Đ TV NĐ
Ung th (UT) ph i hay nói chính xác h n là UT ph qu n (UTPQ) là một
trong nh ng bệnh UT th
ng g p trên th giới với 1,3 triệu tr
ng hợp mới chẩn
đoán trong một nĕm [25]. UTPQ là lo i UT có tỷ lệ t vong cao nh t trên th giới,
nó là nguyên nhân gây t vong do UT đứng hàng đầu
nam, thứ ba
n sau UT
đ i tràng và UT vú. Tỷ lệ m c UTPQ nguyên phát cho đ n nay vẫn ti p tục gia tĕng
phần lớn các n ớc trên th giới.
mới m c,
châu Âu mỗi nĕm có kho ng 375.000 ng
Mỹ nĕm 2007 có 215.000 ng
i mới m c và 162.000 ng
i
i t vong. So
với t t c các lo i UT thì UTPQ nguyên phát chi m tỷ lệ 13% nh ng gây t vong
cao đ n 28% .
Cho đ n nay phẫu thu t vẫn là ph
trong đi u trị UTPQ
ng pháp c b n đ ợc lựa chọn đầu tiên
giai đo n sớm. Các phẫu thu t th
ng đ ợc thực hiện nh
c t thùy ph i, c t phân thùy ho c c t toàn bộ 1 lá ph i kèm theo n o vét h ch vùng
đ u là nh ng phẫu thu t phức t p và n ng n , làm ch m th i gian phục h i của bệnh
nhân, tỷ lệ bi n chứng và t vong cao từ 2,1 đ n 6%.
Chĕm sóc, theo dõi bệnh nhân sau m c t một thùy ph i trong UTPQ nguyên
phát là v n đ chuyên sâu trong công tác đi u d ỡng. Chĕm sóc theo dõi, phát hiện
sớm các bi n chứng sau m nh : ch y máu sau m , nhi m khuẩn viêm ph i, viêm
mủ màng ph i, áp xe khoang màng ph i, xẹp ph i do đ m dãi bít t c đ
nhi m khuẩn huy t, suy hô h p, suy tuần hoàn… có nh h
ng th ,
ng lớn đ n sự thành
công của phẫu thu t. Ng ợc l i, chĕm sóc theo dõi sau m không t t, không đúng,
không phát hiện kịp th i các bi n chứng l i là nguyên nhân dẫn đ n sự th t b i của
phẫu thu t.Vì v y, tôi chọn chuyên đ “Chĕm sóc bệnh nhân sau phẫu thu t c t một
thùy ph i trong UTPQ nguyên phát t i bệnh viện K” với nội dung:
1. Mô tả tổng quan về hệ hô hấp và tìm hiểu về bệnh học UT phế quản.
2. Lập quy trình chăm sóc và theo dõi bệnh nhân sau mổ cắt một thùy phổi
trong UTPQ nguyên phát
1
CH ƠNG I
T NG QUAN V UNG TH
PH QU N
1. Một s đ c điểm gi i ph u của l ng ng c
1.1. Đ c đi m v sự toàn vẹn của l ng ngực
L ng ngực là một c u trúc hoàn toàn kín, xung quanh là khung x
có x
ng ức, x
ng cột s ng, các x
ng s
n và x
ng g m
ng đòn. Chúng đ ợc các c
bám vào làm thành một bu ng kín, có th c động và thay đ i đ ợc th tích. Phía
trên là c bao g m các c , mô liên k t và bó m ch, thần kinh. Phía d ới là c
hoành. C hoành là một c vân, có d ng hình vòm và r t rộng, đ m b o tới 65-70%
dung tích hô h p, ngĕn cách l ng ngực với khoang
đ n khoang liên s
s
bụng, đỉnh vòm hoành lên cao
n V, chân c hoành bám vào l ng ngực
n X, XI. Ngoài ra, bao phủ phía ngoài khung x
ngay mức khoang liên
ng cứng có x
ng b vai và
các c ngực ( [9],[10] ).
1.2. Khoang o màng ph i
Màng ph i bao g m hai lá liên tục với nhau, lá thành phủ lên m t trong l ng
ngực và lá t ng bao bọc phía ngoài nhu mô ph i. Hai lá này áp sát vào nhau t o một
khoang o, bên trong khoang chỉ chứa một lớp m ng thanh dịch giúp hai lá tr ợt lên
nhau khi th . Áp su t trong khoang màng ph i là áp su t âm, kho ng âm kho ng 4
mmHg lúc th ra h t đi u này có ý nghĩa cực kỳ quan trọng, có vai trò chi ph i
nhi u hiện t ợng sinh lý và bệnh lý v hô h p và tuần hoàn [9].
1. 3. Nhu mô ph i
Nhu mô ph i đ ợc t o b i: Ph qu n, các m ch máu, các sợi thần kinh, t
chức liên k t và các ph nang t p trung thành từng đ n vị ph i. Các đ n vị ph i từ
to đ n nh lần l ợt là: thùy ph i (lobas pulmonalis), phân thùy ph i
(segmentum pulmonace), ti u thùy ph i (lobulus pulmonalis) và cu i cùng là
các ph nang (Sacculi avealares)[9].
- Sự phân chia của cây ph qu n:
Mỗi ph qu n chính (bronchur puncepalis) sau khi đi vào ph i s phân chia
nh dần. Toàn bộ các nhánh phân chia của một cây ph qu n chính gọi là cây ph
2
Thang Long University Library
qu n. Sau khi đi qua r n ph i, mỗi ph qu n chính s ti p tục đi trong ph i theo
h ớng một trục (gọi là thân chính) và t n cùng
phần sau d ới của ph i. Từ thân
chính tách ra các ph qu n thùy theo ki u nhánh bên và có sự khác biệt gi a hai bên
ph i;
ph i ph i chia làm 3 ph qu n thùy, còn
ph i trái chỉ chia làm 2 [11].
Chức nĕng của ph qu n nh một ng dẫn khí từ ngoài vào trong nhu mô ph i.
