Tài liệu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và thương tổn giải phẫu bệnh chấn thương động mạch chi dưới tại bệnh viện hữu nghị việt đức giai đoạn 2017 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐOÀN HỮU HOẠT §ÆC §IÓM DÞCH TÔ HäC L¢M SµNG Vµ TH¦¥NG TæN GI¶I PHÉU BÖNH CHÊN TH¦¥NG §éNG M¹CH CHI D¦íI T¹I BÖNH VIÖN H÷U NGHÞ VIÖT §øC GIAI §O¹N 2017-2019 Chuyên ngành Mã số : Ngoại khoa : 60720123 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước 2. TS. Vũ Ngọc Tú HÀ NỘI - 2019 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước, TS. Vũ Ngọc Tú, Người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, dạy bảo và giúp đỡ cho tôi rất nhiều trong học tập và trong quá trình thực hiện luận văn này. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến: PGS.TS. Đoàn Quốc Hưng chu tịch hô ̣i đồng chấm luâ ̣n văn và các thầy trong hô ̣i đồng: PGS.TS. Nguyễn Xuân Hiền, TS. Dương Đình Toàn, TS. Phạm Hữu Lư, TS. Phùng Duy Hồng Sơn, đã đong gop nhiều y kiến quy báu đê tôi hoàn thành luâ ̣n văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn của mình tới: Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn ngoại Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện và cho phép tôi bảo vệ luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp và các khoa, phòng cua Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài. Tôi xin chân thành cảm ơn đến Tập thê khoa Ngoại tim mạch lồng ngực, khoa gây mê hồi sức Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và làm luận văn tốt nghiệp. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban giám đốc, Tập thê khoa Ngoại Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định đã cho phép và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài này. Tôi xin cảm ơn sâu sắc Bố mẹ, vợ và các con, anh chị em trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn đồng hành, chia sẻ, động viên tôi về vật chất cũng như tinh thần trong học tập và cuộc sống. Hà Nội, ngày 07 tháng 08 năm 2019 Người viết luận văn Đoàn Hữu Hoạt LỜI CAM ĐOAN Tôi là Đoàn Hữu Hoạt, cao học khóa 26, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành: Ngoại khoa, xin cam đoan. 1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước và TS. Vũ Ngọc Tú. 2. Công trình này không trùng` lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 07 tháng 08 năm 2019 Người viết cam đoan Đoàn Hữu Hoạt MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1 Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3 1.1. Lịch sử phẫu thuật chấn thương mạch máu trên thế giới và Việt Nam........3 1.1.1. Trên thế giới....................................................................................3 1.1.2. Ở Việt Nam.....................................................................................4 1.2. Đă ̣c điêm dịch tễ học chấn thương động mạch chi dưới.........................5 1.2.1. Tần suất gặp thương tổn mạch máu chi..........................................5 1.2.2. Đặc điêm tuổi - giới - nghề ngiệp...................................................6 1.2.3. Đặc điêm nguyên nhân - cơ chế chấn thương mạch máu ngoại vi..6 1.2.4. Tình hình sơ cứu và điều trị thực thụ cho bệnh nhân chấn thương động mạch chi dưới.........................................................................7 1.3. Giải phẫu bệnh chấn thương động mạch chi dưới..................................7 1.3.1. Đại thê.............................................................................................7 1.3.2. Vi