Tài liệu Bước đầu xây dựng giá trị trung vị của xét nghiệm sàng lọc trước sinh trong huyết thanh mẹ ở thai ba tháng giữa trên đối tượng người vn bằng phần mềm tc soft

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), dị tật bẩm sinh (DTBS) gặp ở khoảng 3-4% trẻ được sinh ra bao gồm cả trẻ sống và trẻ chết lúc sinh [1]. Ở Việt Nam, tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, ước tính cứ 100 trẻ sinh ra có trên 2 trẻ có các bất thường bẩm sinh [2]. Sàng lọc và chẩn đoán trước sinh đã trở thành thường quy ở nhiều nước trên thế giới, đã hạn chế sinh ra trẻ dị tật và có ý nghĩa to lớn trong điều trị ở giai đoạn thai. Xét nghiệm sàng lọc trước sinh trong huyết thanh mẹ là định lượng một số chất trong huyết thanh mẹ để xác định nguy cơ một số bất thường bẩm sinh ở thai, là loại xét nghiệm không xâm phạm thai nhi. Các xét nghiệm sàng lọc dễ dàng thực hiện cho cộng đồng bởi quy trình lấy mẫu máu đơn giản, an toàn cho thai và cho mẹ, phân tích mẫu nhanh chóng, thông tin sàng lọc có giá trị, xét nghiệm phù hợp được cộng đồng chấp nhận. Vì vậy sử dụng test sàng lọc phát hiện thai có nguy cơ dị tật là rất cần thiết. Hiện nay, các test sàng lọc trước sinh đã trở nên khá phổ biến ở trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Trong ba tháng giữa thai kì, xét nghiệm triple testlà định lượng nồng độ các chất AFP, hCG,uE3, so sánh với giá trị trung vị để tính ra bội số trung vị, từ đó tính ra nguy cơ mắc của thai về các hội chứng Down, hội chứng Edwardsvà dị tật ống thần kinh (DTÔTK). Tuy nhiên, nồng độ các chất trên lại chịu sự tác động của một số yếu tố như: tuần thai, chủng tộc, sắc tộc, cân nặng, bệnh tật của người mẹ… Một số nghiên cứu chỉ ra rằng: nồng độ của AFP bị ảnh hưởng bởi trọng lượng cơ thể mẹ [3],hCG và uE3 cũng bị ảnh hưởng bởi yếu tố này [4]. Nồng độ AFP, hCG và uE3 cũng thay đổi theo từng tuần thai, nếu cùng trong một tuần thai thì cũng khác nhau theo từng chủng tộc. 2 Mỗi hãng hóa chất khi sử dụng phần mềm sàng lọc của mình đã đưa ra một giá trị trung vị riêng cho từng tuổithai dựa trên một cỡ mẫu nghiên cứu đủ lớn nhất định. Để thu được kết quả sàng lọc xác thực với đối tượng thai phụ tham gia xét nghiệm, mỗi cơ sở nên có nghiên cứu riêng, cụ thể cho đối tượng của mình.Khi phân tích, kết quả thu được cần chuyển đổi sang bội số trung vị (Multiple of Median- MoM), dựa vào ngưỡng sàng lọc của từng hội chứng mà đưa ra tỉ lệ nguy cơ. Do đó việckhảo sát và thiết lập giá trị trung vịcủa các chất theo từng tuổi thai cho đối tượng thai phụ Việt Nam tham gia sàng lọc trước sinh là việc hết sức cần thiết.Tuy nhiên ở Việt Nam cho đến nay chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Bƣớc đầu xây dựng giá trị trung vị của xét nghiệm sàng lọc trƣớc sinh trong huyết thanh mẹ ở thai ba tháng giữa trên đối tƣợng ngƣời Việt Nam bằng phần mềm TC soft” với 2 mục tiêu như sau: 1. Ảnh hưởng của cân nặngthai phụ lên giá trị trung vị của AFP, hCG, uE3 ở huyết thanh mẹ. 2. Bước đầu xây dựng giá trị trung vị của AFP, hCG, uE3 ở huyết thanh mẹ cho sàng lọc trước sinhở thai ba tháng giữa trên đối tượng người Việt Nam bằng phần mềm TC soft. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Tình hình phát triển của chƣơng trình sàng lọc trƣớc sinh trong những năm qua trên thếgiới và ở Việt Nam Trong những thập niên gần đây sàng lọc trước sinh trên thế giới và tại Việt Nam đã đạt nhiều bước tiến quan trọng. Năm 1972, Jim Macri là người đầu tiên trong lĩnh vực sàng lọc từ huyết thanh mẹ để phát hiện thai dị tật. Từ những năm 1980, các test sàng lọc trước sinh hội chứng Down đã được thực hiện cho các thai phụ trên 35 tuổi. Năm 1984, Cuckle H.S., Wald N.J. và cộng sự nghiên cứu thấy mức AFP thấp có liên quan đến hội chứng Down. Năm 1987, Bogart và cộng sự nghiên cứu thấy ở thai mắc hội chứng Down thì mức hCG nhìn chung cao hơn ngưỡng bình thường và uE3 giảm[5]. Năm 1988, Wald N.J., Cuckle H.S., Densem J.W.