- Ph nang: Ph nang là nh ng túi nh thành r t m ng, nh n không khí từ
nh ng nhánh t n cùng của cây ph qu n. Vách ph nang là nh ng lá m ng g m sợi
mô đàn h i có một lớp bi u mô m ng lót bên trong ph nang. Có nhi u mao m ch
ch y trên vách đó, gi a máu mao m ch và không khí trong ph nang chỉ có một lớp
rào ngĕn gọi là màng hô h p. Màng hô h p có 6 lớp, nh ng r t m ng, trung bình chỉ
6 μm. T ng diện tích từ 50-100 m2
ng
i tr
ng thành. Ph nang thực hiện chức
nĕng trao đ i khí t i ph i [9].
- Tính đàn h i của ph i: Ph i không có c nên không th tự co giãn, nh ng
l i có c u trúc nhi u sợi đàn h i. Chúng nằm
các kho ng k r i rác trong nhu mô
ph i luôn có xu h ớng co nh l i v phía r n ph i. Bình th
ng nh áp xu t âm
tính của khoang màng ph i mà ph i bám sát theo thành ngực.
2. Một s đ c điểm sinh lý hô h p.
2.1. C ch của th
- C ch th vào: Th vào là động tác chủ động, do có các c gọi là c th
vào, làm tĕng th tích l ng ngực theo c 3 chi u không gian. Các c th vào chính
bao g m: c hoành, c liên s
n. Các c hô h p phụ nh c thang, c ức đòn chũm
s tham gia khi có th g ng sức. Tr ớc khi thì th vào b t đầu, các c hô h p
tr ng thái th giãn, lúc này áp su t khoang màng ph i chừng âm 4mmHg, còn áp
su t ph nang thì bằng áp su t khí quy n. Khi b t đầu thì th vào, c hoành co làm
h th p vòm c hoành - tĕng đ
s
n ngoài co làm x
Đ ng th i x
ng s
ng kính thẳng đứng của l ng ngực, các c liên
n dâng lên – tĕng đ
ng kính ngang của l ng ngực.
ng ức cũng nâng lên và nhô ra phía tr ớc – làm tĕng kích th ớc chi u
tr ớc sau của l ng ngực, dẫn đ n t ng th tích của l ng ngực tĕng lên và tĕng giãn
lá thành màng ph i. Do khoang màng ph i có áp lực âm nên lá t ng và ph i cũng
n ra theo làm gi m áp su t ph nang xu ng th p h n áp su t khí quy n. Từ đó
không khí s tràn vào các ph nang dựa trên c ch chênh lệch áp su t này.
3
- C ch của th ra:
thì th ra, các c th vào ngừng co và giãn ra nh lực
co đàn h i của ph i và ngực nên l ng ngực tr v vị trí ban đầu, ép vào nhu mô ph i
và ph nang làm tĕng áp su t ph nang và đẩy không khí ra ngoài.
2.2. Sự trao đ i khí ph nang
Trao đ i khí đ ợc thực hiện gi a màng ph nang và máu mao m ch nh quá
trình khu ch tán.
các ph nang, nh quá trình thông khí, không khí luôn luôn
đ ợc đ i mới, phân áp O2, phân áp CO2 th p. Trái l i
các mao m ch ph i do quá
trình chuy n hóa liên tục nên phân áp O2 th p, còn phân áp CO2 l i cao. Do sự
chênh lệch v phân áp này, các khí khu ch tán gi a ph i và máu, thực hiên trao đ i
khí trong hô h p [9].
2.3. Quá trình thông khí trong đ ng hô h p
Đ ng dẫn khí g m: mũi, miệng, họng, thanh qu n, khí qu n, ph qu n và
các ti u ph qu n. Đ
ng dẫn khí có chức nĕng dẫn khí từ ngoài vào ph i và từ
ph i đi ra, nó không ph i là nh ng ng thụ động mà có nhi u c u trúc đ c biệt đ
thực hiện chức nĕng một cách t t nh t. Đ m b o lọc s ch, s
i m, bão hòa h i
n ớc đ không khí đi vào tới ph nang có đi u kiện thu n lợi nh t cho sự trao đ i
khí t i ph nang. Do v y khi có t c ngh n các thành phần của đ
ng dẫn khí (do
đ m, máu…) s gây ra r i lo n thông khí ph i và chính các r i lo n t c ngh n thông
khí này s làm tĕng ti t đ m dãi nhi u trong đ
ngày càng n ng thêm, nh h
ng hô h p, làm cho sự t c ngh n
ng đ n chức nĕng trao đ i khí của ph i.
2.4. Cách đào th i đ m và dị v t đ ng hô h p
Đ m và dị v t trong đ ng hô h p đ ợc đào th i ra ngoài nh một c u trúc
đ c biệt của niêm m c cây ph qu n, đó là hệ th ng lông mao dày đ c nh một bàn
ch i. Hệ th ng lông mao này s đẩy dần đ m và dị v t ra phía khí qu n. t i khí qu n
chúng s là tác nhân gây kích thích t o ph n x ho đẩy đ m và dị v t ra ngoài. N u
dị v t mới xu t hiện hay sự tĕng ti t đ m dãi ít thì c ch đào th i này vẫn ho t
động t t và vẫn đ m b o đ ợc chức nĕng thông khí, trao đ i khí của ph i. Nh ng
n u đ m và dị v t đó ứ đọng nhi u, t n t i lâu ngày do ph n x ho y u s làm t c
ngh n đ
ng hô h p, dẫn đ n r i lo n thông khí, xẹp ph i hay khí ph thũng các
ph nang và ph i ( [9],[12] ).
4
Thang Long University Library
3. Đ c điểm gi i ph u b nh và sinh lý b nh trong UTPQ.
3.1.Nh ng đ c tính chung của bệnh UTPQ
UT ph i là bệnh lý ác tính của t bào phủ trong của khí qu n, ti u ph qu n
hay ph nang ho c các t chức liên k t trong nhu mô, khi bị kích thích b i các tác
nhân sinh UT, t bào tĕng sinh một cách vô h n độ, vô t chức không tuân theo các
c ch ki m soát và phát tri n của c th . .
