Tài liệu Bs tri viem noi tam mac nhiem trung [compatibility mode]

VIEÂM NOÄI TAÂM MAÏC NHIEÃM TRUØNG TS BS Hoà Huyønh Quang Trí Vieän Tim TP HCM NOÄI DUNG          Ñònh nghóa Dòch teã hoïc vaø caùc theå beänh Vi sinh hoïc Cô cheá beänh sinh vaø sinh lyù beänh Laâm saøng Caän laâm saøng Tieâu chuaån chaån ñoaùn Ñieàu trò Phoøng ngöøa YEÂU CAÀU ÑOÁI VÔÙI HOÏC VIEÂN         Bieát ñònh nghóa vieâm noäi taâm maïc nhieãm truøng (VNTMNT) Bieát caùc ñaëc ñieåm vi sinh hoïc cuûa töøng theå beänh Bieát tính ñeà khaùng khaùng sinh cuûa caùc caàu khuaån Gram döông gaây VNTMNT Bieát tieâu chuaån chaån ñoaùn VNTMNT theo Ñaïi hoïc Duke Bieát lyù do duøng nhöõng lieàu penicillin G khaùc nhau trong ñieàu trò Bieát nguyeân taéc choïn khaùng sinh trong VNTMNT do caàu khuaån Gram döông Bieát 3 nhoùm chæ ñònh phaãu thuaät tim Bieát chæ ñònh vaø phaùc ñoà khaùng sinh phoøng ngöøa VNTMNT ÑÒNH NGHÓA   Vieâm noäi taâm maïc nhieãm truøng – VNTMNT (infective endocarditis) laø nhieãm truøng maøng trong cuûa tim do vi khuaån hoaëc vi naám, vaø moät soá tröôøng hôïp hieám do Chlamydia hay Rickettsia. Nhieãm truøng maøng trong cuûa ñoäng maïch (shunt ñoäng tónh maïch, oáng ñoäng maïch coøn toàn taïi, heïp eo ñoäng maïch chuû) tuy goïi ñuùng teân laø vieâm noäi maïc ñoäng maïch nhieãm truøng (infective endarteritis) nhöng veà laâm saøng vaø beänh hoïc cuõng gioáng VNTMNT. DÒCH TEÃ HOÏC    Taàn suaát maéc VNTMNT trong khoaûng 3,6-7,0 ca /100.000 ngöôøi-naêm. Beänh xaûy ra ôû nam nhieàu hôn ôû nöõ (tæ leä maéc 2:1). ÔÛ caùc nöôùc phaùt trieån, caùc yeáu toá nguy cô cuûa VNTMNT ñaõ chuyeån töø beänh van tim haäu thaáp vaø beänh tim baåm sinh thaønh chích ma tuùy tónh maïch, beänh van tim thoaùi hoùa ôû ngöôøi lôùn tuoåi, thieát bò ñaët vaøo trong buoàng tim, nhieãm truøng lieân quan vôùi chaêm soùc y teá vaø thaän nhaân taïo. VNTMNT treân van tim nguyeân goác Beänh tim neàn Treû sô sinh Ngöôøi lôùn 15-60 tuoåi Ngöôøi lôùn > 60 tuoåi 2-10% 25-30% 8% 75-90%* 10-20% 2% 5-15% 10-30% 10% Beänh tim thoaùi hoùa Hieám 30% Chích ma tuùy TM 15-35% 10% Beänh khaùc 10-15% 10% 25-45% 25-40% Beänh tim haäu thaáp Beänh tim baåm sinh 28% Sa van 2 laù Khoâng coù beänh 72% Treû 2 thaùng15 tuoåi 2-5% *50% caùc tröôøng hôïp xuaát hieän sau phaãu thuaät vaø coù lieân quan vôùi nhöõng thieát bò vaø vaät lieäu nhaân taïo ñaët vaøo tim. VNTMNT treân van tim nguyeân goác Taùc nhaân gaây beänh Treû sô sinh Treû 2 thaùng15 tuoåi Ngöôøi lôùn 15-60 tuoåi Ngöôøi lôùn > 60 tuoåi 40-50% 45-65% 30-45% 4% 5-8% 15% 40-50% 25% 30-40% 25-30% Tuï caàu khuaån coagulase aâm 10% 5% 3-5% 5-8% Tröïc khuaån Gram aâm 10% 5% 4-8% 5% Vi naám 10% 1% 1% Hieám 1% Hieám 1% 2% 3-10% 5% Streptococcus 15-20% Enterococcus S. aureus Ña vi khuaån 4% Taùc nhaân khaùc Caáy maùu aâm tính 4% 0-15% VNTMNT ôû ngöôøi chích ma tuùy tónh maïch    Thöôøng xaûy ra ôû nam (65-80% caùc tröôøng hôïp), löùa tuoåi töø 27 ñeán 37. Van bò toån thöông: van 3 laù (46-78% caùc tröôøng hôïp), van 2 laù (24-32%), van ÑMC (8-19%) (Trong ña soá caùc tröôøng hôïp, tröôùc ñôït VNTMNT van tim hoaøn toaøn bình thöôøng). Taùc nhaân gaây beänh: ● Staphylocococcus aureus (> 50% caùc tröôøng hôïp) ● Pseudomonas aeruginosa vaø caùc tröïc khuaån Gram aâm khaùc ● Corynebacterium, Lactobacillus, Bacillus cereus, Neisseria ● Ña vi khuaån (3-5%) VNTMNT treân van tim nhaân taïo Theå sôùm (< 12 thaùng) Theå treã (> 12 thaùng) Streptococcus 2% 28% Enterococcus 9% 13% Staphylococcus aureus 19% 17% Staphylococcus coagulase aâm 33% 11% Nhoùm HACEK Tröïc khuaån Gram aâm 4% 16% 6% Vi naám 7% 2% Ña vi khuaån 3% 6% Diphteroid 5% 3% Coxiella burnetii Caáy maùu aâm tính 2% 6% 8% VNTMNT lieân quan vôùi chaêm soùc y teá Bao goàm: ● VNTMNT beänh vieän (nosocomial IE): Trieäu chöùng xuaát hieän > 48 giôø sau khi nhaäp vieän. ● VNTMNT khoâng maéc phaûi trong beänh vieän (non nosocomial IE): Trieäu chöùng xuaát hieän < 48 giôø sau khi nhaäp vieän, tuy nhieân beänh nhaân ñang ñieàu trò taïi nhaø baèng thuoác truyeàn TM hoaëc chaïy thaän nhaân taïo trong voøng 30 ngaøy tröôùc hoaëc ñang ôû traïi ñieàu döôõng.  Töû vong cao (27-38%) vì beänh nhaân thöôøng lôùn tuoåi, coù nhieàu beänh keøm theo vaø vi khuaån ña ñeà khaùng.  Taùc nhaân gaây beänh: Staphylococcus aureus thöôøng gaëp nhaát, keá ñeán laø staphylococcus coagulase aâm, enterococcus, streptococcus, Candida vaø tröïc khuaån Gram aâm.  VI SINH HOÏC STREPTOCOCCUS    Theo phaân loaïi Lancefield döïa vaøo tính khaùng nguyeân, Streptococcus ñöôïc chia thaønh caùc nhoùm mang teân caùc maãu töï A, B, C .... Ngoaøi ra coøn moät soá Streptococcus khoâng xeáp nhoùm ñöôïc theo khaùng nguyeân (nontypable streptococci). Streptococcus coøn ñöôïc xeáp loaïi theo tính chaát gaây taùn huyeát treân moâi tröôøng caáy chöùa maùu thoû (taùn huyeát hoaøn toaøn, khoâng hoaøn toaøn hay khoâng taùn huyeát). Caùc Streptococcus gaây taùn huyeát khoâng hoaøn toaøn ñöôïc goïi laø Streptococcus taùn huyeát alpha hay Streptococcus viridans. Ña soá Streptococcus viridans laø nhöõng vi khuaån khoâng xeáp nhoùm ñöôïc theo phaân loaïi Lancefield. Caùc vi khuaån naøy soáng ôû mieäng haàu, thöôøng nhaïy vôùi penicillin G (MIC < 0,1 g/ml) vaø chieám tæ leä 30-65% trong caùc taùc nhaân gaây VNTMNT treân van tim nguyeân goác. VI SINH HOÏC STREPTOCOCCUS    Streptococcus bovis (nhoùm D) cuõng laø moät taùc nhaân gaây beänh thöôøng gaëp. Thöôøng nhaïy vôùi penicillin G. Caùc nhoùm khaùc (A, B, C, G) ít gaëp hôn. Tröø streptococcus nhoùm A (Streptococcus pyogenes) luoân nhaïy vôùi penicillin G, caùc nhoùm khaùc coù theå coù giaûm ñoä nhaïy vôùi penicillin G. Streptococcus pneumoniae: Streptococcus pneumoniae khoâng gioáng caùc Streptococcus khaùc veà hình thaùi vaø tính ñeà khaùng khaùng sinh. Vi khuaån naøy thöôøng gaây VNTMNT treân van ÑMC bình thöôøng, phaù huûy van nhanh vaø taïo aùp-xe cô tim. Moät soá chuûng khaùng penicillin G vaø ñoâi khi caû cephalosporin theá heä 3 nhöng vaãn coøn nhaïy vôùi vancomycin. VI SINH HOÏC