đã sàng lọc qua định lượng AFP, hCG và uE3, hình thành nên bộ ba (triple test) và từ đó test sàng lọc này được sử dụng rộng rãi trên thế giới[6]. Năm 1989-1990, Szabo J. & Gellen J. nhận thấy, dấu hiệu tăng khoảng sáng sau gáy (KSSG) ở ba tháng đầu cũng như hai dấu hiệu sinh hóa PAPP-A và βhCG (double test) có liên quan đến thai Down. Kết hợp ba dấu hiệu nàythành bộ test kết hợp (test combined) đã được sử dụng rộng rãi để phát hiện thai có nguy cơ cao hội chứng Down [7]. Năm 1997, Wenstrom K. D., Owen J., Chu D. C. và Boots L. khi nghiên cứu Inhibin- A thấy có liên quan với thai Down, kết hợp với triple test tạo thành test bộ bốn (quadruple test) [8]. Ngày nay, để tăng khả năng phát hiện thai bất thường và giảm tỉ lệ dương tính giả, nhiều nước trên thế giới đã tiến hành sàng lọc ở cả ba tháng 4 đầu và ba tháng giữa của thai kì. Sàng lọc trước sinh trong ba tháng đầu của thai kì sử dụng hai xét nghiệm βhCG, PAPP- A trong huyết thanh mẹ và đo KSSG của thai nhi và kết hợp với yếu tố tuổi mẹ đã làm tăng tỉ lệ phát hiện thai nhi mắc hội chứng Down lên tới 90%[9]. Còn nếu thực hiện sàng lọc phối hợp cả hai quý của thai kì thì tỉ lệ phát hiện hội chứng Down có thể đạt tới 94% mà tỉ lệ dương tính giả không đổi [10]. Tại Việt Nam, trong những năm gần đây,sàng lọc trước sinh đã được nghiên cứu và áp dụng khá rộng rãi. Trong đó, Bộ môn Y sinh học- Di truyền trường Đại học Y Hà Nội là một trong những cơ sở nghiên cứu đầu tiên về các test sàng lọc trước sinh các bất thường thai nhi. Một số bệnh viện như Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Bệnh viện Từ Dũ Thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Trung tâm sàng lọcchẩn đoán trước sinh và sơ sinh Đại học Y dược Huế…cũng đã tiến hành sàng lọc trước sinh bằng phân tích kết quả triple test và double test để tính nguy cơ các bệnh lí di truyền nhiễm sắc thể (NST) và dị tật ống thần kinh trong vài năm gần đây. Cùng với đó,Việt Nam cũng đã có nhiều nghiên cứu về sàng lọc trước sinh và chẩn đoán trước sinh như: Trần Thị Thanh Hương và cộng sự (2002): “Đánh giá giá trị test sàng lọc từ huyết thanh của phụ nữ mang thai để phát hiện những thai nhi bất thường” [11], Hoàng Thị Ngọc Lan (2006): “Sàng lọc và chẩn đoán trước sinh hội chứng Down” [12], Nguyễn Việt Hùng (2006): “Xác định giá trị của một số phương pháp phát hiện dị tật bẩm sinh của thai nhi ở tuổi thai 13-26 tuần”[13], Nguyễn Thị Quỳnh Thơ (2010): “Sàng lọc và chẩn đoán trước sinh hội chứng Turner”[14], Nguyễn Thị Hoa (2010): “Đánh giá giá trị của các test sàng lọc trước sinh để phát hiện thai nhi có bất thường nhiễm sắc thể”[15]… 5 1.2. Các phƣơng pháp sàng lọc trƣớc sinh Hiện nay, các phương pháp sàng lọc trước sinh ngày càng phát triển và được ứng dụng rộng rãi trên toàn thế giới. Tuy vậy, các phương pháp này chỉ nhằm phát hiện các thai phụ có nguy cơ cao sinh con dị tật, không phải là chẩn đoán xác định. Vì thế, sau khi sàng lọc, tùy theo nguy cơ, thai phụ cần được tư vấn thực hiện các phương pháp chẩn đoán xác định tiếp theo thì test sàng lọc mới phát huy hiệu quả. 1.2.1.Sàng lọc bằng định lượng các chất chỉ điểm trong huyết thanh mẹ Jim Macri là người đầu tiên trong lĩnh vực sàng lọc từ huyết thanh mẹ để phát hiện thai dị tật (1972). Năm 1990, trong chương trình sàng lọc của Mỹ việc định lượng AFP trong huyết thanh mẹ được chuẩn hóa để áp dụng