Hình 1.1: Vị trí UT ph i
Đa s bệnh UT hình thành các kh i u. Khác với các kh i u lành tính chỉ phát
tri n t i chỗ, th
ng r t ch m, có v bọc xung quanh, các kh i u ác tính (UT) xâm
l n vào các t chức lành xung quanh gi ng nh hình “con cua” với các càng cua
bám vào các t chức lành trong c th ho c gi ng nh r cây lan trong đ t. Các t
bào của kh i u ác tính có kh nĕng di cĕn tới các h ch b ch huy t ho c các t ng
xa hình thành các kh i u mới và cu i cùng dẫn tới t vong.
3.2. Nguyên nhân:
Các nguyên nhân chính của UTPQ hiện nay vẫn ch a hoàn toàn bi t rõ,
nh ng có th nêu lên nhi u y u t nguy c chính làm phát sinh UTPQ.
- Thu c lá đã đ ợc T chức Y t th giới xác nh n là có m i liên quan với tỉ
lệ m c UTPQ [3]. Trong thu c lá có nhi u Hydrocacbon th m vòng, đi n hình là 34 Benzopyren có vai trò quan trọng trong gây UTPQ. Theo T chức Y t th giới
hàng nĕm có kho ng 3 triệu ng
i trên toàn th giới ch t vì các bệnh có liên quan
5
đ n thu c lá. Hút thu c lá làm gi m tu i thọ 15 nĕm [1]. Nguy c m c UTPQ s
tĕng 22 lần
nam giới hút thu c lá và 12 lần
n giới hút thu c lá so với ng
i
ch a bao gi hút thu c. Theo Prager D và cộng sự (18) th y h n 80% UTPQ có ti p
xúc thu c lá, với tỷ lệ m c tĕng 20 lần so với ng
kho ng 46,3 triệu ng
i không hút thu c. Hiện nay có
i hút thu c lá, lứa tu i hay g p là 22-44 tu i. B thu c lá làm
gi m nguy c UTPQ sau này. Tuy nhiên nguy c này gi m ch m 10-20 nĕm sau đó
gần t
ng đ
ng với ng
i không hút thu c. Thu c lá là nguyên nhân gây UTPQ
lo i UT t bào v y và UT bi u mô t bào nh . Hút thu c lá thụ động liên quan đ n
UT bi u mô tuy n [15].
- Ngh nghiệp, môi tr
ng s ng bị ô nhi m cũng là một trong nh ng nguyên
nhân gây tĕng tỷ lệ m c UTPQ. Công nhân làm việc t i các hầm m , các ngành
công nhiệp có liên quan tới amian d bị UTPQ. Theo Doll có một s ch t đóng vai
trò quan trọng trong UTPQ ngh nghiệp, đó là các ch t phóng x , cromac, amian và
các ch t phát sinh khi ch ng c t h c ín. Doll nh n th y nĕm 1936-1956 có 26% các
tr
ng hợp t vong của công nhân làm việc trong công nghiệp niken là UTPQ, cao
h n 9 lần tỷ lệ các công nhân làm việc trong khu vực khác [1].
-
Mỹ, công nhân làm việc trong kỹ nghệ cromac có nguy c bị UTPQ cao
g p 30 lần nguy c của công nhân làm việc trong các ngành khác.
- UTPQ có th xu t phát từ một sẹo x
ngh n. UTPQ x y ra trên một sẹo x th
ph i, các bệnh ph i mãn tính t c
ng là UT bi u mô tuy n [21].
- Di truy n: nghiên cứu di truy n phân t , ng
một s t n th
i ta th y các t bào UTPQ có
ng di truy n mà các ch t sinh UT đ c biệt là khói thu c lá là nguyên
nhân của các bi n c di truy n. Sự m t đo n nhi m s c th th
ng x y ra
các
nhi m s c th 3p, 5q,17p với UT t bào nh t i các vị trí đ ợc cho là có ki m soát
UT (26). Đột bi n gen p53 hay g p nh t trong UTPQ. Đột bi n gen p53
vị trí 157-
248-273, nh t là vị trí 157 ngay c p G:C mà chủ y u là từ G:C sang T:A. Sự đột
bi n gen p53 liên quan hút thu c lá. B t th
ng gen p53 g p
40-70% UT bi u mô
t bào nh và 40-60% UT không t bào nh ( [5],[22] ). Sự đột bi n gen K-ras đ c
hiệu trong UT bi u mô tuy n [19]. Gen Rb có chức nĕng ki m soát chu kỳ phát
tri n, phân chia t bào. Sự b t ho t gen Rb th
ng th y trong UTPQ (70%-90% UT
t bào nh , 15-40% UT không t bào nh ) ( [13],[22] ).
6
Thang Long University Library
3.3. Các bi u hiện lâm sàng
Sự phát tri n của t bào UT nói chung và UTPQ nói riêng qua 2 giai đo n:
Giai đo n ti n lâm sàng và giai đo n lâm sàng
- Giai đo n ti n lâm sàng
Đây là giai đo n đầu th
ng kéo dài, chi m 75% th i gian phát tri n của
bệnh. Từ một t bào UT ban đầu, tr i qua 30 lần nhân đôi, kh i u có kích th ớc 1
cm3( ≈1 tỷ t bào), lúc này trên lâm sàng mới phát hiện đ ợc bệnh. Th i gian nhân
đôi của t bào khác nhau với từng lo i UTPQ, UT bi u mô t bào nh có th i gian
nhân đôi ng n nh t, trung bình kho ng 2 tháng, UT bi u mô vẩy và UT bi u mô t
bào lớn có th i gian nhân đôi 3 tháng, UT bi u mô tuy n có th i gian nhân đôi
kho ng 6 tháng [14].
Giai đo n này hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng, việc phát hiện đ ợc
bệnh chủ y u dựa vào các xét nghiệm c n lâm sàng nh xét nghiệm mi n dịch, xét
nghiệm sinh hóa.
- Giai đo n lâm sàng
D u hiệu và triệu chứng lâm sàng UTPQ gây ra do sự phát tri n cu kh i u
xâm l n, chèn ép các c quan lân c n, di cĕn vào h ch b ch huy t và các t ng khác
ngoài l ng ngực ho c do hội trứng c n u gây ra. Đa s các tác gi chia bi u hiện lâm
sàng của UTPQ thành 3 nhóm chính ( [2],[3],[4],[6],[7],[8] ).
+ Triệu chứng hô h p (các triệu chứng t i chỗ) gây ra do sự phát tri n xâm
l n của u nguyên phát trong l ng ngực nh : ho, ho ra máu, khò khè, khó th , các
triệu chứng viêm ph i, áp xe ph i do t c ngh n, khó nu t do u chèn vào thực qu n,
chèn tĩnh m ch chủ trên, khàn ti ng do u chèn vào dây thần kinh qu t ng ợc, hội
chứng Pancoast- Tobias do các kh i u đỉnh ph i gây ra…
. Ho là triệu chứng hay g p nh t. Ho là triệu chứng của nhi u bệnh ph i nên
với triệu chứng này, UTPQ d bị b qua. Theo Robert J (1993) triệu chứng ho g p
70% [20], Prager (2000) là 70% [19]. Tỷ lệ ho gi a các mô bệnh học cũng khác
nhau, theo Spiro (1995) ho
UT bi u mô t bào nh g p nhi u nh t 61%, UT bi u
mô tuy n 42%, UT bi u mô t bào lớn 36%[23].
. Ho ra máu th
ng là ho lẫn đ m, theo Ginsberg tỷ lệ này là 25%, Spiro là
50% và Prager là 40%.
7
. Đau ngực t i th i đi m chẩn đoán: triệu chứng đau ngực g p
bệnh nhân th
ng là đau tức ngực âm ỉ, khi t n th
ng xâm l n x
s ng s gây đau liên tục. Theo tác gi Ginsberg g p 48% tr
kho ng 60%
ng s
n, cột
ng hợp [20], Prager tỷ
lệ này là 35%.
. Khó th : triệu chứng này có th x y ra sớm. Theo Chrute ( 1985) 37%
bệnh nhân khó th . Nguyên nhân gây khó th có th do co th t, viên ph i t c
ngh n, xẹp ph i, tràn dịch màng ph i ( [18],[ 24] ). Theo Prager tỷ lệ này là 40%.
. Các kh i u trung tâm hay gây ho, ho ra máu, khó th , nói khàn vv…trong
khi u ngo i vi th
ng bi u hiện bằng đau ngực, ho ho c khó th thứ phát do tràn
dịch màng ph i.
+ Triệu chứng hệ th ng: g m các triệu chứng toàn thân nh s t, gày sút, kém
ĕn và hội chứng c n u. Hội chứng c n u do nhi u c ch , có nhi u gi thuy t, gi
thuy t đ ợc nhi u ng
i ch p nh n là d u hiệu sinh học của kh i u. Hội chứng c n
u phụ thuộc vào mô u, nghĩa là sau khi phẫu thu t c t b kh i u thì hội chứng này
cũng h t. Hội chứng này đ ợc bi u hiện bằng các tình tr ng tĕng calxi huy t, hội
chứng tĕng hormon ch ng bài niệu, quá s n x
Các bi u hiện của hội chứng c n u hay g p nh t
ng khớp, thi u máu…
UT bi u mô t bào nh :
. Hội chứng c n u mô liên k t: bi u hiện bằng d u hiệu móng tay khum, ngón
tay dùi trông chi m 41,3 – 50%. Triệu chứng s ng đau khớp chi m 21,2%. Hội
chứng Piere- Marie đi n hình g p từ 1-10%
UT bi u mô vẩy và UT bi u mô
tuy n.
. Hội chứng c n u nội ti t chủ y u g p
UT t bào nh ( 10- 12%) nh hội
chứng Schwartz- Bartter có natri máu gi m, nôn, r i lo n ý thức do u bài ti t
hormon ch ng bài niệu (ADH). Tĕng calxi máu hay g p
UT bi u mô vẩy.
. Các bi u hiện toàn thân nh sút cân hay g p (30-78,4% tr
g p trong 45% tr
ng hợp), s t
ng hợp.
+ Triệu chứng di cĕn xa ngoài l ng ngực, UTPQ có th di cĕn tới t t c các
c quan trong c th , th
ng di cĕn não, x
ng, gan, h ch. T i th i chẩn đoán, theo
Prager( 2000) [19] có tới 25% bệnh nhân có bi u hiện đau x
ng, 20% có bi u hiện
gan, 20% có h ch to, 5-10% có bi u hiện thần kinh não.
8
Thang Long University Library
. Mức độ di cĕn khác nhau tùy theo tuýp mô bệnh học, các UT bi u mô tuy n
phát tri n chủ y u
nhu mô ngo i vi nên th
muộn. Nh ng t bào u xâm l n theo đ
u ban đầu gây triệu chứng, th
mô t bào vẩy th
ng các triệu chứng t i chỗ xuât hiện
ng máu và b ch huy t sớm, di cĕn tr ớc khi
ng xâm l n màng ph i và h ch c thang. UT bi u
ng là kh i u trung tâm nên các triệu chứng t i chỗ th
sớm. Trong khi đó, UT t bào nh th
ng có
ng phát tri n từ các ph qu n lớn phát tri n
nhanh, độ ác tính cao, t i th i đi m chuẩn đoán các triệu chứng th
ng phong phú,
c triệu chứng t i chỗ trong l ng ngực và triệu chứng di cĕn xa ([16],[23] ).
Tuy nhiên triệu chứng lâm sàng của UTPQ không mang tính đ c hiệu mà chỉ
có ý nghĩa gợi ý, định h ớng cho chẩn đoán. Nói chung đa s các tr
ng hợp đ u
kh i phát và ti n tri n âm thầm trong giai đo n đầu, do đó khi xu t hiện các triệu
chứng lâm sàng, phát hiện tình c nh chụp x-quang ph i [17].
3.4. Triệu chứng c n lâm sàng
- Chụp X-quang ph i thẳng nghiêng: giúp xác định vị trí, hình thái kích
th ớc, t n th
ng. Ngoài ra còn đ đánh giá kh nĕng phẫu thu t.
