Tài liệu Chăm sóc và phục hồi chức năng bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não

ĐẶT V N Đ Tai biến m ch máu não (TBMMN), hay còn gọi là đột quỵ, là một bệnh lý của hệ thần kinh phổ biến nhất hiện nay, và cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh của hệ thần kinh [6]. Theo tổ chức y tế thế giới (OMS), tình hình TBMMN ước tính hàng năm: tỷ lệ mới mắc 150-250/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc 500-700/100.000, và tỷ lệ tử vong 35-240/100.000 [4], [9], [11]. Việt Nam: tỷ lệ mới mắc từ 20-35/100.000; tỷ lệ hiện mắc 45-85/100.000, tỷ lệ tử vong 20-25/100.000 dân [4], [9], [11]. Hiện nay, tỷ lệ bệnh nhân TBMMN của nước ta đang ngày càng gia tăng do nhiều nguyên nhân khác nhau như bệnh huyết áp, đái tháo đư ng, các bệnh van tim, béo phì... [4], [6]. T i Hoa Kỳ, tổng chi phí trực tiếp và gián tiếp của TBMMN năm 2008 được ước tính kho ng 65,5 tỷ USD. Chi phí trực tiếp chiếm 67% tổng chi phí, trong khi 33% còn l i là do chi phí gián tiếp [22]. Trong 27 quốc gia EU, tổng chi phí hàng năm của đột quỵ được ước tính 27 tỷ €: 18,5 tỷ € (68,5%) cho chi phí trực tiếp và 8,5 tỷ € (31,5%) cho các chi phí gián tiếp [20]. nước ta hiện chưa có thống kê chính thức về chi phí của TBMMN. TBMMN biểu hiện đặc trưng các tổn thương cấp tính, có thể gây tử vong nhanh chóng hoặc để l i nhiều di chứng nặng nề [3], [4], [13]. Liệt nửa ngư i bệnh nhân TBMMN là tình tr ng khiếm khuyết vận động, xuất hiện đột ngột và biểu hiện khác nhau tùy theo tình tr ng tổn thương bán cầu não. Các tổn thương thứ phát, các di chứng của liệt nửa ngư i (loét do tì đè, viêm phổi, nhiễm khuẩn đư ng tiết niệu, teo cơ, co rút cơ) nh hư ng đến chất lượng sống của ngư i bệnh nhiều khi còn nguy hiểm hơn bệnh nguyên phát, có thể làm cho ngư i bệnh tàn tật suốt đ i nếu không được phòng ngừa và chăm sóc, phục hồi chức năng đúng cách [10][13]. Điều đó làm tăng gánh nặng bệnh tật và chi phí cho bệnh nhân và gia đình. Do vậy, công tác điều dưỡng, phục hồi chức năng đóng vai trò rất quan trọng đối với bệnh nhân liệt nửa ngư i do TBMMN ngay từ giai đo n sớm để phòng ngừa, gi m tỷ lệ thương tật thứ cấp và gi m các di chứng nặng nề. Đó là lý do chúng tôi viết chuyên đề "Chăm sóc và phục hồi chức năng bệnh nhân liệt nửa ngư i do tai biến m ch máu não" với mục tiêu: Mô t các v n đ chĕm sóc và ph c h i ch c nĕng n a ng i do tai bi n m ch máu não. 1 b nh nhân li t CH ƠNG 1. T NG QUAN 1.1. Tai bi n m ch máu não 1.1.1. Định nghĩa - Tai biến mạch máu não và đột quỵ não (TBMMN) là hai tên gọi của một tình tr ng tổn thương não cấp tính do m ch máu [13] - Đột quỵ não (Stroke) được sử dụng ngày càng nhiều để thay thế thuật ngữ “Tai biến mạch máu não” [13] Định nghĩa đột quỵ não (hay TBMMN) [4],[6] Theo tổ chức y tế thế giới (OMS) đột quỵ não được định nghĩa như sau: Đột quỵ não là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng b i sự khởi phát đột ngột của các triệu chứng biểu hiện tổn thương của não (thường là khu trú), tồn t i trên 24 giờ hoặc bệnh nhân tử vong trước 24 gi . Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn thương phân bố, loại trừ nguyên nhân chấn thương. 