Tài liệu đặc điểm dịch tễ học của viêm não vi rút ở trẻ em tại tỉnh bắc giang giai đoạn 2008 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ THỊ THU HUYỀN ®Æc ®iÓm dÞch tÔ häc cña viªm n·o vi rót ë trÎ em t¹i TØNH b¾c giang giai ®o¹n 2008 - 2016 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG Hà Nội – Năm 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ ĐỖ THỊ THU HUYỀN ®Æc ®iÓm dÞch tÔ häc cña viªm n·o vi rót ë trÎ em t¹i TØNH b¾c giang giai ®o¹n 2008 - 2016 Chuyên ngành: Y tế công cộng Mã số: 60720301 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: Hướng dẫn 1: TS. VŨ ĐÌNH THIỂM Hướng dẫn 2:PGS.TS. NGÔ VĂN TOÀN Chủ tịch hội đồng: GS.TS. Nguyễn Trần Hiển Hà Nội – Năm 2019 LỜI CẢM ƠN Trước hết, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Ban Lãnh đạo Viện đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng, Phòng quản lý đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà nội đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành luận văn này. Tôi xin bày tỏ sự kính trọng, lòng biết ơn tới PGS.TS Ngô Văn Toàn, TS. Vũ Đình Thiểm, những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc đến: - Tập thể ban lãnh đạo và các cán bộ của Khoa Kiểm soát bệnh truyền nhiễm, Trung tâm Thử nghiệm lâm sàng, Trung tâm đào tạo và quản lý khoa học, Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương, - Tập thể lãnh đạo và cán bộ các đơn vị: Sở Y tế, Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Bắc Giang, Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang, Bệnh viện sản nhi tỉnh Bắc Giang, Bệnh viện đa khoa huyện Lục Ngạn, - Các thầy cô và cán bộ Viện đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng và Khoa Đào tạo sau đại học- Trường Đại học Y Hà Nội, - Các anh/chị/em học viên Cao học khóa 26 chuyên ngành Y tế công cộng Đã tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi hoàn thành luận văn này. Cuối cùng, tôi xin cảm ơn sự chia sẻ và động viên của những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ tôi hoàn thành khóa học. Hà Nội, ngày 16 tháng 05 năm 2018 Tác giả luận văn Đỗ Thị Thu Huyền LỜI CAM ĐOAN Tôi là Đỗ Thị Thu Huyền, học viên cao học khóa 26 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Y tế công cộng, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy Ngô Văn Toàn và thầy Vũ Đình Thiểm. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày tháng 06 năm 2019 Tác giả luận văn Đỗ Thị Thu Huyền DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Ký hiệu BVĐK Viết đầy đủ tiếng Anh CMV Cytomegalovirus DNT ELISA EV HCNC HSV JE MAC – ELISA PCR RNA TCMR TTYTDP VNNB VSDTTƯ VNVR Enzyme Linked Immunosorbent Assay Enterovirus Herpes simplex virus Japanese Encephalitis IgM Antibody Capture EnzymeLinked Immunosorbent Assay Polymerase Chain Reaction Acid Ribonucleic Viết giải nghĩa tiếng Việt Bệnh viện đa khoa Vi rút Cytomegalo (một vi rút thuộc nhóm Herpes) Dịch não tủy Kỹ thuật miễn dịch enzyme Vi rút đường ruột Hội chứng não cấp Vi rút Herpes Vi rút viêm não Nhật Bản Phản ứng chuỗi men Tiêm chủng mở rộng Trung tâm Y tế dự phòng Viêm não Nhật Bản Vệ sinh dịch tễ Trung ương Viêm não vi rút MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3 1.1. Đại cương về viêm não vi rút................................................................3 1.1.1. Khái niệm:........................................................................................................3 1.1.2. Tác nhân Viêm não vi rút...........................................................................3 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh:..........................................................................................4 