơ nâng hậu môn và trên dây chằng hậu môn - cụt. 1.2. Bệnh sinh - Áp-xe và rò là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý. Hầu hết các trường hợp có nguồn gốc từ các viêm nhiễm của tuyến hậu môn, hình thành các ổ áp-xe quanh hậu môn - giai đoạn cấp, nếu không được xử lý tốt sẽ dẫn tới rò hậu môn - giai đoạn mạn tính. Nếu đường rò không được xử lý hoặc xử lý không đúng sẽ tạo thành những ổ áp-xe và rò thứ phát mới. - Phần lớn các trường hợp viêm tắc ống tuyến hậu môn không rõ nguyên nhân. Một số ít trường hợp có nguyên nhân như trong bệnh Crohn, các nhiễm trùng tiểu khung, viêm túi thừa, chấn thương, các bệnh lý ác tính vùng tiểu khung, tổn thương sau xạ trị... có thể hình thành các đường rò ngoài cơ thắt, thông trực tiếp giữa tầng sinh môn với trực tràng, âm đạo, không có liên quan với ống hậu môn [4]. 8 - Áp-xe hậu môn được phân loại tùy theo vị trí như: dưới niêm mạc, gian cơ thắt, quanh hậu môn, hố ngồi – hậu môn, trên cơ nâng hậu môn, sau trực tràng… - Các ổ áp-xe nằm ở nông dưới niêm mạc có thể vỡ trực tiếp vào lòng ống hậu môn và tự khỏi. Đối với các ống tuyến nằm ở sâu, cơ thắt trong sẽ như một rào cản, ngăn quá trình thoát mủ vào ống hậu môn. Khi khối áp-xe vỡ, dịch mủ lan tràn ra các khoang xung quanh và vỡ ra ngoài da, tạo thành các đường rò (giai đoạn mạn)… Áp-xe cũng có thể lan vòng quanh khoang gian cơ thắt, xuyên qua cơ nâng hoặc lan xuống dưới, dọc hai bên dây chằng hậu môn – cụt … tạo nên các đường rò và các ổ áp-xe phức tạp hình chữ Y, hình quả tạ, hình móng ngựa. Hình 1.4: Các tổn thương áp-xe hay gặp [8] 1.3. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán phân biệt Các triệu chứng cơ năng: Giai đoạn áp xe: đau vùng hậu môn, nhức nhối, âm ỉ, bỏng rát, diễn biến đau có thể liên tục hay từng cơn, lan đến bộ phận sinh dục, lan phía 9 xương cùng cụt, lan lên vùng hạ vị triệu chứng đau liên quan đến đại tiện, đêm không ngủ được thường kèm theo mót rặn và đái khó. Giai đoạn rò, dịch chảy qua lỗ rò có thể là nước vàng, mủ, phân, xì hơi có thể xuất hiện liên tục hay từng đợt, tái đi tái lại nhiều lần, kèm theo ngứa quanh hậu môn hoặc đau hậu môn. Triệu chứng thực thể: Giai đoạn áp xe, da vùng cạnh hậu môn xưng, nóng, đỏ, đau, mất nếp nhăn quanh lỗ hậu môn. Tổn thương có thể sưng nề hoặc có mủ chảy ra, tình trạng cơ thắt hậu môn bình thường hay nhão. Có khối cạnh hậu môn (sưng, nóng, đỏ, đau), mật độ (chắc, mềm), sờ nắn (không đau, đau, rất đau), vị trí (tính theo chiều kim đồng hồ khi bệnh nhân nằm ngửa), khối đẩy lồi vào lòng trực tràng hay không, khối khu trú ở hậu môn hay lan rộng ra hố ngồi trực tràng, bộ phận sinh dục, lan lên trên cơ nâng hậu môn. Giai đoạn rò, có một lỗ ngoài hay nhiều, vị trí từng lỗ, khoảng cách từng lỗ so với rìa hậu môn, tìm được dải xơ chạy vào ống hậu môn để phần nào xác định hướng đi của đường rò và định hướng vị trí lỗ nguyên phát. Thăm trực tràng đánh giá tình trạng