Tài liệu Bước đầu nghiên cứu hội chứng agep tại trung tâm dị ứng mdls, bv bạch mai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ......***...... NGUYỄN THỊ LIÊN HƯƠNG BƯỚC ĐẦU NGHIÊN CỨU HỘI CHỨNG AGEP TẠI TRUNG TÂM DỊ ỨNG - MDLS, BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA Khóa 2009 – 2015 Hà Nội – 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ......***...... NGUYỄN THỊ LIÊN HƯƠNG BƯỚC ĐẦU NGHIÊN CỨU HỘI CHỨNG AGEP TẠI TRUNG TÂM DỊ ỨNG - MDLS, BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA Khóa 2009 – 2015 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. NGUYỄN VĂN ĐOÀN Hà Nội – 2015 LỜI CẢM ƠN Trước tiên, em muốn gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất đến PGS.TS. Nguyễn Văn Đoàn, người thầy đáng kính, người đã tận tình hướng dẫn em trong suốt quá trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp. Em xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc đến những thầy cô giáo đã giảng dạy em trong sáu năm qua, những kiến thức mà em nhận được trên giảng đường đại học sẽ là hành trang giúp em vững bước trong tương lai. Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến phòng kế hoạch tổng hợp Bạch Mai, đã tạo điều kiện cho quá trình thu thập số liệu, để em có thể hoàn thành khóa luận này. Em cũng muốn gửi lời cảm ơn đến các Bác sỹ, y tá và các bệnh nhân tại trung tâm Miễn Dịch - Dị ứng lâm sàng đã giúp đỡ, đóng góp để em hoàn thành khóa luận này. Em xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học, Phòng Công tác học sinh - sinh viên, Bộ môn Miễn Dịch- Dị Ứng lâm sàng trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện cho em hoàn thành bản khóa luận này. Em xin chân thành cảm ơn: Anh em, bạn bè đã giúp đỡ, động viên và góp ý kiến cho em trong quá trình học tập cũng như quá trình hoàn thành khóa luận này. Xin ghi nhớ và biết ơn bố, mẹ đã luôn chăm lo từng bước trên con đường sự nghiệp của con. Sinh viên Nguyễn Thị Liên Hương Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam Độc lập - Tự do - Hạnh Phúc LỜI CAM ĐOAN Kính gửi: - Phòng đào tạo trường Đại học Y Hà Nội. - Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp bộ môn Dị ứng – MDLS trường Đại học Y Hà Nội. Tôi xin cam đoan đã thực hiện quá trình làm khóa luận trung thực, khoa học và chính xác. Các kết quả và số liệu công bố trong khóa luận đều có thật do chính tôi thu thập và chưa từng được công bố ở các nghiên cứu nào khác. Nếu có gì sai phạm tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước nhà trường và bộ môn. Hà Nội, ngày….tháng 5 năm 2015. Sinh viên Nguyễn Thị Liên Hương DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 1. AGEP : Acute generalized exanthematous pustulosis: Ngoại ban mụn mủ toàn thân cấp tính. 2. MDLS : Miễn Dịch Lâm Sàng. 3. HSS: Hypersensityivity Syndrome: Hội chứng quá mẫn. 4. DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) Ban đỏ do thuốc với tăng bạch cầu ái toan. 5. DN: Dị nguyên. 6. KT: Kháng thể. 7. BN: Bệnh nhân. 8. BC: Bạch cầu. 9. HLA: Kháng nguyên bạch cầu người. 10. CD (Cluster of differentiation): Kháng nguyên biệt hóa tế bào. 11. CLS: Cận lâm sàng. 12. ĐNTT: Đa nhân trung tính. 13. BCAT: Bạch cầu ái toan. 14. GOT: Glutamat Oxaloacetat Transaminase. 15.GPT: Glutamat Pyruvat Transaminase. 16. Hb: Hemoglobin. 17. XQ: X-Quang. 18. CMV: Cytomegalo virus. 19. HSV: Herpes simplex virus. 20. EBV: Epstein-Barr virus. 21. HBV: Hepatitis B virus. 22. MDLS: Miễn dịch lâm sàng. 23. N: Số lượng bệnh nhân. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN............................................................................ 3 1.1. Dị ứng thuốc ............................................................................................ 3 1.1.1. Một số khái niệm ............................................................................. 3 1.1.2. Phân loại dị ứng thuốc ...................................................................... 3 1.1.3. Cơ chế dị ứng thuốc ......................................................................... 6 1.1.4. Yếu tố liên quan và yếu tố nguy cơ gây dị ứng thuốc ..................... 9 1.1.5. Chẩn đoán dị ứng thuốc ................................................................. 10 1.1.6. Điều trị dị ứng thuốc ...................................................................... 12 1.1.7. Tình hình dị ứng thuốc ................................................................... 13 1.2. Hội chứng AGEP ................................................................................... 14 1.2.1. Sơ lược ........................................................................................... 14 1.2.2. Các yếu tố liên quan ....................................................................... 16 1.2.3. Sinh lý bệnh .................................................................................... 18 1.2.4. Biểu hiện lâm sàng - cận lâm sàng ................................................. 18 1.2.5. Chẩn đoán ....................................................................................... 19 1.2.6. Điều trị ............................................................................................ 22 1.2.7. Tiến triển và tiên lượng .................................................................. 23 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......... 24 2.1. Đối tượng nghiên cứu. ........................................................................... 24 2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 25 2.3. Xử lý số liệu. .......................................................................................... 26 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 27 3.1. Các đặc điểm về căn nguyên gây bệnh .................................................. 27 3.1.1. Các loại căn nguyên gây bệnh ........................................................ 27 3.1.2. Đường dùng thuốc .......................................................................... 28 3.1.3. Chỉ định dùng thuốc ....................................................................... 28 3.2. Các đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 28 3.2.1. Các đặc điểm chung về người bệnh ............................................... 28 3.2.2. Đặc điểm lâm sàng ......................................................................... 29 3.3. Các đặc điểm cận lâm sàng.................................................................... 31 3.3.1. Các chỉ số về bạch cầu ................................................................... 31 3.3.2. Chỉ số hemoglobin ......................................................................... 33 3.3.3. Đánh giá tổn thương gan trên CLS ................................................ 33 3.3.4. Đánh giá tổn thương chức năng thận trên CLS .............................. 35 3.3.5. Đánh giá tổn thương phổi trên CLS ............................................... 36 3.3.6. Các xét nghiệm virus ...................................................................... 36 3.4. Điều trị ................................................................................................... 37 3.4.1. Các nhóm thuốc thường dùng ........................................................ 37 3.4.2. Về điều trị corticoid........................................................................ 