Tài liệu Bs tri dieu tri chong huyet khoi trong benh ly tim mach (2013) [compatibility mode]

Ñieàu trò choáng huyeát khoái trong caùc beänh lyù tim maïch TS BS Hoà Huyønh Quang Trí Vieän Tim TP HCM Xô vöõa ñoäng maïch (atherosclerosis) vaø huyeát khoái xô vöõa (atherothrombosis) Thrombosis UA MI ACS Ischemic stroke/TIA Vascular death Stable angina UA=unstable angina; MI=myocardial infarction; ACS=acute coronary syndrome; TIA=transient ischemic attack 1. Adapted from Libby P. Circulation 2001;104:365–372. 2. Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002;13(Suppl 1):1–6. Huyeát khoái tónh maïch vaø huyeát khoái trong buoàng tim Boä ba Virchow (Virchow’s Triad) ÖÙ treä tuaàn hoaøn : - Beänh van tim (heïp van 2 laù) - Rung nhó - Huyeát khoái tónh maïch saâu Cô cheá ñoâng maùu (taïo huyeát khoái fibrin) Huyeát khoái ñoäng maïch # huyeát khoái tónh maïch 1) Huyeát khoái ñoäng maïch:  Xuaát hieän treân neàn xô vöõa ñoäng maïch  Cô cheá: Hoaït hoùa tieåu caàu taïi choã raïn vôõ maûng xô vöõa  taïo huyeát khoái tieåu caàu. Huyeát khoái fibrin hình thaønh thöù phaùt treân huyeát khoái tieåu caàu  Ñieàu trò: choáng tieåu caàu + choáng ñoâng 2) Huyeát khoái tónh maïch vaø trong buoàng tim:  Xuaát hieän treân neàn öù treä tuaàn hoaøn + taêng ñoâng  Cô cheá: hoaït hoùa ñoâng maùu  taïo huyeát khoái fibrin  Ñieàu trò: choáng ñoâng Ñieàu trò choáng huyeát khoái (antithrombotic therapy) 1) Ñieàu trò choáng tieåu caàu (antiplatelet therapy): aspirin, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor 2) Ñieàu trò choáng ñoâng (anticoagulant therapy):  Heparin khoâng phaân ñoaïn (unfractionated heparin – UFH)  Heparin troïng löôïng phaân töû thaáp (low-molecular-weight heparin – LMWH)  Fondaparinux  Thuoác khaùng vitamin K  Thuoác öùc cheá tröïc tieáp thrombin (uoáng): dabigatran  Thuoác öùc cheá tröïc tieáp Xa (uoáng): rivaroxaban. apixaban Heparin khoâng phaân ñoaïn  Hoãn hôïp khoâng ñoàng nhaát nhöõng chuoãi mucopolysaccharide coù chieàu daøi raát khaùc nhau (do ñoù coù TLPT khaùc nhau : 3.000 – 30.000 Da, trung bình 15.000 Da).  Ñuôïc tìm thaáy trong caùc haït cuûa caùc döôõng baøo (mast cells) vaø caùc teá baøo baïch caàu ña nhaân aùi kieàm cuûa ñoäng vaät coù vuù.  Naêm 1916 McLean phaùt hieän heparin coù hoaït tính choáng ñoâng.  Heparin KPÑ duøng trong y khoa ñöôïc trích ly töø maøng nhaøy ruoät cuûa heo hoaëc boø.  Hoaït tính heparin KPÑ ñöôïc bieåu thò baèng ñôn vò quoác teá. Cô cheá taùc duïng cuûa heparin KPÑ Heparin theå hieän taùc duïng choáng ñoâng vôùi söï tham gia cuûa moät protein huyeát töông laø antithrombin III (AT III). Heparin ñoùng vai troø nhö moät traïm ñeå AT III vaø thrombin (hoaëc yeáu toá ñoâng maùu khaùc) keát hôïp vôùi nhau  Yeáu toá ñoâng maùu bò baát hoaït hoùa. Ñöôøng noäi sinh Ñöôøng chung Heparin KPÑ: Döôïc ñoäng hoïc  Duøng qua ñöôøng tieâm TM hoaëc tieâm döôùi da.  Vôùi cuøng moät lieàu bolus vaø cuøng moät lieàu duy trì trong 24 giôø, khi duøng ñöôøng tieâm döôùi da tæ leä beänh nhaân ñöôïc choáng ñoâng höõu hieäu chæ baèng ½ so vôùi khi duøng ñöôøng tieâm TM. Heparin KPÑ: Döôïc ñoäng hoïc (2) Sau khi ñöôïc tieâm vaøo cô theå, moät phaàn heparin gaén vaøo ñaïi thöïc baøo, teá baøo noäi moâ vaø protein huyeát töông (ngoaøi AT III)  Caàn duøng bolus ñeå baõo hoøa caùc vò trí gaén naøy. Thôøi gian baùn loaïi thaûi cuûa heparin tuøy thuoäc lieàu duøng. Heparin lieàu thaáp ñöôïc loaïi thaûi chuû yeáu trong ñaïi thöïc baøo vaø teá baøo noäi moâ (do khöû polymer). Heparin lieàu cao ñöôïc thaûi theâm qua ñöôøng thaän (chaäm hôn). Heparin KPÑ: Caùc cheá ñoä lieàu duøng Cheá ñoä lieàu cao (full-dose): ngaên söï lan roäng cuûa huyeát khoái ñaõ hình thaønh. Caàn theo doõi xeùt nghieäm ñoâng maùu. - Ñieàu trò huyeát khoái TM saâu, thuyeân taéc ÑMP : Tieâm TM bolus 80 ñôn vò/kg + truyeàn TM 18 ñôn vò/kg/giôø. - Ñieàu trò huyeát khoái taéc ÑMV (hoäi chöùng maïch vaønh caáp) : Tieâm TM 60-70 ñôn vò/kg (toái ña 5000 ñôn vò) + truyeàn TM 12-15 ñôn vò/kg/24 giôø.  