1.1.2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý 1.1.2.1. Đặc điểm phân bố máu của các động mạch não Não được tưới máu b i hai hệ động m ch là hệ động m ch c nh trong và hệ động m ch sống - nền. Hình 1.1. Sơ đồ các động mạch não 2 Thang Long University Library - Hệ động mạch cảnh trong: cung cấp máu cho kho ng 2/3 trước của bán cầu đ i não và chia làm 4 ngành tận: động m ch não trước, động m ch não giữa, động m ch thông sau và động m ch m ch m c trước. + Đặc điểm: Hệ thống nông và sâu độc lập nhau, các nhánh nông có nối thông với nhau, nhưng trong hệ thống sâu có các nhánh có cấu trúc chức năng của các nhánh tận. -Hệ động mạch sống - nền: phân bố máu cho thân não, tiểu não, mặt dưới thuỳ thái dương và thuỳ chẩm. - Hai hệ thống này được nối thông với nhau tại đa giác Willis 1.1.2.2. Giải phẫu bệnh lý hệ động mạch não [4] - Nhánh sâu dễ vỡ do 1- là động m ch tận nên khi x y ra các rối lo n huyết áp thì ph i chống đỡ một mình, 2- nằm giữa hai hệ thống tưới máu khác nhau, thuộc ranh giới của hai động m ch nên khi có chênh lệch huyết áp cũng dễ bị vỡ m ch. - Nhánh nông chống đỡ tốt hơn với tình tr ng huyết áp quá cao do hệ thống vi m ch lớn, có thể san sẻ bớt lượng máu. Tuy nhiên, hệ thống vi m ch lớn nên dễ bị viêm và dễ bị tắc hoặc nếu có cục máu đông đâu đến thì cũng dễ gây lấp m ch. - Đối với các nhánh của chất trắng, tuy là động m ch tận song vẫn có kh năng chống đỡ tương đối tốt với huyết áp quá cao. Tuy nhiên, vẫn có thể vỡ và trong trư ng hợp đó có thể sinh ra khối máu tụ trong não, thư ng liên quan đến một dị d ng m ch não như túi phình m ch hoặc u m ch. 1.1.2.3. Sinh lý, tuần hoàn não [1], [2], [6], [13] - Lưu lượng tuần hoàn não (LLTHN): + Trung bình ngư i lớn LLTHN là 49,8ml/100g não/phút (chất xám: 79,7ml/100g não/phút; chất trắng 20,5ml/100g não/phút). 3 trẻ em, LLTHN khu vực lớn hơn ngư i lớn. Từ tuổi 60 tr đi, LLTHN gi m nhanh chóng. Tốc độ tuần hoàn qua não: ngư i lớn, th i gian dòng máu qua não trung bình từ 6-10 giây. + Các yếu tố nh hư ng đến LLTHN:  Tự điều hòa của tuần hoàn não (hiệu ứng Bayllis): Khi có sự sự thay đổi về huyết áp, m ch máu não tự co (khi tăng huyết áp) hoặc giãn (khi gi m huyết áp) để thay đổi sức c n duy trì lưu lượng máu ổn định qua não. Trong đó huyết áp trung bình (bình thư ng kho ng 90-100 mgHg) có vai trò rất quan trọng. Cơ chế tự điều hòa sẽ không có tác dụng khi huyết áp trung bình thấp hơn 60 hoặc cao hơn 150mmHg.  Điều hòa qua chuyển hóa: Khi tăng phân áp CO2 m ch máu giãn làm tăng LLTHN và ngược l i tăng phân áp oxy động m ch dẫn đến co m ch và gi m LLTHN.  nh hư ng của các yếu tố khác đến LLTHN - Các chất làm gi m áp lực nội sọ (mannitol, glucose, ure, glycerol) làm tăng LLTHN. - Gây mê làm tăng LLTHN và làm gi m mức tiêu thụ oxy đến tổ chức não. - Các thuốc gây ngủ làm gi m c LLTHN và mức tiêu thụ oxy đến tổ chức não. - Các thuốc giãn m ch (cavinton, papaverin, nitrit...) làm tăng nhẹ LLTHN trong điều kiện các m ch máu não tr ng thái bình thư ng. - Các dịch truyền như Dextran làm tăng LLTHN qua cơ chế tuần hoàn ngo i vi m ch. - Tiêu thụ oxy và glucose của não: Nhu cầu về oxy và glucose của não cần được đáp ứng liên tục và ổn định. Tế bào não không có dự trữ oxy còng glucose dự trữ chỉ đủ cung cấp cho não trong vòng 2 phút. 4 Thang Long University Library 1.1.3. Phân loại tai biến mạch máu não Phân loại đột quỵ não trên lâm sàng và các yếu tố nguy cơ [4], [9], [13] TBMMN gồm hai lo i: đột quỵ thiếu máu và đột quỵ ch y máu - Đột quỵ thiếu máu (hay còn gọi là nhồi máu não): Chiếm 75-80% số bệnh nhân đột quỵ não, gồm có: huyết khối động m ch não, tắc m ch não và hội chứng lỗ khuyết. Cục máu đông hình thành t i chỗ của động m ch não, thư ng tắc do xơ vỡ động m ch (chẳng h n xuất phát từ động m ch c nh), huyết tắc do bệnh tim (thí dụ rung nhĩ, nhồi máu cơ tim, bệnh van tim). Ít gặp hơn: gi m huyết áp (tụt huyết áp đột ngột hơn 40 mm Hg), viêm động m ch, viêm tắc tĩnh m ch, thuyên tắc xoang tĩnh m ch, tiền căn thiếu máu cục bộ thoáng qua, tăng thể tích hồng cầu, phụ nữ vừa hút thuốc lá vừa dùng thuốc tránh thai nội tiết tố, tăng chất béo trong máu. Hình 1.2. Hình ảnh nhồi máu não trên CT - Đột quỵ ch y máu: Chiếm 20-25% số bệnh nhân đột quỵ não, gồm có ch y máu trong não, ch y máu não thất và ch y máu dưới nhện. 5 Xuất huyết do vỡ m ch não: tăng huyết áp, chấn thương, vỡ phình động m ch não; ngư i trẻ: bệnh tiểu cầu, ch y máu dưới màng nhện, dị d ng động m ch c nh, l m dụng thức uống có cồn (rượu, bia), rối lo n chức năng đông máu. Hình 1.3. Hình ảnh xuất huyết não bao trong trái kèm phù nề xung quanh trên CT 1.1.4. Triệu chứng lâm sàng [3], [9] - Sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ: thư ng gặp nhất là tăng huyết áp mức độ vừa hoặc nhẹ - Thay đổi tri giác, nhận thức: hôn mê (trong trư ng hợp ch y máu não hoặc TBMMN thân não) - Rối lo n tri giác, nhận thức các mức dộ khác nhau: lú lẫn, mất định hướng, gi m tập trung, rối lo n trí nhớ, ngôn ngữ, tư duy, c m xúc… - Khiếm khuyết vận động, tùy theo tổn thương nguyên phát, vị trí và ph m vi tổn thương m ch máu mà các rối lo n vận động thể hiện khác nhau: yếu nhẹ hay liệt hoàn toàn nửa ngư i hay liệt nặng hơn một chi. - Các rối lo n giác quan: rối lo n c m giác có thể gặp như mất hoặc gi m c m giác nông sâu gồm c m giác đau, nóng, l nh, rung, c m giác s và c m giác về vị trí. - Rối lo n cơ tròn: ỉa đái không tự chủ hoặc bí đái, táo bón. - Rối lo n về nuốt: nuốt khó, nuốt sặc do liệt màn hầu (nếu tổn thương dây IX, X, XI) hặc không nhai được (nếu tổn thương dây V) - Rối lo n về nói: nói khó, nói lắp, nói quá to hoặc quá nhanh 6 Thang Long University Library - Rối lo n kiểu th , suy hô hấp - Rối lo n thận kinh thực vật và rối lo n trung tâm điều hòa thân nhiệt, vã mồ hôi, tăng tiết đ m dãi, sốt cao hoặc ngược lai, rối lo n nhịp tim, huyết áp dao động - Dấu hiệu tổn thương các dây thần kinh sọ: + Méo mồm, nhân trung lệch, ch y nước dãi về bên liệt, sụp mi, lác mắt, có thể giãn đồng tử. + Dấu hiệu màng não: cổ cứng, Kegnig (+) 1.1.5. Tiến triển [13] - Khỏi hoàn toàn sau 24 gi bị liệt gọi là TBMMN có hồi phục - Khỏi một phần và di chứng kéo dài - Không hồi phục hoặc nặng lên liên tục - Tử vong. - Tỷ lệ tử vong do TBMMN trước đây đứng thứ ba sau bệnh tim m ch và ung thư, nhưng ngày nay đã đứng thứ 2 chỉ sau bệnh tim m ch. Kho ng 40% bệnh nhân TBMMN có triệu chứng thận kinh nặng nề ngay từ đầu sẽ tử vong trong vòng 30 ngày. Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân xuất huyết não cao hơn nhồi máu não. - Kh năng sống sót: Kho ng 75% số bệnh nhân TBMMN sống sót được qua 30 ngày, kho ng 33% bệnh nhân xuất huyết não sống sót được qua giai đo n cấp (một số nhà lâm sàng cho rằng sau tai biến 48 gi , nếu các thiếu sót về thần kinh không tiến triển tiếp có thể coi là ổn định), trên 80% số bệnh nhân nhồi máu não sống sót qua ngày thứ 30. 1.1.6. Nguyên tắc điều trị tai biến mạch máu não [4],[6],[9],[13] - Đ m b o hô hấp - Duy trì huyếp áp ổn định - Chống phù não - Thuốc chống đông 7 - Thuốc làm tăng cư ng tuần hoàn não - Chăm sóc tích cực - Phục hồi chức năng, h n chế di chứng. 