Tài liệu Bs chi sieu am tim gang suc

SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC BS. Đỗ Thị Kim Chi Mục tiêu: - Nắm được nguyên lý siêu âm tim gắng sức - Nắm được các chỉ định và chống chỉ định - Nắm được ý nghĩa lâm sàng của SATGS. A. ĐN: SAT gắng sức là SAT được thực hiện trong điều kiện cơ tim bị gây thiếu máu cục bộ (TMCB) bằng cách làm thay đổi cán cân cung cầu O2 cơ tim qua 1 trong 2 phương thức: - gắng sức (exercise echocardiography) : đạp xe đạp, thảm lăn - dược chất (pharmacological stress echocardiography): Dobutamine, Dipyridamole B. NGUYÊN LÝ CƠ BẢN I. Mối tương quan giữa giải phẫu học động mạch vành (ĐMV) & các vùng cơ tim: 1. Sơ lược giải phẫu học ĐMV: Động mạch vành trái : xuất phát từ phần trên của xoang Valsalva vành trái và chia thành : - Động mạch liên thất trái trước :  rãnh liên thất trước nhánh xiên nhánh vách 1 - Động mạch mũ : chạy trong rãnh nhĩ thất trái đến phần sau của tim, cho các nhánh bờ Động mạch vành phải : xuất phát từ phần trên của xoang Valsalva vành phải  rãnh nhĩ thất phải  đi đến phần dưới của tim Người ta còn chia ra 2 kiểu tuần hoàn mạch vành : a. loại ưu thế phải (80% trường hợp) : Nhánh xuống sau xuất phát từ ĐMV phải b. loại ưu thế trái (20% trường hợp) : Nhánh xuống sau xuất phát từ ĐM mũ. 2. Các vùng cơ tim Thất trái được chia thành 16 vùng, được đánh dấu theo chiều kim đồng hồ đi dần từ đáy xuống mỏm. Phân chia 16 vùng tưới máu cơ tim theo Hội Siêu âm Hoa Kỳ. 3. Mối tương quan giữa tổn thương ĐMV & rối loạn vận động vùng (RLVĐV) - Tổn thương ĐMLTTT gây RLVĐ vách liên thất trước, thành trước. Tùy mức độ phân bố các nhánh xiên cho thành bên cũng có thể RLVĐV ở thành bên (vì thành bên được nuôi bởi các nhánh bờ và nhánh xiên). Nếu ĐMLTTT đi vòng ra sau mỏm tim, các vùng dưới mỏm và bên mỏm có thể bị RLVĐV. - Tổn thương ĐM mũ : gây RLVĐ thành bên (và trong trường hợp ưu thế trái : thêm thành sau thất trái). SAT rất có giá trị ở BN bị tổn thương ĐM mũ vì tổn thương thành sau thường không có biểu hiện trên ĐTĐ. 2 - Tổn thương ĐMVP : RLVĐ vách liên thất dưới, thành dưới và thành sau thất trái . Nếu nhánh xuống sau không vòng ra trước mỏm tim thì mỏm tim không bị ảnh hưởng. Trái lại, vùng trước – mỏm bị RLVĐ. II. Các mặt cắt - Cạnh ức trục dọc, cạnh ức trục ngang (ngang van hai lá, ngang cột cơ), 4 buồng từ mỏm, 5 buồng từ mỏm, 2 buồng từ mỏm, dưới sườn. - Một số điểm lưu ý :  khuyên nên dùng ít nhất 2 mặt cắt để đánh giá vận động của 1 vùng.  