Tài liệu Câu hỏi thi hết môn ngoại bệnh lý có đáp án

CÂU HỎI THI HẾT MÔN NGOẠI BỆNH LÝ Thời gian 120 phút Theo thứ tự chia thành 4 khu vực, mỗi khu vực bốc 1 câu Câu hỏi: Câu 1: Phân biệt về lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị của đám quánh ruột thừa với áp xe ruột thừa? Câu 2: Phân loại các loại áp xe trong ổ bụng, cách điều trị của mỗi loại? Câu 3: Diễn biến của viêm ruột thừa cấp không được điều trị ngoại khoa kịp thời? Câu 4: Chảy máu do loét dạ dày – tá tràng: lâm sàng, điều trị? Câu 5: Tăng áp lực tĩnh mạch cửa gây chảy máu tiêu hóa cao: lâm sàng, cận lâm sàng? Câu 6: Chảy máu đường mật: lâm sàng, cận lâm sàng? Câu 7: Trình bày điều trị chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa? Câu 8: Kể 3 nguyên nhân chủ yếu hay gặp của chảy máu tiêu hóa cao? Phân biệt về lâm sàng của các nguyên nhân đó? Câu 9: Trình bày tổn thương giải phẫu bệnh lý của ung thư dạ dày? Câu 10: Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư dạ dày? Câu 11: Ung thư dạ dày: tiến triển, biến chứng, điều trị? Câu 12: Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vỡ gan trong chấn thương bụng kín? Câu 13: Vỡ lách một thì trong chấn thương bụng: lâm sàng, cận lâm sàng, xử trí? Câu 14: Viêm tụy cấp: triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng? Câu 15: Trình bày phân loại tiên lượng viêm tụy cấp thể nặng theo Ranson và Glassgow? Câu 16: Trình bày dịch tễ học và giải phẫu bệnh lý của ung thư đại tràng? Câu 17: Triệu chứng lâm sàng, các thăm dò cận lâm sàng của ung thư đại tràng? Câu 18: Trình bày điều trị ung thư đại tràng? Câu 19: Các thăm dò cận lâm sàng của sỏi ống mật chủ? Câu 20: Các biến chứng của sỏi ống mật chủ (mỗi biến chứng nêu đặc điểm chính về lâm sàng)? Câu 21: Chẩn đoán xác định tắc ruột cơ học? Điều trị? Câu 22: Tắc ruột sơ sinh: chẩn đoán, điều trị? Câu 23: Triệu chứng lâm sàng của lồng ruột cấp ở trẻ còn bú đến sớm? Mô tả cách tháo lồng ruột bằng hơi? Câu 24: Phân loại các kiểu thế theo giải phẫu lâm sàng của dị tật hậu môn trực tràng? Câu 25: Bệnh cảnh lâm sàng và chẩn đoán các loại dị tật hậu môn trực tràng? Câu 26: Phân loại nguyên nhân bệnh sinh, tổn thương giải phẫu bệnh của dãn đại tràng bẩm sinh? Câu 27: Chẩn đoán xác định? Kể tên phương pháp điều trị ngoại khoa dãn đại tràng bẩm sinh? Câu 28: Trình bày chẩn đoán và điều trị gãy xương chậu? Câu 29: Vết thương khớp: lâm sàng, điều trị? Câu 30: Vết thương bàn tay: mô tả cách khám lâm sàng phát hiện các tổn thương và sơ cứu vết thương? Câu 31: Trình bày cách xử trí thương tích cụt ngón tay? Vết thương đứt gân gấp và gân duỗi ở bàn – ngón tay? Câu 32: Định nghĩa gãy xương hở? Tiêu chuẩn về lâm sàng của gãy xương hở? Cách sơ cứu gãy xương hở ở cơ sở? Câu 33: Tiêu chuẩn để phân độ gãy xương hở theo Gustilo? Cách phân độ gãy xương hở theo Gustilo? Câu 34: Trình bày cách sơ cứu và điều trị thực thụ gãy kín thân xương dài? Câu 35: Trật khớp vai kiểu vào trong, ra trước, xuống dưới mỏm quạ: triệu chứng lâm sàng và X quang? Cách kéo nắn trật khớp vai kiểu gót chân? Câu 36: Trật khớp hang kiểu chậu: lâm sàng và X quang? Mô tả cách kéo nắn trật khớp hang kiểu chậu theo phương pháp Boehler? Câu 37: Chẩn đoán sốc chấn thương? Câu 38: Điều trị sốc chấn thương? Câu 39: Trình bày lâm sàng của gãy cột sống có liệt tủy và không liệt tủy? Câu 40: Sơ cấp cứu? Điều trị gãy cột sống? Câu 41: Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của ứ nước thận do biến hcuwngs của sỏi niệu quản? Câu 42: Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của ứ mủ thận do biến chứng của sỏi niệu quản? Câu 43: Trình bày lâm sàng, cận lâm sàng của chấn thương bàng quang do vỡ xương chậu? Câu 44: Ung thư bàng quang: lâm sàng, cận lâm sàng? Câu 45: Ung thư thận: Lâm sàng, cận lâm sàng? Câu 46: Triệu chứng lâm sàng của u phì đại lành tính theo mức độ giai đoạn? Mức độ nặng nhẹ theo thang điểm IPSS và chất lượng cuộc sống QoL? Xử trí bí đái cấp cơ sở? Câu 47: Lâm sàng và điều trị hội chứng chèn ép khoang do gãy kín 2 xương chẳng chân? Câu 48: Trình bày cách khám tri giác trong chấn thương theo thang điểm Glasgow? Phân biệt trên hình ảnh CT của tụ máu ngoài màng cứng, dưới màng cứng, trong nhu mô não? Câu 49: Vết thương ngực hở: lâm sàng, sơ cấp cứu, điều trị? Câu 50: Phân loại về độ sâu? Cách tính diện tích bỏng theo trị số 9? Sơ cứu bỏng? Câu 11: Ung thư dạ dày: tiến triển, biến chứng, điều trị? I. II. - - - - Đại cương: Tiến triển K dạ dày nếu không phát hiện được ở giai đoạn đầu, không được điều trị sẽ tiến triển nhanh chóng, dẫn đến tình trạng BN gầy sút, suy kiệt, di căn xa và tửu vong trong thời gian ngắn khoảng 5-6 tháng. Một số trường hợp được chẩn đoán là hội chứng loét DD-TT, điều trị các loại thuốc dạ dày, có thể đỡ đau 1 thời gian, không theo dõi kỹ đến khi các dấu hiệu điển hình xuất hiện thì đã chuyển sang giai đoạn cuối. Nếu khi xuất hiện các triệu chứng ban đầu mà hướng tới chẩn đoán là K Đ, được nội soi xác định tổn thương là EGC, điều trị phẫu thuật có thể sống nhiều năm Có 1 số trường hợp K diễn biến âm thầm, chỉ xác định khi có các biến chứng như: thủng, chảy máu, hẹp môn vị. Điều trị lúc này có thể chỉ là phẫu thuật tạm thời hay phẫu thuật không triệt để Một K DD nếu không được điều trị triệt để sẽ dẫn đến tình trạng thiếu máu, phù và tử vong sau 5-6 tháng III. Biến chứng 1. Hẹp môn vị - Các khối u ở vùng hang môn vị thường dẫn đến tình trạng hẹp môn vị. - Tổn thương thông thường là những u sùi, tiến triển chậm, hay gặp ở người già - Triệu chứng ban đầu là ăn ít, đầy bụng, nôn ra thức ăn ứ đọng - Các dấu hiệu toàn thân dần dần thể hiện rõ - Bụng lõm lòng thuyền, lắc óc ách lúc đói, u trung ương, cứng và còn di động - Trong những trường hợp đó chụp X quang hoàn toàn có thể xác định được. Cần làm thêm siêu âm, CT Scanner để tìm di căn 2. Chảy máu - Thường chảy máu mức độ vừa biểu hiện là đi ngoài phân đen - Trong trường hợp cấp tính, có thể nôn máu dữ dội, tổn thương thường là những ổ loét ăn thủng vào các mạch máu lớn của DD - Ngoài các dấu hiệu LS điển hình của K DD, cần tiến hành nội soi cấp cứu để xác định chắc chắn hơn và có thể đồng thời cầm máu qua nội soi 3. Thủng - Thường gặp các trường hợp K thể loét nằm ở bờ cong nhỏ hay mặt trước DD. - Các triệu chứng thường âm thầm, đột nhiên đau bụng dữ dội - Chẩn đoán LS thường là thủng ổ loét DD-TT - Phẫu thuật cấp cứu xác định là thủng ổ loét K: + Nếu có thể trong trường hợp đó cần phải tiến hành nạo vét hạch triệt để + Nếu tình trạng không cho phép có thể chỉ làm được những thủ thuật có tính chất tạm thời như: • Nối vị tràng • Mở thông DD • Thủ thuật Neumann 4. Một số biến chứng khác ít gặp hơn: - Tắc ruột do K DD thâm nhiễm vào ĐT ngang - Di căn vào phúc mạc IV. Điều trị 1. Phẫu thuật 1.1. Chỉ định Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu cho K DD. Chỉ định Phẫu thuật cho K DD dựa vào chẩn đoán, thông thường có các tình trạng: - K giai đoạn đầu: + Thực tế hiện này chẩn đoán ở giai đoạn này chưa có nhiều vì thường do BN đến muộn hoặc do phát hiện còn chậm + Nhưng nếu xác định được là EGC qua nội soi và giải phẫu bệnh thì việc chỉ định phẫu thuật cần phải đặt ra - K giai đoạn tiến triển: + Trên BN có đủ khả năng điều trị phẫu thuật + Điển hình với các dấu hiệu LS, nội soi: còn có thể PT được, hoặc điều trị tạm thời, hoặc điều trị triệt để - K giai đoạn cuối: các triệu chứng đã quá rõ nhưng không thể tiến hành phẫu thuật được - K DD đến trong tình trạng có biến chứng cấp tính: thủng, chảy