Tài liệu Bệnh học nội khoa. tập 2

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CHỦ B IÊ N : GS. TS. NGÔ QUÝ CHÂU Đ Ổ N G CHỦ BIÊN: GS. TS. NGUYỄN LÂN VIỆT - PGS. TS. NGUYỄN ĐẠT ANH GS. TS. PHẠM QUANG VINH BỆNH HỌC NỘI KHOA TẬP 2 (Tái bản lần thứ nhất có sửa chừa và bổ sung) NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI-2015 CH Ủ B IÊN : GS. TS. Ngô Quý Châu ĐỔNG CHỦ BIÊN: G S.TS. Nguyễn Lán Việt - PG S. TS. Nguyễn Đạt Anh G S. TS. Phạm Quang Vinh THAM GIA BIÊN SOẠN: Chương Tiêu hóa PGS. TS. Đào Văn Long PGS. TS. Nguyễn Thị Vân Hồng Bộ môn Nội Tổng hợp - Trường Đại học Y Hà Nội Chương Cơ - Xương - Khớp PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan PGS.TS. Nguyễn Vĩnh Ngọc TS. BS. Nguyễn Văn Hùng Bộ môn Nội Tổng hợp - Trường Đại học Y Hà Nội Chương Nội tiết PGS. TS. Nguyễn Khoa Diệu Vân PGS. TS. Đỗ Trung Quân PGS. TS. Vũ Bích Nga ThS. BS. Nguyễn Quang Bẩy Bộ môn Nội Tổng hợp - Trường Đại học Y Hà Nội Chương H uyết học GS. TS. Phạm Quang Vinh PGS. TS. Nguyễn Hà Thanh PGS. TS. VQ Minh Phương ThS. BS. Trần Thị Kiều My Bộ mòn Huyết học - Trường Đại học Y Hà Nội Chương Hổi sức cấ p cứu PGS. TS. Nguyễn Đạt Anh GS. TS. Nguyễn Thị Dụ PGS. TS. Đăng Quốc Tuấn TS. BS. Hà Trần Hưng TS. BS. Lê Thị Diễm Tuyết TS. BS. Ngô Đức Ngọc TS. BS. Nguyễn Anh Tuấn Bộ môn Hồi sức c ấ p cứu - Trường Đại học Y Hà Nội THƯ K Ý B IÊ N SOẠN: TS. B S. Phan Thu Phương 2 LỜI NÓI ĐẦU Trong những năm qua, nhờ sự tiến bộ không ngừng của khoa học kỹ thuật, các chuyên khoa trong ngành Nội đã có nhiều thành tựu trong chẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh. Xuất phát từ nhu cầu cần cập nhật thêm kiến thức chuyên ngành trên cơ sở những phản hồi rất tích cực của độc giả đối vối lần tái bản trước; thực hiện chỉ đạo của Bộ Y tế và Trường Đại học Y Hà Nội về xây dựng bài giảng theo phương pháp giảng dạy tích cực vối mục tiêu từng bài cụ thể, rõ ràng; thực hiện yêu cầu của Nhà xuất bản Y học về việc biên soạn tài liệu bệnh học nội khoa phục vụ cho công tác đào tạo bác sỹ đa khoa, chúng tôi gồm những nhà giáo/thầy thuốc hiện đang công tác tại Bộ môn Nội Tổng hợp, Bộ môn Tim mạch, Bộ môn Hồi sức Cấp cứu, Bộ môn Huyết học Trường Đại học Y Hà Nội, biên soạn cuốn sách này nhằm cập nhật và nâng cao những kiến thức, chia sẻ kinh nghiệm vối các em sinh viên, các bạn đồng nghiệp, góp phần chẩn đoán sốm, điều trị đúng và kịp thòi cho bệnh nhân mắc các bệnh nội khoa. Thay mặt cho Ban Biên tập, chúng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tối các Thầy/Cô, các thế hệ đàn anh thuộc các Bộ môn hệ Nội, Trường Đại học Y Hà Nội đã hết lòng giúp đỡ, dày công đào tạo, khuyến khích động viên chúng tôi trong quá trình biên soạn cuốn sách này. Xin trân trọng cảm ơn các Thầy/Cô đã đóng góp ý kiến quý báu trong quá trình biên soạn và sửa chữa giúp cho cuốn sách được hoàn thiện. Xin trân trọng cảm ơn các bệnh nhân đã tin tưởng, giao phó cho chúng tôi trách nhiệm chẩn đoán, điều trị bệnh và cho phép sử dụng các hình ảnh để minh họa. Vì thời gian có hạn, kinh nghiệm chưa nhiều nên chắc chắn cuốn sách này còn những điểm thiếu sót. Kính mong các bậc Thầy, các em sinh viên và các bạn đồng nghiệp đóng góp ý kiến để lần xuất bản sau cuốn sách được hoàn thiện hơn. Xin trân trọng cảm ơn. Hà Nội ngày 19/05/2015 THAY MẶT CÁC TÁC GIẢ Chủ biên GS. TS. NGÔ QUÝ CHÂU 3 MỤC LỤC ■ ■ Chương 5. Tiêu hóa 1 Xơ gan Đào Văn Long 2 Ung