1.1.4. Đặc điểm lâm sàng của bệnh:...................................................................5 1.1.5. Căn nguyên vi rút gây hội chứng não cấp............................................7 1.1.6. Tình hình viêm não vi rút tại Bắc Giang:.............................................9 1.1.7. Tình hình nghiên cứu trong nước và nước ngoài về viêm não vi rút. .10 1.2. Đặc điểm dịch tễ học bệnh viêm não vi rút:........................................13 1.3. Yếu tố liên quan đến viêm não vi rút...................................................14 1.3.1. Yếu tố liên quan đến không gian, mùa vải........................................14 1.3.2. Yếu tố liên quan đến tiêm phòng vắc xin Viêm não Nhật Bản........17 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............18 2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu:.......................................................18 2.1.1. Địa điểm nghiên cứu:.................................................................................18 2.1.2. Thời gian thực hiện nghiên cứu: Năm 2018......................................18 2.2. Thiết kế nghiên cứu:............................................................................18 2.3. Đối tượng nghiên cứu:.........................................................................18 2.4. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:........................................18 2.5. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu.....................................................19 2.6. Phương pháp thu thập số liệu..............................................................20 2.7. Phương pháp xử lý số liệu:....................................................................22 2.8. Kiểm soát sai số:...................................................................................22 2.9. Y đức:....................................................................................................23 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................24 3.1. Đặc điểm dịch tễ học của các trường hợp Viêm não vi rút tại tỉnh Bắc Giang giai đoạn 2008 đến 2016...........................................................24 3.2. Một số yếu tố liên quan đến viêm não vi rút tại tỉnh Bắc Giang giai đoạn 2008-2016........................................................................................................42 Chương 4. BÀN LUẬN.................................................................................44 4.1. Đặc điểm dịch tễ học của các trường hợp VNVR nhập viện tại tỉnh Bắc Giang giai đoạn 2008 đến 2016...........................................................44 4.1.1. Một số đặc điểm dịch tễ học về bệnh Viêm não Vi rút theo thời gian..........................................................................................................44 4.1.2. Một số đặc điểm dịch tễ học bệnh VNVR theo nhóm tuổi và giới tính...........................................................................................................46 4.1.3. Một số đặc điểm dịch tễ học các triệu chứng lâm sàng và biến chứng của các trường hợp Viêm não Vi rút tại Bắc Giang.........46 4.2. Các yếu tố liên quan đến viêm não Vi rút tại tỉnh Bắc Giang giai đoạn 2008-2016............................................................................................47 4.2.1. Các yếu tố liên quan đến không gian, sản lượng vải các huyện của Bắc Giang...............................................................................................49 4.2.2. Các yếu tố về tiêm