Tài liệu Chăm sóc bệnh nhân sau mổ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

ĐẶT V N Đ Thoát vị đĩa đệm là hậu quả của bệnh thoái hóa xương sụn cột s ng. Bệnh có thể xảy ra cổ, ngực nhưng chủ yếu thắt lưng (TVĐĐCSTL) gặp cột s ng thắt lưng. Thoát vị đĩa đệm cột s ng mọi lứa tuổi, nhưng chủ yếu (trên 70%) gặp lứa tuổi từ 30-50 tuổi. Đây là độ tuổi lao động chính, trụ cột của gia đình nên không những ảnh hư ng nhiều đến chất lượng cuộc s ng của ngư i bệnh mà còn ảnh hư ng nhiều đến sản xuất, kinh tế, xã hội. Việc phát hiện, điều trị kịp th i cho các bệnh nhân TVĐĐCSTL không những giúp ngư i bệnh giảm được đau đớn, nâng cao chất lượng cuộc s ng mà còn đưa ngư i bệnh tr về với cuộc s ng sinh hoạt, lao động bình thư ng. Theo nhiều nghiên cứu, khoảng trên 80% trư ng hợp đau dây thần kinh tọa là do TVĐĐCSTL gây nên, trong s đó có khoảng 20% các trư ng hợp cần phải can thiệp phẫu thuật (PT). Hàng nĕm, Việt Nam có hàng nghìn trư ng hợp được PT. Tại Khoa Phẫu thuật thần kinh, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, mỗi nĕm tiến hành khoảng 1.200 đến 1.500 trư ng hợp TVĐĐCSTL. Ngày nay, PT điều trị TVĐĐCSTL đã có rất nhiều tiến bộ. Tuy nhiên, PT cũng có các tai biến và biến chứng. Các biến chứng này nếu không được theo dõi, phát hiện kịp th i có thể gây hậu quả nghiêm trọng cho ngư i bệnh. Việc chĕm sóc và theo dõi sau PT các TVĐĐCSTL là một công việc vô cùng quan trọng góp phần vào thành công của PT. Để làm t t công việc này, đòi h i ngư i điều dưỡng (ĐD) phải có đủ kỹ nĕng, kiến thức để sớm phát hiện được các biến chứng, đồng th i chĕm sóc t t bệnh nhân (BN) sau PT. Trên cơ s thực tiễn lâm sàng, học viên viết chuyên đề: “Theo dõi, chĕm sóc b nh nhân sau m thoát v đƿa đ m c t s ng th t l ng” Chuyên đề đề cập đến các nội dung sau: 1. T ng quan v b nh lý TVĐĐCSTL. 2. Đ xu t quy trình chĕm sóc BN sau m TVĐĐCSTL. 1 PH N 1 T NG QUAN 1.1. Sơ l ợc gi i ph u c t s ng vùng th t l ng. Cột s ng gồm 33-35 đ t s ng chồng lên nhau được chia thành 4 đoạn, mỗi đoạn có chiều cong và các đặc điểm riêng thích ứng với chức nĕng của đoạn đó [3]. từ trên xu ng dưới có 7 đ t s ng cổ, 12 đ t s ng ngực, 5 đ t s ng thắt lưng, 5 đ t s ng cùng và đoạn cụt gồm 4-6 đ t s ng cu i cùng dính với nhau tạo thành xương cụt. Các đ t s ng n i liền với nhau và được u n cong mềm mại tạo nên đư ng cong sinh lý của cột s ng. Hình 1.1: Hình nh gi i ph u c t s ng Vùng cột s ng thắt lưng có 5 đ t s ng, tiếp n i với hai đoạn cột s ng c định đó là các đ t s ng ngực phía trên và kh i xương cùng cụt phía dưới. 1.1.1. Đ t s ng Mỗi đ t s ng gồm có thân đ t s ng và cung đ t s ng vây quanh lỗ đ t s ng. Thân đ t s ng có hình trụ dẹt, hai mặt trên và dưới hơi lõm để tiếp khớp với đ t s ng kế cận qua gian đ t s ng. Cung đ t s ng gồm mảnh cung đ t s ng và hai cu ng cung đ t s ng cho ra một m m gai, hai m m ngang, b n m m khớp. Khi các đ t s ng chồng lên nhau tạo thành cột s ng thì các lỗ đ t s ng hợp lại với nhau tạo thành ng s ng chứa tủy s ng [3]. 2 Thang Long University Library Ngoài các đặc điểm chung, các đ t s ng vùng thắt lưng có một s đặc điểm riêng như sau: - Thân đ t s ng thắt lưng to và rộng chiều ngang. Các đ t s ng càng xu ng dưới càng to và chắc, nhất là hai đ t s ng thắt lưng L4 và L5. Điều này cũng phù hợp với tư thế đứng thẳng của con ngư i và cột s ng là trụ cột của cơ thể. Chiều cao của đ t s ng thắt lưng L5 thì phía trước dày hơn phía sau. Nhìn nghiêng thì trục của đ t s ng thắt lưng L5 hợp với trục của xương cùng một góc tù, nhô về phía trước còn được gọi là góc nhô hay góc cùng - đ t s ng. - Đoạn cột s ng thắt lưng hay gặp hiện tượng “thắt lưng hoá” (lumbarization), nghĩa là tĕng s đ t s ng thắt lưng. Đ t s ng ngực T12 và đ t s ng cùng S1 có thể thắt lưng hoá trông gi ng như đ t s ng thắt lưng. Hiện tượng thắt lưng