thư biểu mô tế bào gan Đào Văn Long 3 Loét dạ dày tá tràng Đào Văn Long 4 Xuất huyết tiêu hóa trên do tăng áp lực tĩnh mạch cửa Đào Văn Long 5 Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng Đào Vàn Long 6 Apxe gan do a míp Nguyễn Thị Vân Hồng 7 Viêm tụy cấp Nguyễn Thị Vân Hồng 8 Viêm gan virus B mạn tính Nguyễn Thị Vân Hồng 9 Viêm gan virus c Nguyễn Thị Vân Hồng 10 Bệnh gan do rượu Nguyễn Thị Vân Hồng 11 Bệnh trĩ Nguyễn Thị Vân Hồng 12 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị táo bón Nguyễn Thị Vân Hồng 13 Hội chứng ruột kích thích, bệnh đại tràng chức năng Nguyễn Thị Vân Hồng Chương 6. Cơ - Xương - Khỏp 14 Viêm khớp dạng thấp Nguyễn Thị Ngọc Lan 15 121 Lupus ban đỏ hệ thống Nguyễn Vĩnh Ngọc 16 133 Xơ cứng bì Nguyễn Văn Hùng 17 142 Viêm đa cơ và viêm da cd tự miễn Nguyễn Thị Ngọc Lan 18 Viêm cột sống dính khớp và nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính 149 Nguyễn Thị Ngọc Lan 19 160 Viêm khớp tự phát thiếu niên Nguyễn Thị Ngọc Lan 20 171 Bệnh gút Nguyễn Vĩnh Ngọc 21 188 Thoái hóa khớp Nguyễn Văn Hùng 22 197 Loãng xương Nguyễn Thị Ngọc Lan 23 208 Bệnh nhược cơ Nguyễn Văn Hùng 24 215 Loạn dưỡng cơ (Muscular dystrophy) Nguyễn Vĩnh Ngọc 25 224 Nhiễm khuẩn Cờ xương khớp Nguyễn Văn Hùng 26 235 Viêm đĩa đệm cột sống do vi khuẩn Nguyễn Thị Ngọc Lan 27 Định hướng chẩn đoán một trường hợp đau xương khớp mạn tính 242 Nguyễn Thị Ngọc Lan 28 Đau vùng thắt lưng và đau dây thần kinh hông to do thoát vị đĩa đệm 252 Nguyễn Vĩnh Ngọc Chương 7. Nội tiết 29 270 Bệnh to các viễn cực 270 Vũ Bích Nga 30 277 Hội chứng Sheehan Vũ Bích Nga 31 287 Đái tháo nhạt Vũ Bích Nga 6 32 Bướu giáp đơn thuần Nguyễn Quang Bảy 33 Bệnh cường giáp Nguyễn Quang Bảy 34 Bệnh suy giáp Nguyễn Khoa Diệu Vân 35 Đái tháo đường Nguyễn Khoa Diệu Vân 36 Hạ đường huyết Nguyễn Khoa Diệu Vân 37 Hội chứng Cushing Đỗ Trung Quân 38 Suy thượng thận mạn tính Đỗ Trung Quân 39 Cường aldosteron Đỗ Trung Quân 40 u tủy thượng thận Đỗ Trung Quân Chương 8. Huyết học 41 Thiếu máu: phân loại và điều trị thiếu máu Phạm Quang Vinh 42 Thiếu máu tan máu Phạm Quang Vinh 43 Suy tủy xương Phạm Quang Vinh 44 Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn Nguyễn Hà Thanh 45 Bệnh Hemophilia Phạm Quang Vinh 46 Hội chứng rối loạn sinh tủy Trần Thị Kiều My 47 Lơ xê mi cấp Phạm Quang Vinh Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt Nguyễn Hà Thanh Bệnh đa hồng cầu tiên phát Nguyễn Hà Thanh Tăng tiểu cầu tiên phát Vũ Minh Phương 51 467 Bệnh đa u tủy xương Nguyễn Hà Thanh 52 u lympho ác tính 471 Nguyễn Hà Thanh 53 477 Một số xét nghiệm huyết học và ứng dụng lâm sàng Phạm Quang Vinh 54 487 An toàn truyền máu Phạm Quang Vinh Chương 9. Hồi sức cấp cứu 55 498 Phù phổi cấp 498 Nguyễn Đạt Anh, Vũ Văn Đinh 56 507 Chẩn đoán và xử trí sốc Vũ Vàn Đính, Nguyễn Đạt Anh 57 520 Nguyên tắc xử trí ngộ độc cấp Nguyễn Thị Dụ, Hà Trần Hưng 58 Một số ngộ độc cấp thường gặp (Ngộ độc barbiturat, Ngộ độc cấp phospho hữu cơ, Ngộ độc paracetamol, Ngộ độc ma túy nhóm ôpi) 528 Hà Trần Hưng 59 550 Rối loạn thăng bằng toan kiềm Đặng Quốc Tuấn 60 560 Rối loạn nước và natri Đặng Quốc Tuấn 61 568 Rối loạn kali máu Đặng Quốc Tuấn 62 577 Rắn độc cắn Ngô Đức Ngọc 63 590 Điện giật Lê Thị Diễm Tuyết 64 594 Ngạt nước Lê Thị Diễm Tuyết 65 601 Cấp cứu ngừng tuần hoàn Nguyễn Đạt Anh, Nguyễn Anh Tuấn 8 C hương 5 TIÊU HÓA x ơ GAN Đào Văn Long MỤC TIÊU 1. 2. 3. 