sàng lọc cho các thai phụ từ 15-20 tuần thai. Việc kết hợp test sàng lọc bộ ba đã tăng giá trị của test sàng lọc. Nhiều nước đã ứng dụng test sàng lọc bộ ba để phát hiện sớm thai nhi bất thường đặc biệt hội chứng Down, dị tật ống thần kinh và trisomy 18 có kết quả. 1.2.1.1.AFP (Alpha feto protein) [16], [17] Nguồn gốc: AFP được sản xuất từ túi noãn hoàng và gan của bào thai. Cuối giai đoạn phôi khi túi noãn hoàn teo đi thì gan sản xuất AFP là chủ yếu. AFP là một protein đặc biệt của thai, được xác định đầu tiên bởi Berg Strand và Cazar vào năm 1956. AFP trong huyết thanh thai Ở những thai bình thường, AFP có trong huyết thanh thai từ tuần thứ 6 với nồng độ 65-70 μg/ml. Trong huyết thanh mức AFP tăng dần cao nhất ở tuần thai 12-14 (3-4 mg/ml). Nồng độ AFP gần như hằng định cho tới tuần thai thứ 30. Song song với sự tăng đột ngột thể tích máu thai, AFP giảm dần ở tuần thứ 35,chỉ còn18μg/ml. AFP thai ít sử dụng trong sàng lọc vì phải sử dụng đến kĩ thuật xâm phạm thai để lấy mẫu. 6 AFP có trong dịch ối AFP có trong dịch ối (1500ng/ml) ở tuần thứ6 của thai. Đường cong nồng độ AFP chạy song song với mức huyết thanh thai nhưng nồng độ chỉ khoảng 1/100 so với nồng độ huyết thanh thai. Nồng độ tăng cao nhất (30 000 ng/ml) ở tuần thai 12-14 rồi giảm xuống khoảng 10 000ng/ml ở tuần 20,vì thời điểm này có sự gia tăng đột ngột thể tích ối. Nồng độ AFP tăng ổn định từ tuần thai 15-20. AFP của thai có trong dịch ối bằng cách khuếch tán từ bào thai vào vòng tuần hoàn. Sau 10-11 tuần nước tiểu thai bài tiết là chủ yếu. Nếu chỉ đơn thuần xét nghiệm nồng độ AFP có trong dịch ối thì kĩ thuật này cũng ít được sử dụng vì xâm phạm thai, nhưng đôi khi người ta sử dụng kĩ thuật này để định lượng lại nồng độ AFP hoặc Acetyl cholinesterase trong những trường hợp thai nghi ngờ dị tật ống thần kinh. AFP trong huyết thanh mẹ Nồng độ AFP tăng dần từ tuần thai 10 tới tuần thai 30-32 rồi lại giảm. AFP có nguồn gốc từ thai khuếch tán từ huyết thanh thai hoặc từ dịch ối đi qua bánh rau vào vòng tuần hoàn của mẹ. Nồng độ AFP tăng cao trong huyết thanh mẹ từ tuần 12-14 và ổn định từ tuần thứ 15-18, vì vậy người ta cũng thường định lượng AFP trong khoảng tuần thai này. Giá trị trung bình của AFP ở tuần thứ 15-18 như sau: - Huyết thanh thai: 1 510 000 ng/ml. - Dịch ối: 10 200 ng/ml. - Huyết thanh mẹ: 30,6 ng/ml. Mối liên quan giữa nồng độ AFP và các dị tật bất thường nhiễm sắc thể Nồng độ AFP được ổn định ở các tuần thai kể từ tuần 11 trở đi, đặc biệt từ tuần 15 trở đi, một số nghiên cứu của các tác giả đã xác định rằng AFP 7 trong huyết thanh của mẹ giảm trong một số bất thường NST: hội chứng Down, hội chứng Turner, trisomy 18. Mối liên quan giữa nồng độ AFP và dị tật ống thần kinh Dị tật ống thần kinh là một bất thường bẩm sinh phổ biến, loại dị tật ống thần kinh hay gặp là: thai vô sọ, thoát vị não, nứt đốt sống...Trong những gia đình đã sinh con dị tật ống thần kinh, tỉ lệ dị tật ống thần kinh của những đứa trẻ tiếp theo có thể 4 - 5%. Ở những thai dị tật ống thần kinh hở: thai vô sọ, thoát vị não, nứt đốt sống... nồng độ AFP tăng cao trong huyết thanh mẹ, thường ≥ 2,5 MoM, sự tăng này là do AFP có trong dịch não tủy của thai nhi đã đi vào dịch ối qua bánh rau đi vào máu mẹ, nồng độ AFP có thể bình thường trong nứt đốt sống kín, trên cơ sở đó người ta đã sử dụng AFP để sàng lọc những thai phụ có nguy cơ sinh con dị tật ống thần kinh hở. Theo các tác giả ở Anh với mắt sàng 2,5 MoM đã phát hiện 90% thai dị tật ống thần kinh.