chủng..........................................................................49 KẾT LUẬN……………................................................................................54 KHUYẾN NGHỊ............................................................................................54 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Các tác nhân phổ biến gây viêm não do vi rút:...........................3 Bảng 2.1: Các biến số nghiên cứu chính...................................................20 Bảng 3.1: Tiền sử tiêm phòng vắc xin VNVR theo nhóm tuổi của các trường hợp mắc VNVR tại Bắc Giang, 2008-2016..................38 Bảng 3.2: Tiền sử tiêm phòng vắc xin VNNB của những trường hợp xác định VNVR do vi rút VNNB và VNVR khác...........................39 Bảng 3.3: Các yếu tố liên quan đến VNVR tại Bắc Giang, 2008-2016....42 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố trường hợp mắc VNVR tại Bắc Giang theo tháng, 2008-2016...............................................................................24 Biểu đồ 3.2. Phân bố các trường hợp mắc VNNB theo tháng tại Bắc Giang, 2008-2016...............................................................................25 Biểu đồ 3.3. Phân bố các trường hợp mắc bệnh viêm não vi rút tại Bắc Giang, 2008-2016 theo địa dư, thời gian và sản lượng vải.....27 Biểu đồ 3.4. Phân bố trường hợp mắc bệnh viêm não Nhật Bản tại Bắc Giang theo địa dư, thời gian, sản lượng vải, 2008-2016.........29 Biểu đồ 3.5. Phân bố trường hợp mắc VNVR, VNNB theo giới tại Bắc Giang, 2008-2016...................................................................30 Biểu đồ 3.6. Phân bố tỷ lệ tử vong do VNVR theo giới tại Bắc Giang 20082016.........................................................................................31 Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ tử vong do VNVR tại Bắc Giang, 2008- 2016...................32 Biểu đồ 3.8. Phân bố trường hợp mắc VNVR theo nhóm tuổi tại Bắc Giang, 2008- 2016..............................................................................33 Biểu đồ 3.9. Phân bố các trường hợp mắc VNNB tại Bắc Giang theo nhóm tuổi, 2008-2019.......................................................................34 Biểu đồ 3.10. Phân bố các trường hợp mắc VNVR theo thời gian nhập viện, tại Bắc Giang, 2008-2016.......................................................35 Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ các trường hợp VNVR chuyển tuyến tại Bắc Giang, 2008-2016...............................................................................36 Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ tử vong do VNVR tại Bắc Giang, 2008- 2016...................37 Biểu đồ 3.13. Tỷ lệ kết quả điều trị của các trường hợp mắc VNVR, VNNB tại Bắc Giang, 2008-2016.......................................................40 Biểu đồ 3.14. Các triệu chứng và biến chứng của các trường hợp mắc VNVR tại tỉnh Bắc Giang, 2008-2016................................................41 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng viêm não (HCNV) có thể do tác nhân là vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng và cũng có thể là do hóa chất gây nên. Viêm não vi rút (VNVR) là một quá trình bệnh lý viêm xảy ra ở tổ chức nhu mô não, do nhiều loại vi rút có ái lực với tế bào thần kinh gây ra [1]. VNVR thường để lại những di chứng về thần kinh như rối loạn vận động, rối loạn ngôn ngữ, giảm trí tuệ…Chính vì thế, VNVR trở thành mối quan tâm của thế giới về sức khỏe cộng đồng đặc biệt là các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam. Hàng năm ở châu Á có khoảng 133.000 trẻ nhập viện được ghi nhận