1.2. Li t n a ng i do tai bi n m ch máu não 1.2.1. Đặc điểm của liệt nửa người do tai biến mạch máu não [2], [7], [13] * Li t xu t hi n đột ngột - bệnh c nh nhồi máu não: biểu hiện liệt nửa ngư i xuất hiện đột ngột, thư ng không có rối lo n ý thức nặng nề, không có hội chứng màng não. - bệnh c nh xuất huyết não: biểu hiện liệt nửa ngư i xuất hiện đột ngột kèm theo đau đầu, nôn, rối lo n ý thức và có các biểu hiện của hội chứng màng não. Cũng có khi liệt được kh i đầu b i một sự kiện rất đơn gi n (sau khi tắm, nhận được một thông tin buồn phiền...). Hình 1.4. Liệt nửa người trong TBMMN. [18] * Các thể li t: - Liệt mềm nửa ngư i (tổn thương tháp hủy ho i). - Liệt cứng nửa ngư i (tổn thương tháp kích thích) thư ng kèm theo các triệu chứng co cứng, tăng ph n x gân xương, có ph n x bệnh lý bó tháp, rung giật bàn chân, rung giật bánh chè. 8 Thang Long University Library * Các tri u ch ng kèm theo: - Liệt nửa ngư i do tổn thương vỏ não: + Liệt nửa ngư i có tính chất khu trú rõ, có thể không đồng đều (tay liệt nặng hơn chân hoặc chân nặng hơn tay. + Các triệu chứng kèm theo:  Thư ng có liệt dây VII trung ương cùng bên với liệt.  Rối lo n c m giác nửa ngư i.  Co giật.  Có thể có bán manh đồng danh bên liệt.  Tổn thương bán cầu trội có thêm rối lo n vận động ngôn ngữ, trầm c m và thất điều.  Tổn thương bán cầu không trội còn có thêm triệu chứng rối lo n c m giác không gian, vô tình c m (apathia). - Liệt nửa ngư i do tổn thương bao trong: + Liệt nửa ngư i mức độ nặng nề (thư ng liệt độ IV, V), liệt chân, tay đồng đều nhau. + Các triệu chứng kèm theo:  Liệt mặt: có thể có hoặc không.  Có thể có gi m c m giác rõ. - Liệt nửa ngư i do tổn thương một bên của thân não: Khi tổn thương một bên của thân não, trên lâm sàng sẽ thấy bệnh c nh điển hình đó là các hội chứng giao bên, cụ thể như sau: + Bên đối diện với ổ tổn thương có rối lo n vận động nửa ngư i trong đó chân tay bị nặng nề như nhau (hoặc rối lo n c m giác nửa ngư i). + Bên tổn thương có liệt dây thần kinh sọ não kiểu ngo i vi. Một s ví d hội ch ng giao bên:  Khi tổn thương một bên cuống não có hội chứng Weber (bên tổn thương có liệt dây III, bên đối diện có liệt nửa ngư i kiểu trung ương). 9  Khi tổn thương một bên cầu não có hội chứng Millard – Gubler (bên tổn thương có liệt dây VII ngo i vi, bên đối diện có liệt nửa ngư i kiểu trung ương).  Khi tổn thương một bên hành não gây hội chứng Schmidt (bên tổn thương liệt dây IX, X, XI kiểu ngo i vi, bên đối diện liệt nửa ngư i kiểu trung ương). * M c độ li t khi bắt đầu rất khác nhau, có bệnh nhân liệt hoàn toàn ngay từ đầu nhưng cũng có bệnh nhân chỉ bị liệt nhẹ. Mức độ liệt ban đầu có thể chỉ dừng l i như vậy sau gi m dần (thư ng trong ch y máu não, tắc m ch) nhưng cũng có khi tiến triển tuần tiến nặng dần lên hoặc nặng lên theo từng nấc trong những gi , những ngày sau (thư ng do huyết khối động m ch não). B ng phân lo i m c độ li t sau đ c s d ng rộng rãi: 1. Độ I (liệt nhẹ, b i): gi m sức cơ nhưng bệnh nhân vẫn còn vận động chủ động được chân tay, bệnh nhân vẫn còn đi l i được. 2. Độ II (liệt vừa): bệnh nhân không đi l i được, không thực hiện hoàn chỉnh động tác được, còn nâng được tay chân lên khỏi mặt giư ng. 3. Độ III (liệt nặng): bệnh nhân không nâng được tay lên khỏi mặt giư ng, nhưng tỳ tay chân xuống giư ng còn co duỗi được. 4. Độ IV (liệt rất nặng): bệnh nhân không co duỗi được chi nữa, nhưng còn thấy có biểu hiện co cơ khi bệnh nhân gắng sức. 5. Độ V: hoàn toàn không có biểu hiện co cơ khi bệnh nhân cố gắng vận động chủ động. * Bên n a ng i b nh li t có r i lo n dinh d ỡng và v n m ch: mu bàn tay có thể phù nề nặng nề mềm, bàn tay và bàn chân có thể tím và l nh hơn bên lành. Da khô và dễ bong vẩy, các móng dễ gẫy, biến d ng. Huyết áp chi bên liệt có thể thấp hơn, bên lành. 10 Thang Long University Library các * Di ch ng c a li t n a ng i: đau khớp vai, khớp gối, đi l i khó khăn... nếu không được điều trị kịp th i có thể dẫn đến tàn phế. 1.2.2. Các thương tật thứ cấp thường gặp ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não [3], [10] - Loét do đè ép: hình thành trên các phần tổ chức gân xương của cơ thể ngư i bệnh nằm hoặc ngồi lâu ép lên vùng đó. Những vị trí hay bị loet: vùng xương cùng, mấu chuyển lớn, vùng ụ ngồi, xương gót chân, mắt cá chân, vùng khuỷu, vùng gáy… - Teo cơ: do liệt thần kinh chi phối, và do ngư i bệnh nằm lâu không ho t động, không cử động, bắp thịt gi m bớt sức m nh và nhỏ l i. - Tình tr ng co rút (co ngắn cơ và mô mềm làm h n chế vận động): - Các tổn thương do nhiễm trùng: + Nhiễm trùng hô hấp: do liệt vận động, bệnh nhân ph i nằm lâu và ăn uống t i giư ng, một số ngư i bệnh có rối lo n tri giác (lơ mơ, hôn mê), ph i đặt nội khí qu n, m khí qu n, th máy… rất dễ bị nhiễm trùng đư ng hô hấp, đặc biệt là nhiễm trùng phổi. + Nhiễm trùng tiết niệu: do ngư i bệnh TBMMN bị liệt nửa ngư i, có rối lo n tri giác, rối lo n cơ tròn ph i đặt sonde tiểu có nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu cao. - Các biến chứng tim m ch: h huyết áp tư thế, ứ trệ tuần hoàn tĩnh m ch chi. - Bán trật khớp vai: do mất một phần sự tiếp xúc bình thư ng của bề mặt khớp ổ ch o xương cánh tay. - Loãng xương: Do ngư i bệnh nằm lâu ngày mà không cử động trong một th i gian dài, đặc biệt ngư i lớn tuổi. 11 CH ƠNG 2 CHĔM SÓC, PH C H I CH C NĔNG CHO B NH NHÂN LI T N A NG I DO TAI BI N M CH MÁU NÃO 2.1. Vai trò c a chĕm sóc và ph c h i ch c nĕng Chăm sóc và phục hồi chức năng cho bệnh nhân liệt nửa ngư i do tai biến m ch máu não cần toàn diện, sớm tùy thuộc vào giai đo n, tiến triển của TBMMN và mức độ liệt của ngư i bệnh. giai đo n cấp, việc chăm sóc chiếm vị trí quan trọng, phục hồi chức năng đồng th i cũng tiến hành ngay giúp phòng ngừa và làm gi m các biến chứng, thương tật thứ cấp cho bệnh nhân trong c th i kỳ cấp tính cũng như quá trình hòa nhập xã hội về lâu dài. [10], [13], [15] 2.2. Các v n đ cần chĕm sóc, ph c h i ch c nĕng 2.2.1. Các chẩn đoán điều dưỡng đối với bệnh nhân liệt nửa ngư i do TBMMN kéo dài suốt từ giai đo n cấp tính đến giai đo n phục hồi, có mức độ ưu tiên khác nhau khi việc điều trị tiếp tục [5], [18], [19]. Đó là:  Thay đổi tri giác liên quan tổn thương thứ phát sau thay đổi tưới máu não, nhồi máu não, tăng áp lực nội sọ, các thuốc điều trị, sốt [9], [18], [19]  Tưới máu não không hiệu qu liên quan đến tác động của tình tr ng tăng áp lực nội sọ (đột quỵ thể ch y máu) hay c n tr lưu thông dòng máu [9], [19], [21]  Làm s ch đư ng th không hiệu qu lên qu liên quan đến sự thay đổi ý thức, gi m các ph n x b o vệ (ho, nuốt) [9], [19]  Kiểu th không hiệu qu liên quan đến tình tr ng rối lo n chức năng thần kinh [9], [19]  Nguy cơ: chấn thương liên quan đến gi m tri giác [19]  Nguy cơ: mất nước, thay đổi điện gi i, thiếu hụt lượng dịch vào hoặc tăng lưu lượng máu liên quan đến tổn thương thứ phát sau thay đổi tri giác, gi m 12 Thang Long University Library hoặc không có kh năng nuốt, gi i phóng ADH quá nhiều, nhiễm trùng đư ng tiểu, tăng thân nhiệt [9], [19]  Suy yếu niêm m c miệng liên quan đến th miệng, gi m hoặc mất ph n x hầu họng và thay đổi lượng dịch vào [19], [21]  Suy gi m kh năng nuốt liên quan đến gi m tri giác, tổn thương các dây thần kinh sọ não [9], [21]  Thay đổi dinh dưỡng liên quan đến sự suy yếu của thần kinh (yếu, liệt hầu họng, cơ nhai, nuốt), gi m c m giác ngon miệng, tình tr ng bất động, hoặc rối lo n hành vi hay nhận thức sau TBMMN [9], [21]  Nguy cơ táo bón liên quan đến khiếm khuyết kích thích thần kinh, yếu cơ đáy chậu, bệnh nhân nằm bất động lâu ngày. [21]  Tiểu tiện không tự chủ liên quan đến sự suy yếu của thần kinh c m giác và kiểm soát [3], [9], [13], [21]  Toàn vẹn giác m c suy gi m liên quan đến ph n x giác m c gi m hoặc mất [9], [21]  