4. Trình bày được chấn đoán xác định xơ gan. Trình bày được phân loại Child - Pugh và phân loại giai đoạn của xơ gan. Liệt kẻ được các biến chứng thường gặp của xơ gan. Trình bày được điều trị xơ gan. 1. ĐẠI CUƠNG Xơ gan được xác định như một quá trình xơ hóa lan tỏa và vì sự hình thành các khôi tăng sinh (nodules) với cấu trúc bất thường. Đây được gọi là kết quả cuối cùng của quá trình tăng sinh xơ xuất hiện cùng với các tổn thương gan mạn tính. Bệnh được biết từ thế kỷ thứ 5 trước công nguyên vối các mô tả của Hypocrates, nhưng mãi tới năm 1819 - thuật ngữ “cừrhosis” mối được nhà lâm sàng nổi tiếng người Pháp R. Laennec đề xuất với gốc nghĩa từ tiếng Hv Lạp: gan màu vàng cam. Những năm gần đây và dự báo trong thời gian tói, bệnh có khuynh hướng tàng lên do việc nhiễm các virus viêm gan B, c và tình trạng sử dụng bia rượu tăng ở nhiều khu vực của các châu lục. Ước tính mỗi năm trên thê giới có khoảng 800.000 trường hợp chết vì xơ gan. Căn cứ về mặt hình thái của các khối tăng sinh người ta chia gan xơ làm 3 loại: - Gan xơ với các khối tăng sinh nhỏ (Micronodular): các cục thường có kích thước < 3mm với các vách ngăn mỏng và đều. Điển hình của loại này là xơ gan do rượu. - Gan xơ với các khối tăng sinh to (Macronođular): các khôi có kích thước khác nhau. Những khối lớn có thể bao gồm cả một phần mạch của hệ thống cửa. - Gan xơ thể hỗn hợp (Mixed): có cả khôi tăng sinh nhỏ và loại khối tăng sinh to. Theo thời gian, một số cục nhỏ có thể thành các cục to hơn. 9 2. NGUYÊN NHÂN - Viêm gan virus B, c và D. - Rượu. => Đây là những nguyên nhân chính chiếm trên 90% các trường hợp xơ gan. - Các nguyên nhân khác: + Nhiễm khuẩn: • Sán máng (Schistosomiasis). • Giang mai. • HIV gây viêm đường mật xơ hóa. + Các bệnh chuyên hóa, bệnh di truyền: • Viêm gan do thoái hóa mô không do rượu. • Bệnh Wilson. • Haemochromatosis. • Thiếu hụt alpha 1 - antitripsin. • Bệnh gan ứ đọng glycogen. . Bệnh gan xơ hóa dạng nang. • Tăng tyrosin, tăng glactose máu. • Không dung nạp Kructose. • Tăng abetalipoprotein máu. • Mucopolysaccharidosis. . Porphirin niệu. + Do bệnh đường mật: tắc mật trong và ngoài gan. + Do bệnh tự miễn: • Viêm gan tự miễn • Xơ gan mật tiên phát . Viêm đường mật xơ hóa tiên phát. + Bệnh mạch máu: • Hội chứng Budd - Chiari • Suy tim. + Do thuốc và nhiễm độc: • Isoniazid • Halouracil . Methotrexat » Diclofelac 10 • Aílatoxin. + Các nguyên nhân khác: • Suy dinh dưỡng • Sarcoidosis • Thiếu máu. 3. LÂM SÀNG 3.1. Dâu hiệu lâm sàng Bệnh cảnh lảm sàng của xơ gan khá đa dạng, phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, giai đoạn bệnh, tiến triển, diễn biến và biến chứng của bệnh, v ề lâm sàng, căn cứ vào việc có cổ trướng, người ta chia làm 2 thể: 3.1.1. Xơ g a n còn bù: triệu chứng lâm sàng không nhiều do người bệnh thường vẫn làm việc được. - Các triệu chứng cơ năng: + Mệt mỏi, giảm cân, chán ăn, đau hạ sườn phải. + Có thể có các đợt chảy máu mũi hay các đám bầm tím dưối da. + Khả năng làm việc cũng như hoạt động tình dục kém. - Thực thể: + Có thể có vàng da hoặc sạm da. + Giãn mao mạch dưới da - thường thấy ở cổ, mặt, lưng, ngực dưới dạng tĩnh mạch chân chim hoặc sao mạch. + Gan có thể to, mật độ chắc hoặc cứng, bò sắc, lách mấp mé bờ sườn. 3.1.2. Xơ g a n m ấ t bù • Hội chứng suy tế bào gan: - Cơ năng: + Sức khỏe sa sút, ăn kém. + Xuất huyết dưới da. + Chảy máu mũi, chảy máu chân răng. + Có thể có sốt. + Vàng da từ nhẹ đến nặng. + Phù 2 chi: phù mềm, ấn lõm. + Cố trưâng có thể có từ mức độ vừa đến rất to. + Gan nếu sờ thấy —mật độ cứng. 11 + Dựa vào cận lâm sàng: nội soi, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, đo độ đàn hồi gan. + Nếu không rõ => sinh thiết gan. - Giai đoạn mất bù: + Lâm sàng: • Hội chứng suy tê bào gan. . Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. + Cận lám sàng: . ữiêu âm. • Chụp cát lớp vi tính. • Nội soi: giãn tĩnh mạch thực quản, phình vị. 4.2. Chẩn đ o án p h â n biệt - Gan to trong suy tim, viêm dày dính màng ngoài tim. - Viêm gan mạn. - Ung thư gan. - Một sô trường hdp cổ trưóng: lao màng bụng, hội chứng thận hư. 5. TIÊN LUỢNG và b iế n c h ứ n g 5.1. Tiên lượng: phụ thuộc vào giai đoạn và các biến chứng của xơ gan. P h à n loại C hild - Turcotte - P ugh 1 2 3 Bilirubin máu (mg%) (mmol/l) < 2,0 > 3,0 < 35 2 ,0 -3 ,0 35-50 Albumin máu (g%) > 3,5 2 ,8 -3 ,5 < 2,8 Cổ trướng Không ít Vừa Bệnh lý não gan (độ) Không 1 và 2 3 và 4 1 -4 4 -6 45-55 >6 < 45 Thông sô Thời gian Prothrombin (giây) > 55 > 50 Đối với xơ gan mật tiên phát Bilirubin máu (mg%) 1 -4 4 -1 0 > 10 Bilirubin máu (mmol/l) 17-68 68-170 > 170 Mỗi thông sô tương ứng từ 1 - 3 điểm: 13 I + Child A: 0 - 6 điểm + Child B: 7 —9 điểm + Child C: 10 - 15 điểm - Phân loại giai đoạn theo lâm sàng + Giai đoạn 0: không có cố trướng không có giãn tĩnh mạch thực quản, phình vị + Giai đoạn 1: không có cô trướng có giãn tĩnh mạch thực quản, phình vị + Giai đoạn 2: có cố trướng có hoặc không có giãn tĩnh mạch thực quản, phình vị + Giai đoạn 3: giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, phình vị có hoặc không có cổ trưống Giai đoạn 0 và 1 được coi là xơ gan còn bù. Giai đoạn 2 và 3 được coi là xơ gan mất bù. 5.2. Biến chứ n g - Chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa:thường gặp nhất là do: giãn võ tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch phình vị đôi khi cóthề ở thân, hang vị hoặc tá tràng. Đây là một biến chứng nặng, có tỷ lệ tử vong cao. Tỷ lệ xuất huyêt và tử vong phụ thuộc vào mức độ của xơ gan. - Bệnh lý não gan: được coi là tình trạng thay đổi chức năng thần kinh ở người xơ gan. Đây cũng là biến chứng thường gặp ở nhóm bệnh nhân này. Sự xuất hiện của bệnh lý não gan ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống cũng như khả năng sống thêm của người bệnh. Có nhiều yếu tô gây nên bệnh lý này, trong đó quan trọng nhất là vai trò của amoniac máu. - Cố trưống: sự xuất hiện dịch trong ô bụng được coi là một biến chứng thê hiện một bước ngoặt cho biết tiên lượng không tốt. Đây là hậu quả của việc tăng áp lực tĩnh mạch cửa, sự thay đổi của dòng máu đến các tạng, thay đổi huyết động, sự giữ muôi và nước của thận. - Hội chứng gan thận: là tình trạng suy thận xuất hiện ở bệnh nhân xơ gan cố trướng có creatinin > 1,5 mmol/dl. Có 2 thê: - Type 1: tiến triển trong phạm vi 2 tuần: Creatinin > 2,5 mmol/dl - Tiên lượng xấu. - Type 2: tiến triển chậm thường liên quan đến chức năng gan và mức độ cố trướng. - Hạ natri máu: biến chứng này gặp ở 20 - 30% bệnh nhân xơ gan và được khẳng định khi nồng độ natri máu <130 mEq/1 xuất hiện trên bệnh nhân có cổ trưóng. Tiên lượng khi có biến chứng này là không tốt, bệnh nhân dễ đi vào hôn mê gan. 14 - Hội chứng gan phổi: là tình trạng thiếu máu ở động mạch và giãn các rạch máu bên trong phổi, hậu quả là thiêu oxy, tạo nên