38 3.4.3. Thuốc kháng Histamin H1 ............................................................. 38 3.4.4. Thuốc bảo vệ dạ dày....................................................................... 39 3.4.5. Dịch truyền ..................................................................................... 39 3.4.6. Thời gian điều trị ............................................................................ 39 3.4.7. Kết quả điều trị ............................................................................... 39 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................. 40 4.1. Các đặc điểm về căn nguyên ................................................................ 40 4.1.1. Các loại nguyên gây ra hội chứng AGEP ...................................... 40 4.1.2. Các đường dùng thuốc thường gặp ................................................ 43 4.1.3. Về chỉ định dùng thuốc .................................................................. 43 4.2. Các đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 43 4.2.1. Đặc điểm chung về người bệnh...................................................... 43 4.2.2. Đặc điểm bệnh ................................................................................ 44 4.3. Các đặc điểm cận lâm sàng.................................................................... 45 4.3.1. Các chỉ số bạch cầu ........................................................................ 45 4.3.2. Chỉ số hemoglobin ......................................................................... 45 4.3.3. Đánh giá tổn thương gan ................................................................ 46 4.3.4. Đánh giá tổn thương phổi ............................................................... 47 4.3.5. Xét nghiệm virus ............................................................................ 47 4.4. Điều trị ................................................................................................... 47 4.4.1. Các nhóm thuốc thường dùng ........................................................ 47 4.4.2. Thời gian điều trị ............................................................................ 48 4.4.3. Kết quả điều trị ............................................................................... 48 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.2: Triệu chứng lâm sàng của dị ứng .................................................... 11 Bảng 2.1: Đặc điểm phân biệt vảy nến mụn mủ và hội chứng AGEP ............. 21 Bảng 2.2: Đặc điểm lâm sàng phân biệt giữa hội chứng Stevens-Johnson và hội chứng AGEP .............................................................................................. 22 Bảng 3.1: Đặc điểm căn nguyên của AGEP .................................................... 27 Bảng 3.2: Loại thuốc gây hội chứng AGEP..................................................... 27 Bảng 3.3: Các chỉ định dùng thuốc .................................................................. 28 Bảng 3.4: Tiền sử dị ứng .................................................................................. 29 Bảng 3.5: Thời gian đến khi xuất hiện triệu chứng dị ứng thuốc .................... 29 Bảng 3.6: Các triệu chứng lâm sàng ................................................................ 30 Bảng 3.7: Về số lượng bạch cầu ...................................................................... 31 Bảng 3.8: Các mức độ tăng bạch cầu ............................................................... 32 Bảng 3.9: Các mức độ tăng bạch cầu đa nhân trung tính ................................ 