- Chụp c t lớp vi tính l ng ngực đánh giá tình tr ng u và di cĕn h ch.
- Chọc sinh thi t xuyên thành ngực bằng kim nh d ới sự h ớng dẫn của
chụp c t lớp đ i với các u
ngo i vi.
- Nội soi ph qu n: đánh giá kh nĕng phẫu thu t, vét h ch.
- Các xét nghiệm khác đ đánh giá mức độ lan rộng của bệnh.
9
+ Siêu âm bụng, chụp c t lớp
+ Chụp c t lớp ho c cộng h
+ Chụp x hình x
bụng: phát hiện di cĕn gan, h ch
bụng.
ng từ sọ não khi có d u hiệu di cĕn não.
ng khi nghi ng ho c có d u hiệu di cĕn x
ng.
+ Chụp PET/CT: đ đánh giá giai đo n u, h ch và di cĕn xa.
+ Đo chức nĕng hô h p: ki m tra tình tr ng thông khí
ph i.
+ Các xét nghiệm sinh hóa, huy t học…
+ T bào học: tìm t bào UT trong đ m, dịch màng ph i, dịch r a ph qu n, t bào
h ch th ợng đòn n u có.
3.5. Ph n lo i UT ph i :
- UT ph i t bào nh .
- UT ph i không ph i t bào nh .
+ UT bi u mô t bào v y.
+ UT bi u mô tuy n (tuy n nhú, tuy n nang, ph qu n ph nang).
+ UT bi u mô tuy n v y.
+ UT bi u mô tuy n với các phân typ hỗn hợp.
+ UT bi u mô t bào lớn và các bi n th .
3.6. Đánh giá giai đo n bệnh:
3.6.1. Đánh giá TNM (UICC 2002) (27)
- U nguyên phát (T)
+ Tx: Có t bào UT trong dịch ti t ph qu n nh ng không nhìn th y u trên phim Xquang ho c khi soi ph qu n.
+ T0: Không có d u hiệu của u tái phát.
+ Tis: UT t i chỗ.
+ T1: U có đ
ng kính ≤ 3cm, u đ ợc bao xung quanh b i nhu mô ph i ho c màng
ph i t ng và không có d u hiệu u xâm l n tới ph qu n thùy khi thĕm khám bằng
nội soi.
+ T2: U có đ
ng kính >3cm, ho c u với mọi kích th ớc nh ng xâm l n tới ph m c
t ng ho c gây xẹp ph i ho c viêm ph i t c ngh n do u xâm l n tới vùng r n ph i.
Khi nội soi ph qu n, độ xâm l n của u giới h n
ph qu n thùy ho c cách carina ≥
10
Thang Long University Library
2cm. Xẹp ph i và viêm ph i t c ngh n có th lan đ n vùng r n ph i nh ng không
nh h
ng tới toàn bộ ph i.
+ T3: U với mọi kích th ớc xâm l n trực ti p tới thành ngực, c hoành, ho c ph
m c phần trung th t ho c ngo i tâm m c nh ng ch a xâm l n tới tim, các m ch lớn,
khí qu n, thực qu n, ho c thân đ t s ng, ho c u
ph qu n g c cách carina.
+ T4: U với mọi kích th ớc, xâm l n trung th t, tim, m ch máu lớn, khí qu n, thực
qu n, thân đ t s ng ho c carina ho c tràn dịch màng ph i ác tính, ho c có u vệ tinh
cùng một thùy.
- H ch vùng (N):
+ N0: Không có di cĕn h ch vùng.
+ N1: Di cĕn h ch c nh ph qu n thùy ho c h ch r n ph i cùng bên, h ch trong ph i
bao g m c sự xâm l n trực tieepscuar u nguyên phát vào các h ch này.
+ N2: Di cĕn h ch trung th t cùng bên ho c h ch d ới carina ho c c hai.
+ N3: Di cĕn h ch trung th t đ i bên, h ch r n ph i đ i bên, h ch c b c thang cùng
ho c đ i bên ho c h ch th ợng đòn.
- Di cĕn xa (M):
+ Mx: Không đánh giá đ ợc di cĕn xa.
+ M0: Không có di cĕn xa.
+ M1: Di cĕn xa, bao g m u
ph i không cùng thùy với u nguyên phát.
.6. . Đánh giá giai đoạn và nguyên tắc điều trị:
X p giai đo n theo UICC 2002:
-
Giai đo n IA: T1N0M0, Giai đo n IB: T2N0M0: đi u trị bằng phẫu thu t có th
c u ch a đ ợc 60-80%. Kho ng 20% trong nhóm này có ch ng chỉ định
đi u trị phẫu thu t nh ng n u chức nĕng ph i t t bệnh nhân có th đi u trị
triệt cĕn bằng x trị đ n thuần li u cao.
-
Giai đo n IIA: T1N1M0, Giai đo n IIB: T2N1M0; T3N0M0: kh i u
ph i và
h ch vùng đi u trị bằng phẫu thu t (trừ nh ng bệnh nhân có bệnh ph i hợp)
và đi u trị b trợ hóa ch t ho c tia x ho c c hai. Đi u trị hóa ch t tr ớc
phẫu thu t đang đ ợc nghiên cứu.
11
-
Giai đo n IIIB (T4N0M0, T4N1M0, T4N2M0, T1N3M0, T2N3M0, T3N3M0, T4N3
M0) ung th di cĕn tới các h ch
ph i đ i bên, chủ y u là đi u trị hóa ch t
và x trị, hi m khi phẫu thu t.
-
Giai đo n IIIA : T3N1M0; T1-3N2M0, Giai đo n IIIB: T4, b t kỳ N, M0; B t kỳ
T, N3M0: ung th và h ch
một bên ph i trong một sỗ tr
nh c phẫu thu t (T3N0-1), thông th
ch t đ ợc s dụng tr ớc các ph
ng là đi u trị đa ph
ng hợp có th cân
ng thức với hóa
ng pháp khác, các th nghiệm lâm sàng v
k t hợp hóa ch t, x trị kèm ho c không kèm phẫu thu t đang đ ợc nghiên
cứu.