máu, hẹp môn vị. Chỉ định phẫu thuật được đặt ra nhưng PT triệt để hay tạm thời phụ thuộc vào thương tổn - Một số trường hợp di căn vào gan, buồng trứng, ĐT nhưng tình trạng toàn thân vẫn còn khá, có thể chỉ định PT, tùy theo từng thương tổn mà PT triệt để hay tạm thời 1.2. Phương pháp phẫu thuật Gồm: PT điều trị triệt để và PT tạm thời a. Phẫu thuật điều trị triệt để - Nguyên tắc: + Cắt rộng rãi khối u: • Khối u ở vị trí nào đều phải tuân theo nguyên tắc là: lấy hết tổ chức khối u vượt quá tổ chức lành ở phía trên tổn thương ít nhất 5cm ở dưới có thể lấy hết môn vị • Khi cắt DD, có thể xác định TB K ở diện cắt bằng xét nghiệm GPB nhanh. Nếu nghi ngờ còn TB K, có thể cắt lên trên thêm. • Có thể cắt rộng rãi khối u sang tổ chức khác như: đuôi tụy, đại tràng, gan, túi mật… + Lấy toàn bộ tổ chức hạch của DD (nạo vét hạch): • Trong K DD là 1 thủ thuật phải thực hiện đầy đủ, nhất là trong những trường hợp điều trị triệt để • Các phẫu thuật nào vét hạch R2 hoặc R3 thường được thực hiện hơn vì phần lớn các trường hợp K đều đến muộn, các nhóm hạch thường đã bị thâm nhiễm - Các kỹ thuật cắt DD: + Cắt đoạn DD: • Chỉ định: Tổn thương nông, chưa lan rộng lên trên Các tổn thương nằm ở môn vị, hang vị • Sau PT, lập lại lưu thông đường tiêu hóa theo các phương pháp: Billroth 1 nếu tổn thương là EGC hoặc Billroth 2 + Cắt cực trên DD: • Chỉ định: tổn thương nằm ở vùng tâm vị, chưa lan cao hoặc thâm nhiễm xung quanh • Cắt 1/3 thực quản và cực trên DD • Lập lại lưu thông đường tiêu hóa bằng nối phần DD còn lại với thực quản + Cắt toàn bộ DD: • Khi tổn thương lan rộng lên trên, từ thân vị đến tâm vị  cần phải cắt DD cao lên trên  cắt toàn bộ DD theo yêu cầu • 1 số trường phái hiện nay cho rằng tất cả các K DD đều phải cắt toàn bộ DD dù ở bất cứ vị trí nào (cắt toàn bộ theo nguyên tắc). Tuy nhiên phần lớn các cơ sở phẫu thuật hiện nay đều cắt toàn bộ DD khi tổn thương bắt buộc thực hiện Vấn đề quan trọng nhất trong phẫu thuật là lập lại lưu thông đường tiêu hóa để đảm bảo nuôi dưỡng BN b. Phẫu thuật tạm thời - Trong những trường hợp K giai đoạn muộn, có các biến chứng như hẹp môn vị, chảy máu, tắc ruột…mà khả năng phẫu thuật triệt để không thể thực hiện được thì có thể tiến hành các loại PT như sau: + Cắt dạ dày kèm theo nạo vét hạch không triệt để hoặc không nạo vét hạch. + Nối vị tràng, mở thông dạ dày, mở thông hỗng tràng, thắt các động mạch - Những phẫu thuật trên chỉ nhằm giải quyết những biến chứng mà không có khả năng kéo dài sự sống cho BN 2. Các phương pháp khác 2.1. Hóa chất - Có thể tác dụng tạm thời như giảm đau, chậm tiến triển. - Điều trị kết hợp với phẫu thuật - Có tác dụng khi sử dụng nhiều loại hóa chất hơn là 1 loại hóa chất - Có 2 công thức thường dùng: + FAMTX (5 Flouro – uracile, Adriamycin, methotrexate) + EAP (Etopside, Adriamycin, Cisplatine) Nghiên cứu gần đây cho thấy kết hợp 5 FU + Acide Flolimiques + Cisplatin có thể tốt hơn. 2.2. Quang tuyến - Thường dùng 25Grays nhưng tác dụng hạn chế - Có thể kết hợp giữa phẫu thuật cắt đoạn dạ dày + nạo vét hạch + Quang tuyến + hóa chất 2.3. Hormon Thường dùng kháng nguyên đơn, tuy nhiên đang còn nghiên cứu  Kết luận: K DD vẫn còn là 1 bệnh lý thường gặp. Tuy là 1 bệnh ác tính, tiến triển nhanh, nếu để muộn thì khả năng điều trị ít kết quả, nhưng với phương tiện hiện nay có thể phát hiện sớm ở giai đoạn K mới chỉ ở dưới niêm mạc và niêm mạc hoặc thời kỳ đầu của giai đoạn tiến triển Câu 12: Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vỡ gan trong chấn thương bụng kín? I. Đại cương - Chấn thương bụng kín là 1 cấp cứu ngoại khoa thường gặp, ngày càng tăng do tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt… - Chấn thương bụng kín là những chấn thương gây tổn thương từ thành