32 Bảng 3.10: Giá trị hemoglobin ......................................................................... 33 Bảng 3.11: Loại men gan tăng ......................................................................... 33 Bảng 3.12: Các mức độ tăng GPT ................................................................... 34 Bảng 3.13: Các mức độ tăng GOT ................................................................... 34 Bảng 3.14: Các biểu hiện tổn thương chức năng thận trên CLS ..................... 35 Bảng 3.15: Các mức độ tăng creatinin huyết tương......................................... 35 Bảng 3.16: Tổn thương phổi trên XQ .............................................................. 36 Bảng 3.17: Các xét nghiệm virus ..................................................................... 36 Bảng 3.18: Các nhóm thuốc thường dùng điều trị AGEP ............................... 37 Bảng 3.19: Về điều trị corticoid ....................................................................... 38 Bảng 3.20: Các loại thuốc kháng H1 dùng trong điều trị ................................ 38 Bảng 3.21: Các loại dịch truyền dùng trong điều trị ........................................ 39 Bảng 3.22: Thời gian điều trị ........................................................................... 39 DANH MỤC BIỂU Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ mắc bệnh theo nhóm tuổi .................................................... 28 Biểu đồ 3.2: Các mức độ sốt ............................................................................ 31 DANH MỤC HÌNH Hình 1: Cơ chế loại hình1 .................................................................................. 7 Hình 2: Cơ chế loại hình 2 ................................................................................. 7 Hình 3: Cơ chế loại hình 3 ................................................................................. 8 Hình 4: Cơ chế loại hình 4 ................................................................................. 9 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Từ nhiều thập kỷ qua, các tai biến do thuốc nói chung và dị ứng thuốc nói riêng vẫn là mối quan tâm của nền y học trong nước và y học thế giới. Ngày nay, với sự phát triển không ngừng của khoa học kĩ thuật, của nhiều ngành công nghiệp, thuốc tân dược và các biệt dược cũng xuất hiện ngày càng nhiều, nhờ đó mà nhiều căn bệnh đã được phòng và điều trị có hiệu quả, góp phần nâng cao chất lượng sống và sức khoẻ của nhân loại. Tuy nhiên, đi liền với tác dụng chính của nó luôn có những tác dụng phụ và tác dụng không mong muốn khi sử dụng. Do vậy bất kì một cán bộ y tế nào một khi dùng thuốc phải hết sức thận trọng. Mặc dù vậy, vẫn có những tai biến rất nặng nề xảy ra bất ngờ mà hậu quả chúng ta phải đánh đổi bằng cả tính mạng người bệnh. Điều này chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố, có cả yếu tố về phía cán bộ nhân viên y tế, trong công tác chẩn đoán và kê đơn điều trị, có cả yếu tố về phía bệnh nhân và gia đình, khi chưa tuân thủ đúng đơn thuốc và liệu trình điều trị. Nhiều công trình nghiên cứu về dị ứng thuốc cho thấy số lượng bệnh nhân dị ứng thuốc có xu hướng càng ngày càng tăng nhanh. Biểu hiện lâm sàng của dị ứng thuốc lại rất đa dạng và phong phú, có thể nhẹ, có thể nặng với những thay đổi biến hóa khôn lường. Mỗi thuốc có thể gây ra nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau và một biểu hiện lâm sàng có thể do nhiều loại thuốc gây ra. Ngoài những thể dị ứng thuốc thường gặp trên lâm sàng, các công trình nghiên cứu khoa học về: mày đay, viêm da dị ứng tiếp xúc, hội chứng lyell, hội chứng Steven-Johnson,…cũng đã có một số nghiên cứu về một số hội chứng ít gặp như: HSS, DRESS, hội chứng AGEP…. 