Ở Hungari, Zoltal P. (1990), phát hiện 95% dị tật ống thần kinh với mắt sàng 4 MoM. Ngoài ra trong những trường hợp ung thư nguyên bào gan, u tế bào mầm, thì lượng AFP trong máu có thể tăng rất cao > 600 ng/ml. 1.2.1.2.hCG (β - human chorionic gonadotropin) [13], [18] hCG là một sialoglycoprotein với trọng lượng phân tử khoảng 46 000 dalton, do tế bào lá nuôi bài tiết ngay sau khi có hiện tượng trứng làm tổ. hCG gồm 2 tiểu đơn vị là α và β. Các tiểu đơn vị α có trình tự amino acid trùng với các hormon tuyến yên, hormon tuyến giáp... Còn các tiểu đơn vị β thì có trình tự amino acid là duy nhất nên được dùng để chẩn đoán sự có thai và theo dõi trong thai kì.Vào ngày thứ 8 sau khi thụ thai có thể thấy βhCG trong nước tiểu, βhCG tăng nhanh và tăng tối đa vào tuần thứ 8-9 sau đó giảm dần đến tuần 11-12 và duy trì nồng độ như vậy cho tới khi gần sinh. hCG tăng nhanh trong huyết thanh sau khi thụ thai là một dấu hiệu tốt để xác định có thai và 8 theo dõi sự có thai. Nam giới và phụ nữ không có thai thì nồng độ hCG trong huyết thanh không quá 5 mIU/ml. Nồng độ hCG tăng rất cao trong chửa trứng và ung thư nguyên bào nuôi. Mối liên quan giữa nồng độ hCG và các dị tật bất thường nhiễm sắc thể Có thể định lượng hCG trong dịch ối, trong huyết thanh và nước tiểu của mẹ. βhCG được tiết ra nhiều, tăng nhanh và đạt nồng độ tối đa vào khoảng tuần 8 - 9, sau đó giảm dần đến tuần 12 và duy trì như vậy cho đến khi gần đẻ. Borgart và cộng sự năm 1987 đã nhận thấy nồng độ hCG cao hay thấp cũng có liên quan đến thai nhi bất thường NST [3]. Trong hội chứng Down, nồng độ hCG trong huyết thanh mẹ tăng cao thường≥ 2,3 MoM. Ở những thai nhi bị trisomy 18 thì giảm < 0,72MoM [13]. 1.2.1.3.uE3 (Unconjugated estriol): estriol không liên hợp [19], [20] uE3do hoàng thể và rau thai bài tiết, từ tháng thứ 4 trở đi chỉ do rau thai bài tiết. Nồng độ uE3 tăng dần trong máu mẹ suốt thời kỳ mang thai. Cao nhất ở tháng thứ 9 và đến gần ngày đẻ thì giảm xuống. Do có sự dao động lớn về nồng độ, khi đánh giá giá trị của uE3 ngoài việc so sánh nồng độ uE3 so với mức bình thường người ta phải xét nghiệm 2 lần để đánh giá quá trình phát triển của thai. Hiện tượng uE3 giảm chứng tỏ tình trạng suy yếu của bánh rau và thai nhi. uE3 đi qua bánh rau vào vòng tuần hoàn máu mẹ. Vì vậy có thể định lượng nồng độ uE3 trong máu mẹ. Thời gian bán hủy của estriol trong máu mẹ chỉ 20-30 phút, điều này liên quan đến việc bảo quản mẫu để định lượng estriol. Một số tác giả đã xác định được mức uE3 ở từng tuần thai. Mối liên quan giữa nồng độ uE3 và các dị tật bất thường nhiễm sắc thể 9 Trong hội chứng Down và trisomy 18 nồng độ uE3 đều giảm thường <0,72 MoM. Nicoholas J. W. qua 21 nghiên cứu, với 733 thai sản đã đưa ra mắt sàng 0,72 MoM để sàng lọc các dị tật liên quan đến bất thường NST. 1.2.1.4 Một số chất khác *Inhibin -A: là một glycoprotein. Ở phụ nữ không mang thai thì buồng trứng là nguồn cung cấp Inhibin. Còn khi có thai thì bánh rau là nguồn bài tiết chủ yếu Inhibin. Mức Inhibin tăng trong huyết thanh mẹ ở những thai Down. Qua nghiên cứu của các tác giả (từ 1992-1994) phát hiện hội chứng Down với mắt sàng trung bình là 1,63 MoM. * PAPP-A(Pregnancy associated plasma protein A) với 3 nghiên cứu của các tác giả Cuckle, Wald, Knight (từ 1992-1993) phát hiện hội chứng Down với mắt sàng trung bình 0,97 MoM. PAPP-A được sử dụng ở thời kỳ ba tháng đầu, có thể kết hợp PAPP-A và hCG để tăng tỉ lệ phát hiện trong hội chứng Down. 1.2.1.5. Sự ảnh hưởng của một số yếu tố lên các chất chỉ điểm có trong huyết thanh mẹ Trọng lượng mẹ Nồng độ của các sản phẩm của thai có trong huyết thanh mẹ đo được là do sự khuếch tán của chúng vào máu mẹ. Qua một số nghiên cứu, người ta nhận thấy, nồng độ của AFP bị ảnh hưởng bởi trọng lượng cơ thể mẹ [3],hCG và uE3 cũng