hoá gặp khoảng 4% hay gặp đ t s ng cùng S1 hơn là đ t s ng ngực T2. Trong s 2359 trư ng hợp TVĐĐ thắt lưng chỉ gặp thắt lưng hoá S1 là 5 (0,21%). - Đ t s ng thắt lưng L5 cũng hay bị cùng hoá (saccralization), nghĩa là biến thành xương cùng S1, trên phim chỉ nhìn thấy 4 đ t s ng thắt lưng. Khoảng 8 trư ng hợp (0,33%) bị cùng hoá 1.5 - Gai đôi kín (spina bifida occulta) là do khuyết rộng cung sau bẩm sinh cũng hay gặp đ t s ng L5 và xương cùng S1. Gai đôi kín của S1 là 16/2359 (0,7%) trư ng hợp thoát vị đĩa đệm cột s ng thắt lưng. - Gai ngang đ t s ng L5 có thể bị quá phát một hoặc hai bên, phì đại, dài hơn bình thư ng và chúng phát triển lấn chồng lên xương cánh chậu. Có trư ng hợp gây đau như thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ), nhưng cũng có nhiều trư ng hợp quá phát gai ngang không hề đau. Đã có một s trư ng hợp phẫu thuật nhầm, cắt b gai ngang quá phát nhưng thực tế bệnh nhân đau là do thoát vị đĩa đệm. Vì thế cần phải khám xét kỹ lâm sàng và cận lâm sàng để phẫu thuật giải quyết đúng nguyên nhân gây đau. 1.1.2. ng s ng và tuỷ s ng. ng s ng là do các lỗ đ t s ng tạo nên. ng s ng đoạn ngực hình tròn, nhưng ng s ng thắt lưng có hình tam giác, rộng nhất đ t s ng L4 và L5. Trong ng s ng thắt lưng có chứa màng tuỷ, tuỷ s ng và các rễ thần kinh. 3 Tuỷ s ng thư ng tận hết b trên của đ t s ng thắt lưng L2 b i một đầu hình nón gọi là nón cùng (conus terminalis). Đầu nón có dây cùng (filum terminale). Như vậy đoạn s ng thắt lưng dưới không có tuỷ s ng mà chỉ có các rễ thần kinh tụm lại với nhau gọi là đuôi ngựa (cauda equina). Thư ng chọc ng s ng để lấy dịch não tuỷ khe sau của đ t s ng thắt lưng L4 và L5. Vì tuỷ s ng phát triển ngắn hơn cột s ng, nên các rễ thần kinh tách ra từ tuỷ s ng cao hơn lỗ ghép tương ứng[6]. Do tủy thư ng kết thúc ngang với b trên của đ t s ng thắt lưng thứ hai nên các rễ thần kinh thắt lưng cùng thư ng chạy một đoạn khá dài trong ng s ng thắt lưng rồi mới chui ra kh i lỗ ghép để tạo nên các đám r i thần kinh. Vì thế, một đĩa đệm vùng thắt lưng thoát vị lớn có thể không những gây tổn thương rễ thần kinh cùng mức mà còn gây tổn thương các rễ phía dưới, biểu hiện trên lâm sàng bằng hội chứng đuôi ngựa (cauda equina syndrome). Các rễ thần kinh trong ng s ng thắt lưng tạo nên 3 đám r i: đám r i thắt lưng, đám r i cùng và đám r i cụt. - Đám r i thắt lưng: Đám r i thắt lưng được tạo nên từ các rễ thần kinh ngực 12, thắt lưng 1, 2 và 3. Đám r i cho ra dây thần kinh đùi, thần kinh đùi bì ngoài, thần kinh sinh dục – đùi, thần kinh chậu bẹn và thần kinh chậu - hạ vị. Thoát vị đĩa đệm thắt lưng cao (đĩa đệm L1-L2 và L2-L3) sẽ biểu hiện chủ yếu là đau vùng bẹn và mặt trước đùi. ng s ng đoạn này tương đ i chật chội vì có nón tuỷ và chùm đuôi ngựa, nên có thể gặp nhiều rủi ro khi PT. - Đám r i cùng: Được tạo nên b i các rễ thắt lưng L4, L5 và S1,S2,S3. Đám r i nằm mặt trước xương cùng và cho ra các dây thần kinh hông to (ischidiacus), dây thần kinh mông trên, dây thần kinh mông dưới (còn gọi là dây thần kinh hông bé). Thoát vị đĩa đệm cột s ng thắt lưng sẽ gây nên triệu chứng đau hông (gặp 80%) và đau dọc theo dây thần kinh hông to lan xu ng bắp chân. Triệu chứng này còn gọi là đau thần kinh toạ (sciatica)[6]. - Đám r i cụt (còn gọi là đám r i hạ vị): Tạo nên b i các rễ cùng S4, S5 và các rễ cụt, cho ra các rễ thần kinh chi ph i bàng quang, sinh dục, trực tràng và hậu môn. Trong thoát vị đĩa đệm cột s ng thắt lưng cũng gây kích thích thần kinh hạ vị, BN có triệu chứng hay đi tiểu về đêm. 4 Thang Long University Library 1.1.3. Đƿa đ m Đĩa đệm được cấu tạo gồm ba phần: nhân nhầy, vòng sợi và mâm sụn. Đĩa đệm cột s ng thắt lưng có một s đặc điểm riêng sau đây: - Nhân nhầy đĩa đệm cột s ng thắt lưng được cấu tạo b i một lưới liên kết gồm các sợi mềm ép chặt vào nhau trong chứa một lớp cơ bản nhầy l ng (mucoprotein) [4], có độ dầy 8-10mm, dày hơn đĩa đệm cổ và ngực. Dày nhất là nhân nhầy đĩa đệm L4 và đĩa đệm L5[6]. Nhân nhầy đĩa đệm không nằm trung tâm mà nằm 1/3 sau của cột s ng. vị trí này nhân nhầy đĩa đệm tạo dáng cho cột s ng ưỡn về trước, tuy nhiên cũng chính vì vậy mà đĩa đệm hay bị thoát vị ra sau. Hình 1.2: Hình nh c u trúc gi i ph u đƿa đ m Nhân nhầy đĩa đệm c t s ng thắt lưng chịu tải trọng tĩnh cũng như tải trọng động lớn nhất của cơ thể, nên thoát vi đĩa đệm chủ yếu xảy ra cột s ng thắt lưng. Thoát vị đĩa đệm c t s ng thắt lưng có thể kết hợp với một s dị tật bẩm sinh (gai đôi, cùng hoá L5 hoặc thắt lưng hoá S1), trượt do thoái hoá, phì đại và quá phát gai ngang L5. - Vòng sợi: Bao gồm những sợi sụn (fibro-cartilage) rất chắc và đàn hồi đan ngược với nhau theo kiểu xoáy c, xếp thành từng lớp đồng tâm và chạy nghiêng từ thân đ t s ng này đến thân đ t s ng kế cận [4]. - Mâm sụn: Mâm sụn bao phủ phần trung tâm của mặt trên và mặt dưới của thân đ t s ng, phía trước và hai bên được vành xương ngoại vi vây quanh, phía sau trải ra mép của thân đ t s ng. 5 1.1.4. L ghép Lỗ ghép thư ng nằm ngang với đĩa đệm gian đ t s ng, rộng gấp 5-6 lần đư ng kính của rễ thần kinh đi qua. Các rễ thần kinh chạy một đoạn dài trong ng s ng rồi mới chui qua lỗ ghép ra ngoài. Rễ thần kinh không đi chính giữa lỗ ghép ra ngoài mà thoát ra phía trên ngay b dưới cu ng của đ t s ng trên. Chính vì vậy, đĩa đệm thoát vị thông thư ng thư ng đè ép rễ thần kinh phía dưới. Ví dụ, thoát vị đĩa đệm L4L5 thông thư ng gây đè ép rễ L5. Rễ L4 bị đè ép khi nhân nhầy đĩa đệm L4L5 thoát vị cạnh lỗ ghép, trong lỗ ghép hoặc ngoài lỗ ghép. [6] 1.2. Chức nĕng sinh lý của đƿa đ m c t s ng th t l ng 1.2.1. Chức nĕng gi m xóc - Đĩa đệm được ví như 1 chiếc “lò xo sinh học” có tác dụng “giảm xóc” có nghĩa là làm giảm bớt lực chấn động phát sinh khi chạy, nhảy hoặc mang vác nặng. Do đĩa đệm có tính ưa nước rất cao, có tính đàn hồi và khả nĕng cĕng phồng rất lớn nên khi đĩa đệm chịu một lực chấn động mạnh (như nhảy xa, nhảy cao, khi ngã) hoặc khi mang vác một vật nặng, đĩa đệm sẽ bị ép lại, lực chấn thương khi đó sẽ bị phát tán và bị hấp thu, làm cho lực chấn thương giảm bớt rất nhiều. Nh vậy mà xương cột s ng, tuỷ s ng và não bộ được bảo vệ. - Khi đĩa đệm bị đè ép tư thế đứng thẳng, nhân nhầy sẽ hạ thấp chiều cao, bị ép bè ra các hướng, khi tải trọng đè ép mất đi thì nhân nhầy đĩa đệm lại cĕng phồng tr lại như hình dáng ban đầu. Do vậy khi bị đè ép mạnh, nhân nhầy không thay đổi về thể tích mà chỉ thay đổi về hình dáng. Ví dụ, khi ta gấp ngư i về phía trước, phần trước của nhân nhầy bị ép và xẹp lại nhưng phần sau của nhân nhầy thì rộng ra và chuyển dịch vị trí ra sau hơn. 1.2.2. Chức nĕng làm trục c t s ng Cột s ng cử động được là nh đĩa đệm và các khớp n i các đ t s ng với nhau, sự đàn hồi của đĩa đệm đảm bảo cho cột s ng quay được xung quanh ba trục: - Trục ngang: Cột s ng gấp, cúi về trước và ưỡn ra sau. - Trục dọc: Cột s ng nghiêng sang trái và sang phải - Trục đứng: Cột s ng quanh trục, tức là xoay nghiêng sang 2 bên. 6 Thang Long University Library Sự linh hoạt của từng đoạn cột s ng là khác nhau. Đoạn cột s ng cổ cử động gấp, ưỡn, xoay sang hai bên dễ dàng hơn cả. Đoạn cột s ng ngực vận động rất hạn chế vì các gai sau cột s ng d c, thẳng, do đĩa đệm m ng và ngoài ra còn hạn chế b i khớp sụn sư n. Đoạn cột s ng thắt lưng thì gấp, ưỡn và nghiêng sang hai bên rất linh hoạt, nhưng xoay quanh trục thì hạn chế hơn so với cột s ng cổ. 1.2.3. Chức nĕng t o hình dáng c t s ng ngư i trư ng thành, nhìn nghiêng cột s ng có b n đoạn: - Đoạn cột s ng cổ cong, lõm ra sau. - Đoạn cột s ng ngực cong, lõm ra trước. - Đoạn cột s ng thắt lưng lại cong lõm ra sau. - Đoạn cùng cụt lại cong lõm ra trước, đoạn cùng cụt dính thành một kh i nên đĩa đệm tại vị trí này không có tác dụng giảm xóc. Chính chiều cao và vị trí đĩa đệm đã góp phần tạo lên hình dáng cột s ng. Khi về già do đĩa đệm thoái hoá, mất nước nên chiều cao đĩa đệm giảm, cơ và dây chằng cột s ng yếu đi do mất tính đàn hồi và không còn khả nĕng giữ vững cột s ng. Kết hợp với chứng loãng xương nên cột s ng ngư i già thư ng bị gù[6]. 