Tài liệu Bs thuy nt probnp in cad (vien tim 2013)

NT-ProBNP trong Bệnh lý mạch vành ThS.BS. NGUYỄN THỊ THANH THÚY Viện Tim Tp. HCM Nội dung 1. Nguồn gốc và vai trò sinh học của NT-proBNP 2. Vai trò của NT-proBNP trong BMV: • Tiên lượng và lựa chọn điều trị trong HCMVC • Dự báo nguy cơ tử vong trong BMV ổn định 3. Kết luận Sự phát triển nhóm NPs (Natriuretic Peptids) 1988 BNP Heart as an Endocrine organ ANP CNP DNP 1950 1981 1990 2004  Atrial natriuretic peptide (ANP)  Brain (or B-type) natriuretic peptide (BNP)  C-type natriuretic peptide (CNP)  D-type natriuretic peptide (DNP) 3 Natriuretic peptides (NP) Tổng hợp ANP BNP CNP Vị trí tổng hợp Pro-ANP (126 aa, t1/2 = 60 phút.), α ANP (28 aa, t1/2 = 2 phút.) a NT-ANP (98 aa) Pre-proBNP (134 aa), Pro-BNP (108 aa), BNP (32 aa, t1/2 = 20 phút.) a NT-proBNP(76 aa, t1/2=60120 phút.) proCNP CNP (22 aa) a NT-CNP (53 aa) Cơ tâm nhĩ , Cơ tâm thất, Thận Cơ tâm thất, Cơ tâm nhĩ, Não Tuyến yên, nội mạc mạch máu, thận Peptid bài niệu Natri (NPs) Tổng hợp và phóng thích pre-proBNP1-134 Căng thành cơ tim Signal peptide (26 amino acids) proBNP1-108 Máu BNP1-32 NT-proBNP1-76 T1/2=20 phút, Có hoạt tính proBNP1-108 T1/2=1-2 giờ, trơ BNP3-32 DPP-IV = dipeptidyl peptidase–IV DPP-IV Meprin A BNP7-32 5 Tác động sinh học của BNP (Neurohormon) Natriuretic Peptides (NP) là những chất đối kháng tự nhiên với renin angiotensin và hệ thần kinh giao cảm. Có vai trò chính trong điều hòa bài tiết muối, nước & duy trì huyết áp. Tác động sinh học của BNP làm giảm quá tải thể tích bằng cách: - ức chế RAAS (Renin-Angiotensin-Aldosterol System), giảm hoạt tính hệ thần kinh giao cảm. - kích hoạt bài niệu natri và lợi tiểu - dãn mạch, giảm huyết áp Myocardial stretch High arterial blood pressure ANP/BNP release Vasoconstriction Sodium/water loss Sodium/water retention Vasodilation Renin/aldosterone release Low arterial blood pressure 6 Natriuretic peptides So sánh BNP và NT-proBNP NT-proBNP Không có hoạt tính 76 amino acids Thời gian bán hủy: 60-120 min Nồng độ cao trong huyết tương, phản ánh toàn cảnh tình trạng của tim BNP Có hoạt tính hormon thần kinh 32 amino acids 20 min Nồng độ thấp hơn trong huyết tương, tùy thuộc vào thời điểm hiện tại của bệnh nhân Ổn định đến 3 ngày ở nhiệt độ phòng Ít ổn định Không bị ảnh hưởng bới thuốc điều trị Bị ảnh hưởng khi điều trị bằng BNP tái tổ hợp Mueller T et al. Clin Chim Acta 2004;341: 41-48.; Yeo KT et al. Clin Chim Acta 2003; 338: 107-115. 7 Phân tích – Độ ổn định mẫu NPs stability in EDTA-plasma samples at room temperature, 2-8oC, and -20oC NT-proBNP BNP Yeo et al. Clin Chemica Acta. 2003;338:107-115. 8 Những yếu tố ảnh hưởng lên nồng độ NT-proBNP 3 yếu tố chính ảnh hưởng lên NT-proBNP: tuổi, giới tính và nồng độ creatine. Phân tích các trị số bình thường ở quần thể không chọn lọc :  median 34.6pg/mL, mean 56.6pg/mL,  trị số cao hơn gặp ở nữ giới và người già (ví dụ phụ nữ < 60 tuổi : ngưỡng 55pg/mL, 60-70 tuổi 95pg/mL, trên 70 tuổi 135pg/mL),  khuyến cáo một ngưỡng cho người khỏe mạnh : 125pg/mL. Mức độ rối loạn chức năng tim là yếu tố giới hạn cho nồng độ NTproBNP trong huyết tương ở bệnh nhân suy thận !!! Phân tích – Giá trị tham chiếu theo tuổi Tăng theo tuổi và phải được xét khi biện luận trong bối cảnh lâm