các shurt bên trong piổi nối giữa hệ thống mạch cửa và mạch phối, tràn dịch màng phổi, tăng áp ltc phổi nguvên phát, rối loạn thông khí và tưối máu, phim X.Q ngực có dạng kiám và cơ hoành lên cao. - Nhiễm trùng dịch cổ trướng: cũng là một biến chứng thường gập ở bệnh ihân xơ gan. Phần lớn là tự phát, không phát hiện được đường vào. Đa phần vi Inuẩn có nguồn gốc từ đưòng tiêu hóa của người bệnh, nuôi cấy thấy chủ yêu là I. Coli hoặc Streptococci nhóm D. Chẩn đoán xác định khi bạch cầu đa nhân tong dịch cô trướng > 250/ mm3. - Huyết khôi tĩnh mạch cửa: người xơ gan có khuynh hướng bị huvêt khôi ccác tĩnh mạch sâu, đậc biệt là hệ tĩnh mạch cửa. Có khoảng gần 40% bệnh ihân xơ gan có nguy cơ gặp biến chứng này, trong khi chảy máu tiêu hóa chỉ Vhoáng 10%. - Ung thư biểu mô tê bào gan: xơ gan được C I là yếu tô nguy cơ hàng đầu O ịày ung thư gan nguyên phát. Có khoảng > 80% các trường hợp ung thư gan xiất hiện trên gan xơ. € DIỀU TRỊ (.1. C h ế độ ăn u ố n g s i n h h o ạ t - Ớ giai đoạn còn bù: có thế làm việc và sinh hoạt bình thường nhưng tánh vận động mạnh, nên ản nhạt và kiêng bia rượu. - Giai đoạn mất bù nên nghỉ ngơi hoàn toàn. - Không sử dụng thuốc an thần và paracetamol. - Nên đảm bảo cung cấp đầy đủ năng lượng 35 - 40 Kcal và 1,2 — l,5g Ịrotein/kg cân nặng. Khi có biểu hiện của bệnh lý não gan, lượng protein giảm >uông 0,8 - lg/kg cân nặng. Không dùng nhiều thịt màu đỏ, ưu tiên cung cấp íCÌd amin phân nhánh và đạm thực vật. - Người xơ gan rất nên có một bữa ăn tôi trưỏc khi đi ngủ. (.2. Điểu trị n g u y ê n n h â n - Xơ gan do virus viêm gan B: nên dùng thuốc ức chê virus như: limivuđm, entercavir, tenoíovir. - Xơ gan do virus viêm gan C: có thể xem xét điều trị bàng Peginteríeron lết hợp vói Ribavirin cho các trường hợp xơ gan giai đoạn đầu. - Xơ gan rượu: bệnh nhân phải ngừng sử dụng rượu, có thè xem xét dùng (orticoid. - Xơ gan mật tiên phát: dùng acid ursodeoxycholic. 15 6.3. Điểu trị biến c h ứ n g - Cô trướng: chê độ ăn hạn chê muối kết hợp vỏi lợi tiểu kháng aldosterol và furosemid. Nếu nặng, có thể nối thông hệ tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trên gan (TIPS). - Bệnh lý não gan: chê độ ăn hạn chê protein, ưu tiên cung cấp acid amin phân nhánh, làm sạch ruột (uống hoặc thụt Lactulose), kháng sinh (neomycin, nfaximin, ciproíloxacin, metronidazol. - Giãn vỡ tĩnh mạch thực quản: cầm máu qua nội soi, các thuốc tác động đến vận mạch (Somatostatin, Octreotid, Terlipressin) hoậc có thể làm thông giữa hai hệ thống tĩnh mạch cửa và chủ (TIPS). - Nhiễm trùng dịch cổ trướng: sử dụng kháng sinh: ceíotaxim, ciprobay, riíaximin. - Hội chứng gan thận: + Ngừng lợi tiểu + Dùng human albumin. + Octreotid và midodrin. + Terlipressin. - Giảm natri máu: + Hạn chê dịch và nước. + Sử dụng dịch muối ưu trương đường tĩnh mạch. + Có thể cân nhắc dùng albumin. + Sử dụng thuốc ức chế recepter V2 (lixivaptan, satavaptan, tolvaptan). 