-
Giai đo n IV: B t kỳ T, b t kỳ N, M1: ung th đã di cĕn tới các c quan
khác. Chủ y u là đi u trị gi m nhẹ. Các thu c đi u trị đích đang đ ợc nghiên
cứu.
12
Thang Long University Library
CH ƠNG II
CHĔM SÓC B NH NHÂN SAU PH U THU T L NG NG C
1. Vai trò của ng ời đi u d ỡng chĕm sóc
Công tác chĕm sóc đi u d ỡng cho bệnh nhân UT nói chung và UTPQ đi u
trị phẫu thu t nói riêng cần toàn diện và cần đ ợc quan tâm và chú ý ngay từ khi
mới chuẩn đoán và xác định h ớng đi u trị. Đi u này giúp cho bệnh nhân có sự
chuẩn bị t t nh t v m t tinh thần và th ch t với cuộc m và gi m nhẹ các bi n
chứng sau m , làm tĕng ch t l ợng cuộc s ng và kéo dài th i gian s ng thêm, nâng
cao ch t l ợng đi u trị. Sự thành công của cuộc m tùy thuộc một phần lớn vào sự
chĕm sóc sau m . Giai đo n sau m là giai đo n có nhi u r i lo n v sinh lý bao
g m các bi n chứng v hô h p, tuần hoàn, kích thích, đau, r i lo n chức nĕng th n,
r i lo n đông máu, h nhiệt độ...gây ra do gây mê ho c do phẫu thu t. Đ c biệt,
nh ng tr
ng hợp phẫu thu t l ng ngực thì vai trò của chĕm sóc sau m l i càng
quan trọng, vì b t cứ bi n lo n nào v chức nĕng của tim và ph i cũng có th
h
ng đ n tính m ng của ng
nh
i bệnh. Đ phát hiện sớm các bi n chứng này cần có
nh ng nhân viên đ ợc hu n luyện, có kinh nghiệm, cần có các ph
ng tiện đ theo
dõi bệnh nhân sau m .
2.Quy trình chĕm sóc đi u d ỡng.
2.1. Chĕm sóc và chuẩn bị bệnh nhân tr ớc m .
- Chĕm sóc: bệnh nhân bị UTPQ có tâm lý lo l ng hoang mang v bệnh t t
của mình nhi u h n so với bệnh nhân bị m c các bệnh khác. Do tâm lý nghĩ rằng bị
UT là bệnh không th cứu ch a đ ợc. H n n a việc đi u trị bệnh th
ng kéo dài và
t n kém nhi u th i gian và ti n b c. Do v y công tác đi u d ỡng cần gi i thích rõ
tính ch t bệnh và động viên an tâm đi u trị.
- Đi u trị tr ớc m : Thực hiện y lệnh của bác sĩ v ch độ thu c và các xét
nghiệm.
- Chuẩn bị tr ớc m :
2.1.1. Nhận định
- Chuẩn bị h s , bệnh án, phim nh, xét nghiệm.
13
+ Họ và tên, tu i, giới tính, ngh nghiệp, địa chỉ, ngày gi vào viện.
+ H i di n bi n bệnh và lý do vào viện: h i lý do làm sao bác vào viện? Có đau tức
ngực không? Có khó th không? Có s t không?
+ Khai thác bệnh s : Có bị ho kéo dài không? Đau ngực không? Có khó th không?
Có gi m cân hay ho ra máu không?
+ Khai thác ti n s :
. Ti n s b n thân:Có bị ho kéo dài không? Có từng ti p xúc với bụi công nghiệp
không? Có từng hút thu c lá thu c lào không? N u có thì hút bao nhiêu đi u mỗi
ngày? Tr ớc đây có đi u trị bệnh gì không?
. Ti n s gia đình:trong gia đình có ai bị m c UT ph i hay không?
+ Khám lâm sàng (nhìn, s , gõ, nghe)
+ Khám c n lâm sàng
. Xét nghiệm: huy t học, sinh hóa, mi n dịch-vi sinh
. Đo chức nĕng hô h p, điện tim, nôi soi ph qu n, chụp CT-Scaner
+ Chẩn đoán chuyên khoa: UTPQ.
- Toàn tr ng
+ Tri giác: dựa vào thang đi m Glasgow đánh giá m t, l i nói, v n động, bình
th
ng là 15 đi m.
+ T ng quát v da và niêm m c: đánh giá mẩn ngứa, mụn nhọt, loét.
+ D u hiệu sinh t n (m ch, nhiệt độ, huy t áp, nhịp th )
+ Th tr ng, cân n ng (béo, gầy hay trung bình)
+ Tâm lý ng
i bệnh: tìm hi u nh ng tình c m và nh ng thay đ i tiêu cực trong
c m xúc nh lo l ng, sợ hãi và bu n phi n, m t ngủ không?
- Các hệ th ng c quan:
+ Hô h p:
. Tần s th /phút (14-25 lần/phút, d ới 15 lần/phút, hay trên 25 lần/phút)
. Ki u th : th ngực hay th bụng
. Rì rào ph nang
. Bệnh nhân có tự th hay khó th ?
. Có xu t ti t đ m dãi không? Đ m đ c hay l ng? Đ m có thay đ i màu s c
không? Đ c biệt có máu không? Màu đ nâu hay mủ?
14
Thang Long University Library
+ Tuần hoàn:
. Nhịp tim? Tần s , đ u hay r i lo n nhịp?
. Máu: có đủ hay thi u.
. Ti ng tim: rõ, m (tràn dịch màng ngoài tim, màng ph i trái).
. Huy t áp cao hay th p.
. Bệnh lý kèm theo: bệnh m ch vành.
+ Tiêu hóa:
. Ĕn u ng đ ợc nhi u hay đ ợc ít? Ch độ ĕn có phù hợp hay không?
. Bệnh nhân có bị táo bón hay không?
. Bụng cứng hay m m, có u cục gì không?