thê...............................................................................................9 1.4. Giải phẫu ứng dụng hệ mạch chi dưới..................................................10 1.4.1. Hệ động mạch chi dưới ................................................................10 1.4.2. Hệ tĩnh mạch chi dưới...................................................................14 1.5. Sinh lý bệnh chấn thương động mạch chi dưới.....................................16 1.5.1. Cấu trúc của động mạch................................................................16 1.5.2. Sinh lý bệnh chấn thương động mạch chi dưới.............................16 1.6. Các tổn thương phối hợp.......................................................................18 1.6.1. Các tổn thương tại chỗ ngoài động mạch......................................18 1.6.2. Tổn thương phối hợp toàn thân.....................................................20 1.7. Đặc điêm chẩn đoán chấn thương động mạch chi dưới........................20 1.7.1. Đặc điêm lâm sàng........................................................................20 1.7.2. Đặc điêm cận lâm sàng.................................................................21 1.8. Điều trị chấn thương động mạch chi dưới.............................................24 1.8.1. Sơ cứu ban đầu..............................................................................24 1.8.2. Điều trị phẫu thuật.........................................................................24 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............28 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................28 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................28 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................28 2.2. Địa điêm và thời gian nghiên cứu.........................................................28 2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................28 2.4. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................29 2.4.1. Chọn mẫu......................................................................................29 2.4.2. Biến số nghiên cứu........................................................................29 2.4.3. Phương pháp thu thập số liệu........................................................34 2.5. Xử lý số liệu..........................................................................................34 2.6. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................34 2.7. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................35 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................36 3.1. Đă ̣c điêm dịch tễ học và lâm sàng.........................................................36 3.1.1. Đặc điêm tuổi bệnh nhân...............................................................36 3.1.2. Đặc điêm giới................................................................................37 3.1.3. Đặc điêm nghề nghiệp...................................................................37 3.1.4. Đặc điêm địa dư............................................................................38 3.1.5. Nguyên nhân gây tai nạn...............................................................38 3.1.6. Cơ chế chấn thương động mạch....................................................39 3.1.7. Tình trạng xử trí trước khi vào viện..............................................39 3.1.8. Thời gian từ lúc tai nạn đến khi vào viê ̣n......................................40 3.1.9. Thời