cơ thắt và các tổn thương phối hợp (nứt kẽ, trĩ, polyp, viêm trực tràng, bệnh Crohn, tổn thương ung thư...). Chẩn đoán phân biệt: - Rò do lao: thường có nhiều lỗ ngoài gần hậu môn, kèm với mảng da xám xịt, bệnh nhân có tiền sử lao phổi hay lao nội tạng. Vì vậy, trước một bệnh nhân có RHM phải chụp phổi bắt buộc. - Viêm nang lông: thường tổn thương rộng, lỗ ngoài có thể chảy mủ thường ở gần xương cùng cụt phía sau hậu môn, không có thông thương với hốc hậu môn. - Rò do ung thư: rò cạnh hậu môn do ung thư ống hậu môn, trực tràng, tuyến tiền liệt hoặc từ các tạng trong ổ bụng... Cần khai thác các dấu hiệu ung 10 thư gầy sút, chán ăn, mệt mỏi, rối loạn đại tiểu tiện, đôi khi đi tiểu, đại tiện không tự chủ. Cần thiết phải soi bàng quang, soi đại tràng ống mềm, chụp cắt lớp, xét nghiệm các chất chỉ điểm khối u. - Lạc nội mạc tử cung ở phụ nữ bệnh nhân có triệu chứng đau và chẩy dịch liên quan tới chu kì kinh nguyệt. 1.4. Điều trị: Phẫu thuật là chính [16], [17], [18], [20], [21] 1.4.1. Nguyên tắc phẫu thuật - Phải tìm được lỗ rò trong. - Phải tìm được đúng đường rò, không được tạo nên một đường giả do dùng que thăm, tìm từ lỗ trong tìm ra, phân biệt được lỗ ngoài tiên phát và các lỗ thứ phát. - Cắt bỏ đường rò và tổ chức xơ quanh đường rò, biến đường hầm thành đường hào mở lộ thiên toàn bộ. - Sau mổ phải đảm bảo thay băng, săn sóc vết mổ làm cho liền vết mổ từ đáy lên mặt, từ sâu ra nông. - Cố gắng bảo tồn chức năng cơ thắt hậu môn tối đa, có thể cắt một phần cơ thắt nhưng phải cắt thẳng góc với thớ cơ, chiều cao dưới 1 cm và chỉ một vị trí. 1.4.2. Mục tiêu của điều trị phẫu thuật - Không tái phát. - Rút ngắn ngày điều trị. - Nên khỏi một thì. - Tránh tai biến són phân và chít hẹp hậu môn. 1.4.3. Các phương pháp phẫu thuật * Rạch mở đường rò Rạch đường rò theo chiều dọc từ lỗ trong đến lỗ ngoài, áp dụng cho rò trong thắt (rò nông, dưới da và niêm mạc). 11 * Cắt bỏ đường rò và tổ chức xơ quanh đường rò - Phương pháp Cabanié: chỉ khâu lại một phần niêm mạc và cơ thắt, hay được áp dụng và bảo đảm nguyên tắc mổ rò. - Phương pháp Cunéo: cắt lỗ rò bóc tách và kéo niêm mạc trực tràng xuống che phủ, hiện nay ít dùng. - Phương pháp Chassaignac: khâu toàn bộ đường cắt từ sâu ra nông, hiện nay không áp dụng vì không đúng nguyên tắc mổ rò hậu môn. * Thắt dần toàn bộ cơ thắt Sau khi cắt mở đường rò phía ngoài và phía trong cơ thắt, luồn dây cao su hoặc 7 sợi chỉ nilon qua lỗ rò ngoài và lỗ rò trong để ôm quanh cơ thắt ngoài, rồi thắt dần, dây thắt sẽ cắt dần đường rò, mục đích để cho các thớ cơ thắt bị cắt đứt và liền lại dần dần, ngoài ra còn có tác dụng dẫn lưu đường rò. * Bít đường rò bằng keo fibrin: Các bước chính của phương pháp bít đường rò bằng keo fibrin trong điều trị rò hậu môn: - Nạo sạch mô hạt thành đường rò. - Khâu kín lỗ trong. - Bơm keo fibrin vào đường rò. Phương pháp này cho tỉ lệ lành đường rò thấp. 1.5. Phân loại đường rò 