6.4. Điểu trị d ự p h ò n g - Giãn vỡ tĩnh mạch thực quản: thát búi giãn qua nội soi, sử dụng thuốc ức chê p giao cảm. - Nhiễm trùng dịch cổ trướng: Ciproĩloxacin, cephalosporin thế hệ 3. - Bệnh lý não gan: lactulose uông hoặc thụt. 6.5. G hép gan: cho những trường hợp có chỉ định. 16 UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN Đào Vãn Long VIỤC TIÊU 1. Trình bày được chăn đoán xác định ung thư biểu mô tê bào gan. 2. Nêu được các phương pháp điều trị ung thư tế bào gan và áp dụng cho từng giai đoạn bệnh. 1. Đ Ạ I CƯƠNG Ung thư biểu mô tê bào gan còn gọi là ung thư gan nguyên phát - là một trong nảm loại ung thư phổ biến nhất trên thế giới. Bệnh gặp ở mọi quốc gia, mọi chủng tộc. Các nghiên cứu gần đây cho thấy sô người mắc bệnh ngày càng tàng, chủ yếu là ở các nước đang phát triển. Thống kê cho thấy, năm 2002 có 550.000 trường hợp mắc mới; năm 2005 - có 625.000 trường hợp mắc mới. Trong đó, châu Á chiêm từ 75 —80% các trường hợp. Theo Tô chức Y tê thê gidi, năm 2010 - bệnh đứng đầu về tỷ lệ tử vong trong các loại thư. Tỷ lệ mắc bệnh khác nhau giữa các vùng, trong đó cao nhất là châu Phi, Trung Quốc và Đông Nam Á. Nam mắc nhiều hơn nữ (2- 6 lần). Tuổi thường gập từ 40 —50. ở Việt Nam, đây là loại ung thư đứng hàng thứ 3. Ước tính mỗi năm có trên 10.000 trường hợp mắc mói, tỷ lệ nam gấp khoảng 4 lần nữ, ỏ các tỉnh phía Nam cao hơn phía Bắc. Việt Nam nằm trong sô các quốc gia có tỷ lệ mắc ung thư gan cao nhất trên thê giới. 2. NGUYÊN NHÂN - V irus viêm g a n B (HBV): nguy cơ của những người mang HBV mạn tính bị ung thư gan cao hơn ngưòi bình thường rất nhiều - từ hàng chục đến hàng trăm lần. Trên thê giới có khoảng từ 350 — 400 triệu người mang HBV mạn tính. Con sô này ở nước ta ước tính dao động từ 8 -10 triệu người. - V irus viêm g a n c (HCV): cũng là một trong những nguyên nhân chính gây ung thư tê bào gan. Có khoảng 170 - 200 triệu người mang virus HCV mạn tính. Tỷ lệ bị nhiễm HCV ở người ung thư gan khá cao: ở nước Ý —từ 44 - 66%; Tây Ban Nha - từ 60 - 75%; Nhật Bản - từ 80 - 90%. Tỷ lệ ung thư gan ở người xơ gan do HCV sau 25 - 30 nám là khoảng 25 - 30%. - Rươu: nghiện rượu được xác định là một yếu tô gây ung thư gan. Khi lượng Alcohol dùng > 80g/ngày và kéo dài, nauv-«J un& 4hư-«a«-tẶnfí lên.i Tuy 17 nhiên, cơ chế chú yêu là thông qua xơ gan. ít có bàng chứng về tác động trực túêp gâv ung thư gan của rượu. Cũng đã có bằng chứng về tác động hiệp đồng giữa riượu và nhiễm HBV, HCV trong việc làm táng nguy cơ ung thư gan. - A fla to x in B ị (A F R ị) : là một độc tô được tạo ra bơi nấm Aspergilllus, loại nấm nàv phát triển rất nhanh trong lương thực - thực phẩm: ngô. sắn, đlậu, gạo, chuối... khi bảo quản trong môi trường nóng, ẩm. AKB, là một chất jgây ung thư rất mạnh. Trong quá trình chuyển hóa, nó gán vào DNA gây tốn thương tê bào và đột biên gen P53. - Xơ gan: đa số ung thư tê bào gan phát triển trên nền gan xơ (châui Á: 70 - 90%). Xơ gan càng nặng thì khả năng ung thư gan càng cao. - M ột s ố yếu t ố khác: đang được xem xét đó là: gan nhiễm mỡ, béo phì, đái tháo đường, thuốc lá và thuốc tránh thai. 3. GIẢI PHẪU BỆNH - Đ ại thể: tùy thuộc vào kích thước và số lượng u mà gan có thê to \vừa hoậc rất to. Thông thường, khối ung thư có màu vàng nhạt hoặc vàng hơi Xíám, các khối u lỏn thường bị hoại tử ở giữa, xung quanh u có thê có 1 vỏ xơ. Theo phân loại Eggel, ung thư gan vê hình thái được chia làm 3 the: + Thê m ôt n h ả n : tùy theo kích thước, khối lớn có thể chiếm gần hết gan. + Thê n h iề u n h â n : trong gan có nhiều khôi to nhỏ khác nhau. + Thê la n tỏa: tố chức ung thư không rõ ranh giới xâm lấn vào nhu mô và các mạch máu trong gan. Ở Việt Nam, phần lớn các ung thư tê bào gan đều xuất hiện trên nền ịgan xơ (80 - 90%). - Vi thể: theo cấu trúc và sáp xếp, người ta chia các thê: thê bè, thê giả nang tuyến, thê đảo, thể nang, thê đặc, thế tế bào sáng. Các tê bào ung thư 'CÒn có sự biến đôi của bào tương, có các không bào và giọt mật. nhân to nhưng nihìn chung khá giông các tê bào gan bình thường. Càn cứ vào dặc điểm này ngườú ta cùng phân chia về mặt vi thể ung thư tê bào gan với các độ biệt hóa khác nhaiu. 