ENTEROCOCCUS   Trong soá caùc enterococcus, 2 taùc nhaân gaây beänh thöôøng gaëp nhaát laø Enterococcus faecalis vaø Enterococcus faecium. Caùc vi khuaån naøy soáng trong oáng tieâu hoùa, thöôøng gaây nhieãm truøng tieåu. Enterococcus ñeà khaùng cephalosporin vaø oxacillin, ñeà khaùng penicillin G vaø ampicillin moät caùch töông ñoái vaø khaùng aminoglycoside ôû noàng ñoä thöôøng. Moät soá chuûng khaùng caû aminoglycoside ôû noàng ñoä cao (high-level resistance) do tieát enzym baát hoaït hoùa aminoglycoside. Ñoái vôùi chuûng khoâng coù khaùng aminoglycoside ôû noàng ñoä cao, phoái hôïp ampicillin hoaëc penicillin G lieàu cao vôùi aminoglycoside (gentamicin hoaëc streptomycin) coù tính hieäp ñoàng saùt khuaån. VI SINH HOÏC STAPHYLOCOCCUS   Döïa vaøo khaû naêng tieát enzym coagulase, Staphylococcus ñöôïc chia thaønh Staphylococcus coagulase döông (Staphylococcus aureus) vaø Staphylococcus coagulase aâm (goàm nhieàu loaøi, trong ñoù Staphylococcus epidermidis laø taùc nhaân gaây beänh thöôøng gaëp nhaát). Döïa theo tính nhaïy vôùi khaùng sinh, Staphylococcus ñöôïc chia thaønh Staphylococcus nhaïy oxacillin vaø Staphylococcus khaùng oxacillin. Staphylococcus khaùng oxacillin cuõng khaùng taát caû caùc khaùng sinh khaùc hoï beâtalactam vaø coù theå khaùng aminoglycoside, fluoroquinolone. Ña soá caùc chuûng Staphylococcus (keå caû caùc chuûng khaùng oxacillin) nhaïy vôùi khaùng sinh nhoùm glycopeptide (vancomycin, teicoplanin), tuy nhieân gaàn ñaây ñaõ xuaát hieän nhöõng chuûng Staphylococcus khaùng vancomycin vaø teicoplanin. VI SINH HOÏC    Nhoùm HACEK: Nhoùm HACEK goàm Haemophilus (parainfluenzae, aphrophilus), Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella vaø Kingella. Caùc vi khuaån naøy soáng ôû ñöôøng hoâ haáp treân vaø mieäng haàu, raát khoù nuoâi caáy neân neáu nghi ngôø phaûi uû chai caáy maùu laâu ( 3 tuaàn). Nhieàu vi khuaån nhoùm HACEK tieát beâtalactamase neân ñeà khaùng ampicillin tuy vaãn coøn nhaïy vôùi cephalosporin theá heä 3. Pseudomonas aeruginosa: thöôøng phaù huûy van tim nhanh gaây suy tim naëng. Caùc khaùng sinh hoï beâtalactam coù taùc duïng treân vi khuaån naøy laø ticarcillin, piperacillin, ceftazidime vaø imipenem. Enterobacteriaceae: goàm Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Salmonella. Caùc vi khuaån naøy thöôøng nhaïy vôùi cephalosporin theá heä 3, aminoglycoside vaø fluoroquinolone. VI SINH HOÏC CAÙC VI KHUAÅN HIEÁM GAËP     Goàm Corynebacterium vaø caùc vi khuaån ñoàng daïng (goïi chung laø diphtheroid) soáng coäng sinh treân da vaø maøng nhaøy, Brucella, Bartonella, Coxiella burnetii vaø Chlamydia psittaci. Caùc vi khuaån naøy khoù nuoâi caáy, vì vaäy thöôøng phaûi duøng phaûn öùng huyeát thanh ñeå chaån ñoaùn nhieãm truøng do Bartonella, Brucella, Coxiella burnetii vaø Chlamydia. Corynebacterium nhaïy vôùi phoái hôïp penicillin G + aminoglycoside vaø vancomycin. Coxiella burnetii vaø Chlamydia coù ñaëc ñieåm laø khoâng nhaïy vôùi caùc khaùng