đối với mặt cắt cạnh ức trục ngang cần di chuyển đầu dò theo các mặt phẳng song song từ đáy tới mỏm tim để tránh nhận diện lầm các vùng do lát cắt bị xéo. 3  đối với các mặt cắt ở mỏm tim để nhận diện đúng các vùng, cần đặt đầu dò đúng ngay tại mỏm để tránh phải những lát cắt vát do đầu dò đặt trật khỏi mỏm (khi đó “mỏm” không đích thực là mỏm tim). III. Trình tự các sự kiện xảy ra khi cơ tim bị TMCB - TMCB cơ tim là do sự mất cân bằng giữa cung và cầu O2 cơ tim. Khi ĐMV bị hẹp > 70%, tình trạng trên xảy ra khi BN vận động, dùng thuốc, stress tâm lý. Khi tái lập cân bằng giữa cung và cầu thì sẽ hết TMCB cơ tim và VĐV nhanh chóng trở về bình thường. SAT GS vận dụng nguyên tắc này. - Chuỗi các sự kiện xảy ra khi cơ tim bị TMCB. Dòng thác gây thiếu máu cục bộ cổ điển, bị kích hoạt bởi sự co thắt mạch vành và/hay hẹp ĐMV. Những chỉ điểm khác nhau thường được sắp xếp thành một chuỗi các sự kiện theo thứ tự thời gian. - Vậy SAT là phương tiện cận lâm sàng không xâm nhập nhậy hơn ĐTĐ để đánh giá thiếu máu cục bộ cơ tim IV. Cách đánh giá các mức độ RLVĐV - Dựa vào 2 dấu hiệu sau để nhận diện RLVĐV :  Sự dầy lên của thành tim vào thời kỳ tâm thu  Sự chuyển động của nội mạc vô bên trong buồng tim (nội mạc là lớp bị ảnh huởng đầu tiên khi TMCB cơ tim xảy ra). 4 Dòng máu dưới nội mạc Dòng máu dưới ngoại mạc - Trong 2 yếu tố trên, yếu tố (1) nhạy cảm và đặc hiệu hơn yếu tố (2) trong việc xác định rối loạn vận động vùng. Thật vậy, yếu tố (2) có thể không bị ảnh hưởng dù vùng cơ tim đó bị TMCB do sự lan truyền vận động từ vùng lành mạnh ở xung quanh. Ngoài ra, trong một số trường hợp mổ tim có chạy máy tim phổi nhân tạo, có thể có vận động nghịch thường ở vách liên thất nhưng nó vẫn dày lên bình thường ở kỳ tâm thu. - Phân RLVĐV thành 3 cấp độ  giảm động : giảm chuyển động nội mạc + giảm dầy lên của thành tim vào kỳ tâm thu  vô động : mất hẳn 2 yếu tố trên  loạn động : chuyển động nghịch thường của nội mạc & thường có kèm mỏng thành tim. Chỉ số co bóp : 1 : bình thường 1,1 – 1,49 : giảm nhẹ 1,5 – 1,99 : giảm vừa >2 : giảm nặng 5 C. CHỌN LỰA HÌNH THỨC SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC I. Các hình thức SAT GS: - SATGS bằng vận động (exercise ) : + Thảm lăn + Xe đạp (nằm ngữa, nằm nghiêng) + Xe đạp (ngồi) - SATGS bằng thuốc : + Kích hoạt giao cảm (tăng nhu cầu Oxy cơ tim)  Dobutamine .  Arbutamine.  Isuprel.  Epinephrine. + Dãn mạch :  Dypiridamole  Adenosine - SATGS bằng tạo nhịp : + Thực quản (nhĩ) + Đối với máy tạo nhịp vĩnh viễn : * khởi đầu 100 nhịp/phút * tăng 10 nhịp mỗi 3 phút - SATGS bằng vận động đẳng lực (isometric exercise) : + Nắm chặt bàn tay - SATGS bằng trắc nghiệm nước đá lạnh (cold pressor test) II. 1. Cơ chế các loại thuốc dùng trong SATGS DÃN MẠCH Thụ thể A2 adenosine CATECHOLAMINE 1, 1, 2, những thụ thể của tuyến thượng thận Huyết động Giảm cung cấp Tăng nhu cầu Sinh lý Tiểu động mạch vành Cơ tim 6 Tế bào cơ trơn Tế bào Tế bào cơ (Myocytes) (Smooth muscle cells) Chất đối kháng Aminophylline Ức chế  Dược chất Dipyridamole, Adenosine Dobutamine, Arbutamine