bụng đến các tạng trong ổ bụng nhưng ko có thủng phúc mạc, ổ phúc mạc ko thông với bên ngoài - CTBK gây tổn thương các tạng trong ổ bụng, tùy tạng tổn thương mà lâm sàng khác nhau + Vỡ tạng đặc: gan, lách, tụy…=> HC chảy máu trong ổ bụng + Vỡ tạng rỗng: hội chứng viêm phúc mạc + Tổn thương phối hợp cả tạng đặc và tạng rỗng - Vỡ gan: + Vỡ gan là 1 tổn thương vỡ tạng đặc trong CTBK. Đây là 1 chấn thương nặng do gan có kích thước lớn và nhiều mạch máu + Biểu hiện lâm sàng vỡ gan là HC chảy máu trong ổ bụng o Vỡ gan thì 1: chảy máu ngập ổ bụng, có thể dữ dội hoặc từ từ tùy mức độ vỡ o Vỡ gan thì 2: nếu dập vỡ nhu mô nhưng bao glisson không rách sẽ gây tụ máu dưới bao, khối máu tụ có thể vỡ vào ổ bụng gây chảy máu thì 2 II. Lâm sàng Biểu hiện lâm sàng là HC chảy máu trong 1. Cơ năng - Đau bụng: + Sau tai nạn, BN thường đau nhiều ở vùng dưới sườn phải, đau chói, dữ dội, lan lên vai phải sau đó lan ra khắp bụng + Đau trội lên khi thở mạnh, thay đổi tư thế hay khi sờ nắn bụng - Nôn: do kích thích phúc mạc - Bí trung đại tiện: thường ko thấy, có thể xuất hiện muộn nhưng khá đặc hiệu (liệt ruột cơ năng) - Khó thở: do đau bụng, bụng chướng căng hoặc mất nhiều máu 2. Toàn thân - Phụ thuộc mức độ mất máu, mức độ chấn thương nặng hay nhẹ, chấn thương đơn thuần hay đa chấn thương - Sốc: da xanh niêm mạc nhợt, mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt kẹt hoặc không đo được, vã mồ hôi, chi lạnh, tinh thần bệnh nhân vật vã  lịm đi. Tình trạng sốc tùy thuộc lượng máu mất vào ổ bụng Mất máu Nặng Vừa Nhẹ Toàn thân sốc: da xanh, nm dấu hiệu ban đầu toàn thân chưa nhợt, vã mồ hôi, của sốc thay đổi vật vã Mạch > 120 l/phút 100-120 90-100 HA max < 90 mmHg 90-100 > 100 Nếu trường hợp sốc mất máu nặng, cần phải nhanh chóng hồi sức tại phòng khám hoặc đưa thẳng vào phòng mổ - Nếu đến sớm trong tình trạng huyết động chưa thay đổi, chỉ có biểu hiện da xanh, vã mồ hôi. Trường hợp này cần theo dõi sát M, HA, tình trạng sốc có thể xuất hiện vài giờ sau. 3. Thực thể: - Nhìn: + Có vết xây sát thành bụng (vị trí tương ứng, có thể ở vùng gan, lách, trên rốn..) + Bụng ít di động + Bụng chướng • Đều, từ từ tăng dần • Mức độ tùy lượng máu chảy và thời gian tiến triển + Có thể thấy khối máu tụ hoặc tạng to lên do tụ máu dưới bao - Sờ nắn bụng thấy đau: + Co cứng thành bụng: dấu hiệu rõ nhất trong chảy máu trong ổ bụng. Biểu hiện điển hình khi có máu chảy ồ ạt vào khoang ổ bụng + Phản ứng thành bụng ở vùng hạ sườn Phải: khi có tổn thương đụng dập, rách, vỡ gan gây chảy máu ít hoặc tụ máu dưới bao gan + Cảm Ứng Phúc Mạc (+) - Gõ đục vùng thấp: nếu máu chảy ít trong bụng thì gõ với tư thế bệnh nhân thay đổi - Nghe: nhu động ruột mất do liệt ruột cơ năng, xảy ra ở giai đoạn muộn - Thăm Trực Tràng - Âm đạo: túi cùng Douglas phồng đau III. Cận lâm sàng 1. Xét nghiệm máu - HC, Hb, Hct, thời gian máu chảy máu đông đều thấp: thể hiện tình trạng mất máu - Chức năng gan: Bilirubin, AST, ALT tăng 2. X quang - Chụp bụng không chuẩn bị và chụp phổi cần được tiến hành ngay khi huyết động ổn định - Chụp bụng không chuẩn bị: có thể thấy tổn thương: + Có dấu hiệu chảy máu trong ổ bụng: ổ bụng mờ, các đường mờ giữa các quai ruột + Dấu hiệu Lawren (+) + Các quai ruột giãn hơi + Đồng thời cho phép phát hiện các tổn thương cơ quan khác: vỡ cơ hoành, thoát vị thành bụng… - Chụp phổi xác định tràn dịch, tràn máu, tràn khí màng phổi kèm theo, nhất là trong những trường hợp chấn thương bụng nặng 3. Siêu âm - SA xác định có máu hoặc dịch trong ổ bụng, vị trí và mức độ tổn thương, các đường vỡ tạng đặc (giá trị chẩn đoán 80 – 95%) - SA khó xác định tổn thương khi có tràn khí dưới da, chướng bụng - Dấu hiệu: + Có dịch ổ bụng + Có dịch dưới hoành + Có dịch rãnh đại tràng thành