Tài liệu Bướu giáp đơn thuần và sức khỏe cộng đồng

ĐẶT VẤN ĐỀ Bướu giáp đơn thuần(BGĐT) là bệnh phổ biến trên thế giới cũng như ở nước ta. Ước tính hiện nay có trên 200- 300 triệu người bị bệnh bướu giáp đơn thuần, bệnh này xẩy ra ở tất cả các châu lục. Tại Việt Nam có vùng tỷ lệ bệnh khá cao: 34,2%- 60% dân số bị bệnh bướu giáp[4]. Tỷ lệ người mắc cũng khác nhau: Nữ nhiều hơn nam và độ tuổi trung niên 35- 55 tuổi thường hay gặp. Nhưng những người mắc bệnh nói riêng và cả cộng đồng nói chung đều chưa thực sự hiểu rõ về bệnh này nhất là trong cách phòng và chữa bệnh đặc biệt là hậu quả của bệnh: đần độn về trí tuệ. Vì vậy với mục đích cung cấp thông tin về bệnh để cộng đồng tiếp cận ngày càng rộng rãi hơn. Trong chuyên đề này chúng tôi đề cập đến các vấn đề sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và dịch tễ học bệnh bướu giáp đơn thuần. 2. Giới thiệu các phương pháp điều trị và phòng bệnh bướu giáp đơn thuần. 1 CHƯƠNG 1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUYẾN GIÁP 1.1 Định danh Bướu giáp đơn thuần hay bướu giáp bình giáp là chỉ tình trạng to ra của tuyến giáp hoặc dưới dạng lan tỏa hoặc dưới dạng nhân nhưng không liên quan đến tình trạng nhiễm độc giáp hoặc thiểu năng giáp[1]. Không phải ung thư giáp, viêm giáp cấp và mãn tính. Xét về mặt nguyên nhân thì một số tác giả gọi bướu giáp đơn thuần là bướu cổ tản phát hay bướu cổ địa phương. Bướu cổ tản phát được sử dụng để chỉ các trường hợp tuyến giáp to ra thường do các khiếm khuyết trong sinh tổng hợp hormon tuyến giáp có tính di truyền. Vì vậy mà bướu cổ tản phát xuất hiện ở những người ngoài vùng bướu cổ địa phương, hậu quả của các yếu tố không mang tính chất quần thể. Bướu cổ địa phương được sử dụng để chỉ các trường hợp bướu cổ có nguyên nhân bên ngoài tuyến giáp (môi trường, chủ yếu là do thiếu iod trong chế độ ăn hoặc nguyên nhân khác như chất sinh bướu cổ trong tự nhiên). Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) những vùng mà tỷ lệ mắc bướu giáp lên tới trên 10% so với toàn dân hoặc trên 5% học sinh tiểu học bị mắc bệnh thì gọi là vùng có bướu giáp địa phương. Có trường hợp bướu cổ là hậu quả của sự kết hợp của cả 2 nhóm nguyên nhân (môi trường và di truyền) [1]. 1.2 Vị trí giải phẫu của tuyến giáp Tuyến giáp là một tuyến nội tiết đơn nằm ở trước cổ, trước thanh quản và phần trên của khí quản. Tuyến giáp có 2 thùy, mỗi thùy nằm ở 1 bên của sụn giáp và các vòng sụn trên khí quản. các thùy nối với nhau bằng 1 eo nằm trước khí quản, kích thước của mỗi thùy: chiều cao 6cm, rộng 3cm, dày 2cm. các thùy này nằm ép vào mặt bên của thanh khí quản.[3] Tuyến giáp nặng 20- 30 gam. Tuyến giáp được bao bọc bởi 1 bao xơ, bên trong bao xơ là các nang tuyến. Các tế bào nang tuyến sản xuất ra 2 hormon T3 và T4 hormon này rất cần cho sự phát triển của cơ thể. Tuyến giáp có liên hệ mật thiết với các mạch máu, dây thần kinh quặt ngược và các tuyến cận giáp. Động mạch, tĩnh mạch giáp trên ở cực trên các thùy bên, động mạch giáp dưới đi vào mặt sau các thùy này. Mặt sau của tuyến giáp còn liên quan đến bó mạch thần kinh của cổ. 2 Thang Long University Library Nằm trong bao giáp, tuyến giáp độc lập với bao mạch, nhưng bị cột vào bao tạng (trục khí quản, thực quản) nên nó di động theo nhịp nuốt.[4] Hình 1 : Giải phẫu tuyến giáp 1.3 Tác dụng sinh lý của tuyến giáp Hormon giáp là những axid amin có nhiều iod tức là các iodothyronin do các nang giáp tiết ra ( ở đây chúng tôi chỉ đề cập tới 2 hormon T3 và T4). Tuyến giáp chế tạo các iodothyronin từ nguồn iod ngoại lai (thức ăn) và tái sử dụng iod nội sinh mặt khác bằng cách tổng hợp thyroglobulin. Các nhóm Tyrosyl của phân tử Thyroglobulin (thành phần chủ yếu của chất keo trong khoang nang giáp, kết hợp với iod sẽ hình thành hormon tuyến giáp 1.3.1 Chu trình chuyển hóa iod Iod là nguyên liệu cần thiết cho sự tổng hợp các hormon giáp. Lượng iod đưa vào dưới dạng iodur. Nguồn cung cấp iodur chủ yếu là thực phẩm và nước uống. Ngày nay còn phải kể đến các dạng thuốc uống, thuốc