là do VNVR với những triệu chứng lâm sàng chủ yếu là sốt, rối loạn thần kinh và rối loạn vận động với căn nguyên hàng đầu là do vi rút viêm não Nhật Bản (VNNB) [2]. Viêm não vi rút do vi rút VNNB được khống chế rất thành công bằng vắc xin ở một số nước Bắc Á, nhưng nó vẫn còn là một vấn đề y tế đáng quan tâm tại một số nước Nam Á như Ấn Độ, Bangladesh….Tại Việt Nam, viêm não vi rút được ghi nhận ở hầu khắp các vùng nông thôn từ miền đồng bằng đến miền núi với căn nguyên chủ yếu là do vi rút VNNB. Chính vì vậy, việc sử dụng vắc xin VNNB để dự phòng bệnh đã được đưa vào chương trình tiêm chủng mở rộng từ năm 1997 cho trẻ em từ 1-5 tuổi với tỷ lệ bao phủ vắc xin ngày càng cao. Do đó, số trường hợp mắc VNVR được giảm từ 2.000 đến 3.000 trường hợp hàng năm trước những năm 2000 xuống còn 1.200- 1.500 trường hợp mỗi năm [3], [4]. Ngược lại, trong giai đoạn 1999-2011, Bắc Giang là tỉnh có số mắc VNVR/100.000 dân cao nhất nước ta với những trường hợp bệnh viêm não tối cấp có tỷ lệ tử vong được ghi nhận chủ yếu ở trẻ em; Nhưng đến giai đoạn 2012-2016 số mắc này giảm rõ rệt, số mắc VNVR ở Bắc Giang chỉ đứng thứ tư sau một số tỉnh miền núi như Điện Biên, Sơn La, Lào Cai. Nhằm mô tả được các yếu tố dịch tễ học liên quan đến VNVR ở trẻ em tại Bắc Giang cũng như một số yếu tố liên quan đến VNVR và nhằm chia sẻ kinh nghiệm phòng chống VNVR cho trẻ em. Đề tài nghiên 2 cứu: “Đặc điểm dịch tễ học của viêm não vi rút ở trẻ em tại tỉnh Bắc Giang giai đoạn 2008-2016 ” được thực hiện với những mục tiêu cụ thể như sau: - Mục tiêu 1: Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học của viêm não vi rút tại tỉnh Bắc Giang giai đoạn 2008-2016. - Mục tiêu 2: Mô tả một số yếu tố liên quan đến viêm não vi rút tại tỉnh Bắc Giang giai đoạn 2008-2016. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cương về viêm não vi rút 1.1.1. Khái niệm: VNVR là một quá trình bệnh lý nhiễm vi rút cấp tính xảy ra ở tổ chức nhu mô não, do nhiều loại vi rút có ái lực với tế bào thần kinh gây ra. Đặc điểm lâm sàng đa dạng, nhưng biểu hiện chủ yếu là hội chứng não cấp (HCNC) gây rối loạn ý thức với nhiều mức độ khác nhau [5]. Thực tế cho thấy, HCNC có nhiều nguyên nhân bao gồm các tác nhân vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng và có thể là hóa chất. Trong đó tác nhân hàng đầu gây HCNC được ghi nhận là vi rút. 1.1.2. Tác nhân viêm não vi rút Bảng 1.1. Các tác nhân phổ biến gây viêm não do vi rút: Nhóm tác nhân Nhóm 1: Vi rút Đường lây truyền Ví dụ Vi rút thường xâm nhập từ vùng mũi Vi rút Nipah lây truyền qua họng, sau đó vào máu và đến não gây Vi rút đường ruột đường tiêu hóa, tổn thương viêm não hoặc viêm não- ... hô hấp Nhóm 2: Vi rút màng não. Vi rút VNNB xâm nhập qua vết đốt Vi rút VNNB gây bệnh do động của côn trùng, đi trực tiếp vào máu và Vi rút viêm não vật và côn trùng đến não gây tổn thương đến hệ thần ngựa miền đông, kinh trung ương. Nhóm 3: Nhóm Herpes simplex 1 xâm nhập hệ thống miền tây Vi rút herpes Vi rút gây bệnh thần kinh trung ương qua đường đi của Vi rút CMV cơ hội dây TK ngoại biên, Herpes simplex 2 qua đường máu sau khi lây nhiễm từ mẹ (thường gây viêm não sơ sinh). Tùy phân vùng địa lý, điều kiện sinh thái và tác động can thiệp mà sự nổi trội của các tác nhân vi rút gây HCNC được ghi nhận cũng khác nhau theo 4 thời gian. Đối với vi rút gây bệnh trực tiếp qua đường tiêu hóa như vi rút đường ruột, HCNC do tác nhân này có thể gặp ở hầu hết các nước phát triển và chưa phát triển và gặp chủ yếu ở trẻ em; Với tác nhân lây truyền qua đường hô hấp như vi rút Nipah chủ yếu xuất hiện ở Malaysia trong những năm 1998-1999 ghi nhận chủ yếu ở người