2 Hội chứng AGEP (Acute Generalized Exanthematous Pustulosissyndrome) là một thể dị ứng hiếm gặp trên lâm sàng, được y văn thế giới mô tả gần đây. Ở Việt Nam cũng đã có một số tài liệu cảnh báo sự có mặt của hội chứng AGEP trong sử dụng thuốc, tuy nhiên chưa có một nghiên cứu hệ thống nào về hội chứng này, nhằm mục đích để mọi người có cái nhìn tổng quan hơn về hội chứng AGEP, chúng tôi đã tiến hành thực hiện đề tài: “Bước đầu nghiên cứu hội chứng AGEP tại Trung tâm Dị ứng - MDLS, Bệnh viện Bạch Mai” Với 3 mục tiêu sau: 1. Tìm hiểu các đặc điểm về căn nguyên gây ra hội chứng AGEP. 2. Nhận xét các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng AGEP. 3. Nhận xét kết quả điều trị hội chứng AGEP. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Dị ứng thuốc 1.1.1. Một số khái niệm Khái niệm dị ứng: Dị ứng là tình trạng tăng tính phản ứng với một kháng nguyên đã gây mẫn cảm (Hay còn gọi là phản ứng dị thường so với trạng thái miễn dịch thu được bình thường). Phản ứng có hại của thuốc (Adverse drug reactions-ADR): “Một phản ứng có hại của thuốc là một phản ứng độc hại, không định trước được và xuất hiện ở liều lượng thường dùng cho người” (Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới năm 2002-WHO). Khái niệm dị ứng thuốc (Drug allergy): Dị ứng thuốc là phản ứng quá mức, bất thường, có hại cho người bệnh khi dùng hoặc tiếp xúc với thuốc (Có sự kết hợp dị nguyên với kháng thể hoặc với lympho bào mẫn cảm), do đã có giai đoạn mẫn cảm và gây ra những phản ứng tại chỗ hoặc toàn thân. Dị ứng thuốc không phụ thuộc vào liều lượng thuốc, có tính mẫn cảm chéo, với một số triệu chứng và hội chứng lâm sàng đặc trưng, thường có các biểu hiện ngoài da và rất ngứa, nếu dùng thuốc này hoặc họ hàng với nó thì phản ứng dị ứng sẽ xảy ra và có thể tử vong. Dị ứng thuốc là một ADR. 1.1.2. Phân loại dị ứng thuốc 1.1.2.1. Theo Ado.A.D và cộng sự: Ado AD và cộng sự, 1970 đã tiến hành nghiên cứu phân loại các phản ứng và bệnh dị ứng do thuốc theo thời gian và tốc độ phản ứng dị ứng, gồm 2 loại: 4 Phản ứng dị ứng thuốc cấp tính gồm các dạng phản vệ, bệnh huyết thanh, mày đay, phù Quincke….. Phản ứng dị ứng muộn do thuốc, gồm viêm da dị ứng, rối loạn huyết học (giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu do thuốc), rối loạn chức năng phổi (viêm phổi bạch cầu ái toan, hen phế quản), tiêu hóa (dạ dày, ruột), hệ tim mạch, thận, các bệnh tạo keo và các cơ quan khác…. Xét về tốc độ phát triển và diễn biến Ado.A.D và cộng sự [1] đã chia các phản ứng dị ứng do thuốc làm 3 nhóm: - Nhóm thứ nhất (typ I): Các phản ứng cấp tính phát triển trong vòng 1 giờ sau khi uống hay tiêm thuốc vào cơ thể. Phản ứng kiểu này gồm có sốc phản vệ, mày đay cấp, phù Quincke, hen phế quản, thiếu máu tan huyết cấp, giảm bạch cầu hạt, các phản ứng khác... - Nhóm thứ 2 (typ II): Là các phản ứng dị ứng bán cấp phát sinh trong ngày đầu sau khi sử dụng thuốc. Kiểu phản ứng này bao gồm: Chứng mất bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, ngoại ban sẩn… - Nhóm thứ 3 (typ III): Phản ứng phát triển trong vài ngày hoặc vài tuần sau khi dùng thuốc. Đó là những kiểu bệnh huyết thanh, viêm mạch dị ứng, ban xuất huyết, các quá trình viêm trong khớp và các hạch bạch huyết, ở nội tạng (viêm gan dị ứng,viêm thận)… 1.1.2.2. Theo Gell và Coombs Dị ứng do thuốc được chia thành 4 typ: Typ I, typ II, typ III, typ IV. Trên thực tế lâm sàng các typ này ít khi xảy ra riêng rẽ mà thường kết hợp với nhau tạo nên nhiều thể lâm sàng khác nhau. Phản ứng dị ứng typ I, typ II, typ III thuộc nhóm dị ứng tức thì. Còn typ IV chủ yếu xảy ra thông qua phản ứng tế bào lympho T và đại thực bào (dị ứng muộn) [2], [3]. 