tiêm, rong biển làm thức ăn…. Lượng iodur cung cấp qua các dạng trên thay đổi từng vùng cũng như khả năng hấp thu của mỗi cá thể cũng khác nhau, Nhu cầu hàng ngày về iod khoảng: 150- 200mcg. Iodur hầu như được hấp thu hoàn toàn ở ống tiêu hóa (90%). Từ ống tiêu hóa iodur được đưa vào khu dự trữ iodur vô cơ, tức là ở dịch ngoài của tế bào 3 ngoài nguồn iodur do thức ăn cung cấp còn hai nguồn nhỏ đem lại iodur cho khu dịch tế bào là: Iodur giải phóng khi hormon giáp được khử iod ở các tổ chức ngoại vi và sự giải phóng (rò rỉ) iodur vô cơ từ tuyến giáp. Các con đường để lọc iodur khỏi dịch ngoài tế bào là thận và tuyến giáp [4] Tuyến giáp tự điều chỉnh lượng iodur cần thiết để tổng hợp hormon giáp. Khi nguồn iodur đưa vào tăng lên thì phần iodur mà tuyến giáp lọc từ dịch ngoài tế bào sẽ giảm, trái lại phần iodur bài tiết qua nước tiểu sẽ tăng lên. Ngược lại khi nguồn iodur đưa vào giảm, phần iodur mà tuyến giáp cố định được từ dịch ngoài tế bào sẽ tăng: điều này có ý nghĩa trong lâm sàng để đánh giá chức năng tuyến giáp. Nếu tuyến giáp là kho dự trữ iod lớn nhất của cơ thể thì phân tử Thyroglobulin được coi như là nơi dự trữ hormon giáp và hoạt động của nó chịu sự chỉ huy của kích giáp tố tuyến yên (TSH). 1.3.2 Sinh tổng hợp hormon giáp T3 và T4 Iod thức ăn vào máu và được máu đưa đến các tế bào tuyến giáp. Quá trình bơm iod từ máu vào tế bào nang giáp và giữ iod lại được gọi là quá trình bắt iod [2]. Nồng độ iodur tại tuyến giáp cao gấp hàng trăm lần so với ngoài tuyến giáp. Ngoài sự chi phối do TSH, sự bắt giữ iod còn chịu sự tự điều chỉnh phụ thuộc vào nồng độ iod tại tuyến giáp. Nghĩa là sự bắt giữ iod sẽ càng mạnh và càng lâu khi mà tuyến giáp chưá ít iod và ngược lại. Tại đỉnh của tế bào nang giáp iod được chuyển thành dạng oxy hóa của nguyên tử có khả năng gắn trực tiếp với Tyrosin của phân tử Thyroglobulin khi có mặt một enzym là Peroxydaza và nước oxy già. Và sự cố định một nguyên tử iod vào Tyrosin sẽ cho mono-iodotyrosin (MIT) và 2 nguyên tử iod sẽ cho di-iodtyrosin (DIT). Hai tiền chất này kết hợp với nhau ở bên trong phân tử Thyroglobulin : Sự kết hợp giữ 2 DIT sẽ cho Thyroxin (T4), kết hợp đôi giữa một DIT và một MIT sẽ cho T3 (tri iodo thyronin). T3 và T4 còn gọi tên chung là Thyronin hay Iodothyronin. MIT, DIT,T3 và T4 đều gắn với Thyroglobulin và được vận chuyển qua thành tế bào nang giáp để dự trữ trong lòng nang. Lượng hormon dự trữ trong tuyến giáp được để cung cấp trong 2- 3 tháng. Vì vậy khi ngừng trệ quá trình sinh tổng hợp T3 và T4 , ảnh hưởng của thiếu hormon thường chỉ quan sát được sau vài tháng [2]. 4 Thang Long University Library Ở tuyến giáp T3 : 7% ; T4 : 93%. Trong máu sau vài ngày hầu hết T4 chuyển thành T3, T3 chính là dạng hoạt động tại tế bào, tác dụng của T3 mạnh hơn T4 từ 3- 8 lần. 1.3.3 Tác dụng sinh lý của hormon T3 và T4. Hormon T3 và T4 tác động lên toàn bộ các tổ chức của cơ thể. Nhưng quan trọng nhất là tác dụng lên sự tăng trưởng đặc biệt là của bộ xương và sự phát triển của hệ thần kinh trung ương. T3 và T4 làm tăng tốc độ phát triển những đứa trẻ bị ưu năng tuyến giáp thời kỳ trưởng thành của đứa trẻ ngắn lại và đứa trẻ có chiều cao của người trưởng thành sớm hơn.Ở những đứa trẻ bị nhược năng tuyến giáp mức phát triển sẽ chậm lại nếu không được phát hiện và điều trị sớm đứa trẻ sẽ bị lùn. T3 và T4 thúc đẩy sự trưởng thành và phát triển não trong thời kì bào thai và trong vài năm đầu sau khi sinh. Nếu lượng hormon không được bài tiết đầy đủ trong thời kì bào thai thì sự phát triển và trưởng thành của não sẽ chậm lại não đứa trẻ sẽ nhỏ hơn bình thường. Như vậy trí tuệ của đời người sẽ bị ảnh hưởng rất lớn, và đứa trẻ sinh ra có thể bị đần độn nếu không điều trị kịp thời. Ngoài ra hormon giáp còn tác động lên những con đường chuyển hóa chính như : Tăng hoạt động chuyển hóa của hầu hết các mô trong cơ thể Tăng tốc độ các phản ứng hóa học, tăng tổng hợp ATP để cung cấp năng lượng Tác dụng lên chuyển hóa gluxit bằng những hiệu ứng đa dạng và phức tạp. Ở nồng độ thấp chúng làm tăng sự tạo glycogen của gan hoặc cơ, ở nồng độ cao chúng lại làm tăng sự hủy glycogen. Tác dụng lên chuyển hóa lipit hormon giáp kích thích lên quá trình tổng hợp của chúng và nhất là sự huy động và sự thoái biến của các chất này. Tác dụng lên chuyển hóa Proterin hormon giáp ở liều thấp làm tăng sự tổng hợp Proterin và tăng dị hóa Proterin nếu ở liều cao. Tác dụng lên hệ thống tim mạch gây giãn mạch tăng nhịp tim và tăng sức co bóp của tim Tác dụng lên hệ thần kinh cơ : tác dụng lên hệ thần kinh trung ương và tác dụng lên chức năng co giãn của cơ 5 Tác dụng lên cơ quan sinh dục : hormon giáp cần cho sự phát triển và hoạt động bình thường của cơ quan sinh dục. Thiếu hay thừa hormon giáp đều làm giảm chất lượng dục tính. Sự bài tiết hormon giáp về sinh lí chịu sự kiểm soát của hormon TSH. Sự tiết hormon này hoạt động theo 1 cơ chế ‘‘ feed back’’ (kiểm soát ngược ) âm lượng hormon giáp tự do lưu hành trong máu điều khiển lượng TSH sẽ tiết ra. Trong tình trạng sinh lí khi hormon giáp giảm TSH sẽ tăng lên và ngược lại. 6 Thang Long University Library CHƯƠNG 2 BỆNH CẢNH LÂM SÀNG VÀ DỊCH TỄ 2.1 Lâm sàng Bướu giáp đơn thuần hay xảy ra ở phụ nữ do chịu ảnh hưởng của các giai đoạn thay đổi sinh lí ( dậy thì, thai sản, mãn kinh). Có tính chất gia đình( yếu tố di truyền đến nay vẫn chưa rõ) Dấu hiệu lâm sàng chủ yếu của bệnh là bướu giáp to dần. Tuyến giáp to có thể được bệnh nhân phát hiện tình cờ hoặc do người xung quanh hoặc khi khám sức khỏe nói chung. Thường không có triệu chứng cơ năng, đôi khi có cảm giác nghẹn ở cổ hoặc có những triệu chứng không đặc hiệu ( hồi hộp, rối loạn thần kinh thực vật). Bình thường tuyến giáp nặng khoảng 30 gam khi trọng lượng trên 35gam thì gọi là bướu tuyến giáp hay nói cách khác tuyến giáp thường to vượt 20% so với khối lượng bình thường của nó. Khám lâm sàng : nhìn kết hợp với sờ nắn cho phép phân loại bướu giáp tùy theo khối lượng của nó. Có nhiều cách phân loại, song phân loại đơn giản dễ áp dụng là phân loại của WHO. Bảng 2.1 Phân loại độ bướu của tuyến giáp theo tổ chức y tế thế giới. Độ Đặc điểm 0 Không có bướu giáp IA Mỗi thùy tuyến giáp to hơn đốt 1 ngón cái của người bệnh sờ nắn được. IB Khi ngửa đầu ra sau tối đa, nhìn thấy tuyến giáp to, bướu sờ nắn được II Tuyến giáp to nhìn thấy ở tư thế bình thường và ở gần. Bướu nhìn thấy được. III Bướu giáp rất lớn nhìn thấy từ xa. Bướu lớn làm biến dạng cổ. 7 8 Thang Long University Library Bảng 2.2 : Phân loại độ lớn của tuyến giáp theo viện hàn lâm y học Liên xô (cũ) Độ Đặc điểm 0 Tuyến giáp không sờ thấy được I Tuyến giáp to sờ được khi nuốt đặc biệt vùng eo tuyến II Tuyến giáp to sờ được, nhìn thấy được khi nuốt III Tuyến giáp to nhìn thấy được IV Tuyến giáp to vượt qua cơ ức- đòn chũm V Tuyến giáp rất to chèn ép vào các tổ chức xung quanh Khi nhìn vùng cổ có thể nhìn thấy vết sẹo mổ cũ, hoặc sẹo do dán thuốc cao... Da trên bề mặt bướu bình thường, sờ không đau, sờ nắn để đánh giá bề mặt tuyến (nhẵn nếu là bướu lan tỏa,gồ ghề nếu là bướu đơn nhân hoặc đa nhân). Mật độ tuyến có thể chắc, đàn hồi, mềm (khi là bướu giáp dạng keo). Không có dấu hiệu của bướu mạch (sờ không thấy rung mưu, nghe không thấy tiếng thổi). Đa số các trường hợp không có các triệu chứng cơ năng ở những bệnh nhân có bướu đa nhân tồn tại lâu có thể xuất hiện cường giáp kể cả bướu đa nhân địa phương và tản phát (hiện tượng iod Basedow) Đối với những vùng thiếu iod nặng, bướu tuyến giáp có thể kết hợp với suy chức năng tuyến giáp ở các mức độ khác nhau. Chứng đần độn trên cả người có bướu hoặc không có bướu tuyến giáp xuất hiện ngày càng nhiều trong trẻ em ở những nước có bướu cổ địa phương . 