lớn [2], [6], [7]. Còn với nhóm tác nhân vi rút gây bệnh từ động vật và côn trùng như vi rút viêm não Nhật Bản (VNNB) chủ yếu gây bệnh cho trẻ em ở khu vực châu Á Thái Bình Dương, còn với tác nhân vi rút viêm não ngựa miền Đông, miền Tây chủ yếu gây bệnh ở châu Mỹ… Đối với HCNC do vi rút VNNB, do hiệu quả sử dụng vắc xin để can thiệp, những trường hợp HCNC do vi rút VNNB ở các nước Bắc Á gần như không còn ghi nhận. Hiện tại những trường hợp VNNB chủ yếu được ghi nhận ở những nước Nam Á hoặc ở những khu vực tỷ lệ tiêm phòng vắc xin VNNB thấp [7], [8], [9]. Với nhóm vi rút gây bệnh cơ hội như vi rút herpes simplex 1 (HSV1) là tác nhân gây HCNC được ghi nhận cao ở các nước phát triển như một số nước châu Âu, châu Mỹ và ở mọi lứa tuổi đặc biệt ở người lớn [10], [12], [14]. 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh: Vi rút VNNB là nguyên nhân quan trọng nhất gây ra VNVR ở Châu Á. Đây là một loại vi rút do muỗi truyền, cùng họ và chi với các vi rút gây sốt xuất huyết, sốt vàng và vi rút West Nile. Bệnh VNNB lây truyền qua muỗi (giống Culex). Lợn và chim là những vật chủ chính trong vòng đời của vi rút VNNB, trong khi đó người và ngựa là vật chủ đầu cuối. Các điều kiện tạo thuận lợi cho sự nhiễm vi rút VNNB ở người là các yếu tố khiến con người sống gần với các ổ chứa vi rút gần người (lợn), tiếp xúc với muỗi nhiễm vi rút. Những điều kiện này thường thấy ở nông thôn đồng bằng hoặc miền núi châu Á, nơi có tập quán trồng lúa nước là nơi đẻ trứng lý tưởng của muỗi. 5 Chăn nuôi lợn tạo điều kiện cho sự lưu hành của vi rút VNNB trong tự nhiên và từ đó truyền cho người [8]. Vi rút VNNB có thể gây nhiễm và tạo ra một hội chứng lâm sàng ở các mức độ khác nhau ở mọi độ tuổi từ thể ẩn đến thể điền hình. Tất cả mọi người sau nhiễm vi rút nếu chưa có miễn dịch đều có thể mắc bệnh, trong đó trẻ em là nhóm có tỷ lệ mắc bệnh VNNB cao nhất ở những vùng có vi rút lưu hành. Muỗi mang vi rút VNNB khi đốt người sẽ truyền vi rút qua da, vi rút nhân lên tại chỗ ở các tổ chức ngoài thần kinh như cơ vân, cơ trơn, cơ tròn và ở các hạch lympho lân cận, đi vào tuyến ức kích thích cơ thể tạo kháng thể rồi vào máu. Hoạt động của hệ thống miễn dịch tạo kháng thể xảy ra trước khi có triệu chứng lâm sàng. Sau thời gian ủ bệnh sẽ bộc lộ triệu chứng nhiễm vi rút ở thể điển hình hoặc thể ẩn tùy thuộc số lượng vi rút được đưa vào cơ thể, đường lây nhiễm, độc lực và khả năng bảo vệ chéo của các vi rút cùng nhóm Flavivirus [9]. Ở thể ẩn, cơ thể có đủ khả năng tự bảo vệ thông qua hệ thống miễn dịch, tiêu diệt hết vi rút VNNB, nên vi rút không đến được thần kinh trung ương và cơ thể không có biểu hiện bệnh lý gì. Sự nhiễm vi rút thể ẩn được ghi nhận bằng sự có mặt của kháng thể đặc hiệu kháng vi rút VNNB trong huyết thanh. Thể điển hình, vi rút VNNB xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương, làm thay đổi các tế bào nội mô, thoái hóa vách mao mạch gây phù não, tăng áp lực nội sọ cũng như bạch cầu và lympho cũng có thay đổi và đặc biệt là có sự xuất hiện kháng thể đặc hiệu kháng vi rút trong dịch não tủy [6],[15], [16],[17]. 1.1.4. Đặc điểm lâm sàng của bệnh: Bệnh VNNB có biểu hiện sốt kết hợp với sự kích ứng hệ thần kinh trung ương. Thời gian ủ bệnh thay đổi từ 5-15 ngày. Khi phát bệnh, giai đoạn biểu hiện rõ ràng nhất của bệnh rơi từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 6, bệnh nhân sốt rất cao, có rối loạn thần kinh thực vật, vã mồ hôi, diễn biến của bệnh thay đổi từ 6 mức độ nhẹ đến nặng, tỷ lệ bệnh nhân co giật lên đến trên 80%, thường xảy ra ở trẻ em nhiều hơn là ở người lớn. Biểu hiện bệnh có thể thay đổi từ biểu hiện lâm sàng thể ẩn