5 1.1.2.3. Theo Werner J. Pichler (2007) Bảng 1.1: Phân loại của Gell và Coombs đã được sửa đổi dựa trên sự phát hiện ra các vai trò khác nhau của tế bào T và sự tác động qua lại giữa các phản ứng này [4]. Gell & Coombs chỉnh sửa Type I Type đáp ứng miễn dịch IgE Đặc điểm bệnh lý Triệu chứng lâm sàng Tế bào mast Mày đay, mất hạt sốc phản vệ Type II IgG và FcR Phá hủy tế Rối loạn tạo bào phụ máu thuộc Fc receptor Type III IgG và bổ Hoạt hóa Viêm mạch thể hoặc FcR monocyte Type IVa Th1 (IFN) Trung gian tế Eczema bào CD4 hoặc CD8 diệt TB Type IVb Th2 (IL4 và Phản ứng Ngoại ban IL5) viêm do sẩn, ngoại BCAT ban mủ Type IVc CTL Trung gian Ngoại ban diệt tế bào sẩn, ngoại CD4 hoặc ban mủ, ngoại CD8 ban túi Type IVd Tế bào T Hóa hướng Ngoại ban mủ (IL8) động BCĐNTT và hoạt động gắn thuốc Gắn thuốc nhờ liên kết Type tế bào Liên kết cộng hóa trị Liên kết cộng hóa trị B/Ig Liên kết cộng hóa trị Liên kết cộng hóa trị hoặc không B/Ig Liên kết cộng hóa trị hoặc không Liên kết cộng hóa trị hoặc không T Liên kết cộng hóa trị hoặc không T B/Ig T T 6 Tóm lại, có rất nhiều cách phân loại dị ứng thuốc, theo danh pháp quốc tế đã được phê chuẩn lại, dị ứng học chia các phản ứng dị ứng thuốc làm 2 loại là qua trung gian IgE và không qua trung gian IgE. Tuy nhiên nhiều tác giả vẫn phân ra các phản ứng quá mẫn tức thì và quá mẫn muộn. Các phản ứng quá mẫn tức thì xảy ra trong khoảng 1 giờ sau lần cuối cùng dùng thuốc và biểu hiện lâm sàng bằng nổi mề đay, phù Quincke, viêm mũi, sốc phản vệ... Các phản ứng quá mẫn muộn xảy ra sau nhiều giờ sau lần dùng thuốc cuối cùng, biểu hiện chủ yếu của dạng phản ứng này là ban dạng dát sẩn và phù mạch xuất hiện muộn. Ngoài ra, các loại thuốc còn có thể gây ra các biểu hiện như hồng ban nhiễm sắc cố định, đỏ da toàn thân, hội chứng Lyell, hội chứng StevensJohnson, hội chứng DRESS, hội chứng AGEP. Các phản ứng dị ứng tức thì đã được nghiên cứu rộng rãi, trong khi các phản ứng quá mẫn muộn cơ chế còn nhiều quan điểm chưa thống nhất. 1.1.3. Cơ chế dị ứng thuốc [3].  Type I (loại hình phản vệ, loại hình IgE) Dị nguyên (phấn hoa, huyết thanh, lông vũ, bụi nhà) và kháng thể lưu động IgE gắn vào tế bào. Dị nguyên kết hợp kháng thể trên màng tế bào mast, phân huỷ các hạt của tế bào này, giải phóng các chất trung gian hoá học (histamin, serotonin, bradykinin). Các chất trung gian hoá học này, nhất là histamin làm co thắt mạch ở não (đau đầu, chóng mặt, hôn mê...), co thắt phế quản (gây phù nề niêm mạc phế quản), phù nề ở lớp dưới da, kích thích các tận cùng thần kinh ở lớp dưới da (ngứa) co thắt và giãn động mạch lớn, làm tụt huyết áp (Hình 1). 7 Hình 1: Cơ chế loại hình1 Hình thái lâm sàng: Sốc phản vệ, các bệnh dị ứng atopi như viêm mũi, sốt mùa, hen phế quản do phấn hoa, mày đay, phù Quincke. Các thuốc có thể gây dị ứng: Penicillin và các kháng sinh họ beta-lactam, chloramphenicol, NSAIDs, insulin …  Type II (loại hình gây độc tế bào) Hoặc kháng thể kết hợp với dị nguyên đã gắn vào màng tế bào từ trước (thiếu máu huyết tán do penicillin). Hoặc là tế bào đích hấp thụ một cách thụ động phức hợp miễn dịch đã được tạo thành từ trước và hoạt hóa bổ thể (Hình 2). Hình 2: Cơ chế loại hình 2 Hình thái lâm sàng: Bệnh thiếu máu tán huyết, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu do thuốc. Các thuốc có thể gây dị ứng: Penicillin và các kháng sinh họ beta-lactam, rifampicin, sulfamid, phenyltoin, phenylbutazon, quinidin, amidopyrin… 8  Type III (loại hình Arthus, loại hình phức hợp miễn dịch) Sự tương tác giưa kháng thể đặc hiệu và dị nguyên tạo thành