2.2 Cận lâm sàng Nói chung trong BGĐT triệu chứng cận lâm sàng nghèo nàn. Các triệu chứng này chỉ thay đổi khi đã có các biến chứng. Xét nghiệm sinh hóa không có thay đổi đặc hiệu. Nồng độ hormon giáp bình thường Độ tập trung I131 của tuyến giáp bình thường. Nếu là bướu giáp to do háo iod thì độ tập trung sẽ cao. Xạ hình và siêu âm tuyến giáp : cho biết kích thước hình thể và vị trí của bướu giáp, ngoài ra còn cho biết tính đồng nhất hay không đồng nhất của bướu giáp. Bướu tuyến giáp lạc chỗ chỉ có thể phát hiện được nhờ xạ hình. 9 X quang : chụp vùng cổ, ngực thẳng nghiêng (cắt lớp nếu cần) để tìm các dấu hiệu di lệch hoặc chèn ép của khí quản hoặc bướu giáp phát triển xuống trung thất. Các bướu giáp lâu ngày có thể có những nốt calci hóa. Sinh thiết bằng kim nhỏ : là một xét nghiệm thường quy trong những trường hợp bướu giáp nhân, sinh thiết kim nhỏ cho phép xác định được tính chất lành tính hay ác tính, bướu giáp đơn thuần hay viêm tuyến giáp để quyết định thái độ xử trí thích hợp. 2.3 Cơ chế sinh bệnh học Sự giảm sút iod vô cơ dẫn đến sự suy giảm tổng hợp hormon giáp, gây phản ứng tăng tổng hợp TSH. Khi đó tác dụng tăng khối lượng đối với tuyến giáp của TSH vượt trội hơn so với tác dụng tăng tổng hợp hormon tuyến giáp. Chính vì vậy mà bệnh nhân có bướu tuyến giáp to, song chức năng tuyến giáp vẫn bình thường. Tuy vậy nếu bệnh nặng, nồng độ TSH tiết ra nhiều vượt quá khả năng bù trừ của cơ thể, bệnh nhân sẽ vừa có bướu tuyến giáp to vừa có thể suy giáp. Tương tự nếu tuyến giáp to do sự có mặt của kháng thể có tác dụng kích thích sự tăng trưởng nhu mô tuyến giáp chứ không kích thích sự tăng tổng hợp hormon T3 và T4 do vậy chức năng tuyến giáp vẫn bình thường trong khi bướu giáp vẫn to. Tóm lại ở bệnh nhân bướu tuyến giáp đơn thuần có nồng độ TSH tăng, còn nồng độ T3 và T4 vẫn bình thường hoặc chỉ giảm khi đã có suy giáp. 2.4 Nguyên nhân gây bệnh 2.4.1 Do thiếu iod BGĐT là 1 bệnh thích nghi nhằm đáp ứng lại tình trạng cung cấp không đủ iod cho tuyến giáp. Khi thiếu iod thì sự chế tiết đầy đủ hormon tuyến giáp trạng vẫn được duy trì do có những thay đổi rõ rệt về hoạt động của tuyến giáp. Quá trình thích nghi này bao gồm sự kích thích cơ chế bắt iod và các bước chuyển hóa iod tiếp theo trong tuyến giáp để tổng hợp hormon giáp, trong đó ưu tiên sản xuất và tiết chế T3. Sự tăng cường kích thích và duy trì tình trạng này là vai trò chủ yếu của TSH. Hậu quả của sự kích thích liên tục và kéo dài làm tuyến giáp to ra. Tuy nhiên khi bướu cổ đã quá to kèm theo suy giảm khả năng tổng hợp hormon giáp thì bệnh không còn được coi là một quá trình thích nghi nữa.[4] 10 Thang Long University Library Sự thiếu hụt iod trong đất và nước : là nguyên nhân quan trọng ở vùng bướu cổ địa phương. Sự thiếu hụt này ngoài việc gây bướu giáp còn dẫn tới nhiều biến chứng nặng nề khác mà người ta gọi là những rối loạn do thiếu iod (RLTI). Người dân sống trong vùng bướu cổ địa phương có nồng độ iod niệu nhỏ hơn 10,0mg/dl 2.4.2 Do rối loạn trong quá trình sinh tổng hợp hormon giáp Do tổng hợp hormon không đầy đủ hoặc thải trừ quá mức do một số bệnh gây nên như trong hội chứng thận hư gây ra thiếu hụt tuyệt đối. Do nhu cầu về hormon giáp của các mô tăng lên gây ra thiếu hụt tương đối. 2.4.3 Các nguyên nhân khác Các yếu tố miễn dịch : Người ta đã xác định được trong cơ thể một số người có kháng thể kích thích tuyến giáp làm tăng khối lượng song không làm thay đổi khả năng sinh tổng hợp hormon tuyến giáp. Qua đó nói lên tính chất gia đình cũng như sự thường gặp của các bệnh tuyến giáp nói chung ở nữ giới. Do dùng thức ăn và thuốc : Các loại rau họ cải có chất goitrin hay progoitrin có khả năng ức chế sự gắn kết iod vào tyrosin. Do đó ngăn cản sự tạo ra các tiền chất của T3 và T4. Một số loại thực phẩm, ngũ cốc như sắn, ngô, măng, khoai tây ngọt có Cyanoglucosid cũng là chất gây bướu cổ. Các loại glucosid sau khi được tiêu hóa sẽ bị khử độc tạo thành Thiocyanat. Thiocyanat sẽ ức chế quá trình bắt iod vào tuyến giáp và với một lượng lớn nó có thể cạnh tranh với iod trong quá trình hữu cơ hóa. Iod dư thừa quá mức trong chế độ ăn có thể gây ra bệnh bướu cổ do ức chế hữu cơ hóa iod, ức chế giải phóng hormon tuyến giáp ở một số đối tượng. [1] Các loại thuốc muối Lithium (dùng trong khoa tâm thần) thuốc kháng giáp tổng hợp, thuốc có chứa iod ( thuốc trị hen, thấp khớp, thuốc cản quang) có thể gây rối loạn chuyển hoá iod bằng những cơ chế khác nhau và do đó gây ra bướu giáp. 2.5 Tiến triển và biến chứng Nếu bướu giáp mới phát hiện có thể tự khỏi hoặc khỏi sau khi được điều trị. Tuy nhiên có nhiều trường hợp bệnh có thể ổn định trong một thời gian rất dài, nếu có các yếu tố thuận lợi thúc đẩy như : thay đổi sinh lý của phụ nữ, nhiễm khuẩn căng thẳng, tâm lý, thay đổi nơi cư trú... có thể gây ra những biến chứng. 