1.3. B nh lý thoát v đƿa đ m c t s ng th t l ng 1.3.1. Khái ni m Thoát vị đĩa đệm là sự chuyển dịch của nhân nhầy đĩa đệm ra kh i vị trí bình thư ng ban đầu (có thể ra phía trước, phía sau, phía hai bên hoặc vào thân đ t s ng….) gây nên những triệu chứng lâm sàng của cột s ng và triệu chứng thần kinh (do chèn ép). Hình 1.3: Hình nh thoát v đƿa đ m. 7 Đây là thể bệnh đặc biệt của bệnh lý thoái hoá đĩa đệm nằm trong bệnh cảnh chung của chứng hư sụn khớp đĩa đệm. 1.3.2. Nguyên nhân. Có nhiều nguyên nhân gây nên TVĐĐ nhưng chủ yếu thư ng thấy một s nguyên nhân sau: - Nguyên nhân do thoái hoá tự nhiên: Tuổi tác và các bệnh lý cột s ng bẩm sinh hay mắc phải như gai đôi cột s ng, gù vẹo, thoái hoá cột s ng cũng là các yếu t thuận lợi để gây bệnh. Những ngư i độ tuổi từ 30-50 là có nguy cơ cao nhất do thành phần nước và đàn hồi bên trong nhân tuỷ sẽ giảm đi theo tuổi. Những ngư i trên 30 tuổi, đĩa đệm thư ng không còn mềm mại, nhân nhầy có thể bị khô, vòng sụn bên ngoài xơ hoá, rạn nứt và có thể rách, trên cơ s đó nếu có một lực tác động mạnh vào cột s ng (chấn thương, gắng sức,…) nhân nhầy có thể qua chỗ rách của đĩa đệm thoát vị ra ngoài chui vào ng s ng, chèn ép rễ thần kinh gây đau cột s ng. - Nguyên nhân chấn thương: dưới tác dụng của lực chấn thương, các vòng sợi đĩa đệm bị đứt rách kết hợp với tổn thương hệ th ng dây chằng có thể gây thoát vị đĩa đệm. - Di truyền: tổn thương đĩa đệm cũng có thể do nguyên nhân di truyền nếu b mẹ có đĩa đệm yếu do bất thư ng về cấu trúc thì con cái cũng dễ bị thoát vị đĩa đệm. Trong thực tế, TVĐĐCSCTL thư ng xuất hiện sau những động tác, tư thế sai trong lao động, vận động. Ví dụ, sau khi nhấc vật nặng. 1.3.3. Cơ ch b nh sinh  Ngh nghi p ch n th ơng và t i trọng Có từ 30-50% các trư ng hợp TVĐĐCSTL có yếu t chấn thương và chỉ 1/3 s BN là làm nghề chân tay nặng nhọc. Trong thực tế lâm sàng có nhiều trư ng hợp chấn thương cột s ng nặng mà không có TVĐĐ nhưng có tới hơn nửa s BN bị TVĐĐ hình thành từ từ, không có yếu t chấn thương. Những yếu t bất lợi do nghề nghiệp đó đã tr thành “vi chấn thương” và những tác động trọng tải quá mức không cân đ i thúc đẩy nhanh quá trình thoái hóa đĩa đệm.  Thoái hóa đƿa đ m 8 Thang Long University Library Thoái hoá sinh lý diễn ra các đĩa đệm thắt lưng rất sớm, ngư i ta cho rằng: bắt đầu từ khi 5 tuổi và quá trình thoái hóa phát triển dần theo tuổi diễn biến từ từ su t cả đ i. Do nhiều yếu t bên trong và bên ngoài tác động, quá trình thoái hoá có thể tiến triển nhanh hơn và tr thành những yêu t bệnh lý. Nhiều nghiên cứu cho thấy quá trình thoái hóa thư ng tiến triển âm thầm. Khi đĩa đệm thoái hóa đến một giai đoạn nhất định thì TVĐĐ mới có điều kiện để xuất hiện, khi đó chỉ cần một lực chấn thương nhẹ hoặc một tác động của trọng tải không cân đ i cũng có thể gây nên thoát vị.  Những y u t cơ b n gây TVĐĐ Thoái hoá đĩa đệm là nguyên nhân cơ bản bên trong, tác dụng cơ học là nguyên nhân kh i phát bên ngoài và sự ph i hợp của hai yếu t đó là nguồn g c phát sinh TVĐĐ. Những điều kiện bên ngoài gây nên lồi hoặc TVĐĐ là: - Áp lực trọng tải cao. - Áp lực cĕng phồng của tổ chức địa đệm cao - Sự l ng lẻo từng phần với sự tan rã của tổ chức đĩa đệm - Lực đẩy và lực xén cắt đột ngột các vận động cột s ng quá mức. Khi TVĐĐ xảy ra, quá trình bệnh lý sẽ diễn biến theo quy luật: TVĐĐ ra sau lúc đầu gây xung đột đĩa - rễ, do đĩa đệm chiếm chỗ, xung đột này có 3 mức độ: + Kích