gian từ khi vào viện đến khi được mổ..................................40 3.1.10. Thời gian từ khi tai nạn đến khi được phầu thuật.......................41 3.1.11. Dấu hiệu lâm sàng khi vào viện..................................................41 3.1.12. Tổn thương phối hợp tại chỗ.......................................................42 3.1.13. Thương tổn toàn thân phối hợp...................................................42 3.1.14. Các thăm dò cận lâm sàng...........................................................43 3.2. Thương tổn trong mổ và phương pháp phẫu thuật................................44 3.2.1. Thương tổn rách da trong mổ........................................................44 3.2.2. Thương tổn dập nát phần mềm trong mổ......................................44 3.2.3. Vị trí động mạch tổn thương.........................................................45 3.2.4. Hình thái tổn thương động mạch trong mổ...................................45 3.2.5. Phương pháp phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu...............46 3.2.6. Phẫu thuật mở cân kết hợp............................................................46 Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................47 4.1. Đă ̣c điêm dịch tễ học và lâm sàng trước mổ.........................................47 4.1.1. Đặc điêm dịch tễ học.....................................................................47 4.1.2. Đặc điêm lâm sàng trước mổ........................................................53 4.2. Đặc điêm thương tổn trong mổ và phương pháp phẫu thuật.................58 4.2.1. Mức độ thương tổn rách da, dập nát phần mềm trong mổ............58 4.2.2. Vị trí động mạch tổn thương.........................................................59 4.2.3. Hình thái tổn thương động mạch trong mổ...................................61 4.2.4. Phương pháp phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch.......................62 4.2.5. Phẫu thuật mở cân phối hợp trong mổ..........................................64 KẾT LUẬN....................................................................................................65 KIẾN NGHỊ...................................................................................................67 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CTĐM : Chấn thương động mạch ĐM : Động mạch HCK : Hội chứng khoang TM : Tĩnh mạch DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố theo độ tuổi bệnh nhân.......................................................36 Bảng 3.2 Đặc điêm địa dư ..............................................................................38 Bảng 3.3 Thời gian từ lúc tai nạn đến khi vào viện........................................40 Bảng 3.4 Thời gian từ khi bệnh nhân vào viện đến khi được mổ...................40 Bảng 3.5 Thời gian từ khi bệnh nhân tai nạn đến khi được mổ .....................41 Bảng 3.6 Dấu hiệu lâm sàng khi vào viện ......................................................41 Bảng 3.7 Tổn thương phối hợp tại chỗ ...........................................................42 Bảng 3.8 Tổn thương toàn thân phối hợp........................................................42 Bảng 3.9 Thương rổn rách da trong mổ .........................................................44 Bảng 3.10 Thương tổn dập nát phần mềm trong mổ ......................................44 Bảng 3.11 Vị trí động mạch tổn thương .........................................................45 Bảng 3.12 Hình thái tổn thương động mạch trong mổ ...................................45 Bảng 3.13 Phương pháp phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu................46 Bảng 3.14 Phẫu thuật mở cân kết hợp.............................................................46 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biêu đồ 3.1 Giới tính.......................................................................................37 Biêu đồ 3.2 Nghề nghiệp.................................................................................37 Biêu đồ 3.3 Nguyên nhân tai nạn....................................................................38 Biêu đồ 3.4 Cơ chế chấn thương động mạch..................................................39 Biêu đồ 3.5 Biêu đồ thê hiện tình trạng xử trí trước khi vào viện...................39 Biêu đồ 3.6 Một số thăm dò cận lâm sàng......................................................43 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các dạng thương tổn chấn thương động mạch...................................9 Hình 1.2 Sơ đồ các động mạch chi dưới.........................................................14 Hình 1.3 Hệ thống tĩnh mạch nông chi dưới...................................................15 Hình 1.4 Hình ảnh tắc động mạch chày sau kmm gãy 133 trên 2 xương cnng chân trên phim chụp cắt lớp vi tính.................................................23 Hình 1.5 Một số đường vào động mạch chi dưới............................................25 Hình 4.1 Hình ảnh gãy đầu trên 2 xương cnng chân trái.................................50 Hình 4.2 Một số thương tổn phối hợp.............................................................58 Hình 4.3 Hình ảnh tổn thương động mạch trên phim chụp cắt lớp vi tính......60 Hình 4.4 Hình thái tổn thương giải phẫu bệnh của chấn thương động mạch..62 Hình 4.5 Phẫu thuật điều trị chấn thương động mạch chi dưới.......................63 Hình 4.6 Phẫu thuật mở cân cnng chân...........................................................64 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thương tổn mạch máu ngoại vi chiếm trên 85% tổng số các chấn thương - vết thương mạch máu nói chung. Theo nghiên cứu gần đây tại bênh viện Hữu nghị Việt Đức, cấp cứu mạch máu ngoại vi chiếm 2% cấp cứu ngoại khoa chung, và 3,1% cấp cứu ngoại chấn thương; trong đó thương tổn mạch chi dưới chiếm 42,3%, với nguyên nhân chủ yếu là chấn thương mạch (74,4%) do tai nạn giao thông; phần lớn bệnh nhân là người trẻ đang ở độ tuổi lao động [1]. Theo tác giả nước ngoài khác thì tổn thương này chiếm 2,2% tổng số các cấp cứu do chấn thương, trong đó 1,6% ở người trường thành và 0,6% ở người dưới 18 tuổi [2]. Tỷ lệ chấn thương mạch máu chi dưới chiếm 80,8% chấn thương động mạch ngoại vi [3]. Hệ động mạch chi dưới liên quan đến chấn thương mạch máu thường bao gồm: động mạch chậu ngoài, đùi chung, đùi nông, đùi sâu, động mạch khoeo, thân chày mác, động mạch chày trước và chày sau [1],[2]. Cơ chế gây tổn thương mạch máu khá phức tạp và đa dạng, từ chấn thương gây đụng dập, giằng xé, xoắn vặn do gãy xương hay trật khớp chi [4]. Nguyên nhân hay gặp nhất là các tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt Các loại chấn thương này ngày càng gia tăng theo đà phát triên của xã hội [1],[5],[6]. Bê ̣nh nhân bị tai nạn phần lớn đang trong độ tuổi lao động, nam giới chiếm ưu thế, nơi xảy ra tai nạn thường xa các trung tâm phẫu thuâ ̣t mạch máu [6],[7]. Nhìn chung đối với các chấn thương động mạch chi, cần được chẩn đoán sớm và xử lý kịp thời tổn thương mạch - tốt nhất là trong 6 giờ đầu sau khi bị thương, nhằm hạn chế các biến chứng, di chứng của thiếu máu chi không hồi phục như: mất chức năng chi, hoại tử - cắt cụt chi, thậm chí gây tử vong [2],[6]. 2 Tuy nhiên ở Việt Nam, vì nhiều lý do khác nhau như: chẩn đoán chậm, sót thương tổn mạch trong xử trí ban đầu, người bệnh ở xa các trung tâm phẫu thuật tim mạch…; nên nghiên cứu gần đây vẫn cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu muộn sau bị thương 6 giờ chiếm 92,7 - 98,9%, và sau 24 giờ chiếm tới 21,3 - 29,5% [7],[8]. Khi thương tổn động mạch chi được chẩn đoán và xử trí muộn, đa số sẽ tiến triên dần dần thành thiếu máu chi không hồi phục một phần, rồi không hồi phục hoàn toàn - phải cắt cụt chi, thậm chí hoại tử chi gây nhiễm độc, suy thận và tử vong [1],[9]. Trên thực tế hiện nay tại tuyến cơ sở chúng tôi việc chẩn đoán và điều trị chấn thương động mạch nói chung và động mạch chi dưới nói riêng còn rất nhiều hạn chế, đê sảy ra tình trạng chẩn đoán muộn, bỏ sót tổn thương dẫn đến những hậu quả đáng tiếc. Ý thức và hiêu rõ được việc chẩn đoán xử trí ban đầu là vấn đề quan trọng và cần thiết ngay từ các tuyến cơ sở, nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và xác định các thương tổn giải phẫu bệnh động mạch chi dưới từ giai đoạn sớm, sẽ giúp cho người thầy thuốc có một thái độ xử trí phù hợp. Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn trên chúng tôi thực hiện đề tài: “Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và thương tổn giải phẫu bệnh chấn thương động mạch chi dưới tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2017 - 2019”, với 2 mục tiêu như sau: 1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng chấn thương động mạch chi dưới tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2017 - 2019. 2. Nhận xét đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh trong mổ chấn thương động mạch chi dưới được phẫu thuật tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2017 - 2019. 3 Chương 1: TỔNG QUAN 1.1. Lịch sử phẫu thuật chấn thương mạch máu trên thế giới và Việt Nam 1.1.1. Trên thế giới Trước công nguyên, Sushruta dùng dây gai đê thắt mạch cầm máu. Thế kỉ thứ 2 sau công nguyên, Galen đã thực hiện thắt nhiều mạch một lúc. Tuy nhiên, hầu hết các ca phẫu thuật đều thất bại do nhiễm trùng, hoại tử chi vì thiếu máu không hồi phục. Đến thế kỉ 16, tại chiến trường Danillers, Ambroise Paré mới thành công trong việc thắt mạch kết hợp dùng hóa chất chống nhiễm trùng [10]. Năm 1759, lần đầu tiên Hallowel đã thực hiện thành công trong việc khâu vết thương bên động mạch (ĐM) cánh tay. Năm 1896, Jaboulay và Briau đã khâu nối thành công tổn thương ĐM cảnh phương pháp tận - tận. Một năm sau, Murphy cũng đã khâu nối tận - tận ĐM đùi tổn thương do đạn bắn [9]. Năm 1906, nhà phẫu thuật người Pháp là Alexis Carel đã thành công trong việc ghép đoạn ĐM bằng tĩnh mạch (TM) tự thân và đưa ra kỹ thuật khâu nối mạch máu 3 mũi chuẩn hình tam giác. Nhờ những đóng góp to lớn của mình cho nền y học, Carel đã được nhận giải thưởng Nobel vào năm 1912 [9]. Tuy nhiên, trong thế chiến lần thứ 2 (1939 - 1945), DeBakey M.C và Simeone F.A (1946) thống kê có 2471 ca tổn thương ĐM, nhưng phương pháp chủ yếu vẫn là thắt mạch cầm máu, tỉ lệ cắt cụt là 49% [11]. Năm 1958, trong chiến tranh Triều Tiên, Hughes C.W đã thống kê trong số 304 tổn thương mạch có 269 được phục hồi lưu thông, còn lại được thắt mạch, tỉ lệ cắt cụt chi là 13% [12]. Như vậy so với thế chiến thứ 2, rõ ràng việc điều trị tổn thương mạch máu đã thu được kết quả thành công hơn, giảm