4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN IÂ M SÀNG 4.1. Triệu c h ứ n g lâm sàn g * Cơ năng: - G iai d o a n k h ô n g có triệu c h ứ n g lả m sà n g rõ rệt: phần lớn các bệnh nhân được phát hiện một cách tình cờ. Một sô bệnh nhân có khối u ịgan khá lớn: 4 - 5 cm cùng không có triệu chứng rõ rệt hoặc dễ lầm với các triệu chứng của bệnh gan mạn tính như: mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, khó tiêu, (đau nhẹ hạ sườn phải, sốt nhẹ, đau xương khớp. 18 f G iai d o a n có triệ u chứng: khi có triệu chứng lâm sàng, bệnh thường đã ớ giai đoạn muộn. Các triệu chứng thường gặp là: + Gầy sút nhanh: có thể trong thòi gian ngăn giám tối 4 -5kg. + Đau hạ sườn phải: ban dầu đau ít, thường là đau âm ỉ, vê sau có thể đau rất mạnh suốt ngày đêm, một sô có cơn đau dữ dội do vở nhân ung thư. + Mệt mỏi, ăn kém, bụng dầy trướng. * T h ự c thể: - Gan to, thướng không đều, mặt có thể nhăn hoặc lổn nhốn, mật độ chắc cưng, ấn có thể đau, một sô trường hợp nghe thấv có tiếng thôi. Các triệu chứng đi kèm: cổ trưdng, tuần hoàn bàng hệ, vàng da, xuất huyết dưới da. 1.2. Cận lâm s à n g A lp h a -feto p ro tein (aFP): là một protein bào thai, ở người bình thường < 1 0 ng/ml. Khi > 20 ng/ml được coi là cao. Có giá trị chân đoán xác định khi > 400 ng/ml. Khoảng 70 - 75% các trường hợp ung thư gan ở nước ta có aFP cao nhưng chì khoảng 50 —60% đạt ngưỡng có giá trị chân đoán. - S iêu ảm: là một kỹ thuật khá phố biến và tin cậy trong chẩn đoán ung thư gan nguyên phát. Hình ảnh khối u khu trú trong gan có các dạng giảm âm, tảng âm hay hỗn hợp. Có thê phối hợp với siêu âm Doppler hoặc Doppler màu đê tăng thêm hiệu quả của chẩn đoán. - C hụp c ắ t lớp vỉ tín h (CT) và cộng hư ởng từ (MRI): cho phép phát hiện các khối ung thư bé. Đặc điểm trên CT và MRI của các khối u gan > 2cm ngâm thuốc rất mạnh ỏ thì động mạch và thoát thuốc nhanh ở thì tĩnh mạch. C hụp cả n q u a n g d ông m ạ ch g a n (A ngiography): thường được sử dụng đê chẩn đoán khối u gan bé, chẩn đoán phân biệt và kết hợp với điểu trị nút mạch hóa chất. - S in h th iế t g a n có hướng d ẫ n của: siêu âm, CT hoặc MRI băng kim bé hoặc kim lỏn. 5. CHẨN ĐOÁN Đê giúp cho chẩn đoán, tiên lượng và điểu trị các bệnh nhân nghi ngờ ung thư gan cần có thêm các thông tin: Bệnh sử: viêm gan B, c hoặc bệnh gan mạn tính: viêm gan mạn, xơ gan. nghiện bia rượu. - Đánh giá toàn trạng, tình trạng gan, cổ trướng, vàng da, xuất huyết dưới da. 19 - Xét nghiệm bô sung: ALT, AST, yGT, Aibumin, Bilirubin, đông máu, HBsAg và Anti-HCV (nếu dương tính - định lượng HBV-DNA hoậc HCV-RNA). - Chụp XQ phổi thăng hoậc CT phối. 5.1. C h ẩn d o á n xác đ ịn h - Có băng chứng vê mô bệnh học hoặc tê bào học. - u gan + uFP > 400ng + nhiễm HBV hoặc HCV. - Kiểm tra trên siêu âm thấy có u: + u < lcm: kiểm tra 3 tháng/1 lần - trong 18 tháng. . u to ra: thực hiện theo quy trình với các u > lcm. • u giữ nguyên kích thước: sau 18 tháng kiểm tra thường quy: 6 thảng - 12 tháng/ 1 lần. + u 1 - 2 cm: chân đoán xác định khi: • Hình ảnh điển hình với 2 phương pháp chẩn đoán hình ánh động (siêu âm có thuốc cản âm, CT, MRI, chụp