Nguy cơ tổn thương tính toàn vẹn của da liên quan đến tình tr ng bất động [8], [9], [14], [10]  Kh năng di chuyển bị h n chế liên quan đến yếu, liệt nửa ngư i, mất sự cân bằng, phối hợp và tổn thương não [3], [10], [13], [21], [23]  Đau cấp (đau vai) liên quan đến tình tr ng liệt nửa ngư i và không sử dụng khớp [16], [17]  Kh năng tự chăm sóc b n thân suy gi m (tắm, rửa, vệ sinh, đi đ i tiểu tiện, mặc quần áo, ch i tóc, ăn uống) liên quan đến sự suy yếu chức năng thần kinh trung ương [21]  Giao tiếp bằng l i bị nh hư ng liên quan đến c n tr ngôn ngữ (rối lo n phối hợp từ, gi m hoặc mất kh năng nghe, thay đổi chận thức, tiếp nhận và mức độ tỉnh táo) do tổn thương não [21]  Lo lắng liên quan đến nguyên nhân chưa hiểu biết về bệnh [19] 13  Cuộc sống gia đình bị gián đo n liên quan đến khủng ho ng sức khỏe và gánh nặng chăm sóc [17], [19]. 2.2.2. Chăm sóc, phục hồi chức năng 2.2.2.1. Thay đổi tri giác liên quan tổn thương thứ phát sau thay đổi tưới máu mô não, nhồi máu mô não, tăng áp lực nội sọ, các thuốc điều trị, sốt kết quả mong đợi: mọi thay đổi về dấu hiệu sinh tồn của BN được cập nhật chính xác và kịp th i. Can thiệt điều dưỡng: - Theo dõi các dấu hiệu thần kinh khu trú: đánh giá tri giác ngư i bệnh theo thang điểm Glasgow, dấu hiệu tâm thần, sự thay đổi của đồng tử: kích thước và ph n x với ánh sáng, đánh giá mức độ liệt 2 gi /lần và so sánh với tình tr ng ban đầu. - Theo dõi sát huyết áp (so sánh c hai tay), nhịp tim đặc biệt trong giai đo n đột quỵ tiến triển. Khi huyết áp tối đa ≥170 mmHg hoặc huyết áp tối thiểu ≥ 100 mmHg, báo bác sĩ biết ngay. + Đếm m ch, nhịp tim + Đếm nhịp th + Đo nhiệt độ Báo cáo bác sĩ điều trị những thay đổi bất thư ng. - Giúp gia đình BN đối mặt với thực tế - Đưa ra các nguồn lực và hỗ trợ thích hợp cho gia đình BN. 2.2.2.2. Tưới máu não không hiệu quả liên quan đến tác động của tình trạng tăng áp lực nội sọ (đột quỵ thể chảy máu), hay cản trở lưu thông dòng máu. Kết quả mong đợi: - Duy trì hoặc c i thiện tri giác, nhận thức và chức năng vận động, c m giác. 14 Thang Long University Library - Các dấu hiệu sống ổn định, không có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ. - Không có biểu hiện diễn biến xấu hoặc tai biến tái diễn Can thiệp điều dưỡng: đặc biệt quan trọng giai đo n cấp, TBMMN tiến triển. - Xác định các yếu tố liên quan đến tình huống hiện t i của bệnh nhân: nguyên nhân gây hôn mê, gi m tưới máu não, nguy cơ tăng áp lực nội sọ và báo bác sĩ điều trị. Việc này nh hư ng đến việc lựa chọn phương pháp điều trị và các can thiệp kịp th i. Các dấu hiệu và triệu chức thần kinh xấu đi, hoặc không c i thiện sau can thiệp ban đầu có thể làm gi m thích ứng nội sọ. Bệnh nhân sẽ ph i được chăm sóc tích cực và theo dõi áp lực nội sọ và làm các liệu pháp để duy trì áp lực nội sọ. Nếu đột quỵ đang tiến triển (đang trong giai đo n cấp), bệnh nhân có thể xấu đi nhanh chóng, thì việc khám xét ph i tiến hành liên tục, điều trị tích cực. Nếu đột quỵ đã ổn định, các biểu hiện thần kinh khu trú không tiếp diễn, bệnh nhân có thể chuyển sang phục hồi chức năng và ngăn ngừa tái phát. - Đặt ngư i bệnh nằm đầu cao 30 độ nhằm làm tăng dẫn lưu m ch não, nằm theo các tư thế phục hồi (mô t phần sau). - Giữ phòng yên tĩnh, h n chế ho, tránh ngư i bệnh bị cong gập nhất là đo n hông, cổ, tránh tất c các ho t động có thể gây tăng áp lực nội sọ như h n chế khách thăm, các ho t động khác… theo y lệnh. - Cho bệnh nhân th oxy theo y lệnh ngăn ngừa tình tr ng thiếu oxy não. - Thực hiện y lệnh nhanh chóng, chính xác, kịp th i, đúng th i gian, đúng chỉ định. Thực hiện các thuốc tiêm, truyền dịch, thuốc uống và theo dõi tác dụng phụ của thuốc đối với ngư i bệnh. 2. 