sàng Kết quả theo đơn vị pg/ml 60 250 50 200 40 150 30 NT-proBNP BNP 100 20 50 10 0 0 < 45 Y/O 45-54 Y/O 55-64 Y/O 65-74 Y/O 75+ Y/O < 45 Y/O 45-54 Y/O 55-64 Y/O 65-74 Y/O 75+ Y/O Aggregate data from from FDA submission data in three BNP and two NT-proBNP package inserts. Advia package inserts Centaur BNP Package Insert 2008; Biosite BNP Package Insert 2002; Abbott Axsym BNP Package Insert 2004; Roche NT-proBNP II Package Insert 2008; Ortho NT-BNP Package Insert Version 1.0 10 Phân tích – Ảnh hưởng chức năng thận Nồng độ NPs tăng dần khi GFR giảm GFR CKD 1 CKD 2 11 Austin et al. Am J Clin Pathol. 2006;126:506-512. CKD 3 CKD 4 CKD 5 Các nguyên nhân làm biến đổi NPs Bệnh lý a) Nồng độ ANP/BNP/NT-proBNP Bệnh tim: Heart failure AMI (first 2 – 3 days) Essential hypertension with CMP b) ++++ ++++ + Bệnh phổi: Acute dyspnea Obstructive pulmonary disease + + Bệnh nội tiết & chuyển hóa Hyperthyroidism Hypothyroidism Cushing’s syndrome Primary aldosteronism Addison’s disease Diabetes mellitus + + + O/+ O/ + d) Xơ gan- cổ chướng + e) Suy thận (acute or chronic) ++++ c) AMI = acute myocardial infarction; CMP = cardiomyopathy with left ventricular hypertrophy Clarico; Clin Chem Lab Med, 2003; 41 (17) p876 VAI TRÒ NT-proBNP TRONG BỆNH MẠCH VÀNH Vai trò các dấu ấn sinh học Diễn tiến hình thành của một xét nghiệm chẩn đoán mới Chấp nhận (%) Phê chuẩn Hăng hái ban đầu : • tiếp cận mới để đáp ứng với những thiếu sót • dữ liệu ban đầu ấn tượng Khám phá & nghiên cứu ban đầu Dữ liệu lâm sàng ban đầu Hoàn thiện sử dụng : • không nhất quán với dữ liệu thử nghiệm • tình huống không dự kiến • Dữ liệu từ quần thể lớn hơn Kinh nghiệm lâm sàng “Thế giới thực” Thời gian Dấu Ấn Tim Lý Tưởng Nồng độ cao trong cơ tim bị tổn thương: Phóng thích nhanh giúp chẩn đoán sớm. Thời gian bán hủy dài giúp chẩn đoán muộn ĐỘ ĐẶC HIỆU CAO Không có ở các mô ngoài tim Không thể phát hiện trong máu của những người không mắc bệnh ĐẶC ĐIỂM PHÂN TÍCH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Có thể đo lường được bằng kỷ thuật giá thành hiệu quả Khả năng ảnh hưởng đến điều trị. Tiến hành đơn giản. Thời gian phục hồi nhanh Độ dự báo tốt & chính xác Scand J Clin Lab Inves 1999;59 (Suppl 230):113-123 Khả năng cải thiện tiên lượng bệnh nhân Các dấu in cardiovacular diseases Markersấn SH trong bệnh lý tim mạch Hoại tử Necrosis Thiếu máu Ischemia cTnT, cTnI, Myo, FABP IMA, uFFA Mảng Rupture Plaque xơ vữa MMP’s, PAPP sCD40L, PIGF Loạn nhịp Arrhythmias Huyết khối Thrombosis PAI-1, sCD40L vWF, D dimer Neurohormone Hoạt hóa thần kinh-thể dịch Activation (NT-pro)BNP, NE J deLemos, Univ of Texas SW Endothelial Kích hoạt nội mạc Activation Inflammation Viêm hs-CRP, Ox LDL MCP-1, MPO, IL18 sICAM, pSelectin Các chỉ dấu ấn sinh học ở bệnh nhân HCVC: từ viêm mạch máu  nứt vỡ mãng vữa thiếu máu  chết tế bào  rối loạn chức năng cơ tim Apple, F. S. et al. Clin Chem 2005;51:810-824 Copyright ©2005 American Association for Clinical Chemistry 18 Biểu hiện Chẩn đoán Bất thường/ thiếu máu Hội chứng vành cấp Davies MJ Heart 83:361, 2000 ECG Có ST chênh Không có ST chênh NMCT không ST 25% chênh Chỉ điểm sinh hóa Chẩn đoán Đau TN không ổn định sau cùng 10% NMCT NMCT không Q NMCT có Q Hamm Lancet 358:1533,2001 1. NT- proBNP trong HCVC