1.5.1. Phân loại theo Parks [11] Hệ thống phân loại được biết đến nhiều nhất, dựa trên tương quan giữa đường rò và phức hợp cơ thắt. Theo Parks, có 4 loại đường rò: gian cơ thắt, xuyên cơ thắt, trên cơ thắt và ngoài cơ thắt. 12 Hình 1.5: Minh họa phân loại đường rò theo Park [11] - Rò gian cơ thắt: thể hay gặp nhất (chiếm khoảng 70%), hình thành sau một áp-xe trong khoang gian cơ thắt. Thể đơn thuần, đường rò chạy trong khoang gian cơ thắt với một lỗ ngoài mở ra ngoài da. Thể phức tạp, đường rò có nhánh bên, có thể chạy lên cao, tới thành của trực tràng, kết thúc bằng một nhánh tận cùng, không có lỗ ngoài. Đường rò cũng có thể vượt ra ngoài khoang gian cơ thắt, phát triển lên trên tiểu khung, qua cơ nâng hậu môn. - Rò xuyên cơ thắt: hình thành sau áp-xe trong hố mỡ khoang ngồi – hậu môn, chiếm tỷ lệ khoảng 23% tổng số BN. Đường rò có thể đi kèm với một số nhánh bên, các nhánh cũng có thể vỡ qua cơ nâng hậu môn vào tiểu khung. - Rò trên cơ thắt: chiếm tỷ lệ khoảng 5% tổng số các trường hợp. Từ một áp-xe trong khoang gian cơ thắt, phát triển vòng lên trên qua cơ mu – trực tràng vào tiểu khung, sau đó lại vòng xuống dưới, chạy ngoài cơ thắt ngoài, trong khoang ngồi – hậu môn rồi vỡ ra da. - Rò ngoài cơ thắt: ít gặp, chỉ chiếm khoảng 2% tổng số trường hợp. Đường rò xuất phát từ trực tràng, phía trên cơ nâng, chạy xuống trong khoang ngồi - hậu môn rồi vỡ ra ngoài da. 13 1.5.2. Phân loại theo Saint Jame: (St. James’s University Hospital (SJUH) classification system) Chia thành 5 thể, ngoài đường rò chính, hệ thống phân loại này còn tính đến sự có mặt của các nhánh bên và các ổ áp-xe [9], [5], [10], [11]. - Độ 1: Rò đơn giản (simple), gian cơ thắt chỉ có một lỗ ngoài, một lỗ trong và một đường rò, không có nhánh bên. - Độ 2: Rò gian cơ thắt có áp-xe hoặc nhánh bên - Độ 3: Rò xuyên cơ thắt - Độ 4: Rò xuyên cơ thắt, có áp-xe hoặc nhánh bên - Độ 5: Rò trên / xuyên qua cơ nâng hậu môn 1.5.3. Phân loại theo hình thái lâm sàng [2],[14] - Rò đơn thuần: chỉ có một lỗ trong, một lỗ ngoài và một đường rò nối thông lỗ trong với lỗ ngoài. - Rò phức tạp: gấp khúc, có nhiều nhánh bên, có chỗ chít hẹp, có chỗ phồng to tạo thành các ổ áp-xe. - Rò móng ngựa: do viêm các tuyến hậu môn nằm ở vị trí 6h. Dây chằng hậu môn - cùng ngăn cản sự phát triển xuống phía dưới của đường rò, ổ nung mủ lan theo vùng có áp lực thấp, trong khoang sau hậu môn – trực tràng, sang hố ngồi trực tràng hai bên (hiện tượng thông sang hai bên có khi bị bỏ qua, không phát hiện được vì một bên ổ áp-xe chưa vỡ ra ngoài da). - Rò xuyên qua cơ nâng hậu môn và cân chậu trên, tạo thành hai ổ áp-xe thông nhau, một ở hố ngồi trực tràng, một ở khoang chậu trực tràng. - Rò chữ Y: loại rò xuyên cơ thắt hoặc trên cơ thắt, kết hợp với một đường rò kéo dài lên trên trong khoang gian cơ thắt. 14 1.6. Các phương pháp giúp phát hiện và đánh giá đường rò [5], [11], [12] 1.6.1. Bơm hơi, chất màu, nước qua lỗ rò ngoài để xác định lỗ rò trong Thường bơm qua lỗ rò ngoài dung dịch xanh Methylen rồi quan sát trên đường lược, thấy chất màu chảy qua lỗ rò trong. 