Chống chỉ định Bệnh suyễn Loạn nhịp nhanh Loạn nhịp chậm Tăng huyết áp 2. Cơ chế dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim của Dypiridamole 3. Phân biệt lựa chọn lựa dạng khám nghiệm siêu âm tim gắng sức trong chẩn đoán thiểu năng động mạch vành Nghi ngờ thiểu năng động mạch vành ĐTĐ gắng sức Dương tính Nghi ngờ Am tính + ytnc Am tính - ytnc SAT với Dobutamine Arbutamine Dipyridamole Adenosine + SATGS sinh lý - Khong thực hiện được Hình ảnh Hình ảnh SAT tốt SAT xấu + SAT với TEE + kích thích nhĩ + Thông tim trái/chụp hình ĐMV Theo dõi / kiểm tra 7 4. Những thuận lợi và không thuận lợi của các phương pháp LOẠI GẮNG SỨC THUẬN LỢI KHÔNG THUẬN LỢI Thảm lăn Dùng rộng rãi Chỉ có hình ảnh sau gắng sức Độ gắng sức cao + Độ gắng sức thấp Xe đạp ngồi + Khó khăn về kỹ thuật Hình ảnh trong lúc gắng Xe đạp nằm ngữa sức + Gắng sức thấp + Nằm ngữa ảnh hưởng đến sinh lý gắng sức + Tác dụng phụ của Dobutamine Dobu + Mức gắng sức cần đạt + Có hình ảnh liên tục Dypiridamole + Không cần vận động + Tác dụng phụ của Dypiridamole + Cơ chế : cướp máu Động mạch vành D. CHỈ ĐỊNH – CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA SATGS I. Chỉ định 10 chỉ định thông thường nhất (thích hợp và không thích hợp) trong SATGS Gắng sức 1. Phân tầng nguy cơ sau NMCT cấp Dãn mạch Dobutamine I I I I I I 2. Phần chẩn đoán TMCB cơ tim ở những BN có triệu chứng, khi ĐTĐ thường quy không chẩn đoán được 8 3. Đánh giá tầm quan trọng của những I I I III IIb I III IIa IIa III III III III III III III III III III III III III III III tổn thương ĐMV đã được biết về mặt chức năng để lên kế hoạch tái tưới máu mạch vành 4. Xác định cơ tim còn sống để lên kế hoạch tái tưới máu 5. Phân tầng nguy cơ trước những phẫu thuật ngoài tim 6. Phân tầng nguy cơ thường quy ở những BN có ĐTĐ gắng sức tối đa âm tính 7. Khảo sát ở những BN không triệu chứng (đánh giá khả năng có bệnh thấp) 8. Đánh giá thường quy ở BN không triệu chứng sau tái tưới máu 9. Đánh giá định kỳ thường quy ở những BN ổn định (không thay đổi với điều trị thích hợp) 10.Đánh giá thường quy ở BN có ĐTĐGS tối đa âm tính - Trên lâm sàng có nghi ngờ bịnh ĐMV trung bình hay nhiều mà + ĐTĐGS không chẩn đoán được : ST chênh xuống lúc nghỉ, block nhánh trái , máy tạo nhịp thất, phì đại thất trái, đang dùng Digitalis, hội chứng Wolff-Parkinson-White + Hoặc không thực hiện được ĐTĐGS : bịnh mạch máu ngoại biên, bịnh phổi mãn tính, đau khớp, … - Đánh giá ở BN không triệu chứng nhưng có ĐTĐGS dương tính. - Đánh giá chức năng của toàn bộ thất trái khi gắng sức. - Đánh giá sự tái hẹp sau tái tưới máu ở BN có những triệu chứng tái phát điển hình hoặc không điển hình. 9 - Có ích trong đánh giá vùng cơ tim còn sống sau nhồi máu cơ tim [ cơ tim choáng váng (stunned), cơ tim ngủ đông (hibernating) có thể đáp ứng với kích thích inotrope.] II. Chống chỉ định Với bất kỳ phương pháp nào của Cửa sổ SA kém SATGS SATGS bằng vận động Không khả năng hay CCĐ với vận động SATGS bằng Dobutamine - THA nặng - Rối loạn nhịp nhanh thất hay nhĩ nặng - Bệnh van tim nặng - Bệnh cơ tim phì đại SATGS bằng Dipyridamole - Bệnh suyễn nặng (Điều trị : Phyllines) - Rối loạn dẫn truyền Cần cho thêm Atropine - Phì đại tiền liệt tuyến - Tăng nhãn áp 1. Dobutamine - Hẹp van động mạch chủ nặng - Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn - Nhồi máu cơ tim cấp - Đau thắt ngực không ổn định - Tổn thương nặng thân chung ĐMV trái - CHA chưa được kiểm soát - Bệnh nội ngoại khoa nặng (nhiễm trùng, cường giáp, thiếu máu nặng…) - Tiền căn bị rung nhĩ kịch phát, cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, nhanh thất kéo dài, rung thất. - Mẫn cảm với Dobutamine hoặc Sulfite. 2. Dypiridamole - BN bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính cần điều trị bằng xanthines 10 - Hội chứng nút xoang bệnh - HA thấp - Bloc nhĩ thất nặng - Hội chứng WPW E. NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN ĐỘ NHẠY CẢM VÀ ĐỘ ĐẶC HIỆU I. Những yếu tố ảnh hưởng đến độ nhạy cảm 1. TĂNG ĐỘ NHẠY GIẢM ĐỘ NHẠY CẢM CẢM Nhồi máu cơ tim trước đó + - Thuốc chống đau thắt ngực - + Lòng mạch bị hẹp > 75% 50 – 75% Số mạch máu bị hẹp Nhiều 1 Phức tạp Đơn giản Nhánh liên thất Nhánh mũ trái trước ĐMV phải Tối đa Chưa đạt + - Chuyên viên Người mới bắt đầu Hình thái hẹp Vị trí Cường độ gắng sức Cơn thắt ngực thay đổi Người làm 2. Do thuốc Gắng sức thực thể Dypiridamole Dobutamine Ức chế bêta - - - Ức chế kênh canci - - -= Nitrates - - -= Ức chế men chuyển = = = (?) Aminophylline -= -- = (?) - : giảm nhạy cảm ; -- : giảm đáng kể độ nhạy cảm ; = : không hiệu quả trên dộ nhạy cảm ; = (?) hiệu quả trên độ nhạy cảm chưa rõ ; - = : giảm độ nhạy cảm ít 11 II. Những yếu tố ảnh hưởng đến độ đặc hiệu TĂNG ĐỘ ĐẶC HIỆU GIẢM ĐỘ ĐẶC HIỆU Bất thường cử động thành lúc nghỉ - + Phì đại thất trái, bloc nhánh trái - + Chưa đạt Tối đa Cơn đau thắt ngực thay đổi - + Phần đáy của thành dưới - + Chuyên viên Người mới bắt đầu Cường độ gắng sức Người làm III. RLVĐV không do bệnh mạch vành - Tăng áp lực thất trái thì tâm thu - Thay đổi nhịp tim - Bloc nhánh trái, hội chứng WPW, đặt máy tạo nhịp - Tăng gánh thất phải - Phẫu thuật tim - Bịnh cơ tim hay viêm cơ tim : hư hại giải phẫu vùng của thành tim (cả vận động và độ dày đều giảm). IV. Chẩn đoán bệnh mạch vành - Nếu theo ĐN tổn thương ĐMV quan trọng là hẹp trên 50% khẩu kính ĐMV thượng tâm mạc thì so với chụp mạch vành SATGS có độ nhạy cảm là 74% - 97% & độ đặc hiệu là 64% - 100% trong chẩn đoán bệnh mạch vành. Độ nhạy cảm là cao nhất đối với tổn thương nhiều ĐMV (>90%) & thấp nhất đối với tổn thương 1 ĐMV (60%-80%). - So sánh các SATGS : Độ nhạy cảm toàn bộ của SATGS bằng dãn mạch có thể thấp hơn GS thực thể hay bằng Dobutamine (khi một ĐMV bị tổn thương), nhưng có thể giống (nếu tổn thương nhiều ĐMV). Tuy nhiên độ đặc hiệu thì cao hơn các phương pháp khác. - Xác định vị trí và độ rộng của vùng cơ tim TMCB : ước đoán ĐMV nào và bao nhiêu ĐMV bị tổn thương thì khá tương hợp với kết quả chụp mạch vành. 12 F. NHỮNG DẤU HIỆU VỀ ĐỘ NẶNG CỦA TMCB CƠ TIM TRONG THỰC HIỆN NGHIỆM PHÁP GẮNG SỨC DƯỢC CHẤT ĐTĐGS SÂTGS Mức độ Độ nặng Thay đổi ST ở XẠ KÝ TIM Nhiều vùng cơ tim Nhiều vùng cơ tim RL VĐV mới Mất tưới máu vùng nhiều chuyển đạo Dương tính rõ mới Thời gian gắng sức ngắn Giảm huyết áp Dãn thất trái Dãn thất trái Thời gian hồi phục Kháng lại chất đối Kháng lại chất đối chậm Rối loạn chức Thời gian gắng sức < 4 phút Thời gian kháng kháng năng thất trái toàn bộ Rối loạn nhịp Rối loạn nhịp nặng có thể xảy ra Hồi phục (> 8 phút) G. QUY TRÌNH THỰC HIỆN SATGS BẰNG DOBUTAMINE I. Các bước thực hiện : 1. BN không ăn gì ( có thể uống thuốc ) 3 giờ trước đó . 2. Đặt 1 đường truyền tĩnh mạch . 3. Pha thuốc Dobu với muối đẳng trương hay Glucose 5% và tính toán để liều bắt đầu: 5mcg /kg/phút . 4. Mỗi 3’, tốc độ truyền tăng: 10, 20, 30, 40 mcg/kg/phút. Nếu có tiêu chuẩn ngừng nghiệm pháp , sẽ kết thúc nghiệm pháp trước khi đạt liều tối đa 5. Nếu mục tiêu chưa đạt được, sẽ dùng thêm Atropine. Hoặc tốc độ truyền Dobu có thể tăng lên đến 50 mcg /kg/phút. 6. Nhịp tim và điện tâm đồ được theo dõi liên tục, đo HA ở mỗi mức truyền. 13 7. Hình ảnh có thể lưu thành 4 màn hình để tiện việc so sánh : góc trên trái (lúc nghỉ), góc trên phải (liều thấp , thường là 10 mcg/kg/phút) , góc dưới trái (liều cao), góc dưới phải (lúc hồi phục) 8. Chất đối kháng với Dobu (Antidote): Esmolol 0,5 mg/kg hoặc Propranolol 0,1 mg/kg II. Tiêu chuẩn dừng nghiệm pháp - Xuất hiện vận động bất thường mới hay vùng vận động bất thường cũ tiến triển xấu hơn. - ST chênh lên trên điện tâm đồ . - Nhịp tim cần đạt [ 85% x (220 – T), 70%: sau NMCT ]. - Đạt tốc độ truyền thuốc tối đa. - Rối loạn nhịp thất nguy hiểm . - Tác dụng phụ không chịu được : buồn ói , nhức đầu , đau ngực tăng dần, … - HA tâm thu > 200 mmHg hoặc < 100 mmHg HA tâm trương > 120 mmHg. III. Tác dụng phụ – tai biến  Hạ HA (> 30mmHg) : do tính chất cường 2 của Dobu chứ không có ý nghĩa bịnh mạch vành nặng như trong ĐTĐ GS .  Đau ngực . Xử trí : ngưng Dobu , ngậm hoặc xịt dẫn xuất Nitrate  Rối loạn nhịp thất nguy hiểm (NTTT thường xuyên đa dạng, bộ 2, bộ 3, nhịp nhanh thất thoáng qua). Nhịp nhanh trên thất (cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất , rung nhĩ). Xử trí : ngưng Dobu, nếu vẫn còn triệu chứng : dùng chẹn  14  Các tai biến đe dọa tính mạng : nhịp nhanh thất kéo dài, rung thất, vô tâm thu, nhồi máu cơ tim.  