11 2.5.1 Biến chứng cơ học - Chèn ép tĩnh mạch gây tuần hoàn bàng hệ nhất là khi bướu tuyến giáp chìm phát triển vào trung thất trước trên. - Chèn ép khí quản gây khó thở khi gắng sức thời kỳ đầu, về sau khó thở liên tục, thở vào chậm khò khè. - Chèn ép dây thần kinh quặt ngược gây nói khàn hoặc nói khó. - Chèn ép thực quản gây nuốt khó ở cao. 2.5.2 Biến chứng nhiễm khuẩn Viêm bướu giáp xẩy ra tự nhiên hoặc khi có một bệnh nhiễm khuẩn. Bướu giáp trở nên cứng và đau có sốt và các dấu hiệu cận lâm sàng do viêm nhiễm.Có 2loại :viêm giáp cấp và bán cấp. 2.5.3 Biến chứng loạn dưỡng Làm chảy máu, thường khu trú ít khi toàn thể tại tuyến giáp. Chảy máu thường là nguyên nhân gây ra các túi máu tại tuyến giáp hoặc tạo ra bướu giáp nhân. 2.5.4 Biến chứng về chức năng tuyến giáp Dần dần thấy xuất hiện các dấu hiệu cường giáp ở trên một bướu giáp lan tỏa hoặc nhiều nhân (bướu giáp đa nhân nhiễm độc), có thể suy chức năng tuyến giáp. 2.5.5 Biến chứng thoái hóa ác tính Hiếm gặp. Bướu giáp đơn thuần lan tỏa ít khi ung thư hóa và cũng không phải là một yếu tố thuận lợi gây ung thư dạng biệt hóa ở tuyến giáp 2.6 Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt - BGĐT không có các triệu chứng của viêm, không có thay đổi nồng độ hormon giáp, không có triệu chứng của ung thư. Ngược lại cường giáp, viêm tuyến giáp, ung thư giáp có thể có tuyến giáp to đều (lan tỏa) và đặt ra những chẩn đoán phân biệt. - Cường giáp : loại trừ sau khi không thấy các triệu chứng nhiễm độc giáp (nhịp tim nhanh trên 100 lần/phút, lồi mắt, tay run, huyết áp tâm thu tăng) và khi ta định lượng hormon giáp bình thường 12 Thang Long University Library - Viêm giáp ( Hashimoto) : có đặc điểm riêng về mật độ tuyến giáp (thường chắc nhưng không cứng và nhất là có các triệu chứng rối loạn miễn dịch rõ rệt) và xét nghiệm máu tìm kháng thể kháng tuyến giáp. - Ung thư giáp : ung thư giáp có mật độ rất cứng (không bắt buộc), có các triệu chứng xâm lấn các cơ quan kế cận, xét nghiệm tế bào học qua chọc dò sinh thiết bằng kim nhỏ có thể cho kết quả dương tính. Chẩn đoán quyết định căn cứ vào kết quả tế bào học/mô học mẫu sinh thiết hay bệnh phẩm lấy được. 2.7 Các thể thường gặp của BGĐT 2.7.1 Bướu giáp nhân bình giáp- bướu giáp nhân duy nhất - Lâm sàng : Tần suất bướu này tăng theo tuổi và hay gặp ở nữ giới. Thường không có triệu chứng cơ năng. Phát hiện là tình cờ. Bướu giáp xuất hiện từ từ ít khi đột ngột. Những nhân có đường kính bằng hay lớn hơn 1 cm thì nhìn thẳng hay nghiêng đều thấy được, di động khi nuốt. Sờ nắn thấy hình dạng của nhân (hình bầu dục hoặc tròn đều đặn) mật độ của nhân tùy theo bản chất của nhân : căng cứng (chứa dịch) chắc hoặc cứng , không có hạch bạch huyết to tại chỗ, không có triệu chứng rối loạn chức năng giáp. Vị trí bướu giáp nhân thường thấy ở vùng cổ nhưng có thể ở những vị trí bất thường : sau xương ức, ở trung thất hay bướu giáp lạc chỗ (rất hiếm) - Cận lâm sàng : Xạ hình tuyến giáp rất nên làm để chẩn đoán xác định cũng như để chẩn đoán nguyên nhân một bướu giáp nhân. Tùy mức độ bắt tia phóng xạ của nhân giáp mà ta có nhân tăng xạ, nhân giảm xạ, nhân đẳng xạ. X quang có thể cho thấy các điểm canci hóa ở bên trong nhân, chèn ép hoặc di lệch khí quản, thực quản. Siêu âm tuyến giáp giúp xác định nhân đặc hay nhân lỏng Khám tai mũi họng để xác định là không có tổn thương dây thanh Sinh thiết kim nhỏ cho phép xác định bản chất đặc hay lỏng của nhân, còn cho phép xác định tế bào học chất lấy từ sinh thiết để chẩn đoán nguyên nhân Nhân dịch có thể là : 13 Túi máu tụ : sự hình thành túi máu tụ thường nhanh, có khi đau vùng cổ ít hoặc nhiều trước đó, có thể sốt nhẹ. Dịch hút ra có màu nâu sẫm hoặc đen như cà phê. Xét nghiệm tế bào học có nhiều hồng cầu và đại thực bào. Nhân có thể khỏi hoàn toàn sau khi chọc hút hoặc cũng có thể không hút được hết hoàn toàn lượng dịch của túi máu hoặc tái phát sớm hay muộn sau khi chọc hút. Sau nhiều lần chọc hút cần phẫu thuật lấy túi máu để khỏi tái phát. U nang giả có máu : tương ứng với một nhân đặc hóa nang. Cần phẫu thuật mới khỏi tái phát. U nang : dịch hút ra có màu vàng trong xét nghiệm hầu như không có tế bào, trường hợp này chọc hút có thể khỏi. Nhân đặc có thể là : Ung thư tuyến giáp : cần xét nghiệm tế bào học U lành tuyến giáp (Adenom tuyến giáp) : giải phẫu bệnh học cho thấy có các tế bào tuyến bình thường. Đôi khi có các đám chất keo, cũng có thể cấu trúc của Adenom được sắp xếp lại do một túi máu đọng hoặc do quá trình xơ hóa mạnh hoặc có những vùng calci hóa vi thể hoặc đại thể. Viêm giáp : nhân trong viêm giáp có thể tồn tại giữa một tổn thương giáp lan tỏa. Những xét nghiệm sinh hóa và các dấu hiệu lâm sàng gợi ý chẩn đoán viêm giáp. Hiếm hơn là sự phát hiện một u lympho di căn tới tuyến giáp của một ung thư thượng mô ở xa (như các bệnh lympho ác tính) . Chỉ có thể chẩn đoán chắc chắn sau khi làm xét nghiệm giải phẫu học nhân giáp. Trên thực tế cần luôn luôn cảnh giác với ung thư tuyến giáp vì có khi nó có dạng như một bướu giáp nhân đơn độc rất bình thường [6]. - Chẩn đoán phân biệt : Hạch bạch huyết to : thường hạch bạch huyết không di động khi nuốt, trừ khi hạch này nằm ngay trong nhu mô giáp.Hạch bạch huyết nằm dọc theo đường đi của các mạch máu vùng cổ. U nang bẩm sinh vùng cổ mà hay gặp nhất là u nang giáp móng và giáp lưỡi , cũng di động theo nhịp nuốt. 14 Thang Long University Library 2.7.2 Bướu giáp đa nhân Dạng này có thể xuất hiện ngay từ đầu hoặc giai đoạn bướu lan tỏa (bướu lan tỏa hóa nhân) BGĐT đa nhân là sự phì đại của toàn bộ tuyến giáp trong đó xen lẫn nhiều nhân giáp, chức năng giáp không thay đổi. Các nhân giáp này có thể là đẳng xạ, tăng xạ, giảm xạ. Bướu giáp đa nhân không đồng nhất là những bướu giáp nhiều nhân mà các nhân vừa có tăng xạ lẫn giảm xạ. - Lâm sàng và cận lâm sàng Về sinh lý học,nguyên nhân và các xét nghiệm cận lâm sàng cũng tương tự như trong BGĐT lan tỏa. Về lâm sàng : khi nhìn và sờ nắn có các đặc điểm của bướu giáp nhân Tiến triển : Bướu giáp đa nhân thường đã tiến triển lâu ngày vì vậy cấu trúc của nó chịu nhiều thay đổi : các đợt viêm bướu giáp, túi máu đọng, các điểm calci hóa, xơ hóa mạnh... Biến chứng : Sự xuất hiện các triệu chứng cường giáp : đó là trường hợp bướu giáp đa nhân hay bướu giáp nhiều nhân không đồng nhất hóa nhiễm độc giáp. Sự thoái hóa ác tính của một hay nhiều nhân rất nguy hiểm [6] Bướu giáp đa nhân quá lớn hoặc có các triệu chứng chèn ép hoặc một hay nhiều nhân lớn lên nhanh cần phẫu thuật cắt bỏ gần toàn bộ tuyến giáp. Trong các trường hợp phẫu thuật, tùy vào kết quả giải phẫu bệnh học mà có thái độ xử trí phù hợp tiếp đó sau phẫu thuật. Một bệnh nhân có bướu giáp nhân hoặc nghi ngờ là có bướu giáp nhân phải làm siêu âm tuyến giáp. Đây là phương pháp phổ thông nhanh chóng không xâm lấn gây hại, kết quả lại đáng tin cậy Sinh thiết bằng kim nhỏ và làm xét nghiệm giải phẫu bệnh nếu kết quả là ác tính nên phẫu thuật. Nếu kết quả là lành tính tiếp tục điều trị nội khoa Ở các bệnh nhân đã xác định hay nghi ngờ là ung thư thì cần chụp xạ hình hoặc iod phóng xạ. 15 Ở những bệnh nhân ít nguy cơ bị ung thư (nhân nhỏ mềm, bệnh nhân lớn tuổi) thì nên dùng hormon trị liệu. Chỉ nên phẫu thuật khi điều trị nội khoa không kết quả 2.8 Dịch tễ học Hiện nay tỷ lệ số dân bị bướu cổ ngày càng tăng do nhiều nguyên nhân khác nhau [5]. BGĐT thường xẩy ra chủ yếu ở phụ nữ, nhiều nhất ở lứa tuổi dậy thì, trẻ vị thành niên, phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ, mang thai, cho con bú và đôi khi có yếu tố gia đình. Đối với phụ nữ BGĐT không chỉ ảnh hưởng tới sức khỏe mà còn ảnh