thích thần kinh nếu thoát vị mới và thoát vị nh + Đè ép thần kinh nếu thoát vị lâu, TVĐĐ lớn + Đứt dẫn truyền thần kinh, mất ba chức nĕng (vận động, cảm giác và dinh dưỡng) Quá trình xung đột đĩa- rễ thần kinh kéo theo quá trình xung đột đĩa, mạch máu, gây giãn, ứ tĩnh mạch ng s ng và các xung đột khác. + Xung đột đĩa- dây chằng vàng làm tĕng sinh dây chằng vàng, tiêu tổ chức mỡ ngoài ng s ng, về sau chính những thành phần ngoài đĩa lại xung đột với nhau. + Xung đột rễ- mạch máu, dây chằng vàng, m xương: đây là những thành phần ngoài đĩa xung đột lẫn nhau gây viêm dính tổ chức xung quanh. Cu i cùng có thể không chỉ một rễ thần kinh liên quan đĩa đệm ban đầu mà là toàn bộ bó sợi thần kinh trong bao cùng (đuôi ngựa) bị tổn thương, BN dễ bị tàn phế nếu không cắt đứt sớm được các xung đột trên. Đó là vòng xoắn bệnh lý của TVĐĐ[5]. 9 1.3.4. Lâm sàng b nh lý TVĐĐCSTL Gồm hai hội chứng chính: Hội chứng cột s ng và hội chứng đè ép rễ thần kinh. H i chứng c t s ng - Triệu chứng cơ nĕng: + Đau cột s ng: đau âm ỉ vùng cột s ng thắt lưng lan toả hay đau cấp sau một gắng sức như gánh nặng, bước hụt, có khi chỉ là một cử động rất bình thư ng như xoay nhẹ ngư i, kéo một vật gì đó sẽ làm BN đau ngay có khi đau đến mức phải nằm hoặc ngồi xu ng. + Đau tĕng khi ho, hắt hơi, khi cử động. + Đau có thể khu trú, có thể lan thắt lưng xu ng dưới( bìu, cẳng chân, bàn chân…) - Triệu chứng thực thể: + Co cứng cơ cạnh s ng. + Vẹo cột s ng từ ít đến nhiều. + Hạn chế vận động cột s ng: BN không thể làm nghiệm pháp ngón tay chạm mặt đất trong tư thế cúi thẳng g i, dấu hiệu Schober (+). Hạn chế các động tác ưỡn, nghiêng phải, nghiên trái… H i chứng đè ép r th n kinh - Triệu chứng cơ nĕng: + Đau dọc thần kinh hông to với tính chất đau âm ỉ, đau rát b ng hoặc đau bu t, nhức nh i bắp chân bàn chân. + Có tư thế giảm đau: chỉ đứng hoặc ngồi, quỳ, nằm nghiêng co g i không thể nằm thẳng được. + Dị cảm bắp chân, tầng sinh môn. + Có BN tê bì, khó đái, khó ỉa (TVĐĐCSTL thể trung tâm đè ép mạnh vào đuôi ngựa, hoặc viêm dính kéo dài do TVĐĐ để quá lâu...). - Triệu chứng thực thể + R i loạn vận động các cơ thần kinh hông to chi ph i từ mức độ nhẹ đến bại, yếu, liệt nhóm cơ, đi lại khó khĕn, phải nghỉ cách hồi khi đi xa. 10 Thang Long University Library + R i loạn phản xạ gân xương: đa s phản xạ gân xương giảm, một s ít trư ng hợp tĕng bên bệnh lý. Hình 1.4: Hình nh bác sỹ khám b nh cho BN b TVĐĐCSTL + R i loạn cảm giác: thư ng giảm cảm giác so với bên lành. + R i loạn dinh dưỡng: teo cơ, nhẽo cơ bắp chân, cơ đùi so với bên lành, nhìn có thể thấy da chân bên bệnh tím hơn bên lành, s vào lạnh hơn bên lành. + Các nghiệm pháp cĕng rễ (Lasegue), ấn thần kinh (Walleix) (+). + Dấu hiệu bấm chuông (+): ấn khe khớp hoặc cạnh s ng có đ t bệnh lý thấy đau dọc xu ng dưới theo đư ng thần kinh hông to. + Đo điện cơ so với bên lành thấy biểu hiện bệnh lý rõ[5]. 1.3.5. Chẩn đoán hình nh Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh được áp dụng trong chẩn đoán TVĐĐCSTL bao gồm: X quang c t s ng th t l ng th ờng quy - Thư ng: được chụp 2 tư thế thẳng và nghiêng. - Phát hiện các dấu hiệu bất thư ng có tính chất gợi ý (tam chứng Barra: vẹo cột s ng, hẹp khe khớp đĩa đệm, mất đư ng cong sinh lý). - Phát hiện các bệnh lý kèm theo: trượt đ t s ng, tiêu xương do lao hay u... Chụp bao r th n kinh Trên các phim bao rễ có thể thấy các hình ảnh của TVĐĐCSTL: 11 + Hình cụt rễ thần kinh trong TVĐĐ bên. + Hình lõm đẩy cột thu c từ 1/4 đến 2/4, 3/4 bao cứng. + Hình đồng hồ cát (TVĐĐ trung tâm hoặc cánh trung tâm). + Hình lồi đĩa đệm hoặc thấy hình tắc thu c hoàn toàn. Chụp c ng h ởng từ (CHT) Là phương pháp hiện đại nhất chụp được theo không gian 3 chiều. Hiện nay, CHT được coi là phương pháp được áp dụng thư ng quy, phổ biến nhất trong chẩn đoán TVĐĐCSTL, thay thế