bụng + Có dịch túi cùng Douglas + Có dịch màng phổi 4. CT - Chỉ định cho BN chấn thương bụng nghi ngờ vỡ tạng, huyết động ổn định và các thăm dò khác chưa xác định được - Đánh giá được chính xác tổn thương nhu mô, các đường võ, khối tụ máu, hình ảnh chèn ép và các tổn thương đường mật, mạch máu  cơ sở cho điều trị bảo tồn và đánh giá sự tiến triển của tổn thương 5. Chọc dò ổ bụng - Là phương pháp xác định nhanh chảy máu trong ổ bụng - Dùng kim chọc vào 4 khoang ổ bụng: dưới sườn (P) và (T), 2 hố chậu hoặc mạn sườn khi BN nằm nghiêng. Hút ra máu không đông - Độ âm tính giả cao. Độ chính xác phụ thuộc vào lượng máu trong ổ bụng khi có 500ml  không phát hiện sớm được tổn thương - Khi âm tính cũng không loại trừ tổn thương tạng 6. Chọc rửa ổ bụng - Chọc qua thành bụng, luồn 1 Catheter vào phía túi cùng Douglas: + Nếu hút được máu qua Catheter  vỡ tạng + Không hút được  truyền qua Catheter vào ổ bụng 1000ml dd NaCl 0,9%, quan sát dịch chảy ra - Chọc rửa (+) khi: + Hút được máu qua Catheter + Dịch màu đỏ + Dịch rửa màu hồng, định lượng hồng cầu > 100.000/mm3, BC > 500/mm3 7. Soi ổ bụng - Để chẩn đoán tổn thương, xác định vị trí, mức độ tổn thương, đường vỡ tạng…và đưa ra chỉ định điều trị hợp lý - Chỉ định: + Siêu âm nghi ngờ có tổn thương tạng + Có máu trong ổ bụng nhưng huyết động không ổn định 8. Chụp ĐM tạng - Chỉ chỉ định cho trường hợp chấn thương tạng có tổn thương khu trú, huyết động ổn định - Chấn thương gan: đánh giá mức độ tổn thương trước mổ, đặc biệt trong dò động – tĩnh mạch cửa, chảy máu đường mật 9. Mổ thăm dò Với các chấn thương bụng đến trong tình trạng sốc nặng, các trường hợp không thể tiến hành các thăm dò chẩn đoán được, cần chuyển ngay vào phòng mổ, vừa hồi sức, vừa mổ thăm dò để xác định và xử lý tổn thương Câu 13: Vỡ lách một thì trong chấn thương bụng: lâm sàng, cận lâm sàng, xử trí? I. Đại cương - Chấn thương bụng kín là 1 cấp cứu ngoại khoa thường gặp - Chấn thương bụng kín là những chấn thương gây tổn thương từ thành bụng đến các tạng trong ổ bụng nhưng ko có thủng phúc mạc, ổ phúc mạc ko thông với bên ngoài - CTBK gây tổn thương các tạng trong ổ bụng, tùy tạng tổn thương mà lâm sàng khác nhau + Vỡ tạng đặc: gan, lách, tụy…: HC chảy máu trong ổ bụng + Vỡ tạng rỗng: hội chứng viêm phúc mạc + Tổn thương phối hợp cả tạng đặc và tạng rỗng - Vỡ lách: + Vỡ lách thì 1: chảy máu ngập ổ bụng, có thể dữ dội hay từ từ tùy mức độ vỡ + Vỡ lách thì 2: Nếu dập vỡ nhu mô nhưng bao lách ko rách sẽ gây tụ máu dưới bao và khối máu tụ có thể vỡ vào ổ bụng gây chảy máu thì 2 II. Lâm sàng Biểu hiện lâm sàng là HC chảy máu trong 1. Cơ năng - Đau bụng: + Sau tai nạn, BN thường đau nhiều ở vùng dưới sườn trái, đau chói, dữ dội, lan lên vai trái sau đó lan ra khắp bụng + Đau trội lên khi thở mạnh, thay đổi tư thế hay khi sờ nắn bụng + Đau hố chậu trái do máu theo rãnh đại tràng chảy xuống hố chậu - Nôn: do kích thích phúc mạc - Bí trung đại tiện: thường ko thấy, có thể xuất hiện muộn nhưng khá đặc hiệu (liệt ruột cơ năng) - Khó thở: do đau bụng, bụng chướng căng hoặc mất nhiều máu 2. Toàn thân + Phụ thuộc mức độ mất máu, mức độ chấn thương nặng hay nhẹ, chấn thương đơn thuần hay đa chấn thương + Sốc: da xanh niêm mạc nhợt, mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt kẹt hoặc không đo được, vã mồ hôi, chi lạnh, tinh thần bệnh nhân vật vã  lịm đi. Tình trạng sốc tùy thuộc lượng máu mất vào ổ bụng Mất máu Nặng Vừa Toàn thân sốc: da xanh, nm dấu hiệu ban đầu toàn thân chưa nhợt, vã mồ hôi, của sốc thay đổi vật vã Mạch > 120 l/phút 100-120 Nhẹ 90-100 HA max < 90 mmHg 90-100 > 100 Nếu trường hợp sốc mất máu nặng, cần phải nhanh chóng hồi sức tại phòng khám hoặc đưa thẳng vào phòng mổ - Nếu đến sớm trong tình trạng huyết