đến thể điển hình với tỷ lệ 1:250. Khi mắc VNNB, liệt các dây thần kinh sọ khá phổ biến dẫn đến bệnh nhân có biểu hiện liệt mềm hoặc liệt cứng. Trong những trường hợp xấu nhất, bệnh nhân tiến triển đến hôn mê với suy hô hấp cần thông khí hỗ trợ. Ngay cả trong điều kiện y tế tiên tiến nhất, tỷ lệ tử vong vẫn rất cao từ 5% đến 30% trong khi khoảng một nửa số bệnh nhân sống sót có các di chứng thần kinh như vận động, liệt hoặc khiếm khuyết tâm lý. Ở trẻ em, có thể xảy ra suy giảm nhận thức và các rối loạn về hành vi được ghi nhận ngay sau khi mắc bệnh hoặc sau thời gian một vài năm [6],[18],[19]. Di chứng do Viêm não vi rút: Bệnh VNNB thường để lại những di chứng rất nặng nề không chỉ trẻ em và còn cả ở người lớn, bệnh nhân có thể bị tử vong nếu không được điều trị kịp thời. Những trường hợp bệnh nhân bị VNNB không tử vong, có thể hồi phục hoàn toàn hoặc để lại di chứng nặng nề, đặc biệt là di chứng về tâm thần kinh. Viêm não được chia làm hai thể là viêm não thể tiên phát và thể thứ phát. Trong đó, viêm não tiên phát xuất hiện khi vi rút tấn công trực tiếp vào não và tủy sống. Còn viêm não thứ phát là viêm não sau nhiễm trùng, viêm não này xuất hiện khi vi rút gây bệnh ở một số cơ quan/ tổ chức khác bên ngoài hệ thần kinh trung ương và sau đó mới ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương [19]. Trong số các tác nhân gây VNVR, vi rút viêm não ngựa miền đông gây ra tỷ lệ di chứng nặng về thần kinh lên tới 80%. Các loại VNVR ít gây di chứng hơn đó là: California, viêm não ngựa Venezuela, viêm não do vi rút Epstainbarr… Ngoài ra, mức độ di chứng của người bệnh còn phụ thuộc vào từng lứa tuổi và tình trạng của bệnh nhân khi nhập viện, khoảng thời gian khởi phát 7 bệnh cho đến lúc được điều trị cũng là những yếu tố liên quan, những di chứng nhẹ ở nhóm tuổi <30 tuổi thường có thể hồi phục; Còn những bệnh nhân hôn mê sâu thường để lại di chứng thần kinh nặng hoặc gây tử vong. 1.1.5. Căn nguyên vi rút gây hội chứng não cấp a. Các tác nhân vi rút. Hiện nay có rất nhiều nghiên cứu tìm căn nguyên gây HCNC, Nhưng các nhà khoa học mới tìm ra được khoảng 25% trường hợp xác định được căn nguyên gây bệnh, còn đến 68-75% trường hợp vẫn chưa xác định được căn nguyên [21]. Viêm não/ màng não đã được khẳng định do một số loại vi rút đường ruột. Theo thống kê được của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) mỗi năm có hàng triệu trẻ em bị nhiễm vi rút đường ruột. Rất nhiều nghiên cứu trên thế giới đã tìm ra các căn nguyên vi rút đường ruột khác nhau gây HCNC. Năm 1989-1998 các nghiên cứu ở Anh đã xác định căn nguyên gây HCNC do vi rút herpes simplex chiếm 50 % các ca bệnh HCNC [22]. Tại Thổ Nhĩ Kỳ, nghiên cứu lại xác định được căn nguyên do vi rút herpes simplex type 2 là 17% và 12% là do vi rút Varicella zoster. (Varicella Zoster Virus), 9% là vi rút herpes simplex type 1 (HSV-1) trong số 26% ca bệnh HCNC do vi rút đường ruột [11]. Cũng được chẩn đoán do vi rút herpes simplex type 1 nghiên cứu tại Thụy Điển là nghiên cứu hồi cứu trên toàn quốc về tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong trong khoảng thời gian 12 năm từ 1990-2001. Số liệu cho thấy 638 bệnh nhân HCNC nhập viện ở Thụy Điển được chẩn đoán do vi rút herpes. Hàng năm trên thế giới ước tính khoảng 500 nghìn trường hợp, nhưng chủ yếu được ghi nhận ở các nước châu Âu[11]. Tại Mỹ, giai đoạn 1950- 1981 tỷ lệ mắc HCNC hàng năm khoảng 7/100.000 dân. Căn nguyên chủ yếu gây VNVR tại Hoa Kỳ là vi rút Arbo (vi 8 rút do côn trùng tiết túc truyền). Có bốn tác nhân vi rút chính gây VNVR được phát hiện tại Hoa Kỳ: viêm não ngựa miền đông (EEE), viêm não ngựa miền Tây (WEE), viêm não St. Louis (SLE), viêm não La crosse (LAC). Viêm não vi rút ngựa miền đông là một trong những bệnh do vi rút Arbo gây ra có tình trạng bệnh nặng nề với triệu chứng bệnh tiến triển nhanh, rầm rộ, tỷ lệ tử vong cao, để lại nhiều di chứng, vi rút này thường gây bệnh cho ngựa. Ngựa có thể lây bệnh cho người qua muỗi đốt, nhưng ngựa có vai trò quan trọng trong sự nhân lên của vi rút. Còn viêm não vi rút ngựa miền tây trong những năm 19301950 thường gặp ở miền Tây và miền Trung Hoa Kỳ. Năm 1987, ở Hoa kỳ có 41 bệnh nhân. Bệnh gây tổn thương lan tỏa điển hình đặc biệt trẻ dưới 2 tuổi. Tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt 1/3 số trường hợp có co giật trong giai đoạn cấp và thường có di chứng cơn động kinh về sau [23]. Viêm não St. Louis là một trong những bệnh lây truyền qua muỗi phổ biến nhất ở Hoa Kỳ. Viêm não La crosse phát hiện năm 1963 tại La Crosse, Wisconsin, Hoa Kỳ và hầu hết các trường hợp mắc được ghi nhận ở những bang phía Tây [15]. Vi rút Banna được phát hiện tại Trung Quốc năm 1987, vật chủ của vi rút này được phát hiện ở nhóm gia cầm và động vật nuôi trong nhà. Vật chủ được xác định do động vật có vú như lợn [12],[13]. Còn tại Ấn Độ, nghiên cứu cho thấy rằng vi rút Chandipura thuộc họ Rhabdoviridae là một loại vi rút khác do muỗi cát truyền cũng được xác định là tác nhân gây HCNC ở Ấn Độ trong những năm 1951 [24]. b. Các tác nhân vi rút phân bố theo địa dư Bệnh VNNB do muỗi truyền được phân bố rộng rãi trên thế giới. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng sự biến đổi khí hậu đã làm gia tăng sự phát triển của véc tơ truyền bệnh do muỗi truyền như sốt xuất huyết Dengue và VNNB. Ngoài ra, sự biến đổi khí hậu cũng có thể ảnh hưởng tới sự di trú của các loài chim, do đó có thể mở rộng các vùng dịch VNNB. 9 Có hai hình thái dịch tễ học của bệnh. Ở vùng nhiệt đới (ví dụ: Indonesia, Malaysia và Philippines), bệnh lưu hành hầu hết các tháng trong năm với đỉnh mùa tương ứng với thời điểm dẫn nước vào ruộng. Ở vùng cận nhiệt đới hoặc ôn đới (ví dụ: Trung Quốc, Nhật Bản, Hàn Quốc, Nepal, Miền Bắc Việt Nam, và miền năm Thái Lan), dịch thường xảy ra vào mùa hè [14], [25]. 1.1.6. Tình hình viêm não vi rút tại Bắc Giang: Tỉnh Bắc Giang có vị trí nằm ở phía đông bắc Việt Nam. Khu vực nông thôn đóng vai trò chủ yếu- có khoảng 1/3 diện tích đất của tỉnh là đất nông nghiệp, phần còn lại là sản xuất lâm nghiệp và gỗ. Khí hậu ở đây bao gồm 2 mùa rõ rệt: Mùa lạnh và khô từ tháng 10 năm trước đến tháng 3 năm sau và mùa nóng và mưa kéo dài từ tháng 4 đến tháng 9. Riêng ở tỉnh Bắc Giang, những nghiên cứu liên quan đến việc phát hiện tác nhân vi rút mới gây HCNC ở Bắc Giang được đề cập sau vụ dịch viêm não cấp năm 1999 với 203 trường hợp mắc và 66 tử vong với biểu hiện lâm sàng là khởi phát đột ngột diễn biến rất nhanh, tỷ lệ tử vong khoảng 30%. Ðể khống chế số mắc và số tử vong do HCNC ở Bắc Giang, vắc xin VNNB đã được tăng cường sử dụng để phòng bệnh cho trẻ em từ 1-5 tuổi trong toàn tỉnh, nhưng số các trường hợp HCNC nghi ngờ do vi rút không giảm, các vụ dịch lớn vẫn xảy ra mang tính chất chu kỳ 2 - 3 năm (1999, 2001, 2004, 2007,...). Ðặc biệt năm 2007 và 2008 là hai năm liên tiếp số trường hợp HCNC ở Bắc Giang được ghi nhận rất cao (khoảng 90 trường hợp/năm) và năm 2011 là năm được xác định có số trường hợp HCNC cao. Cho đến nay, hàng năm các trường hợp HCNC vẫn được ghi nhận ở Bắc Giang với các trường hợp bệnh ghi nhận chủ yếu ở nhóm tuổi đã được tiêm phòng vắc xin VNNB, nhưng những biểu hiện lâm sàng xuất hiện đột ngột và diễn biến nhanh đã gần như không còn được ghi nhận từ 2012. Trong số các trường 10 hợp HCNC ở Bắc Giang, căn nguyên vi rút VNNB gây HCNC đã giảm xuống trung bình dưới 5%, nhưng sự giảm số trường hợp bệnh HCNC do vi rút có tính không bền vững, nên cần xác định một số yếu tố liên quan đến HCNC ở Bắc Giang [3], [25]. 