được tỉ lệ cắt cụt chi. Có nhiều nguyên nhân phải kê đến đó là việc vận 4 chuyên bệnh nhân (BN) nhanh chóng từ chiến trường về cơ sở phẫu thuật bằng máy bay trực thăng, sự kết hợp giữa gây mê với phẫu thuật, kháng sinh, truyền máu [12]. Năm 1992, theo thống kê của Schlickewei W và cộng sự (1992) thì trong 20 năm (1970 - 1990) có 113 BN bị gãy xương chi trên và chi dưới kmm tổn thương ĐM, trong đó có 90 BN được phẫu thuật bảo tồn chi, tỷ lệ mổ kết hợp xương kmm phục hồi lưu thông mạch kết hợp mở cân là 28,3% [13]. Nghiên cứu của Katsamouris A.N và cộng sự thuộc Bệnh viện trường đại học Heraklion (Hy Lạp) năm 1995 cho thấy có 25 BN bị tổn thương ĐM chi liên quan với gãy xương, trong đó có 18 BN tổn thương ĐM chi dưới. Đa số tổn thương ĐM được phục hồi lưu thông bằng ghép tĩnh mạch tự thân, ghép mạch nhân tạo hoặc nối tận tận, chỉ có 8 ĐM bị thắt; 12 trong 18 BN tổn thương ĐM chi dưới được mở cân. Kết quả hậu phẫu có 2 BN phải cắt cụt chi do thiếu máu chi đến muộn, huyết khối tắc mạch, hoại tử cơ, nhiễm trùng huyết nặng sau mổ. Theo dõi sau 2 năm 14 BN phục hồi chức năng chi dưới rất tốt và tốt, 2 BN chức năng chi trung bình và kém [14]. 1.1.2. Ở Việt Nam Cùng với sự phát triên của chuyên ngành phẫu thuật mạch máu trên thế giới, phẫu thuật tim mạch cũng đã phát triên ở Việt Nam từ đầu những năm 60 của thế kỷ trước, trong đó có phẫu thuật chấn thương mạch máu ngoại vi. Sau chiến tranh, cùng với sự phát triên chung của y học, phẫu thuật mạch máu đã dần trở thành một chuyên khoa sâu và phát triên rộng khắp trên cả nước. Đã có nhiều công trình khoa học nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị thương tổn mạch máu ngoại vi. Nghiên cứu của Lương Từ Hải Thanh (1986) về vết thương mạch máu ngoại vi thời bình tại bệnh viện Việt Đức [15], Hoàng Kỷ (1993) về chẩn đoán thương tổn mạch ngoại vi bằng siêu âm Doppler [16], Nguyễn Sinh Hiền (1999) về chẩn đoán và điều trị tổn thương mạch máu 5 ngoại vi do chấn thương [6], Đoàn Quốc Hưng và cộng sự (2000) về sử dụng TM tự thân trong phẫu thuật mạch máu [17], Phạm Quang Phúc và Nguyễn Hữu Ước (2002) về hội chứng thiếu máu chi trong tổn thương mạch máu [18], Lê Ngọc Thành (2009) về chỉ định mở cân và cắt cụt chi [19], Dương Đức Hùng (2010) về tổn thương mạch máu trong gãy xương [20], Nguyễn Hải Thụy (2010) về thương tổn ĐM ngoại vị trong chấn thương xương khớp [8], của Lê Minh Hoàng (2015) về tổn thương ĐM lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới [21]. Các nghiên cứu này cho thấy khả năng chẩn đoán CTĐM chi dưới ngày càng tốt và hiện đại hơn, theo đó chất lượng điều trị ngày càng được nâng cao. Tuy nhiên phẫu thuật điều trị bệnh lý này vẫn tập trung chủ yếu ở các bệnh viện và các trung tâm phẫu thuật tim mạch lớn. Ngoài ra trong các nghiên cứu này vẫn còn các trường hợp tổn thương mạch máu chi đến muộn, và tỷ lệ cắt cụt chi do thiếu máu vẫn còn cao (5,7-28,6%), với nguyên nhân chính là bỏ sót tổn thương mạch máu trong chẩn đoán - xử trí ban đầu ở các tuyến cơ sở. 1.2. Đă ̣c điểm dịch tễ học chấn thương động mạch chi dưới. 1.2.1. Tân suất gặp thương tổn mạch máu chi Chấn thương, vết thương ĐM ngoại vi là một cấp cứu ngoại khoa khá thường gặp: Theo Rich N.M, Baugh J.H và Hughes C.W (1970) tỷ lê ̣ tổn thương mạch chiếm 2% các loại thương tổn của lính Mỹ tại Viê ̣t Nam [22], Snyder W.H và cộng sự (1992) tỷ lê ̣ tổn thương mạch chiếm 1,5% trong cấp cứu chấn thương [23], Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007) chấn thương vết thương mạch máu ngoại vi chiếm 3,1% cấp cứu ngoại chấn thương; trong đó CTĐM chi dưới chiếm 74,4% CTĐM ngoại vi [1], Mavrogenis A. F(2016) chấn thương mạch máu ngoại vi chiếm 2,2% cấp cứu do chấn thương [2]. 