động chưa thay đổi, chỉ có biểu hiện da xanh, vã mồ hôi. Trường hợp này cần theo dõi sát M, HA, tình trạng sốc có thể xuất hiện vài giờ sau. 3. Thực thể: - Nhìn: + Có vết xây sát thành bụng + Bụng ít di động + Bụng chướng • Đều, từ từ tăng dần • Mức độ tùy lượng máu chảy và thời gian tiến triển + Có thể thấy khối máu tụ hoặc tạng to lên do tụ máu dưới bao - Sờ nắn bụng thấy đau + Co cứng thành bụng: dấu hiệu rõ nhất trong chảy máu trong ổ bụng. Biểu hiện điển hình khi có máu chảy ồ ạt vào khoang ổ bụng + Phản ứng thành bụng ở vùng hạ sườn Trái: khi có tổn thương đụng dập, rách, vỡ gan gây chảy máu ít hoặc tụ máu dưới bao + Cảm Ứng Phúc Mạc (+) - Gõ đục vùng thấp: nếu máu chảy ít trong bụng thì gõ với tư thế bệnh nhân thay đổi - Nghe: nhu động ruột mất do liệt ruột cơ năng, xảy ra ở giai đoạn muộn - Thăm Trực Tràng - Âm đạo: túi cùng Douglas phồng đau III. Cận lâm sàng 1. Xét nghiệm máu - HC, Hb, Hct, thời gian máu chảy máu đông đều thấp: thể hiện tình trạng mất máu - Chức năng gan: Bilirubin, AST, ALT tăng 2. X quang - Chụp bụng không chuẩn bị và chụp phổi cần được tiến hành ngay khi huyết động ổn định - Chụp bụng không chuẩn bị: có thể thấy tổn thương: + Có dấu hiệu chảy máu trong ổ bụng: ổ bụng mờ, các đường mờ giữa các quai ruột + Dấu hiệu Lawren (+) + Các quai ruột giãn hơi + Đồng thời cho phép phát hiện các tổn thương cơ quan khác: vỡ cơ hoành, thoát vị thành bụng… - Chụp phổi xác định tràn dịch, tràn máu, tràn khí màng phổi kèm theo, nhất là trong những trường hợp chấn thương bụng nặng 3. Siêu âm - SA xác định có máu hoặc dịch trong ổ bụng, vị trí và mức độ tổn thương, các đường vỡ tạng đặc (giá trị chẩn đoán 80 – 95%) - SA khó xác định tổn thương khi có tràn khí dưới da, chướng bụng - Dấu hiệu: + Có dịch ổ bụng + Có dịch dưới hoành + Có dịch rãnh đại tràng thành bụng + Có dịch túi cùng Douglas + Có dịch màng phổi 4. CT - Chỉ định cho BN chấn thương bụng nghi ngờ vỡ tạng, huyết động ổn định và các thăm dò khác chưa xác định được - Đánh giá được chính xác tổn thương nhu mô, các đường võ, khối tụ máu, hình ảnh chèn ép và các tổn thương đường mật, mạch máu  cơ sở cho điều trị bảo tồn và đánh giá sự tiến triển của tổn thương 5. Chọc dò ổ bụng - Là phương pháp xác định nhanh chảy máu trong ổ bụng - Dùng kim chọc vào 4 khoang ổ bụng: dưới sườn (P) và (T), 2 hố chậu hoặc mạn sườn khi BN nằm nghiêng. Hút ra máu không đông - Độ âm tính giả cao. Độ chính xác phụ thuộc vào lượng máu trong ổ bụng khi có 500ml  không phát hiện sớm được tổn thương - Khi âm tính cũng không loại trừ tổn thương tạng 6. Chọc rửa ổ bụng - Chọc qua thành bụng, luồn 1 Catheter vào phía túi cùng Douglas: + Nếu hút được máu qua Catheter  vỡ tạng + Không hút được  truyền qua Catheter vào ổ bụng 1000ml dd NaCl 0,9%, quan sát dịch chảy ra - Chọc rửa (+) khi: + Hút được máu qua Catheter + Dịch màu đỏ + Dịch rửa màu hồng, định lượng hồng cầu > 100.000/mm3, BC > 500/mm3 7. Soi ổ bụng - Để chẩn đoán tổn thương, xác định vị trí, mức độ tổn thương, đường vỡ tạng…và đưa ra chỉ định điều trị hợp lý - Chỉ định: + Siêu âm nghi ngờ có tổn thương tạng + Có máu trong ổ bụng nhưng huyết động không ổn định 8. Chụp ĐM tạng Chỉ chỉ định cho trường hợp chấn thương tạng có tổn thương khu trú, huyết động ổn định 9. Mổ thăm dò Với các chấn thương bụng đến trong tình trạng sốc nặng, các trường hợp không thể tiến hành các thăm dò chẩn đoán được, cần chuyển ngay vào phòng mổ, vừa hồi sức, vừa mổ thăm dò để xác định và xử lý tổn thương Câu 14: Viêm tụy cấp: triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng? I. Đại cương - Viêm tụy cấp là một bệnh lý cấp tính trong ổ bụng thường gặp - Bệnh có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm và tỷ lệ tử vong cao. Do đó