bị ảnh hưởng tương tự [4]. Những thai phụcó cân nặng lớn hơn có thì nồng độ AFP, hCG và uE3 có xu hướng thấp hơn, và ngược lại, những thai phụ có cân nặng thấp hơn thì nồng độ ba chất chỉ điểm trên lại có xu hướng cao hơn [21]. Sự ảnh hưởng này cần được lưu ý trong sàng lọc, khi xếp các thai phụ vào nhóm nguy cơ thấp hay nguy cơ cao. 10 Nguồn gốc chủng tộc Nồng độ AFP, hCG và uE3 cũng thay đổi theo từng tuần thai, và nếu cùng trong một tuần thai thì cũng khác nhau theo từng chủng tộc. Theo Crandall và cộng sự (1983), nồng độ AFP cao hơn ở thai phụ da đen và phương Đông, thấp hơn một chút ở các thai phụ Tây Ban Nha [22]. Tương tự như vậy, nồng độ hCG được ghi nhận là cao hơn ở thai phụ da đen, còn nồng độ uE3 được báo cáo là tương đương ở thai phụ da đen và da trắng [23]. Mẹ bị đái tháo đường phụ thuộc Insulin Nhìn chung nồng độ các chất chỉ điểm (AFP, hCG, uE3, Inhibin- A) của thai phụ bị đái tháo đường phụ thuộc Insulin là thấp hơn so với các thai phụ không bị đái tháo đường phụ thuộc Insulin. AFP thấp hơn 10%, uE3 thấp hơn 7%,hCG thấp hơn 11%, Inhibin- A thấp hơn 9% [24]. Thai đôi Ở những thai phụ mang thai đôi, nồng độ các chất sẽ tăng gấp 2 lần so với thai phụ mang thai đơn, cần có sự tính toán nguy cơ cụ thể cho thai nhi khi tiến hành sàng lọc trước sinh ở những thai đôi[25]. Mẹ hút thuốc lá Nồng độ các chất trong huyết thanh mẹ khác nhau giữa những thai phụ hút thuốc và những thai phụ không hút thuốc. Ở những thai phụ hút thuốc, nhìn chung AFP cao hơn 3%, uE3 thấp hơn 4%, hCG toàn phần thấp hơn 18%, βhCG thấp hơn 6% [26]. Theo nghiên cứu của Zhang J. và cộng sự (2011), mẹ hút thuốc lá làm giảm đáng kể nồng độ trung bình của PAPP - A (0,89 MoM) và hCG (0,80 MoM) trong sàng lọc ba tháng đầu và giảm uE3 (0,96 MoM) và hCG (0,84 MoM) và tăng AFP (1,03 MoM) và Inhibin-A (1,39 MoM) trong sàng lọc ba tháng giữa[27]. 11 Như vậy, để giảm bớt sự sai khác về nồng độ các chất do đặc điểm sinh lí của mẹ, trong sàng lọc cần có sự hiệu chỉnh giá trị trung vị của các chất chỉ điểm trong huyết thanh mẹ theo một số yếu tố, đặc biệt là cân nặng của mẹ khi mang thai. 1.2.2. Tuổi mẹ Trong lịch sử, tuổi mẹ được coi là phương pháp sàng lọc đầu tiên để phát hiện thai nhi có dị tật bẩm sinh. Qua nhiều công trình nghiên cứu người ta thấy rối loạn NST tăng lên theo tuổi mẹ. Năm 1970, trung bình có khoảng 5% số trẻ sinh ra do các bà mẹ trên 35 tuổi bị mắc hội chứng Down, đến những năm 1990, tỉ lệ này là 10% và những năm gần đây là 20% [28], [7]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thúy Hồng (2008), tuổi mẹ từ 36-40 có nguy cơ sinh con mắc hội chứng Down cao gấp 4 lần so với nhóm chứng. Tuổi mẹ trên 40 có nguy cơ sinh con mắc hội chứngDown tăng gấp 6 lần[29]. Theo AnDrewM. và cộng sự (2008) [30],số lượng trẻ mắc hội chứng Down sinh ra bởi các bà mẹ trên 35 tuổi chiếm 30-40% tổng số trẻ Down được sinh ra. Theo Ken S. (2007) [31],khi tuổi mẹ được sử dụng để chỉ định chọc ối thì người ta thấy rằng chỉ phát hiện được khoảng 30-40%đối với thai bị Down và 5% với thai Edward,do vậy nó được đánh giá là kém hiệu quả. Ưu điểm của phương pháp sàng lọc dựa vào tuổi mẹ là an toàn tuyệt đối cho sản phụ, không tốn kém, nhưng nhược điểm là tỉ lệ dương tính giả cao. Do vậy, ta không nên chỉ đơn thuần sử sụng tuổi mẹ để sàng lọc mà cần kết hợp với các phương pháp sàng lọc khác. 1.2.3. Siêu âm thai 12 Siêu âm sàng lọc các DTBS của thai nhi được tiến hành rộng rãi ở Anh bởi Campbell và Pearce từ cuối những năm 1970, sau đó ở Thụy Điển và Hoa Kì. Độ chính xác của siêu âm đối với chẩn đoán các DTBS của thai nhi tăng cao trong những năm đầu thập niên 80 của thế kỉ XX