cho phương pháp chụp bao rễ thần kinh (do đau đớn, viêm dính rễ sau chụp). Chụp CHT cho phép chẩn đoán chính xác vị trí, thể thoát vị. Bên cạnh đó, CHT còn giúp chẩn đoán phân biệt, xác định các bệnh lý kèm theo (u tủy, lao, ung thư cột s ng...) Hình 1.5: Hình nh thoát v đƿa đ m trên phim CHT 1.3.6. Phân lo i các thể b nh TVĐĐ TVĐĐ thể thông th ờng Là thể bệnh hay gặp: đau một bên. Hội chứng cột s ng thư ng thấy trước, hội chứng rễ thấy sau. Sau một đợt lao động dài ngày, BN thấy đau m i cột s ng thắt lưng, phải nằm nghỉ và dùng thu c hoặc vào viện, sau một th i gian ổn định bệnh lại tái phát và có xu hướng nặng hơn có thể ổn định hoàn toàn nếu chỉ định đúng kết hợp với lao động hợp lý. 12 Thang Long University Library TVĐĐ thể khác th ờng  TVĐĐ thể luân phiên Đau lúc đầu hướng xu ng chân bên này, sau hướng xu ng chân bên kia rồi dần dần đau cả hai bên hông và chân, một bên đau nặng còn một bên đau nhẹ hoặc cả hai bên đau nặng còn một bên đau nhẹ hoặc cả hai bên đau nặng.  TVĐĐ có hội chứng đuôi ngựa Thể giả u (hay gặp): sau khi thoát ra kh i bao sợi đĩa đệm đè ép như một kh i u, trên lâm sàng có hội chứng đuôi ngựa: tê vùng hậu môn, sinh dục, yếu hai chân, tiểu tiện khó hoặc không tự chủ....  TVĐĐ xuyên màng cứng Do đĩa đệm bị lồi, ép vào màng cứng lâu ngày gây thiếu máu tại chỗ và gây loạn dưỡng nơi màng cứng bị đè ép. Tính đàn hồi của màng cứng bị mất. Quá trình làm ổ viêm khu trú, làm cho màng cứng mọng, dính c định tương đ i chắc với thành ng s ng, đến một lúc nào đấy xuất hiện yếu t thuận lợi (cử động mạnh, đột ngột..) đĩa đệm làm thủng và xuyên màng cứng. Mảnh đĩa đệm nằm gọn trong màng cứng hoặc có thể một phần nằm ngoài, dính với phần đĩa đệm đã thoát gây dính và xơ hóa.  TVĐĐ thể đau quá mức Bệnh nhân đau dữ dội không chịu nổi mặc dù đã dùng đủ liều các thu c giảm đau và thu c ngủ nhưng chỉ đỡ đau thoáng qua. Thư ng hay gặp: - Thoát vị đĩa đệm giả u. - Thoát vị đĩa đệm xuyên màng cứng. - Thoát vị đĩa đệm lệch bên quá mức. - Thoát vị đĩa đệm xuyên rễ. 1.3.7. Ti n triển: TVĐĐCSTL là một bệnh phổ biến. Bệnh thư ng xảy ra từ từ, bệnh nhân thấy đau âm ỉ, cảm giác nhức nh i khó chịu mông , bắp chân, đau có thể xuất hiện một cách đột ngột khi c gắng nâng, khênh vác hoặc kéo một vật nặng nào đó. Bệnh có thể tiến triển thành cấp tính, bán cấp tính nhưng thông thư ng là mãn tính. Bệnh có thể tái đi tái lại nhiều lần, đau có thể thuyên giảm một th i gian dài, có khi vài 13 tháng đến vài nĕm. Ngư i bệnh tư ng kh i hẳn nhưng rồi lại xuất hiện đau lại, với mức độ đau tĕng và tính chất đau thư ng xuyên, liên tục hơn. Điều trị nội khoa, vật lý trị liệu, đông y và một s biện pháp khác không đỡ, ngư i bệnh giảm hoặc mất khả nĕng sinh hoạt, lao động do đau. Trong những trư ng hợp này nếu không được điều trị cơ bản, hệ th ng, bệnh có thể gây ra và để lại một s biến chứng sau: - R i loạn cơ tròn - Thiếu hụt vận động hai chân hoặc bàn chân - Teo cơ, r i loạn dinh dưỡng. 1.3.8. Đi u tr Các phương pháp điều trị TVĐĐCSTL bao gồm: điều trị nội khoa, các can thiệp không PT (kỹ thuật giảm áp đĩa đệm bằng laser, liệu pháp hóa tiêu nhân…) và điều trị PT. Đi u tr n i khoa - Điều trị nội khoa có hệ th ng, bao gồm nhiều biện pháp: + U ng hoặc tiêm thu c ch ng viêm giảm đau. + Xoa bóp, bấm nắn, vật lý trị liệu: bó nến, điện xung, kéo dãn cột s ng… + Châm cứu. + Bất động cột s ng cổ bằng nẹp c định ngoài: nẹp Minever, nẹp Obbe… + Kéo giãn cột s ng cổ khi có chỉ định. - Điều trị nội khoa cơ bản, hướng dẫn các biện pháp vận động hợp lý, phòng ngừa tái phát và tai biến. Định kỳ kiểm tra. Các ph ơng pháp can thi p t i thiểu - Mục đích là giảm áp nội đĩa đệm. Chỉ định cho các trư ng hợp đĩa đệm thoái hóa, lồi, bao xơ đĩa đệm còn t t. - Các phương pháp thư ng được áp dụng: hóa tiêu nhân, giảm áp bằng laser, sóng cao tần (radiofrequency). Đi u tr PT - Mục đích PT: + Lấy phần đĩa đệm thoát vị, giải phóng chèn ép thần kinh. 14 Thang Long University Library + Làm vững cột s ng (cho các trư ng hợp thoát vị đĩa đệm có kèm mất vững cột s ng). - Chỉ định PT: Chỉ định mổ sớm: + Thoát vị đĩa đệm sau chấn thương. + Thoát vị đã gây hội chứng đuôi ngựa. + Thoát vị gây thiếu hụt vận động xảy ra nhanh chóng (như liệt bàn chân). Chỉ định mổ theo kế hoạch: + Điều trị nội khoa thất bại. + Trên phim (bao rễ, CHT), hình ảnh thoát vị đĩa đệm rõ, phù hợp với lâm sàng của ngư i bệnh. - Các phương pháp PT: Đ i với các trư ng hợp TVĐĐCSTL, đư ng mổ được áp dụng phổ biến là đư ng mổ phía sau. Các PT bao gồm: + Lấy đĩa đệm đơn thuần (cắt cung sau hoặc m cửa sổ xương, lấy đĩa đệm). + Lấy đĩa đệm, kết hợp với kết ghép xương (bằng nẹp vít cu ng đ t hoặc các loại nẹp bán động). Áp dụng cho các trư ng hợp TVĐĐ có kèm mất vững cột s ng hoặc hẹp ng s ng. + Một s kỹ thuật lấy đĩa đệm can thiệp t i thiểu mới được áp dụng: lấy đĩa đệm qua ng banh, lấy đĩa đệm nội soi. Hình 1.6: Hình nh m t ca PT TVĐĐCSTL 15 1.3.9. Tai bi n và bi n chứng của ph u thu t TVĐĐCSTL: Tai bi n, bi n chứng do vô c m Thư ng gặp trong th i kỳ hậu phẫu. Đ i với các TVĐĐCSTL, các phương pháp vô cảm thư ng được áp dụng là: gây tê khu vực (tê tủy s ng, tê ngoài màng cứng). Ngoài ra, trong một s trư ng hợp có thể phải gây mê nội khí quản. Các biến chứng do gây mê có thể gặp: + Suy hô hấp: do tắc nghẽn đư ng hô hấp hoặc co thắt thanh quản... + Trụy tim mạch: có thể do mất máu, mất dịch, do suy hô hấp không được xử trí kịp th i. Các biến chứng do gây tê tủy s ng và gây tê ngoài màng cứng có thể gặp: + Tụt huyết áp. + Rét run. + Bí tiểu tiện. + Chướng bụng. Các tai bi n, bi n chứng do PT - Chảy máu do tổn thương mạch máu. - Tổn thương thần kinh (liệt vận động, bí đại tiểu tiện). - Rò dịch não tủy do rách màng cứng. - Nhiễm trùng vết mổ. 1.3.10. K t qu ph u thu t: Kết quả sau mổ phụ thuộc vào triệu chứng lâm sàng trước mổ. Bùi Quang Tuyển (2007) đã nghiên cứu ( trong vòng 1 đến 2 nĕm) và đánh giá thấy: - T t ( 75%): Hết đau, vận động bình thư ng, quay về công việc cũ. - Khá (12%): Đôi khi còn đau rễ, vận động như bình thư ng, quay về công việc cũ. - Trung bình ( 5%): Có đỡ đau nhưng không nhiều, hạn chế vận động, phải u ng thu c giảm đau, lao động hạn chế. 16 Thang Long University Library - Kém (8%): Đau mãn tính ( đỡ đau ít), phải dùng thu c thư ng xuyên, biến chứng thiếu hụt thần kinh, phẫu thuật lại, không có khả nĕng làm công việc cũ. 17 PH N 2 CHĔM SÓC VÀ THEO DÕI B NH NHÂN SAU M THOÁT V ĐƾA Đ M C T S NG TH T L NG 2.1. Khái quát vai trò của đi u d ỡng . Ngư i ĐD đóng một vai trò không nh trong chĕm sóc sức kh e ngư i bệnh. Họ có mặt khắp mọi miền của đất nước, từ vùng đồng bằng đến miền biển, vùng núi cao, vùng sâu đều có mặt của ngư i ĐD thực hiện chĕm sóc sức kh e cho ngư i dân không phân biệt giai cấp giàu nghèo. Họ là ngư i đầu tiên tiếp xúc với ngư i bệnh, khi ngư i bệnh đến khám điều dưỡng đón tiếp, thĕm h i tình hình bệnh tật và nhận định toàn trạng ngư i bệnh từ đó phân vào các bàn khám. ĐD cũng là ngư i gần gũi thân thiện với ngư i bệnh khi chĕm sóc ngư i bệnh, hướng dẫn BN đi xét nghiệm, vào khoa, nhập viện và chuẩn bị đầy đủ buồng bệnh, giư ng bệnh, dụng cụ, phương tiện cấp cứu theo từng mặt bệnh. Họ luôn 24/24h bên ngư i bệnh, theo dõi, xử trí mọi tình hu ng linh hoạt, kịp th i, chính xác, luôn đảm bảo cho ngư i bệnh được sạch sẽ phòng tránh nhiễm khuẩn. Ngư i ĐD cũng là ngư i giúp cho BN được đảm bảo chế độ dinh dưỡng, có giấc ngủ ngon. Bên cạnh đó, họ cũng là ngư i tư vấn cho ngư i bệnh những vấn đề liên quan đến chĕm sóc sức kh e của bản thân, cách phòng bệnh, chữa bệnh, cách bảo vệ sức kh e cho những ngư i thân trong gia đình. Khi chĕm sóc, ngư i ĐD là ngư i thực hiện