6 1.2.2. Đặc điểm tuổi - giới - nghề ngiệp Trong nghiên cứu chấn thương mạch máu thời nay, hầu hết BN trong độ tuổi lao động, chủ yếu là nam giới và nghề nghiệp hay gặp ở những BN lao động trực tiếp: làm ruộng hoặc lao động tự do. Đa số bê ̣nh nhân còn rất trẻ đang trong độ tuổi lao động từ 18 đến 60 tuổi. Theo Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007) tuổi trung bình của bê ̣nh nhân có chấn thương ĐM chi là 30,3 ± 11,8 [1], Nguyễn Thái Hoàng (2013) tuổi trung bình là 31,2 ± 12,1 [24], Lê Minh Hoàng (2015) tuổi trung bình là 33,15 ± 13,95 [21]. Hay gặp CTĐM chi dưới ở nam giới, theo Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007) nam giới chiếm 91,9% [1], Lê Minh Hoàng (2015) nam giới chiếm 75% [21]. Nghề nghiê ̣p của BN đa phần là nông dân hoặc không rõ nghề nghiệp. Theo Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007) tỷ lê ̣ nông dân chiếm 52,9% [1], Nguyễn Văn Đại (2015) tỷ lệ nông dân chiếm 31,9% và không rõ nghề nghiệp chiếm 33% [7]. 1.2.3. Đặc điểm nguyên nhân - cơ chế chấn thương mạch máu ngoại vi Nguyên nhân gây CTĐM chi dưới hay gặp: Tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn bạo lực xã hội, tai nạn sinh hoạt, trong đó nguyên nhân chủ yếu là tai nạn giao thông. Theo Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007) chấn thương mạch do tai nạn giao thông chiếm 73,5% [1], Nguyễn Thái Hoàng (2013) là 78,6% [24], Lê Minh Hoàng (2015) là 88,7% [21], Nguyễn Văn Đại (2015) tỷ lê ̣ tai nạn giao thông 69,5% trong nhóm CTĐM chi dưới [7]. Cơ chế chấn thương động mạch: có 2 cơ chế 7 Cơ chế gián tiếp: chiếm đa số trong CTĐM chi, thường sau gãy xương, trật khớp (>90%). Đầu xương, khớp gãy - trật khi di lệch sẽ chọc vào hoặc giằng xé gây dập nát hay đứt đoạn ĐM chạy sát xương. Theo cơ chế này ở chi dưới, vị trí gãy xương, trật khớp vùng quanh gối có tỷ lệ tổn thương ĐM cao nhất (61%), Các thương tổn đó là: gãy 133 dưới xương đùi, vỡ lồi cầu đùi, gãy mâm chày, gãy 133 trên xương chày, trật hay bán trật khớp gối. Do vậy, cần tìm hội chứng thiếu máu cấp tính chi một cách hệ thống khi có sang chấn ở vùng này [25]. Cơ chế trực tiếp: chỉ chiếm < 10% CTĐM chi. Do các vật tù chọc vào hoặc va đập mạnh trực tiếp vào vùng chi có ĐM đi qua, nhất là những ĐM ở nông (như vùng trước trong đùi, khoeo) gây đụng dập nặng phần mềm chi tại chỗ trong đó có ĐM. Có thê có hoặc không kmm theo gãy xương tại vị trí bị va đập [25]. 1.2.4. Tình hình sơ cứu và điều trị thưc tḥ cho bệnh nhân chấn thương động mạch chi dưới. Biê ̣n pháp sơ cứu chấn thương mạch máu chi dưới chủ yếu là băng cầm máu và cố định xương gãy. Theo Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007) băng cầm máu và cố định xương gãy chiếm 71,5% [1], Nguyễn Văn Đại (2015) tỷ lệ này là 76,8% [7]. Thời gian thiếu máu chi (thời gian từ khi tai nạn đến lúc mổ) còn cao trong các nghiên cứu trong nước. Theo Nguyễn Sinh Hiền (1999) thời gian bê ̣nh nhân được mổ sau 6 giờ chiếm 74% [6], Nguyễn Thái Hoàng (2013) là 90% [24], Nguyễn Văn Đại (2015) là 93,2% [7], Phạm Văn Chung (2015) là 97,6% [9]. 