tại các nước châu Âu và ở Hoa Kỳ bắt đầu từ 1985. Siêu âm 3 chiều (3D) bắt đầu được áp dụng trong chẩn đoán các dị tật của thai nhi vào các năm 1980 và trong những năm gần đây, siêu âm 4 chiều (4D) cũng bắt đầu được sử dụng trong sản khoa để chẩn đoán sớm các dị tật của thai nhi. Siêu âm thai để sàng lọc trước sinh thường được tiến hành vào các thời điểm như sau: siêu âm quý I được thực hiện khi thai 11 tuần-13 tuần 6 ngày, quý II khi thai 18-22 tuần, quý III khi thai 30-32 tuần [32]. Đo KSSG ở siêu âm quý đầu là một chỉ điểm quan trọng của sàng lọc trước sinh. Tăng KSSG được coi là dấu hiệu gợi ý của một số bất thường hình thái thai nhi. Đầu những năm 1990, liên quan giữa tăng KSSG và thai bất thường NST đã được ghi nhận. Tỉ lệ bất thường NST từ 19-88% tương ứng với kết quả đo KSSG từ 2-10mm. KSSG ≥ 3,0mm gặp trong 90% thai nhi bị trisomy 13 hoặc trisomy 18, 80% thai nhi bị trisomy 21 và 5% thai nhi bình thường. Nguy cơ bất thường NST tăng gấp 3 lần khi KSSG đo được là 3,0mm. Nguy cơ này tăng 18 lần khi KSSG là 4,0mm và gấp 28 lần khi KSSG là 5,0 mm [28]. Siêu âm 3 tháng giữa để phát hiện các bất thường cấu trúc của thai nhi. Với thai Down qua siêu âm có thể phát hiện các dấu hiệu như: không có xương sống mũi, ngắn xương chi, hẹp tắc tá tràng, dị tật tim, giãn đài bể thận, đa ối, thoát vị rốn, giảm sản đốt giữa ngón tay út...[33], [34]. 1.3. Phối hợp các phƣơng pháp sàng lọc để phát hiện thai có nguy cơ cao 13 Sự phối hợp các test sàng lọc sẽ làm tăng tỉ lệ phát hiện các thai có nguy cơ cao sinh con có DTBS và đồng thời sẽ làm giảm tỉ lệ dương tính giả. Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Ngọc Lan (2006) thì sự kết hợp giữa các test sàng lọc để phát hiện tỉ lệ thai Down kết quả là giảm 78,79% thai phụ ≥35 tuổi không phải thực hiện các test xâm phạm thai [12]. Theo V. Zournatzi, A. Daniilidis và cộng sự, kết hợp các test sàng lọc sinh hóa máu mẹ, siêu âm thai với tuổi mẹ thì tỉ lệ phát hiện hội chứng Down là 90%[10]. Các xét nghiệm sàng lọc được thực hiện phổ biến ở ba tháng đầu và ba tháng giữa. Ở ba tháng đầu người ta dùng PAPP - A, hCG và đo KSSG. Còn ở ba tháng giữa người ta sử dụng AFP, hCG, uE3, Inhibin- A và một số hình ảnh siêu âm như độ dày da gáy, dị tật tim, chiều dài xương chi,…Tất cả các phương pháp này đều có kết hợp với tuổi mẹ. 1.3.1. Ba tháng đầu Sàng lọc ba tháng đầu được thực hiện từ tuần thai thứ 10-13. Dùng siêu âm đo KSSG, định lượng PAPP-A và βhCG (double test). KSSG là một dấu hiệu hữu ích trong việc sàng lọc trước sinh hội chứngDown ở ba tháng đầu của thai kì [35].Ở thai Down, KSSG≥3mm là một dấu hiệu quan trọng ở ba tháng đầu của thai kì. Theo nghiên cứu, khoảng 20% thai phụ có KSSG của thai nhi từ 4,5- 6,4mm và khoảng 55% thai phụ có KSSG≥6,5mm sẽ sinh con có bất thường NST. Dấu hiệu thứ hai là nồng độ PAPP-A trong huyết thanh mẹ thấp hơn 60% so với thai bình thường [36].Các nghiên cứu cho thấy, tốt nhất nên sử dụng kết hợp cả ba dấu hiệu (test combined: hai dấu hiệu huyết thanh và một dấu hiệu siêu âm) hơn là sử dụng đơn lẻ từng dấu hiệu hoặc chỉ sử dụng dấu hiệu sinh hóa. Phương pháp này đã được thực hiện từ năm 1997[12]. 14 Phối hợp đo nồng độ βhCG, PAPP- A trong huyết thanh mẹ và đo KSSG của thai nhi và kết hợp với yếu tố tuổi mẹ đã làm tăng tỉ lệ phát hiện thai nhi mắc hội chứng Down lên tới 90%. Theo một số nghiên cứu việc phối hợp các phương pháp sàng lọc đã làm tăng tỉ lệ phát hiện thai có bất thường NST [9]. 