+ Ti t niệu sinh dục:
. Có bị viêm nhi m c quan sinh dục
. Đi ti u có bình th
ng hay đái bu t, đái r t?
. Màu s c, tính ch t, s l ợng.
+ Nội ti t:
. Bệnh nhân có bị phù không?
. H ch ngo i vi có s ng không?
. Có bị đái đ
+C ,x
ng không?
ng, khớp.
. V n động các chi có bình th
.X
ng khớp có bị t n th
ng không? Có bị đau m i c khớp không?
ng không?
+ Hệ da.
. Có bị viêm loét
các vùng tỳ đè không?
. Có mụn nhọt, mẩn ngứa không?
+ Thần kinh, tâm thần.
. Các dây thần kinh có bị t n th
ng không?
. Có r i lo n v nu t: nu t nghẹn, nu t v ớng hay nu t s c không?
. Có r i lo n v nói: nói khó, nói l p, nói khàn.
+ Các v n đ khác.
. Vệ sinh: quần áo, đầu tóc, móng tay, móng chân.
15
. Sự hi u bi t v bệnh t t:Bệnh nhân và ng
tin v bệnh t t, v ph
i nhà đã đ ợc cung c p đầy đủ thông
ng pháp đi u trị.
+ Tham kh o h s bệnh án:
. Chẩn đoán chuyên khoa: Mô bệnh học? Vị trí và kích th ớc u ph i và các t n
th
ng khác trên phim CT, MRI, k t qu siêu âm, nội soi, sinh thi t kim d ới CT,
điện tim, chức nĕng hô h p
. Các xét nghiệm c n lâm sàng: sinh hóa, huy t học, mi n dịch, vi sinh (có trong
giới h n bình th
ng hay b t th
ng)
2.1.2.Chẩn đoán điều dưỡng
+ Trao đ i khí gi m liên quan đ n t n th
ng
ph i
KQMĐ: bệnh nhân đỡ khó th h n
+Đ
ng th không thông liên quan đ n tĕng ti t dịch đ m dãi.
KQMĐ: bệnh nhân gi m ti t đ m dãi
+ Lo l ng v ph
ng pháp m và tự chĕm sóc sau m liên quan đ n bệnh nhân ch a
đ ợc cung c p đầy đủ thông tin.
KQMĐ: bệnh nhân đ ợc cung c p đầy đủ thông tin.
2.1.3. Lập kế hoạch
Qua nh n định v thĕm khám bệnh nhân, ng
i đi u d ỡng cần phân tích,
t ng hợp, thu th p các d liệu và xác định nhu cầu cần thi t của ng
đó l p ra k ho ch cụ th . Đ xu t các v n đ
i bệnh mà từ
u tiên, v n đ nào cần thực hiện
tr ớc, sau, tùy vào tình tr ng của bệnh nhân.
+ Động viên gi i thích cho bệnh nhân và cho ng
i nhà ng
i bệnh v cuộc m
+ Theo dõi:
. D u hiệu sinh t n ngày 2 lần:sáng-chi u (m ch, nhiệt độ, huy t áp, nhịp th )
. Các bi n chứng, tác dụng phụ của thu c, các d u hiệu b t th
ng có th x y ra.
+ Can thiệp y lệnh
. Thu c: thu c tiêm, thu c u ng
. Thực hiện các thủ thu t: thụt tháo phân, sonde họng tr ớc m .
. Các xét nghiệm: sinh hóa, huy t học, vi sinh,…
+ Chĕm sóc c b n
16
Thang Long University Library
. Đ m b o v dinh d ỡng.
. Chĕm sóc v ti t niệu.
. Chĕm sóc da: Vệ sinh thân th , vệ sinh vùng m ký gi y cam đoan.
. T p v n động : chủ động và thụ động
. H ớng dẫn bệnh nhân t p ho, t p th , t p hít th sâu
2.1.4. Thực hiện kế hoạch:
- Ngày tr ớc m
Toàn thân
+ Chĕm sóc:
. Động viên gi i thích cho bệnh nhân, cho ng
i bệnh vi t gi y cam đoan m .
. Vệ sinh cá nhân, c o lông vùng m l ng ngực.
. Nhịn ĕn, nhin u ng sáng hôm đi m
. Tháo đ trang sức, rĕng gi (n u có)
. Thay quần áo s ch
. Thụt tháo theo y lệnh
+ Theo dõi
. D u hiệu sinh t n 2 lần/ngày
. Theo dõi và đ phòng các bi n chứng
+ Chuẩn bị v h s bệnh án:
. Xét nghiệm máu: CTM, MĐ, MC, nhóm máu, SH, MD, …
. Xét nghiệm n ớc ti u
. X – quang: tim ph i,CT ,…
. Điện tim
. Chức nĕng hô h p
. Nội soi ph qu n
. Các xét nghiệm khác n u cần
. Khám chuyên khoa
- Ngày m :
+ Thụt tháo (theo y lệnh)
+ Theo dõi d u hiệu sinh t n
+ Thay quần áo s ch
17
+ Chuy n bệnh nhân lên phòng m : bàn giao bệnh nhân và h s bệnh án cho đi u
d ỡng phòng m .
2.1.5. Lượng giá: cần ghi thời gian, ngày giờ
- Bệnh nhân có n định không? Có lo l ng v cuộc m không?
- D u hiệu sinh t n có n định?
- Bệnh nhân đã thực hiện theo h ớng dẫn ch a
- Ng
i nhà và bệnh nhân đã yên tâm đi u trị
2.2. Chĕm sóc bệnh nhân sau m từ 24 gi đ n khi ra viện.
Sau m 24h ng
i bệnh s đ ợc chuy n từ phòng h i sức sau m lên khoa lúc
này gần nh đã h t thu c gây mê và t
ng đ i n định v huy t áp, m ch , nhiệt độ,
nhịp th . Tuy nhiên do phẫu thu t UTPQ là một phẫu thuât lớn v l ng ngực vì v y
việc theo dõi và chĕm sóc bệnh nhân t i khoa ngo i l ng ngực (khoa D) là r t quan
trọng.