1.3. Giải phẫu bệnh chấn thương động mạch chi dưới. 8 1.3.1. Đại thể Dựa vào hình ảnh đại thê khi phẫu thuật, tổn thương ĐM được chia làm 5 hình thái khác nhau sắp xếp từ hay gặp tới ít gặp [25],[26]: Dập nát hay đụng dập một đoạn mạch + huyết khối ở bên trong: Nhìn bề ngoài đoạn mạch đập chỉ thấy đổi màu tím, chắc và không đập, kích thước mạch gần như bình thường. Thương tổn này hay gặp nhất (gần 90%). Dập nát + đứt rời một đoạn mạch: Đụng dập toàn bộ cả một đoạn mạch (thường 2-5 cm) gây đứt rời mạch hoặc còn dính nhau bởi một phần tổ chức thành mạch. Đây là tổn thương mất tổ chức nên khi phục hồi lưu thông mạch thường phải tiến hành ghép mạch. Đụng dập một đoạn mạch ngắn (< 5mm): lúc đầu mạch còn thông, sau tiến triên hình thành huyết khối tắc mạch sớm ở bên trong. Nhìn ngoài chỉ thấy thành mạch vùng tổn thương hơi tím nhẹ, dễ bỏ sót nếu không thăm khám kỹ. Phục hồi lưu thông mạch bằng lấy huyết khối và khâu nối trực tiếp. Co thắt ĐM: do đầu xương gãy tỳ vào ĐM, hoặc di lệch làm mạch bi căng ra gây co thắt. ĐM thường còn thông trong thời gian đầu, tuy lưu lượng rất giảm, dấu hiệu thiếu máu cấp tính tiến triên chậm, nhưng nếu bỏ sót cũng rất nguy hiêm. Đụng dập nội mạc ĐM: tổn thương này rất nguy hiêm vì dễ bỏ sót. Tuy nhiên rất hiếm gặp. Do lúc đầu mạch vẫn lưu thông bình thường, sau đó huyết khối hình thành tại thương tổn sẽ gây tắc mạch tại chỗ, hoặc trôi xuống gây tắc mạch hạ lưu. 9 A B C D E Hình 1.1 Các dạng thương tổn chấn thương động mạch A. Đứt rời và dập nát một đoạn mạch. B. Dập nát một đoạn dài ĐM. C. Đụng dập một đoạn ngắn ĐM. D. Đụng dập nội mạc hình thành huyết khối lòng mạch. E. Co thắt ĐM. * Nguồn: Nguyễn Hữu Ước và Phạm Hữu Lư (2013) [25] 1.3.2. Vi thể Dựa vào cấu tạo ba lớp của ĐM mà thương tổn được chia làm 3 loại [27],[26],[28]: Tổn thương cả 3 lớp áo: Ba lớp đều bị phá vỡ, màng ngăn chun trong và màng ngăn chun ngoài đều bị tổn thương có thê gây chảy máu ra ngoài lòng mạch. Mạch bị đụng dâ ̣p khi có sự phối hợp giữa xé và mất tổ chức thành mạch. Tổn thương lớp nô ̣i mạc và lớp cơ: tổn thương cả lớp nội mạc và áo giữa, màng ngăn chun ngoài còn nguyên vẹn. Hâ ̣u quả làm chảy máu và tụ máu thành mạch, có thê gây bóc tách lớp nội mạc-áo giữa kmm huyết khối lòng mạch. 10 Tổn thương lớp nô ̣i mạc: đó là sự phá vỡ lớp tế bào nội mô, tấm ngoại bào lộ ra trước dòng máu chảy, giới hạn chun trong còn nguyên vẹn. Hâ ̣u quả là làm rối loạn chức năng lớp tế bào nội mô (chuyên hóa, chống đông) dẫn tới tình trạng tăng đông, ngưng tâ ̣p tiêu cầu. Phân biê ̣t hai loại tổn thương: +Vạt nội mạc nhỏ: phất phơ theo chiều dòng máu, thường không có biêu hiê ̣n lâm sàng (không mổ mà chỉ theo dõi lâm sàng, chụp ĐM, dùng chống đông đê tránh hiê ̣n tượng dài đuôi huyết khối). + Tổn thương toàn bộ chu vi cùng với mất chất dạng vòng có thê tạo ra một vạt nội mạc dạng van gây huyết khối tắc mạch (trường hợp này phải mổ lấy huyết khối bằng Fogarty). Atteberry L.R và cộng sự (1996) đã nhận thấy khi lớp nội mạc bị tổn thương do mạch máu bị bầm dập, các tiêu cầu ngưng kết tạo cục máu đông. Trên lâm sàng sẽ xuất hiện các triệu chứng của thiếu máu ngoại vi sau chấn thương một thời gian [29]. 1.4. Giải phẫu ứng dụng hệ mạch chi dưới 1.4.1. Hệ động mạch chi dưới [30],[31] 1.4.1.1. Động mạch đùi [31] ĐM đùi chung tiếp tục đường đi của ĐM chậu ngoài từ giữa cung đùi tới vòng cơ khép lớn. Ở dưới cung đùi khoảng 4-6 cm, ĐM phân ra hai nhánh tận: ĐM đùi sâu và ĐM đùi nông. ĐM đùi chung: Từ nguyên ủy ĐM chạy theo phân giác của tam giác đùi Scarpa mà sườn ngoài là cơ may và cơ thắt lưng chậu, sườn trong là cơ khép nhỡ và cơ lược, có cân sàng đậy nắp rãnh. Thọc qua cân sàng có TM hiên trong và nằm trên cân sang có 4 đám bạch huyết. ĐM này cấp máu cho bụng dưới (ở phía ngoài có nhánh mũ chậu nông, ở giữa có nhánh dưới bụng và ở phía trong có hai ĐM thẹn ngoài trên và dưới chạy vào bộ phận sinh dục ngoài).