1.3.2. Ba tháng giữa Được làm từ tuần thai 15-22. Sử dụng phương pháp định lượng các sản phẩm của thai trong huyết thanh mẹ, thường hay sử dụng test bộ ba (triple test gồm AFP, hCG, uE3) hoặc test bộ bốn (quadruple test gồm AFP, hCG, uE3 và Inhibin - A). Sàng lọc trong ba tháng giữa có ưu điểm: + Sàng lọc có kết quả tốt, tỉ lệ phát hiện 76% với 5% dương tính giả nếu sử dụng bốn test sàng lọc ở huyết thanh[37]. + Nồng độ AFP trong ba tháng giữa cho phép sàng lọc cả những thai dị tật ống thần kinh (thai vô sọ, nứt đốt sống). + Test chẩn đoán trước sinh (chọc ối) cũng được tiến hành thuận lợi hơn. 1.3.3. Phối hợp sàng lọc thai bất thường ở ba tháng đầu và ba tháng giữa(test lồng ghép - intergated test) Người ta cũng có thể sử dụng test lồng ghép kết hợp ở ba tháng đầu và batháng giữathai kì để tăng tỷ lệ phát hiện. Test lồng ghép sẽ có tỷ lệ phát hiện cao hơn bất kì một test riêng rẽ nào khác [38]. 1.4. Phần mềm TC soft Phần mềm TC soft được phát triển bởi hãng Beckman Coulter của Hoa Kì. Đặc điểm phần mềm: 15 - Phần mềm sử dụng các dấu hiệu huyết thanh (uE3, AFP, βhCG, PAPP A) và KSSG kết hợp với một số yếu tố khác để xác định nguy cơ hội chứng Down, hội chứng Edwards của thai nhi và dấu hiệu AFP ở ba tháng giữa để tính toán nguy cơ DTÔTK. - Phương pháp tính toán nguy cơ dựa trên nghiên cứu SURUSS được công nhận và ứng dụng rộng rãi trên thế giới. - Phần mềm sử dụng các dấu hiệu AFP, uE3, βhCG với triple test và thêm dấu hiệu inhibin - A với quadruple test trong sàng lọc ba tháng giữa thai kì. Sàng lọc ba tháng đầu thai kì sử dụng test kết hợp dấu hiệu huyết thanh mẹ và KSSG. - Phần mềm có thể cho phép tích hợp tối đa 6 dấu hiệu sàng lọc. - Ngưỡng sàng lọc của phần mềm với hội chứng Down là 1/380, hội chứng Edwards là 1/350, DTÔTK là giá trị AFP ≥ 2,5 MoM. - Phần mềm hiệu chỉnh kết quả dựa theo cân nặng của mẹ, tình trạng mang thai song sinh, tình trạng đái tháo đường phụ thuộc insulin, tiền sử sinh con mắc hội chứng Down, các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá. - Tính toán tuổi thai dựa trên ngày đầu kì kinh cuối, chiều dài đầu mông, đường kính lưỡng đỉnh. - Có thể hiệu chỉnh giá trị MoM cho phù hợp với từng chủng tộc, dân tộc. - Tự động tính tỷ lệ nguy cơ dị tật bẩm sinh. - Phần mềm dễ sử dụng: + Người dùng có thể dùng nhiều ngôn ngữ khác nhau. + Nhập dữ liệu dễ dàng và xuất dữ liệu sang file excel. + Có thể dễ dàng sửa dữ liệu nếu cần thiết. Hiện nay, hãng TC soft đang cho ra đời các phiên bản phần mềm mới có khả năng tính nguy cơ dị tật thai nhi theo tuổi mẹ, tích hợp kết quả sàng lọc 16 ba tháng đầu, ba tháng giữa (triple test, quadruple test), KSSG trên siêu âm để tính nguy cơ dị tật thai nhi. Phần mềm này mới bắt đầu được ứng dụng và đang nhận được những phản hồi tích cực ở trong nước và một số nước châu Á. Ở miền Bắc, phần mềm đang được ứng dụng tại: Medlatec, Medelab, Labogen, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Bệnh viện đa khoa Đức Giang, Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh… Bộ môn Y sinh học - Di truyền hiện đang tiếp nhận phần mềm này và có thể sẽ ứng dụng trong thời gian sắp tới. 17 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Thời gian nghiên cứu Từ tháng 11/2013đến tháng 11/2014. 2.2. Địa điểm nghiên cứu Bộ môn Y sinh học- Di truyền trường Đại học Y Hà Nội. 2.3. Đối tƣợng nghiên cứu Đối tượng gồm 1971thai phụ mang thai từ tuần 15 đến tuần 18 đã tham gia xét nghiệm sàng lọc Triple test tại Bộ môn Y sinh học- Di truyền từ tháng 11/2013đến tháng11/2014. 2.3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn Những thai phụ đã tham gia nghiên cứu phù hợp với các tiêu chuẩn sau: - Các thai phụ có trong hồ sơ bệnh án. - Dân tộc Việt Nam. - Thai phụ được thụ tinh tự nhiên. - Tuổi thai từ 15đến18 tuần. - 01 thai, thai sống. - Thai phụ không hút thuốc, không bị đái tháo đường phụ thuộc Insulin. 