đòi hỏi người thầy thuốc luôn phải thận trọng trong suốt quá trình chẩn đoán, theo dõi và điều trị. - Nhiều nguyên nhân có thể đưa đến VTC, đặc biệt là do sỏi mật, giun chui ống mật hoặc giun chui ống mật kết hợp sỏi mật. Ngoài ra, còn có các nguyên nhân như rượu, tăng cao Triglycerid…. - Được chia thành 2 thể theo GPB: thể phù và thể VTC hoại tử. II. Triệu chứng lâm sàng 1. Cơ năng a. Đau bụng - Đau bụng thường là triệu chứng khởi phát - Thường đau ở vùng trên rốn, có khi lan rộng ra 2 bên vùng dưới sườn phải và dưới sườn trái, xuyên ra sau lưng - Thường đau đột ngột, ngày càng tăng dần - Đau nhiều, khó chịu nên BN cử động luôn để tìm tư thế đỡ đau - Viêm tụy cấp thể phù do giun chui ống mật: + Đau cơn dữ dội vùng trên rốn + Trong cơn đau, BN thường có những tư thế chống đau: • Nằm phủ phục chổng mông • Nằm gác chân lên tường, đầu dốc xuống thấp + Lúc cơn đau thì lăn dữ dội, ngoài cơn BN có thể nằm yên để rồi lại tiếp đến các cơn đau dữ dội khác - VTC do sỏi mật: + Đau vùng trên rốn + đau vùng dưới sườn phải, xiên ra sau lưng, lên vai phải + Thường cũng đau cơn nhưng không có tư thế chống đau như trong giun chui ống mật + Ngoài ra BN có sốt và có những cơn rét run - VTC do rượu: thường khởi phát sau khi uống rượu, bia - VTC cũng có thể xảy ra sau 1 bữa ăn ngon, thịnh soạn b. Nôn, bí trung đại tiện - Buồn nôn, nôn (50-80%): lúc đầu nôn ra thức ăn, sau nôn ra dịch dạ dày, có khi lẫn cả mật vàng đắng - BN không đánh hơi, không đi ngoài, bụng chướng và đầy tức khó chịu - Trường hợp VTC thể phù hoặc thể nhẹ, sau 1 vài ngày bí trung đại tiện, BN bắt đầu thấy sôi bụng, đánh hơi được, bụng bớt chướng dần và bệnh bắt đầu lui c. Sốt - Thường không sốt ngoại trừ VTC do sỏi mật. - Một số trường hợp có thể sốt nhưng không sốt cao và sốt không có nghĩa là do nhiễm trùng (những ngày đầu) - Nếu sau 1-2 tuần, BN sốt cao kéo dài hoặc dao động  nghĩ đến nhiễm trùng những ổ hoại tử ở tụy hoặc quanh tụy 2. Toàn thân - Đa số BN VTC thể nhẹ: BN tỉnh, mệt, HA ổn định, không khó thở - VTC thể hoại tử: BN có thể có biểu hiện choáng (sốc): + BN hốt hoảng, kích động hoặc ngược lại là lờ đờ, mệt mỏi + Người lạnh giá, vã mồ hôi lạnh, nhợt nhạt + Hỏi trả lời chậm + Thở nhanh nông + Mạch nhanh + HA động mạch thấp, khoảng cách giữa HA tối đa và HA tối thiểu hẹp lại + Có những mảng bầm tím ở tay chân, thân thể + Có những biểu hiện của trụy tim mạch thực sự và tình trạng toàn thân rất nặng 3. Thực thể a. Bụng trướng - Bụng trướng đều, có khi trướng vùng trên rốn nhiều hơn - Có khi thấy ĐT ngang giãn to - Không có dấu hiệu quai ruột nổi, rắn bò như trong tắc ruột cơ học - Gõ trong. Trường hợp có dịch tiết trong ổ bụng, có thể gõ đục vùng thấp: 2 mạng sườn và 2 hố chậu - Nghe không thấy tiếng nhu động của ruột b. Đau vùng trên rốn kèm phản ứng thành bụng - BN thường béo, thành bụng dày nên nắn bụng khó - Đau vùng trên rốn kèm PUTB: PUTB có khi mạnh như co cứng thành bụng (có thể nhầm với thủng ổ loét DD-TT) - Có thể nắn thấy 1 khối ở vùng trên rốn, có khi lan sang 2 vùng dưới sườn, đau, không di động c. Điểm sườn lưng đau - Phần lớn BN VTC có đau ở điểm sườn – thắt lưng - BN có thể đau điểm sườn – thắt lưng (P) hoặc (T) hoặc cả 2 bên d. Triệu chứng khác - Một số trường hợp có Tràn dịch màng phổi: có HC 3 giảm ở vùng thấp của phổi - Dấu hiệu Cullen: mảng bầm tím quanh rốn - Dấu hiệu Grey – Turner: Mảng bầm tím ơ mạng sườn  Là dấu hiệu nặng, hiếm gặp. Nếu có là biểu hiện của chảy máu vùng tụy, quanh tụy - Vàng da: ít gặp III. Cận lâm sàng 1. Sinh hóa a. Amylase - Cùng với triệu chứng Lâm sàng, nếu Amylase máu và Amylase tăng cao thì có thể chẩn đoán VTC - Bình thường: + Amylase máu <220U/l + Amylase niệu <1000U/l - Khi bị VTC, Amylase được giải phóng nhanh, tăng