sinh saùt khuaån nhö beâtalactam hay aminoglycoside nhöng laïi nhaïy vôùi doxycycline. VI SINH HOÏC VI NAÁM     Vi naám thöôøng gaây VNTMNT ôû moät soá ñoái töôïng ñaëc bieät: chích ma tuùy tónh maïch, sau phaãu thuaät tim hôû, suy giaûm mieãn dòch. Vi naám gaây VNTMNT: Candida albicans vaø loaøi Candida khaùc, Torulopsis glabrata, Aspergillus, Histoplasma. Suøi trong VNTMNT do vi naám thöôøng raát to vaø hay gaây thuyeân taéc maïch. Khaùng sinh choáng naám chuû löïc laø amphotericin B ngaám vaøo moâ keùm ñoàng thôøi laïi coù ñoäc tính cao laøm haïn cheá lieàu duøng, do ñoù ñieàu trò thöôøng phaûi keát hôïp vôùi phaãu thuaät tim. CÔ CHEÁ BEÄNH SINH VAØ SINH LYÙ BEÄNH   Lôùp noäi maïc nguyeân veïn coù khaû naêng ñeà khaùng töông ñoái cao vôùi nhieãm truøng. Khi noäi maïc bò thöông toån vaø taïi choã thöông toån xuaát hieän vieâm noäi taâm maïc huyeát khoái voâ truøng (nonbacterial thrombotic endocarditis) ñöôïc caáu taïo bôûi tieåu caàu vaø fibrin, khaû naêng ñeà khaùng nhieãm truøng cuûa noäi maïc ôû vuøng naøy suy giaûm. Khi coù du khuaån huyeát (töø raêng mieäng, oáng tieâu hoùa, ñöôøng nieäu sinh duïc ...) vi khuaån coù theå baùm vaøo caùc vò trí vieâm noäi taâm maïc huyeát khoái voâ truøng naøy roài sinh saûn phaùt trieån taïo neân suøi VNTMNT. Noäi maïc coù theå bò thöông toån do 3 cô cheá: doøng maùu toác ñoä cao ñaäp vaøo noäi maïc, doøng maùu töø buoàng aùp suaát cao vaøo buoàng aùp suaát thaáp hoaëc doøng maùu toác ñoä cao ñi qua moät loã heïp ( sang thöông suøi thöôøng naèm ôû phía nhó traùi cuûa van 2 laù trong hôû van 2 laù, ôû phía thaát cuûa van ÑMC hoaëc treân daây chaèng van 2 laù trong hôû van ÑMC). CÔ CHEÁ BEÄNH SINH VAØ SINH LYÙ BEÄNH    Khaû naêng baùm vaøo noäi taâm maïc cuûa vi khuaån coù vai troø quan troïng trong söï hình thaønh suøi VNTMNT. Streptococcus vaø Staphylococcus coù khaû naêng baùm vaøo noäi taâm maïc cao nhôø nhöõng phaân töû baùm dính (dextran cuûa Streptococcus vaø protein gaén fibronectin cuûa Staphylococcus aureus), do ñoù caùc vi khuaån naøy thöôøng gaëp nhaát trong soá caùc taùc nhaân gaây VNTMNT. Khi ñaõ baùm vaøo caùc vò trí vieâm noäi taâm maïc huyeát khoái voâ truøng, Streptococcus viridans vaø Staphylococcus aureus ñeà khaùng raát maïnh vôùi caùc protein khaùng khuaån cuûa tieåu caàu neân deã toàn taïi vaø sinh soâi phaùt trieån taïo thaønh suøi VNTMNT. CÔ CHEÁ BEÄNH SINH VAØ SINH LYÙ BEÄNH   Caùc trieäu chöùng nhieãm truøng xuaát hieän döôùi taùc ñoäng cuûa caùc cytokine. Caùc bieåu hieän laâm saøng cuûa VNTMNT laø keát quaû cuûa caùc quaù trình sau: 1) Phaù huûy van tim do nhieãm truøng 2) Thuyeân taéc maïch bôûi caùc phaàn töû cuûa suøi gaây nhoài maùu cô quan töông öùng hoaëc taïo oå nhieãm truøng môùi ôû cô quan töông öùng 3) Taïo oå nhieãm truøng ôû caùc cô quan ôû xa do tình traïng du khuaån huyeát lieân tuïc 4) Phaûn öùng taïo khaùng theå choáng laïi taùc nhaân gaây beänh laøm laéng ñoïng caùc phöùc hôïp mieãn dòch trong moâ gaây toån thöông moâ