hưởng đến thẩm mỹ. Nếu BGĐT không được điều trị kịp thời thì này càng to ra và sẽ chèn ép vào khí quản gây khó thở, chèn ép vào thực quản gây khó nuốt, có trường hợp gây biến chứng ung thư hóa, cường giáp, suy giáp, chảy máu... lúc này thị bệnh bắt buộc phải điều trị bằng ngoại khoa khi điều trị nội khoa không kết quả. Xét về nguyên nhân gây BGĐT (do thiếu iod) lại quan trọng hơn bệnh bướu cổ vì thiếu iod còn gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng khác đối với sức khỏe như : sảy thai, đẻ non, câm điếc bẩm sinh, nghiêm trọng nhất là đần độn trí tuệ do suy giáp giai đoạn bào thai. Ước tính hiện nay có gần 1 tỷ người trên thế giới có nguy cơ bị RLTI. [4] Theo UNICEF năm 1999 Đông Nam Á là khu vực thiếu iod nặng nhất với 599 triệu người có nguy cơ thiếu iod, 172 triệu người bị bướu cổ [1] Thiếu hụt iod nặng thường xuất hiện ở những vùng xa xôi của các nước đang phát triển và thiếu hụt iod nhẹ và trung bình thường xuất hiện ở các nước thuộc Châu Âu. Những vùng núi hiểm trở, ở xa biển, giao thông khó khăn thường là những vùng dễ bị RLTI trầm trong. Tại Việt Nam có từ 9-10 triệu người sống ở miền núi và các cao nguyên có nguy cơ bị RLTI. Tỷ lệ BGĐP ở các tỉnh đó khá cao (16,255,2%). ở những vùng RLTI nặng tỷ lệ BGĐP có thể tới 100% nhân dân sống tại đó. Và tai hại hơn là chức năng tuyến giáp bị giảm nặng tới mức gây ra chứng đần độn địa phương(ở những trường hợp suy giáp bào thai). Trên thế giới có 6 triệu người bị đần độn do RLTI và ở Việt Nam có khoảng 1- 8% dân số sống trong các vùng có RLTI nặng bị đần độn [4]. 16 Thang Long University Library Theo các công trình nghiên cứu của Bệnh viện Nội Tiết- UNICEF (năm 1993) cho thấy 94% dân số Việt Nam từ Bắc chí Nam bị thiếu iod. 16% bị thiếu nặng, 55% thiếu trung bình, 23% thiếu nhẹ, chỉ có 6% không bị thiếu iod. Như vậy RLTI không chỉ là vấn đề quốc gia mà còn là vấn đề y tế có tầm vóc toàn cầu. BGĐP là biểu hiện hay gặp nhất trong các RLTI. Vì vậy người ta chọn đó là một chỉ tiêu trong sự đánh giá mức độ RLTI. Bảng 2.3 Tỷ lệ bướu giáp đơn thuần trên thế giới năm 1998. [4] Các vùng của WHO Dân số bị bướu giáp Dân số (triệu) Triệu % của vùng % dân số bị BGĐP toàn cầu Các vùng khác 2530 338 Đông Nam Á 1355 176 13.0 26.8 Tây Thái Bình Dương 1553 141 9.0 21.5 Tổng cộng 5438 655 Tại Việt Nam chưa có thống kê chính thức về số người có BGĐP nhưng theo vài tác giả thì tỷ lệ BGĐP thay đổi tùy từng vùng từ 3% (Phúc Tân- Hà Nội) đến 69,7% (Tạ Thắng- Lào cai). Còn ở các tỉnh phía Nam thì công bố trước đây cho tỷ lệ là : + Cao nguyên nói chung từ trên 20% đến trên 50% + Các tỉnh Đồng bằng sông Cửu long ≈ 4% Tài liệu mới nhất cho thấy tỷ lệ GBĐP từ 15% đến 30% ở các tỉnh miền đông cũng như miền tây nam bộ Nói đến bệnh BGĐT ta không thể không nói đến RLTI và càng không thể không nói đến những tác hại do RLTI gây ra đối với sức khỏe cộng đồng. 17 Bảng 2.4 tác hại của rối loạn thiếu iod (theo Helzel 1983- 1987) Đối với thai nhi Đối với trẻ sơ sinh Đối với trẻ em và thiếu nhi Đối với người lớn - Xẩy thai, Thai chết - Dị tật bẩm sinh - Tử vong sơ sinh và chu sinh tăng - Đần độn thể thần kinh và thể phù niêm - Khuyết tật tâm thần và vận động - BG trẻ sơ sinh - Suy giáp ở trẻ sơ sinh - BG, suy giáp thanh thiếu niên - Trí tuệ kém phát triển - lùn - BG và các biến chứng do BG suy giáp - Giảm trí tuệ - Cường giáp do quá tải iod (khi điều trị cho người trên 45 tuổi bị RLTI đã lâu ngày) Như vậy thiếu iod không phải chỉ gây tác hại ở tuyến giáp mà nó còn có thể gây tổn thương chức năng não ở bào thai, ở trẻ sơ sinh với những di chứng phát triển tâm thể nặng nề sau này. Bệnh đần địa phương : Hay gặp ở những vùng có RLTI trầm trọng, thường đó là những vùng hẻo lánh ở miền núi, những nơi kinh tế kém phát triển. Bệnh xuất hiện khi lượng iod cung cấp dưới 25 mcg/ ngày. Theo WHO ước lượng có khoảng trên 26 triệu người ở các vùng có RLTI trên thế giới có bộ não bị tổn hại và trong số đó có khoảng 6 triệu người mắc chứng đần. Ở Việt Nam theo công bố trước đây có khoảng 1- 