đầy đủ các y lệnh của thầy thu c trong chẩn đoán, chĕm sóc và điều trị. Ngày nay, khi khoa học kỹ thuật phát triển máy móc đã được trang bị hiện đại hơn song vẫn không thể thiếu được đôi bàn tay của ngư i ĐD, không thể thay thế được vai trò của ngư i ĐD. Ngư i ĐD động viên, an ủi, dịu dàng, ân cần với ngư i bệnh, đảm bảo môi trư ng khi nằm viện, tránh lây truyền chéo, chĕm sóc và tập luyện giúp ngư i bệnh bình phục nhanh hơn. Nói một cách khái quát: ĐD giữ vai trò nòng c t trong chĕm sóc sức kh e với mục tiêu theo dõi, chĕm sóc các nhu cầu thiết yếu của ngư i bệnh, góp phần tích cực vào công tác chĕm sóc ngư i bệnh, nâng cao hiệu quả chữa bệnh, giảm bớt các biến chứng và tỷ lệ tử vong, giảm ngày nằm điều trị, bên cạnh đó nâng cao chất 18 Thang Long University Library lượng điều trị tại bệnh viện[1]. Bên cạnh đó, tư vấn nâng cao nhận thức giữ gìn sức kh e, duy trì, phục hồi và dự phòng bệnh tật cho ngư i bệnh tại nhà. 2.2. Chuẩn b BN tr ớc m 2.2.1. Ngày tr ớc m - Gặp gỡ BN đã được thông qua mổ: giải thích, động viên tinh thần BN chuẩn bị mổ. - Kiểm tra lại các thủ tục hành chính trong hồ sơ bệnh án. Bổ sung những giấy t cần thiết. Hướng dẫn viết cam đoan mổ. - Kiểm tra lại nhiệt độ, mạch, huyết áp, cân nặng (điều này rất quan trọng giúp cho bác sỹ gây mê điều chỉnh liều lượng thu c phù hợp). - Kiểm tra lại các xét nghiệm xem có đầy đủ hay không? Các xét nghiệm thông thư ng chuẩn bị trước mổ bao gồm: công thức máu, sinh hóa, nhóm máu, HIV/HBsAg, chức nĕng đông máu, nước tiểu, X quang tim phổi, điện tim, siêu âm tim, siêu âm ổ bụng. Hình 2.1: Chuẩn b BN tr ớc m Nếu thiếu, hoặc có gì bất thư ng báo cho bác sỹ để bổ xung kịp th i. - Hướng dẫn BN ĕn: thư ng ĕn nhẹ, loãng, các chất dễ tiêu vào buổi chiều trước hôm phẫu thuật. Thư ng nhịn ĕn t i thiểu 8h trước mổ, ngưng u ng t i thiểu 4h trước mổ. - Hướng dẫn BN tóc dài thắt bím, tóc giả cần phải b ra. - Thụt tháo lần một lúc 20h, dặn BN nhịn ĕn từ đó. - Hướng dẫn BN tắm bằng dung dịch chlohexadine 2%. - Hướng dẫn BN cắt móng tay, móng chân, lau sạch nếu có sơn màu. 19 - Cho BN u ng thu c an thần và động viên BN đi ngủ sớm. 2.2.2. Sáng ngày m - Kiểm tra, hoàn tất hồ sơ BN. - Thụt tháo lần hai lúc 5h. Tắm lại bằng dung dịch chlohexadine 2%. - Ghi hồ sơ: chỉ s nhiệt độ, mạch, huyết áp, tình trạng vận động, dấu hiệu thần kinh khu trú. Nếu có bất thư ng (s t, huyết áp cao...) báo bác sỹ. - Thay quần áo mới, sát trùng vùng mổ, bĕng kín. - Đeo biển tên cho BN (ghi rõ họ tên, tuổi, khoa chẩn đoán, phương pháp phẫu thuật). - Động viên ngư i bệnh, giúp BN tháo rĕng giả, đồ trang sức và gửi lại cho ngư i nhà. - Cho BN đi tiểu. - Hướng dẫn ngư i nhà vào khu vực nhà ch . - Chuẩn bị phương tiện vận chuyển và đưa BN lên nhà mổ. - Bàn giao BN và hồ sơ bệnh án cho nhân viên phòng mổ. - Dặn dò BN yên tâm ch PT. - Trong trư ng hợp, BN phải mổ muộn (buổi chiều), định kỳ 1h/lần xu ng thĕm h i, động viên BN. Lấy mạch, huyết áp. Khi cần thiết có thể truyền dịch cho BN. 2.3. Chĕm sóc sau m Chĕm sóc, theo dõi và đánh giá BN là yếu t quan trọng, góp phần không nh vào thành công của ca mổ. Giai đoạn sau mổ là giai đoạn có nhiều thay đổi, r i loạn sinh lý, bao gồm các biến chứng do vô cảm hoặc do PT gây ra. Ngư i điều dưỡng khi nhận BN từ phòng mổ về cần nhận định tình trạng ngư i bệnh ngay sau mổ để có hướng lập kế hoạch chĕm sóc cho ngư i bệnh, điều dưỡng cần biết chẩn đoán bệnh, phương pháp mổ, tuổi ngư i bệnh (vì tuổi càng cao thì hay có nhiều bệnh mãn tính kèm theo cũng như khả nĕng hồi phục sau mổ chậm hơn), điều dưỡng cần biết tổng trạng, tình trạng thông khí và dấu hiệu s ng của ngư i bệnh, ngư i bệnh sử dụng phương pháp gây mê nào, kháng sinh gì, thu c hồi sức, dịch truyền, truyền máu (có truyền máu và đã truyền bao nhiêu đơn vị máu, có 20 Thang Long University Library