1.1.7. Tình hình nghiên cứu trong nước và nước ngoài về viêm não vi rút 1.1.7.1. Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài: Nhật Bản là nước đầu tiên phát hiện và nghiên cứu bệnh VNNB từ hơn 100 năm trước đây, bệnh VNNB lần đầu tiên được ghi nhận vào năm 1871 tại Nhật Bản, số trường hợp mắc HCNC do vi rút VNNB hàng năm rất cao, với đỉnh điểm có năm trên 60.000 trường hợp/ năm. Năm 1873, bệnh xuất hiện rải rác ở nhiều vùng ở Nhật Bản với trên 6.000 người mắc, xảy ra ở các vùng núi Nhật Bản và mùa hè với nhiều bệnh nhân nặng và có đến 60% trong số này tử vong [13],[26]. Năm 1924, tại Nhật Bản ghi nhận vụ dịch viêm não với 6.125 trường hợp mắc trong đó có 3.797 trường hợp tử vong; Vi rút VNNB được phân lập lần đầu tiên vào năm 1935 tại Nhật Bản từ não bệnh nhân tử vong. Tại đa số các quốc gia châu Á, các vụ dịch VNNB thường xảy ra vào mùa hè trong đó có nhiều vụ dịch lớn được ghi nhận trong giai đoạn này; Còn tại các nước nhiệt đới và cận nhiệt đới, dịch xuất hiện quanh năm, nhưng gia tăng vào mùa mưa [27]. Tại Ấn Độ, dịch VNNB thường xuyên xảy ra tại nhiều vùng khác nhau với các thể lâm sàng khác nhau. Lần đầu phát hiện bệnh vào năm 1955 với 63 trường hợp. Năm 1973 tại bang Bengal ghi nhận 763 trường hợp, trong đó có 325 trường hợp tử vong. Vắc xin phòng VNNB do Ấn Độ sản xuất được sử dụng để phòng bệnh VNNB. Sau khi đưa vắc xin vào sử dụng, tỷ lệ mắc bệnh có xu hướng giảm xuống, vi rút VNNB gây HCNC đã được khống chế một số nước, nhưng số trường hợp bệnh HCNC không phải do căn nguyên vi rút 11 VNNB lại có xu hướng tăng lên. Ngoài ra, những vụ dịch viêm não cấp ở trẻ em chưa thể giải thích được có liên quan đến mùa thu hoạch vải cũng được ghi nhận ở Ấn Độ, Băngladesh với những diễn biến lâm sàng bất thường, tỷ lệ tử vong cao được ghi nhận từ những năm 1995 cho đến nay. Cụ thể trong vụ dịch viêm não cấp ở Ấn Độ năm 2014 ghi nhận 390 trường hợp bệnh, tử vong 122 (31%) [28], [29]. Năm 2014 có rất nhiều nghiên cứu dịch tễ học để phát hiện căn nguyên gây bệnh. Với nghiên cứu bước đầu đã tìm ra hợp chất HGA/MCPG có trong vỏ quả vải, niềng trắng hạt vải và hạt vải. Hợp chất này có khả năng làm giảm đường huyết trên chuột thực nghiệm được cho là có thể là một hợp chất làm hạ đường huyết ở trẻ em khi ăn vải vào lúc đói là nguyên nhân gây ra HCNC thể tối cấp ở trẻ nhỏ ở những vùng nông thôn miền núi trồng vải [4],[30]. Trong số các tác nhân gây bệnh do côn trùng truyền, vi rút VNNB là tác nhân gây HCNC cho trẻ em ở khu vực châu Á, Thái Bình Dương. Đến nay Nhật Bản đã áp dụng các phương pháp sử dụng vắc xin dự phòng cho người và thay đổi cách thức canh tác, chăn nuôi cùng các biện pháp tăng cường môi trường chăn nuôi sạch với tỷ lệ dùng hóa chất diệt côn trùng đã làm giảm tỷ lệ mắc VNNB rất ngoạn mục, mỗi năm chỉ còn khoảng 10 trường hợp/năm [31]. Vi rút Banna cũng góp phần gây ra HCNC tại Trung Quốc. Đây là loại vi rút mới được phân lập được từ huyết thanh bệnh nhân có HCNC và sốt không rõ nguyên nhân ở Trung Quốc, đây là loại vi rút được truyền bởi hai loài muỗi là Anopheles và Culex. 1.1.7.2. Nghiên cứu hội chứng viêm não vi rút ở trong nước Ở Việt Nam, bệnh VNVR xuất hiện hàng năm và có tính mùa. Bệnh thường xảy ra vào tháng 3 đến tháng 8, đỉnh cao của mùa dịch vào tháng 6 hàng năm [25],[32]. Năm 1985, dịch VNVR được ghi nhận lớn nhất khu vực miền Bắc và được xác định do VNNB. Đây là dịch viêm não về mùa hè