2.2.3. Làm sạch đường thở không hiệu quả lên quả liên quan đến sự thay đổi ý thức, giảm các phản xạ bảo vệ (ho, nuốt). 15 Kết quả mong đợi: duy trì đư ng th thông, rì rào phế nang rõ, gi m dịch tiết, không khó th , tím tái Can thiệp điều dưỡng: - Đánh giá chức năng hô hấp: đếm nhịp th (tần số, kiểu th , sự gắng sức), nghe rì rào phế nang ít nhất 2 lần/ngày. - Trợ giúp việc làm s ch dịch tiết từ hầu họng: bằng cách hút nhẹ miệng họng khi có tăng tiết bằng máy hút áp lực từ 10-15 mgHg, tránh gây thương tích khí qu n. Với những bệnh nhân hôn mê, đặt nội khí qu n và/hoặc th máy: chăm sóc ống nội khí qu n đ m b o vô khuẩn, hút đ m dãi khi xuất tiết nhiều theo quy trình kỹ thuật, tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn. - Chăm sóc răng miệng: ít nhất 2 lần/ngày: đánh răng hoặc lau miệng bằng g c hoặc v i ướt s ch tẩm nước muối sinh lý (đối với bệnh nhân không tự vệ sinh được). - Đặt canul miệng nếu có tụt lưỡi, vệ sinh canul hàng ngày bằng nước muối sinh lý. - Vỗ rung, thay đổi tư thế 2 gi /lần phòng ứ đọng đ m dãi. - Khuyến khích lượng dịch vào (theo y lệnh). 2.2.2.4. Kiểu thở không hiệu quả liên quan đến tình trạng rối loạn chức năng thần kinh. Kết quả mong đợi: th hiệu qu , có kiểu th E.A.B; tiếng th bình thư ng. Can thiệp điều dưỡng: - Đánh giá các chức năng hô hấp: sắc mặt, đếm nhịp th , sự gắng sức của các cơ hô hấp, tiếng th , đánh giá tiếng th tiến hành cùng đánh giá các dấu hiệu sinh tồn khác 2 gi /lần trong giai đo n cấp và ít nhất 2 lần/ngày khi TBMMN đã ổn định. Bất cứ những thay đổi về chức năng hô hấp cơ b n nào đều được ghi chép và báo cáo l i. 16 Thang Long University Library - Cung cấp oxy cho bệnh nhân theo y lệnh. - Đặt bệnh nhân nằm tư thế tối ưu cho hô hấp: + Đặt đầu giư ng cao 30o, thay đổi độ cao 2 gi /lần + Hướng dẫn bệnh nhân tập th mím môi và các kiểu th điều khiển làm tăng sử dụng các cơ liên sư n, gi m tần số th , tăng dung tích sống và tăng mức bão hòa oxy máu 2 lần/ngày khi TBMMN ổn định. 2.2.2.5. Nguy cơ: chấn thương liên quan đến giảm tri giác. Kết quả mong đợi: Bệnh nhân được an toàn, không bị chấn thương. Can thiệp điều dưỡng: - Sử dụng thanh chắn giư ng hai bên. - Dùng d i băng quấn tay cổ tay và cố định vào thành giư ng (khi BN nằm, áp dụng với BN hôn mê). 2.2.2.6. Nguy cơ: mất nước, thay đổi điện giải, thiếu hụt lượng dịch vào hoặc tăng lưu lượng máu liên quan đến tổn thương thứ phát sau thay đổi tri giác, giảm hoặc không có khả năng nuốt, giải phóng ADH quá nhiều, nhiễm trùng đường tiểu, tăng thân nhiệt. Vấn đề này thư ng x y ra trong giai đo nTBMMN cấp. Kết quả mong đợi: duy trì cân bằng dịch và điện gi i. Can thiệp điều dưỡng: - Kết hợp chặt chẽ với thầy thuốc trong giai đo n cấp. - Theo dõi sát các chỉ số sinh hóa máu, lượng nước tiểu, lượng dịch vào và can thiệp khi cần. - Phụ bác sĩ đặt catheter tĩnh m ch trung tâm (theo y lệnh) và qu n lý đư ng truyền, theo dõi số lượng dịch truyền qua đư ng này. - Theo dõi cân nặng hàng ngày. 17 2.2.2.7. Suy yếu niêm mạc miệng liên quan đến thở miệng, giảm hoặc mất phản xạ hầu họng và thay đổi lượng dịch vào. Kết quả mong đợi: bệnh nhân không bị kích thích niêm m c miệng, biểu hiện viêm loét miệng gi m và có biểu hiện lành niêm m c miệng. Can thiệp điều dưỡng: - Kiểm tra các vết bỏng miệng, đau miệng, các thay đổi kh năng chịu nhiệt độ (nóng, l nh). - Ghi l i các thay đổi trong miệng và lưỡi: số lượng, màu sắc, kích thước các vết loét niêm m c miệng - Vệ sinh răng miệng bằng g c ẩm, tẩm nước muối sinh lý ít nhất 2 