phức hợp miễn dịch. Một số phức hợp miễn dịch được tạo thành có thừa kháng nguyên có thể lưu hành theo dòng máu trong cơ thể và lắng đọng ở những mạch máu nhỏ li ti ở các tổ chức khác nhau như thận, da. Các phức hợp miễn dịch lắng đọng ở tổ chức sẽ hoạt hóa bổ thể, sự phóng thích các enzim từ lysosom trong tế bào thực bào gây nên các tổn thương mạch máu (Hình 3). Hình 3: Cơ chế loại hình 3 Hình thái lâm sàng: Bệnh huyết thanh, viêm khớp dạng thấp, viêm cầu thận, ban xuất huyết dạng thấp (hội chứng Schoenlein Henoch), bệnh phổi do nấm quạt (aspergillus), viêm nút quanh động mạch, lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì... Các thuốc có thể gây dị ứng: Penicillin và các kháng sinh họ betalactam, streptomycin, phenophtalein, isoniazid…  Type IV (Miễn dịch qua trung gian tế bào) Thời gian xuất hiện những biểu hiện lâm sàng thường từ 24-48h sau khi lympho T mẫn cảm, kết hợp đặc hiệu với dị nguyên. Sự kết hợp đặc hiệu này làm phóng thích các lymphokin, tạo ra các phản ứng viêm với sự có mặt của các đai thực bào (Hình 4). 9 Hình 4: Cơ chế loại hình 4 Hình thái lâm sàng: Viêm da, chàm tiếp xúc, dị ứng ánh sáng... Các thuốc có thể gây dị ứng: Penicillin và các kháng sinh họ beta-lactam, nitrofurantoin, bacitracin, phenyltoin, propylenglycol… Cơ chế hỗn hợp hoặc chưa xác định: - Hồng ban nút, hồng ban nhiễm sắc cố định. - Viêm gan, viêm thận do thuốc. - Đỏ da toàn thân, hội chứng Stevens-Johnson, hội chứng Lyell, hội chứng DRESS, hội chứng AGEP…. 1.1.4. Yếu tố liên quan và yếu tố nguy cơ gây dị ứng thuốc 1.1.4.1. Thuốc và cách sử dụng thuốc Bất kì thuốc nào cũng có thể gây dị ứng. Thuốc mang nhóm -NH2 ở vị trí para như benzocain, procain, sulfonamid, sulfonylurea......là những thuốc dễ gây mẫn cảm vì nhóm -NH2 dễ bị oxy hóa, sản phẩm oxy hóa gắn với nhóm -SH của protein nội sinh để thành kháng nguyên [5]. Có nhiều đường đưa thuốc vào cơ thể như: Uống, tiêm truyền, xoa, bôi, nhỏ mắt, xông mũi, đặt hậu môn... đường dùng nào cũng có thế gây phản ứng dị ứng. Trong đó đường uống là thông dụng nhất, đường tĩnh mạch lại hay gây nên sốc phản vệ [5], [6]. 10 1.1.4.2. Cơ địa, tiền sử Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, người có cơ địa atopy và tiền sử dị ứng (viêm mũi dị ứng, hen, dị ứng thức ăn, hóa chất....) dễ bị dị ứng hơn người bình thường. Ở người có tiền sử dị ứng thuốc cá nhân và gia đình dễ bị dị ứng thuốc khi dùng thuốc [6]. Người ta cũng thấy có một mối liên quan mạnh mẽ giữa kiểu hình HLA và sự xuất hiện của hoại tử tế bào biểu mô do allopurinol (HLA B5801) hay do carbamazepin (HLA B1502). Nguy cơ thay đổi theo nguồn gốc chủng tộc [7]. 1.1.4.3. Tuổi và giới Giới: Tỉ lệ dị ứng thuốc giữa nam và nữ không có nhiều sự khác biệt [5]. Tuổi: Độ tuổi từ 20-40 tuổi bị nhiều hơn các lứa tuổi khác. Tuổi già và trẻ nhỏ ít khi bị dị ứng thuốc, nếu bị thì thường bị các thể bệnh lâm sàng nhẹ [5], [9]. 1.1.4.4. Nghề nghiệp, trình độ văn hóa Nghề nghiệp không ổn định, trình độ văn hóa, hiểu biết kém, sử dụng thuốc không đúng chỉ định, dùng thuốc kéo dài, kết hợp nhiều loại thuốc… là những yếu tố nguy cơ bị dị ứng thuốc. Một số nghề nghiệp có tỉ lệ dị ứng thuốc cao hơn những ngành khác như nhân viên y tế, các nhân viên bào chế thuốc, các nhân viên bán thuốc…[8], [9]. 1.1.5. Chẩn đoán dị ứng thuốc 1.1.5.1. Khai thác tiền sử dị ứng - Lý do dùng thuốc? Loại thuốc đã hoặc đang dùng nghi gây dị ứng? - Khoảng thời gian xuất hiện triệu chứng dị ứng đầu tiên sau khi tiếp xúc với thuốc (phút, giờ, ngày, tuần…) - Các biểu hiện dị ứng sau khi tiếp xúc với thuốc: Choáng váng, khó thở, sốt, hắt hơi chảy mũi, rối loạn tiêu hóa, hạ huyết áp, mày đay, phù Quincke,