Biến cố lớn : + NMCT tử vong + NMCT không tử vong + Co thắt phế quản  TDP: Lo lắng, run rẩy. Choáng váng. Khó thở. Nóng bừng mặt. Nhức đầu. Buồn ói. Hồi hộp. Dị cảm IV. Những dạng đáp ứng co bóp khác nhau với Dobutamine - Tăng sự co bóp và độ dày của thành - Thiếu máu cục bộ : + Sự xuất hiện của những bất thường co bóp mới + Sự xấu đi của những bất thường co bóp đã tồn tại trước đó - Bốn đáp ứng : + Cải thiện kéo dài từ liều thấp đến cao + Đáp ứng 2 thì : Cải thiện ở liều thấp và xấu đi ở liều cao + Hủy hoại thêm của vận động thành - hoặc ở liều thấp hay chỉ ở liều cao hơn + Không đáp ứng co bóp H. QUY TRÌNH THỰC HIỆN SATGS BẰNG DYPIRIDAMOLE I. Các bước thực hiện 1. Nhịn đói tối thiểu 3 giờ trước đó 2. Tránh dùng trà, cà phê, uống coca cola, những chất có chứa Xanthines, nitrates 24 giờ trước 15 3. Liều : 0,56 mg/ kg/ 4p. Ngưng thuốc trong 4p nếu kết quả âm tính -> dùng thêm 0,28 mg/ kg/ 2p 4. Nhịp tim, ĐTĐ, HA được theo dõi liên tục II. Tác dụng phụ – tai biến TDP : Đau ngực. Nhức đầu. Chóng mặt. Khó thở. Buồn nôn. Nóng bừng mặt. Hạ HA Tai biến : Vô tâm thu. Bloc NT II. NMCT tử vong hay không tử vong. Nhịp nhanh thất kéo dài I. MỘT SỐ ĐIỂM LƯU Ý - Vận động vùng bình thường ghi nhận ngoài cơn đau ngực không có nghĩa loại trừ cơn đau thắt ngực không ổn định - Quan sát vận động vùng cả trong thời kỳ ngưng thuốc . RLVĐV chậm trở về bình thường cho phép nghĩ tới tổn thương ĐMV nặng - Nếu lưu thành 4 màn hình để so sánh vận động vùng : góc trên trái (lúc nghỉ), góc trên phải (liều thấp) , góc dưới trái (liều cao), góc dưới phải (hồi phục) J. ƯU – KHUYẾT ĐIỂM I. Ưu điểm : - Thực hiện được ở BN không thể làm ĐTĐ GS - Cho phép xác định vị trí của các vùng cơ tim TMCB - Giúp phát hiện vùng cơ tim còn sống (“stunning” hay “hibernating”) - Có độ nhậy cảm và đặc hiệu cao để chẩn đoán TMCB cơ tim do tổn thương ĐMV quan trọng. 16 II. Khuyết điểm : Hạn chế về mặt chất lượng hình ảnh nội mạc Đối với BN bị suy chức năng tâm thu toàn bộ thất trái lúc nghỉ (có thể do bệnh TMCB giai đoạn cuối, bệnh cơ tim hoặc bệnh van tim), SATGS kém đặc hiệu trong việc chẩn đoán bệnh mạch vành . Khi có 1 vùng bị RLVĐ sẽ khó đánh giá vận động của vùng kế bên K. KẾT LUẬN - SATGS là phương tiện không thể thiếu được trong chăm sóc BN bị bịnh mạch vành . - Để có được độ nhạy cảm ngày càng cao, người ta còn dùng thêm : THI (Tissue Harmonic Imaging ) , tiêm chất contrast,… để thấy rõ nội mạc cơ tim hơn, siêu âm qua thực quản, videodensitometry ,… - Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bịnh mạch vành hiện nay vẫn là chụp mạch vành - SA trong lòng ĐMV : có khả năng đánh giá sự ổn định của mảng xơ vữa. 17