lần/ngày. - Nếu BN không thể uống đư ng miệng: đắp g c ẩm, tẩm nước muối sinh lý lên môi liên tục. - Khi bệnh nhân tỉnh táo, hướng dẫn BN: + Tránh nước ép trái cây họ cam quýt, thức ăn cay, thái cực nhiệt độ thực phẩm quá nóng hay quá l nh, thực phẩm thô hay cứng, + Sử dụng ống hút để t o điều kiện thuận lợi cho dịch, nước đi qua tổn thương viêm (nếu có chỉ định) + Sử dụng bàn ch i đánh răng mềm hoặc chỉ nha khoa khi chăm sóc răng miệng + Kiểm tra răng gi cho phù hợp (nếu có), hoặc tháo răng gi nếu được. 2.2.2.8. Suy giảm khả năng nuốt liên quan đến giảm tri giác, tổn thương các dây thần kinh sọ não. Kết quả mong đợi: đư ng th thông, không có nguy cơ sặc. Can thiệp điều dưỡng: - Đặt BN tư thế Fowler trong 30 phút sau ăn. 18 Thang Long University Library - Theo dõi và ph n ứng nhanh nếu BN có biểu hiện ho trong khi ăn hoặc uống - Hút miệng họng t i giư ng khi BN có biểu hiện sặc. - Đặt sonde d dày và cho ăn qua sonde (theo y lệnh). 2.2.2.9. "Thay đổi dinh dưỡng liên quan đến sự suy yếu thần kinh (yếu, liệt hầu họng, cơ nhai, nuốt), giảm cảm giác ngon miệng, tình trạng bất động, hoặc rối loạn hành vi hay nhận thức sau TBMMN". Kết quả mong đợi: có chế độ dinh dưỡng cân bằng, không béo phì hoặc suy dinh dưỡng. Can thiệp điều dưỡng: - Đánh giá tình tr ng dinh dưỡng và nhu cầu hiện t i của BN để cùng lên kế ho ch với bác sĩ dinh dưỡng cung cấp năng lượng phù hợp. - Đ m b o đủ lượng calo phù hợp với từng BN có thể tr ng gầy, béo. Đối với các bệnh nhân đã có các bệnh m n tính trước khi bị TBMMN như tiểu đư ng, tim m ch, thận thì cần tuân thủ chế độ ăn bệnh lý (theo y lệnh). Nguyên tắc: mỗi BN cần từ 2500 - 3000 Kcal/ngày, chia thành 6-8 lần/ngày. - Thực hiện các hình thức nuôi dưỡng khác nhau tùy theo tình tr ng và giai đo n sau TBMMN: + Nuôi dưỡng bằng đư ng tĩnh m ch nếu BN có chướng bụng, liệt ruột (theo y lệnh). + BN yếu hoặc liệt hầu họng: cho ăn qua sonde, ăn 6 bữa/ngày, mỗi lần ăn không quá 300ml, cách nhau 3-4 gi . Thực hiện đúng theo quy trình kỹ thuật (trình bày phụ lục "cho bệnh nhân ăn qua sonde") - Tăng cư ng thêm các lo i vitamin nhóm A, B, C bằng nước hoa qu - Phòng ngừa hiện tượng sặc và trào ngược thức ăn: 19 + Bố trí các bữa ăn nhỏ, khuyến khích các thức ăn BN ưa thích, ăn trong bầu không khí dễ chịu, bình tĩnh. + Đặt BN nằm tư thế Fowler nếu BN chưa thể ngồi dậy hoặc đỡ BN ngồi dậy hoặc ra khỏi giư ng khi ăn (tùy theo giai đo n sau TBMMN hoặc theo y lệnh). - Nhắc nh và giám sát liên tục trong khi ăn cho tới khi BN hình thành được thói quen ăn uống (đối với những BN bị thiếu hụt nhận thức hay hành vi như: thiếu chú ý, mơ hồ và không thể tập trung do di chứng não). - Đối với BN liệt nửa ngư i bên tay thuận + Đánh giá kh năng phối hợp, mức độ run tay, sức m nh cơ bắp, sự khéo léo của cử động tay, và kh năng tìm thấy và sử dụng các dụng cụ (nếu bàn tay bị liệt là tay thuận) để lựa chọn dụng cụ hỗ trợ hữu ích. + Bố trí môi trư ng dễ chịu, ấm cúng và riêng tư nếu cần khi BN học l i việc ăn uống. + Kiểm tra nhiệt độ thức ăn, hỗ trợ cắt nhỏ thức ăn và giao tiếp hỗ trợ trong quá trình ăn. + Hướng dẫn ngư i nhà hỗ trợ BN trong việc ăn uống. 2.2.2.10. Nguy cơ táo bón liên quan đến khiếm khuyết kích thích thần kinh, yếu cơ đáy chậu,bệnh nhân nằm bất độn lâu ngày. Kết quả mong đợi: BN sẽ đi đ i tiện được sau 2-3 ngày, đ i tiện hiệu qu Can thiệp điều dưỡng: - Đánh giá các yếu tố góp phần vào tình tr ng táo bón như: thói quen đ i tiện không đều, các tác dụng phụ của thuốc, stress, tập các bài tập không đúng cách, chế độ ăn chưa cân bằng. - Thiết lập biện pháp đúng: 20 Thang Long University Library