Cheá ñoä lieàu thaáp (low-dose): ngöøa huyeát khoái. Tieâm döôùi da 200 ñôn vò/kg/ngaøy (chia 2 laàn). Khoâng aûnh höôûng ñeán ñoâng maùu  khoâng caàn theo doõi baèng xeùt nghieäm ñoâng maùu.  Heparin KPÑ: Theo doõi ñieàu trò khi duøng lieàu cao  Xeùt nghieäm ñoâng maùu duøng ñeå theo doõi ñieàu trò baèng heparin: aPTT (activated partial thromboplastin time).  ÖÙng vôùi noàng ñoä trò lieäu cuûa heparin trong maùu (0,3 – 0,7 ñôn vò/ml), aPTT beänh nhaân thöôøng gaáp 1,5 – 2,5 laàn aPTT chöùng.  Kieåm tra aPTT 6 giôø sau khi tieâm bolus heparin vaø tuøy theo keát quaû aPTT ñieàu chænh vaän toác truyeàn.  Trong quaù trình ñieàu trò kieåm tra ñònh kyø aPTT (moãi 6 – 12 giôø). Heparin KPÑ: Taùc duïng phuï  Loaõng xöông, ruïng toùc loâng: khi duøng heparin keùo daøi (> 2 thaùng).  Chaûy maùu (töø maøng nhaøy, töø veát thöông, veát moå, choã chích ca-teâ-te, tieåu ra maùu, xuaát huyeát naõo): thöôøng do aPTT > 3 chöùng. Xöû trí chaûy maùu: ngöng heparin. Neáu muoán hoùa giaûi taùc duïng heparin ngay: tieâm protamin (1 mg protamin cho 100 ñôn vò heparin KPÑ).  Giaûm tieåu caàu naëng do cô cheá mieãn dòch (HIT – heparin-induced thrombocytopenia): Tieåu caàu < 50.000/mm3, xuaát hieän 3–15 ngaøy sau khi baét ñaàu heparin (sôùm hôn neáu tröôùc ñaây beänh nhaân coù duøng heparin). Bieåu hieän: taéc maïch (do huyeát khoái tieåu caàu) ± chaûy maùu. Heparin KPÑ: Choáng chæ ñònh  Taïng chaûy maùu  Tieàn caên giaûm tieåu caàu do heparin  Loeùt daï daøy tieán trieån  Vieâm maøng ngoaøi tim caáp  Taêng huyeát aùp aùc tính Heparin troïng löôïng phaân töû thaáp Khöû polymer heparin KPÑ (baèng taùc nhaân hoùa hoïc hoaëc enzym)  heparin TLPTT. Caùc chuoãi mucopolysaccharide cuûa heparin TLPT thaáp ngaén hôn so vôùi caùc chuoãi mucopolysaccharide cuûa heparin KPÑ  TLPT thaáp hôn so vôùi heparin KPÑ (2000-9000 Da, trung bình 4000-6000 Da). Cô cheá taùc duïng cuûa heparin KPÑ vaø heparin TLPTT Chæ nhöõng chuoãi coù ≥ 18 goác saccharide môùi taïo phöùc hôïp ñöôïc vôùi thrombin  Heparin KPÑ öùc cheá thrombin laãn yeáu toá Xa nhöng heparin TLPT thaáp öùc cheá chuû yeáu Xa (tæ leä choáng Xa / choáng IIa > 1) Heparin TLPT thaáp: ñôn vò hoaït tính vaø theo doõi ñieàu trò  Hoaït tính cuûa heparin TLPT thaáp ñöôïc bieåu thò baèng ñôn vò choáng Xa.  Heparin TLPT thaáp ít aûnh höôûng ñeán aPTT (Söï keùo daøi aPTT phaûn aùnh hoaït tính choáng thrombin).  Trong thöïc haønh, lieàu heparin TLPT thaáp ñöôïc tính theo caân naëng (suy ra töø caùc thöû nghieäm laâm saøng). Khi duøng heparin TLPT vôùi lieàu tính theo caân naëng ñöôïc khuyeán caùo, khoâng caàn phaûi theo doõi ñieàu trò baèng caùc xeùt nghieäm ñoâng maùu.  Xeùt nghieäm ñeå theo doõi ñieàu trò baèng heparin TLPT thaáp laø noàng ñoä choáng Xa: chæ duøng cho moät soá tröôøng hôïp ñaëc bieät nhö beänh nhaân suy thaän hay beùo phì naëng. Heparin TLPT thaáp: Döôïc ñoäng hoïc  Ñoä khaû duïng sinh hoïc ñaït gaàn 100% sau tieâm döôùi da.  Sau tieâm döôùi da : Hoaït tính choáng Xa ñaït ñænh sau 3-5 giôø, thôøi gian baùn loaïi thaûi 3-6 giôø.  Ñöôïc loaïi thaûi chuû yeáu ôû thaän  Thôøi gian baùn loaïi thaûi  ôû beänh nhaân suy thaän.  So vôùi heparin KPÑ, heparin TLPT thaáp : - Ít gaén vôùi tieåu caàu hôn  Khaùng theå phuï thuoäc heparin ít xuaát hieän hôn  Nguy cô giaûm tieåu caàu thaáp hôn. - Ít gaén vôùi teá baøo osteoblast ôû xöông hôn  Ít gaây hoaït hoùa teá baøo huûy xöông hôn  Nguy cô loaõng xöông thaáp hôn.