1.6.2. Chụp đường rò cản quang (fistulography) Giúp cho việc chẩn đoán đường đi, các nhánh của đường rò và xác định được rò có thông vào trực tràng. Tuy nhiên hiệu quả của phương pháp không cao, tỷ lệ phát hiện đường rò thấp, khó phát hiện các đường rò nhánh. Phương pháp này cũng không thấy được sự tương quan của đường rò với cơ thắt [5]. Hình 1.6: Hình ảnh X-quang rò hậu môn [11] 1.6.3. Chụp cắt lớp vi tính Có thể phát hiện các đường rò hậu môn, cho hình ảnh rõ hơn nếu có sử dụng thuốc cản quang. Tuy nhiên, do tỷ trọng của cơ nâng hậu môn, cơ thắt, đường rò tương tự nhau nên hình ảnh CLVT có độ tương phản thấp. Mặt khác, hình ảnh cắt lớp không đúng với trục của ống hậu môn, khó đánh giá tương quan của đường rò với phức hợp cơ thắt do đó không cho phép phân loại đường rò, không giúp được nhà ngoại khoa tiên liệu được cuộc mổ. 15 1.6.4. Siêu âm ngoài cơ thể khó phát hiện thường do đường rò nằm sâu [28] Hình 1.7. Hình ảnh đường rò trên siêu âm 2D [28] 1.6.5. Siêu âm nội soi Đánh giá được mối liên quan giữa đường rò và hệ thống cơ thắt, điều này đặc biệt khó đối trong các trường hợp rò tái phát nhiều lần (thường có phối hợp các đường rò tiến triển với các đường rò đã xơ hóa). Một hạn chế nữa, đó là siêu âm nội soi không có khả năng cung cấp hình ảnh theo hướng đứng ngang, do đó khó phân biệt tổn thương trên và dưới cơ nâng hậu môn. Một hạn chế khác là trường nhìn của siêu âm cũng hạn chế khó đánh giá hết sự lan rộng của tổn thương. Việc siêu âm qua trực tràng cũng gây nhiều bất tiện cho bệnh nhân [5]. 16 (Cơ thắt ngoài) (Cơ thắt ngoài) (Đường rò) (Cơ thắt trong) Hình 1.8: Hình ảnh siêu âm nội soi [11] 1.6.6. Siêu âm nội trực tràng 3D Là một phương pháp rất hữu ích để xác định mối liên quan của đường rò với phức hợp cơ thắt hậu môn cũng như độ lan tỏa của tổn thương. Tuy nhiên, loại đầu dò 3D này lại không phổ biến trên thị trường. Hình ảnh đường rò trên siêu âm 3D[11] 17 1.6.7. Cộng hưởng từ CHT có những ưu thế đặc biệt, với độ phân giải phần mềm cao, có thể cắt được trên nhiều mặt phẳng khác nhau. Cộng hưởng từ cho hình ảnh chi tiết về giải phẫu vùng hậu môn đánh giá liên quan giữa đường rò với hệ thống cơ thắt, cơ nâng hậu môn và cấu trúc lân cận,phát hiện các tổn thương phối hợp. Đầu thu nội trực tràng có ưu thế về độ phân giải cao nhưng do không thuận tiện và hạn chế về trường khám nên hiện nay ít được sử dụng trong thăm khám rò hậu môn. Với đầu thu ngoài, các chuỗi xung cơ bản thường được sử dụng trong chụp đường rò hậu môn gồm [8],[9],[11],[15],[17],[24]: - T2WI thường (Rapid and convenient fast spinecho T2-weighted sequence), cho hình ảnh với độ tương phản tốt giữa dịch tăng tín hiệu trong đường rò và tổ chức xơ giảm tín hiệu quanh đường rò, đồng thời cho phép