cao trong máu, bài tiết theo nước tiểu. Sau đó giảm dần và trở về bình thường: + Amylase máu tăng 2,5 lần trong 6h đầu + Đạt Max từ 24 – 48h + Kéo dài 4 – 7 ngày + Về bình thường sau 6 – 10 ngày - Tuy nhiên Amylase máu tăng không chỉ đặc hiệu trong VTC. Một số bệnh lý có thể gây Amylase máu tăng như: + Thủng ổ loét DD – TT + Chửa ngoài TC vỡ + Nhồi máu mạc treo ruột + Vỡ phình ĐMC + Suy thận + Tắc ruột + Viêm tuyến mang tai - Amylase máu không tăng cũng không phải là yếu tố loại trừ VTC. VD: Viêm tụy đã muộn (đã quá thời kỳ tăng Amylase) hoặc VTC thể hoại tử trong đó hầu như toàn bộ tụy đã bị hoại tử. - Amylase niệu: tăng sau 24h, tồn tại lâu hơn - Amylase trong dịch màng phổi, màng bụng không đặc trưng b. Lipase - Bình thường, có rất ít trong máu. Trong VTC, Lipase máu tăng - Sự tăng Lipase máu kéo dài hơn sự tăng Amylase máu  có giá trị chẩn đoán và theo dõi VTC hơn là tăng Amylase máu - Lipase máu tăng không đặc hiệu trong VTC mà còn ở 1 số bệnh lý khác: + Thủng ổ loét DD – TT + Nhồi máu mạc treo ruột + Tắc ruột + Suy thận c. Các xét nghiệm khác - Ure máu tăng do mất nước (tăng ure máu trước thận) - Calci máu giảm, Magie máu giảm: có thể do tác dụng với acid béo tạo thành xà phòng (các vết nến) 2. 3. a. b. 4. - Glucose máu tăng, do: + Giảm tiết Insulin + Tăng tiết Catecholamin và Glucagon Tăng Glucose máu, giảm Calci máu có thể chỉ thoảng qua rồi trở lại bình thường. Nhưng nếu tăng kéo dài, tăng hoặc giảm nhiều thì thường gặp trong VTC thể nặng và có ý nghĩa tiên lượng - Có thể thấy tăng: + Bilirubin + Phosphatase + Triglycerid - Có thể giảm Albumin Huyết học - Số lượng BC tăng, tăng BC Đa nhân trung tính - Hct tăng do tình trạng cô đặc máu X quang Chụp bụng không chuẩn bị - Có thể thấy các dấu hiệu không đặc hiệu như: + Dãn giới hạn một quai ruột ở vùng lân cận với tụy tạng, có thể là 1 đoạn ĐT ngang hoặc 1 đoạn ruột non (thường gọi là quai ruột cảnh vệ) + Hình các quai ruột chướng hơi (liệt ruột cơ năng) + Hình vôi hóa của tụy (viêm tụy mạn) - Ngoài ra, còn cho phép phát hiện bệnh lý của những bệnh khác trong ổ bụng để loại trừ VTC: + Mức nước hơi ở ruột do tắc ruột cơ học + Hình ảnh cản quang của sỏi thận, niệu quản Chụp phổi - Có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi - Chọc dò dịch màng phổi thấy có men Amylase tăng cao Siêu âm Có thể thấy: - Hình ảnh của tụy: + Kích thước tụy to ra (khu trú ở đầy, thân, đuôi hoặc to toàn bộ tụy) + Giảm âm hoặc tăng âm (VTC thể phù), nhu mô không đều (VTC thể hoại tử chảy máu) + Ngoài ra còn có thể thấy: nang giả tụy, hình ảnh vôi hóa, sỏi ống tụy… - Những ổ dịch do VTC cấp gây ra ở xung quanh tụy, những vùng lân cận của tụy hoặc đi xa hơn theo rãnh thành ĐT, sau phúc mạc… - SA còn cho phép thăm dò đường mật, túi mật để phát hiện sỏi, giun - SA có thể giúp cho việc chẩn đoán và theo dõi tiến triển của VTC. Tuy nhiên, trong VTC phần lớn BN bị trướng hơi do liệt ruột  hạn chế việc thăm dò của SA, nhất là trong giai đoạn đầu của bệnh 5. CT - Là phương tiện CĐHA có giá trị trong VTC, ngay từ những giờ đầu cũng như trong quá trình diễn biến của bệnh - Cho thấy: + Hình ảnh, kích thước, mức độ tổn thương, vị trí tổn thương + Những vùng hoại tử hoặc nang giả tụy + Những ổ dịch hoặc ổ hoại tử ở tụy, xung quanh tụy hoặc lan ra xa tụy - Hình ảnh nang giả, ổ hoại tử hoặc áp xe ở tụy do chụp CT kết hợp với chọc hút dưới sự hướng dẫn của SA hoặc CT sẽ giúp cho việc xác định mức độ tổn thương và đặt kế hoạch điều trị, mổ xẻ 6. MRI - Cho thấy hình ảnh, kích thước tụy, các tổn thương ở tụy và ngoài tụy - Là phương pháp thăm dò hình ảnh rất giá trị, đồng thời tránh cho BN sự bức xạ của tia X, tuy nhiên đắt tiền 7. Chọc dò và chọc rửa ổ bụng - Dịch hồng loãng hoặc đỏ thẫm - Amylase tang