động mạch gan). . Hình ảnh điển hình với một phương pháp + a F P > 200ng/ml. + u > 2 cm: hình ảnh điển hình với một phương pháp chẩn đoán hình ảnh. • Hình ảnh không điển hình + aF P > 400ng/ml. H ướng d ẫ n c h ẩ n đ oán u n g th ư g a n (HCC): Tổn thương trên siêu âm u < 1 cm u > 2 cm u 1 - 2 cm CT, MRI => Kiểm tra siêu âm 3 tháng/1lấn (trong 18 tháng). Sau đó: 6 tháng/1 lấn 20 CT, MRI => - 1 điển hình = HCC - Cả 2 điển hình = HCC - 1 điển hình + uFP > 200ng/ml = HCC - aFP > 400ng/ml = HCC - Không điển hình: sinh thiết 5.2. C h ẩ n đ o á n p h â n biệt Có thể nhầm với một sô các tôn thương khu trú sau: - u máu - Apxe gan amip - Tãng sinh dạng nốt ớ gan - Adenoma gan - Di cản gan 5.3. C h â n đ o á n giai đ o ạ n Có nhiều phân loại nhằm chẩn đoán giai đoạn của ung thư gan nguyên )hát và trên cơ sở đó để đề xuất biện pháp điểu trị thích hợp. Các phân loại ỉược C I là tốt hiện nay phải hội đủ 3 yếu tô: O - Kích thưóc u - Chức năng gan: được đánh giá theo điếm Child-Pugh - Toàn trạng của bệnh nhân => Theo đó phân loại Barcelona khá phố biến với các giai đoạn sau: + G iai đ o ạ n r ấ t sớm (còn gọi là g ia i đoạn O): thê trạng tốt, ChildPugh A, u 1 khối < 2cm, chưa xâm lấn vào mạch và chưa di căn. + G iai d oạn sớm (còn gọi là g ia i đoạn AJ: thê trạng tốt, u < 3 khối, kích thước < 3 cm, Child-Pugh A-B, chưa xâm lấn mạch hoặc chưa di căn. + G iai d o ạ n p h á t triể n (còn gọi là g ia i đo a n B): thể trạng tốt, u lán hoặc nhiều khối, chưa xâm lấn mạch hoặc chưa di càn, Child-Pugh A-B. + G iai d o ạ n m u ộ n (còn gọi là g ia i đo ạ n C): thế trạng trung bình, u xâm lấn tĩnh mạch cửa, di căn, Child-Pugh A-B. + Giai đoan cuốù thể trạng kém, Child-Pugh c, di càn xa và xâm lấn mạch. 5. ĐIỂU TRỊ Tùy theo giai đoạn của ung thư để lựa chọn các phương pháp điểu trị: - Phẫu thuật cắt bỏ u. - Ghép gan. - Phá hủy u: + Bằng nhiệt của sóng cao tần. + Tiêm cồn tuyệt đối. + Nút mạch hóa chất. - Liệu pháp phân tử nhám trúng đích. 21 6.1. P h ẩ u t h u ậ t c ắ t bỏ khối u n g t h ư - Rất tốt đối với các u ò giai đoạn sớm hoặc khu trú ở một thùv hoậc phân thùv của gan. Kết qủa phụ thuộc vào kích thước, sô lượng, sự xâm lấn mạch và mức độ ác tính của u. - Tý lệ tái phát: 50% - sau 3 nảm, 70% - sau 5 năm. 6.2. Ghép gan - Hiện chưa phô biến vì nguồn gan để thay không nhiêu, giá thành đắt. - Bệnh nhàn thường được chọn theo tiêu chuẩn Miỉan - nếu 1 u kích thước < 5 cm. Nêu nhiều thì sô lượng < 3 và không có u nào > 3 cm. - Bệnh nhân nên được nút mạch hóa chất hoặc phá hủy khối u bằng sóng cao tần trước. 6.3. Phá hủy u P há hủy khối u b ằ n g tiêm cồn hoặc n h i ệ t c ủ a sóng cao t ầ n - Là phương pháp khá an toàn và hiệu quả. - u < 2 cm: tiêm cồn và đốt sóng cao tần có hiệu quả như nhau. - Ư > 2 cm: sóng cao tần tốt hơn hẳn so vỏi tiêm cồn. - Có 2 loại sóng cao tần được sử dụng: sóng Radio và Microwave. - Chỉ định tốt nhất khi u < 5 cm. N ú t m ạch hóa c h ấ t - Đưa hóa chất vào khối u qua các nhánh của động mạch gan và gây tác. - Hóa chất được dưa trực tiếp và chọn lọc vào u nhàm tập trung nồng độ thuốc cao trong u, tác dụng phụ toàn thân ít. - Các hóa chất thường được dùng: + 5 Pluorouracil. + Doxorubicin. + Mitoxantron. + Epirubicin. + Cisplatin. Tắc m ạch p h ó n g xạ với Yttrium-90: - Đưa các vi hạt Yttrium-90 phát xạ với liều cao vào khôi u. - Các hạt có đường kính trung bình từ 20 - 30nm và phát tia p. 22