4% số dân sống trong các vùng có RLTI (khoảng 9- 10 triệu người) bị mắc chứng đần. Bệnh đần có 2 thể lâm sàng : thể thần kinh và thể phù. - Thể thần kinh đặc trưng là rối loạn phát triển trí tuệ không hồi phục, khuyết tật nghe nói, lác mắt kết hợp. Không kết hợp với rối loạn thế đứng và dáng đi. Lùn, trí tuệ kém phát triển, suy giáp, 2/3 có bướu giáp. - Thể phù niêm : có đầy đủ triệu chứng suy giáp. - RLTI là một vấn đề y tế có tầm vóc toàn cầu, đòi hỏi cả cộng đồng cùng chung tay nhằm giảm bớt RLTI và thanh toán các RLTI. 18 Thang Long University Library CHƯƠNG 3 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÒNG BỆNH VÀ ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP ĐƠN THUẦN 3.1 Phòng bệnh Với mục tiêu giảm tỷ lệ mắc, giảm mức độ mắc và giảm các biến chứng của bệnh trong cộng đồng thì việc phòng bệnh BGĐT nói chung và BGĐP nói riêng là rất cần thiết. Tuy nhiên đối với BGĐT mà nguyên nhân là có sự hiện diện các chất gây bướu giáp trong thức ăn, việc phòng bệnh cũng còn nhiều khó khăn. Để phát hiện chính xác chất gây bướu giáp không đơn giản vì các chất đó có rất nhiều loại và có khi tác động phối hợp với những nguyên nhân khác. Vì vậy việc phòng bệnh đòi hỏi cả cộng đồng cùng tham gia thì mới đem lại hiệu quả cao. Nguyên nhân chủ yếu của BGĐT là do thiếu hụt iod. Do đó phòng bệnh bằng cách cung cấp đủ iod là có hiệu quả nhất. Theo khuyến cáo của WHO : 150300mcg/ ngày. Nhiều nơi trên thế giới đã áp dụng theo khuyến cáo của WHO, tỉ lệ BGĐP giảm đáng kể. Như dự phòng thiếu hụt iod ở Hoa Kỳ từ năm 1917 và ở Thụy sĩ năm 1920 đã thu được kết quả tốt. Tuy nhiên kết quả phòng bệnh không đồng đều ở mọi nơi, có nơi bướu giáp giảm đến mức không còn là một nguy cơ đe dọa sức khỏe dân cư trú nhưng có nơi tỷ lệ giảm không đáng kể. Người ta cho là do chưa cung cấp đủ iod như quy định. [4] Có nhiều cách cung cấp iod để dự phòng bệnh bướu cổ như hòa iod vào nước uống, trộn iod vào muối ăn, bánh kẹo hoặc trà, dùng dầu có iod (dầu tiêm hoặc dầu uống) ở mỗi nước, mỗi vùng tùy theo điều kiện giao thông phong tục mà lựa chọn cách cung cấp thích hợp. Điều quan trọng là khi tới tay người sử dụng lượng iod cung cấp phải đạt tiêu chuẩn qui định. Liều iod cung cấp có thể thay đổi theo thời gian, tùy theo tỷ lệ bệnh tật mà tăng hay giảm liều iod trong giới hạn cho phép 19 Bảng 3.1 : Phương pháp bổ sung iod tùy thuộc vào mức độ thiếu hụt iod Mức độ thiếu iod Nồng độ iod niệu Phương pháp (mcg/24 giờ) Nhẹ Trộn iod vào muối : 10- 25 mg/kg >50 Hòa iod vào nước : 50 mg/lít Trộn iod vào muối : 25- 50 mg/kg Trung bình Uống dầu iod (480mg) : nếu dưới 1 tuổi 25- 50 240 mg Nặng Uống dầu iod (480mg) :nếu dưới 1 tuổi <25 240mg Cách phổ biến nhất là trộn thêm iodur hoặc iodatkali vào muối ăn. Đây là biện pháp dễ thực hiện rẻ tiền áp dụng rộng rãi tại nhiều quốc gia trên thế giới. Tại Việt Nam hiện nay dùng iodatkali 50ppm (2.5g KIO3 cho 50 kg muối) tức là 50 mg iod/ 1kg muối. Nhìn chung liều lượng iod dùng cho mỗi người lớn phải trên 120- 150 mcg/ ngày. Đối với phụ nữ có thai , cho con bú, trẻ em thì liều phải cao hơn[5] Khi dùng muối có trộn iod nhân viên y tế cần hướng dẫn người sử dụng muối biết cách dùng vì iod là nguyên tố thăng hoa nên cho muối vào thức ăn khi thức ăn nguội và không đun nấu, đậy nắp vung lại, tránh ánh sáng trực tiếp và để nơi râm mát. Nhưng thực tế trong cộng đồng thì người dân sử dụng muối theo ý thích : tẩm ướp thức ăn đun nấu kỹ, bảo quản muối không tốt nên hiệu quả phòng bệnh chưa cao. Người có nguy cơ bị bướu giáp không nên ăn các rau thuộc cây họ cải. Có thể phòng bệnh bằng tiêm dầu iod hoặc uống dầu iod Dầu iod : 1ml có 480 mg iod khi tiêm iod sẽ được dự trữ ở mô mỡ và giải phóng từ từ, tác dụng phòng bệnh 3- 5 năm Nhược điểm : tốn kém cần có nhân viên y tế, dụng cụ phải vô trùng tránh lây nhiễm, kích thích nơi tiêm. Người lớn 1ml tiêm bắp, trẻ em dưới 15 tuổi tiêm 0,5 ml Dầu iod uống 1 nang bằng 0,5 ml có 200 mg iod Trẻ em dưới 15 tuổi : 2 nang, người lớn 4 nang 20 Thang Long University Library