phân biệt rõ các lớp của cơ thắt hậu môn qua đó giúp xác định tương quan giữa đường rò và phức hợp cơ thắt hậu môn. - Có thể sử dụng T2W xóa mỡ hoặc Short tau inversion recovery (STIR). Đường rò tăng tín hiệu được hiện ảnh rõ trên nền trống tín hiệu của tổ chức mỡ quanh hậu môn. Đây là chuỗi xung nhạy trong phát hiện các đường rò. - T1-weighted sequences, cần phối hợp với tiêm thuốc đối quang từ để bộc lộ rõ tổn thương (phân biệt các đường rò, các ổ áp-xe nhỏ trong vùng viêm) và đánh giá đặc điểm đường rò (tiến triển hay đã xơ hóa). - Các chuỗi xung xóa mỡ được dùng cả trong T1W2 và T1WI sau tiêm đối quang từ. Chuỗi xung T1WI xóa mỡ có tiêm đối quang đặc biệt có giá trị trong 18 bệnh Crohn, cho phép phân biệt áp-xe và tổ chức viêm (đều tăng tín hiệu trên T2WI và STIR). 1.7. Hình ảnh giải phẫu của ống hậu môn trên CHT - Các thuật ngữ axial and coronal để chỉ các mặt phẳng ngang và đứng ngang theo trục của ống hậu môn. Hướng ngang cung cấp hình ảnh cơ sở, hướng đứng ngang giúp xác định tương quan của đường rò với phức hợp cơ thắt - cơ nâng hậu môn, hướng sagittal để chỉ các mặt phẳng đứng dọc có giá trị đối với các đường rò ở vị trí 6h và 12h. Hình 1.9: Hướng cắt đứng ngang và ngang[5] 19 - Các chuỗi xung thường dùng T2W, STIR, T1W trước và sau tiêm thuốc đối quang từ, với các lớp cắt mỏng và FOV khu trú vùng ống hậu môn. Protocol chụp CHT đường rò hậu môn Tham số T2W FSE T1W FSE T2W FSE FST1W FSE FST1W FSE Mặt phẳng Đứng dọc Ngang chếch Ngang chếch Ngang chếch Đứng ngang chếch TR/TE (msec) FOV (cm) Độ dày lớp cắt (mm) Bước nhảy (mm) Ma trận NSA 4500/110 450/12 4500/110 450/12 450/12 29x29 26x26 26x26 26x26 24x24 2.5 4.0 4.0 4.0 4.0 0 0.8 0.8 0.8 0.8 320x256 384x224 320x256 384x224 512x224 2 2 4 2 2 FOV= trường nhìn, FS= xóa mỡ, NSA= số lần tín hiệu đạt được, TE= thời gian thu nhận tín hiệu, TR= thời gian nhắc lại xung Protocol chụp CHT đường rò với máy 1.5T [5]. - Định vị vị trí của các lỗ trong, ngoài: Sự dụng định vị theo mặt đồng hồ, trung tâm là hậu môn, bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, vị trí 12h ở trước, 6h ở sau 9h bên phải và 3h là bên trái của bệnh nhân. - Đường lược: khó xác định trên ảnh CHT, ước lượng khoảng 20mm tính từ rìa hậu môn. - Cơ thắt trong: vòng giảm tín hiệu, trong cùng, sát lớp niêm mạc, tăng tín hiệu trên STIR, ngấm thuốc đối quang mạnh. - Phía ngoài là khoang gian cơ thắt, có tín hiệu mỡ. - Tiếp theo phía ngoài khoang gian cơ thắt là cơ thắt ngoài, liên tục phía trên với cơ nâng hậu môn, cả hai cơ đều giảm tín hiệu, không ngấm thuốc hoặc ngấm thuốc ít. - Cơ thắt ngoài và cơ nâng hậu môn tạo nên giới hạn trong của hố mỡ ngồi – trực tràng [5], [11], [12]. 20 Cơ thắt trong Cơ thắt ngoài Ngang T1WI T1WI xóa mỡ sau tiêm Cơ nâng hậu môn Cơ thắt ngoài Ngang T2WI Đứng ngang T1W2 STIR T2WI xóa mỡ Hình 1.10: CHT minh họa hình ảnh giải phẫu vùng hậu môn trên các chuỗi xung thực hiện [2],[5].