2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Thai phụ có thụ tinh trong ống nghiệm. - Các thai phụ có đa thai trên siêu âm trước đó. - Các thai phụ hút thuốc lá. - Thai phụ bị tiểu đường phụ thuộc Insulin (type 1). - Các thai phụ có tiền sử sản khoa như sảy thai liên tiếp ≥ 2 lần hoặc có con trước mắc hội chứng Down, Edwards hay DTÔTK. 18 2.4. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồicứu-mô tả cắt ngang, trong thời gian từ tháng 11/2013đến tháng 11/2014. Khảo sát thông qua các dữ liệu của các thai phụ được sàng lọc trước sinh ba tháng giữa và được tính toán bằngphần mềm TC soft để đưa ra tỷ lệ nguy cơ của thai mang hội chứng Down, hội chứng Edwards và Dị tật ống thần kinh cho từng thai phụ. 2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu - Trong nghiên cứu chúng tôi lấy mẫu là toàn bộ các thai phụ mang thai từ tuần15đến tuần 18 đã tham gia xét nghiệm Triple test tại Bộ môn Y sinh học- Di truyền trường ĐH Y Hà Nội từ tháng 11/2013đến tháng 11/2014. - Cách chọn mẫu: Sử dụng phương pháp chọn mẫu có chủ đích. 2.4.3. Các bước nghiên cứu - Lập hồ sơ các thai phụ làm xét nghiệm sàng lọc trước sinh - Định lượng AFP, hCG, uE3 trong huyết thanh mẹ tại Labo Sàng lọc trước sinh của Bộ môn Y sinh học- Di truyền trường Đại học Y Hà Nội. - Tổng hợp và phân tích số liệu : Số liệu được nhập và quản lí bằng phần mềm Excel 2007. Phân tích số liệu bằng phần mềm STATA 12. Các số liệu thu thập của nghiên cứu được xử lý theo các thuật toán thống kê Y học bằng phần mềmSTATA 12 để tính toán các thông số thực nghiệm: trung bình, độ lệch chuẩn, trung vị với các biến định lượng; các biến định tính được trình bày theo tần suất (n) và tỷ lệ phần trăm (%). - Sử dụng mô hình hồi quy tuyến tính để tìm mối liên quan giữa cân nặng mẹ vànồng độ AFP,hCG, uE3. - Số liệu được trình bày bằng bảng và biểu đồ minh họa. 19 - Giá trị p<0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê. 2.5. Kĩ thuật và chỉ tiêu nghiên cứu - Định lượng AFP, hCG, uE3 trong huyết thanh mẹ trên máy Access của hãng Beckman Coulter theo nguyên lí miễn dịch hóa phát quang cạnh tranh (competitive) với uE3 hoặc 2 bước (Sandwich) với AFP và hCG. Huyết thanh được xử lí và định lượng trong vòng 15 phút sau khi lấy máu. - Nồng độ AFP và uE3 được tính theo đơn vị ng/ml, nồng độ hCG được tính theo đơn vị IU/ml. - Xác định tuần thai theo ngày đầu của kì kinh cuối và tuổi thai trên siêu âm. - Tính giá trị trung vị của các chất AFP, hCG và uE3 theo từng tuần thai. - Trung vị (Median):Trong lí thuyết xác suất và thống kê, giá trị trung vị là giá trị tách giữa nửa lớn hơn và nửa bé hơn của một mẫu, một quần thể hay một phân bố xác suất. Nó là giá trị giữa trong một phân bố. - Bội số trung vị (MoM – Multiple of Median): Xác định bội số trung vị cho AFP, hCG, uE3 bằng cách lấy giá trị đo được của từng thông số chia cho giá trị trung vị của thông số đó của nhóm thai phụ bình thường có cùng tuổi thai. Dựa trên các giá trị MoM này, phần mềm sàng lọc xác định tỉ lệ nguy cơ cho từng thai phụ. 2.6. Đạo đức nghiên cứu - Tất cả những dữ liệu trong hồ sơ bệnh án hoàn toàn được bảo mật. Mỗi thai phụ được gắn một mã số riêng để đảm bảo tính chính xác cũng như tính bảo mật thông tin. - Toàn bộ thông tin thu thập chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu, hoàn toàn không phục vụ cho bất kỳ mục đích nào khác. 20 2.7. Quy trình nghiên cứu Lập hồ sơ bệnh án cho các thai phụ đến xétnghiệm Triple test Định lượng AFP, hCG, uE3 trong huyết thanh thai phụ Nhập số liệu Xử lí, phân tích số liệu Báo cáo Sơ đồ 2.1: Quy trình tiến hành nghiên cứu