2.2.1. Nhận định:
Ngoài nh ng thông tin chung mà đã thu th p đ ợc
ph i nh n định trực ti p tình tr ng ng
trên ng
i đi u d ỡng
i bệnh sau m dựa vào các kỹ nĕng giao
ti p, h i bệnh, khám lâm sàng (nhìn, s , gõ, nghe), c n lâm sàng (siêu âm, x quang,
CT, xét nghiệm huy t học, sinh hóa, điện tim, chức nĕng hô h p…).
- Tri giác: tỉnh táo? Ti p xúc?
- Tình tr ng hô h p:
+ Tần s th /phút?
+ Xu t ti t đ m, dãi ?
+ Ng
i bệnh tự th ?
- Tình tr ng tuần hoàn: sau m lên huy t áp, m ch, có n định không?
- Tình tr ng thần kinh: c m giác, v n động? cần nh n định mức độ đau của
ng
i bệnh đi u này quan trọng
- Tình tr ng v t m :
+ Khô hay rỉ máu?
+ Có rỉ máu t i v t m
- Dẫn l u: sonde dẫn l u có thông không? S l ợng, màu s c ?
18
Thang Long University Library
- N ớc ti u: s l ợng n ớc ti u 24h, màu s c n ớc ti u?
- Tiêu hóa: ng
i bệnh có nôn? bụng m m hay ch ớng? nhu động ruột có
hay ch a?
- Tâm lý: lo l ng hay tho i mái?
- Nh n định nh ng bi n chứng có th s y ra
+ Nguy c suy hô h p sau m : xem bệnh nhân có khó th không? Ki m tra nhịp
th , tần s th ? Da và niêm m c h ng hay tím tái?
+ Nguy c ch y máu sau m : theo dõi s l ợng, tính ch t dịch dẫn l u l ng ngực,
các d u hiệu toàn thân (m ch, huy t áp…)
+ Nguy c đọng dịch sau m : theo dõi v t m có s ng n ? Có đau đ vùng da
xung quanh v t m ? Có th x y ra viêm ph i bội nhi m do nằm lâu.
+ Nguy c nhi m trùng sau m : theo dõi nhiệt độ, sonde dẫn l u n ớc ti u lâu ứ
đọng nh t là với ng
i già.
+ Nguy c bí ti u kéo dài sau m : theo dõi s ngày l u sonde ti u?
2.2.2. Chẩn đoán điều dưỡng
- Khó th liên quan đ n phẫu thu t c t b một phần ph qu n
KQMĐ: bệnh nhân tự th đ ợc và d chịu h n.
- Đau v t m liên quan đ n h u qu sau phẫu thu t.
KQMĐ: bệnh nhân đ ợc gi m đau trong mức chịu đựng đ ợc
- Nguy c h huy t áp liên quan đ n thi u kh i l ợng tuần hoàn
KQMĐ: bệnh nhân không bị h huy t áp.
- Đau m i ng
i liên quan đ n nằm lâu một t th
KQMĐ: bệnh nhân đỡ đau m i ng
i sau khi đ ợc thay đ i t th th
xuyên.
- Nguy c viêm đ
ng ti t niệu liên quan đ n đ t sonde ti u lâu ngày.
KQMĐ: bệnh nhân không bị viêm đ
ng ti t niệu sau m .
- Lo l ng liên quan đ n tình hình bệnh t t.
KQMĐ: bệnh nhân đỡ lo l ng và yên tâm đi u trị.
2.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân sau mổ
- Theo dõi tình tr ng hô h p của bệnh nhân:
19
ng
+ Xem có khó th ? Nhịp th ? Tần s th ? N u bệnh nhân có khó th cho bệnh nhân
nằm đầu cao và cho th oxy
+ Hệ th ng dẫn l u có ho t động hay không?
+ Nghe ph i xem rì rào ph nang có tĕng không
- Giúp ng
+ Động viên ng
+ Cho ng
i bệnh gi m đau:
i bệnh.
i bệnh nằm t th tho i mái.
+ Dùng thu c gi m đau.
- Theo dõi:
+ Theo dõi d u hiệu sinh t n 3h/lần trong vòng 48 gi sau m . N u bệnh nhân n
định không có b t th
ng v huy t áp, m ch, nhiệt độ, nhịp th thì s đo d u hiệu
sinh t n 2 lần/ ngày đ n khi bệnh nhân ra viện.
- Theo dõi tình tr ng da niêm m c: h ng hay tím tái?
- Theo dõi tình tr ng t i vị trí chân dẫn l u:
. Khô hay th m dịch? Dịch th m có màu gì?
. ng dẫn l u có đ ợc c định ch c ch n hay không?
. N u bĕng ớt thì thay bĕng
. Chĕm sóc dẫn l u
Dẫn l u màng ph i là b t buộc sau mọi phẫu thu t l ng ngực và sĕn sóc dẫn
l u màng ph i là một trong s các biện pháp đi u trị cĕn b n sau m ; là ph
ng tiện
vừa đ theo dõi các bi n chứng phẫu thu t, vừa đ đi u trị các r i lo n sinh lý gi i
phẫu. Do đó ph i làm đúng nguyên t c và h t sức cẩn th n. Một đi m cần l u ý đó
là máu ra theo nguyên t c bình thông nhau; còn khí ra theo nguyên t c đi từ n i có
áp su t cao sang n i có áp su t th p.
Nguyên t c: Đ m b o vô trùng, kín, một chi u và áp lực âm (-30 đ n -20 cmH20)
- Theo dõi tình tr ng dây n i và bình chứa:
Cách phát hiện ng không bị t c: nhìn vào thành ng th y các bọt khí chuy n
động theo nhịp th bệnh nhân chứng t
ng l u thông t t. Ho c quan sát mức n ớc
trong đo n ng thuỷ tinh dài ngâm trong chai hứng. N u ng thông su t thì th y
mức n ớc đ ợc hút lên cao trong lòng ng và lên x
ng theo nhịp th và càng
xu ng m nh h n khi bệnh nhân ho ho c th sâu
20
Thang Long University Library
- Xem thêm -
.PDF 
35 
178 
104 
