Tài liệu Bài giảng sinh hóa lâm sàng

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH BỘ MÔN HÓA SINH – SINH HỌC PHÂN TỬ BÀI GIẢNG SINH HÓA LÂM SÀNG ( DÀNH CHO SINH VIÊN NĂM THỨ 3) NIÊN KHÓA: 2012-2013 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH BỘ MÔN HÓA SINH – SINH HỌC PHÂN TỬ BÀI GIẢNG SINH HÓA LÂM SÀNG ( DÀNH CHO SINH VIÊN NĂM THỨ 3) Chủ biên: ThS.BS. Đỗ Như Hiền Giảng viên tham gia biên soạn: ThS.BS. Đỗ Như Hiền ThS.BS. Hoàng Thị Tuệ Ngọc ThS.BS. Nguyễn Thụy Loan Chi ThS.BS. Nguyễn Minh Hà MỤC LỤC Trang 1. Kiểm tra chất lượng xét nghiệm hóa sinh 2 Ths BS Đỗ Như Hiền 2. Marker bệnh mạch vành 13 Ths BS Đỗ Như Hiền 3. Rối loạn chuyển hóa lipid và bệnh tim mạch 27 Ths BS Đỗ Như Hiền 4. Rối loạn chuyển hóa glucid và đái tháo đường type 2 51 Ths BS Đỗ Như Hiền 5. Chức năng gan và các bệnh gan mật 82 Ths BS Hoàng Thị Tuệ Ngọc 6. Các xét nghiệm sử dụng trong chẩn đoán viêm gan B và C 144 Ths BS Nguyễn Minh Hà 7. Chức năng thận và các xét nghiệm nước tiểu 162 Ths BS Nguyễn Minh Hà 8. Dấu ấn ung thư 183 ThS BS Nguyễn Thụy Loan Chi 1 Khái niệm về Bảo Đảm Chất Lượng và Kiểm Tra Chất Lượng Xét nghiệm Hóa Sinh ThS BS Đỗ Như Hiền Mục tiêu: 1. Trình bày được những biện pháp đảm bảo chất lượng xét nghiệm hóa sinh. 2. Trình bày được những yếu tố ảnh hưởng đến KQ xét nghiệm hóa sinh. 3. Trình bày được phương cách kiểm tra chất lượng phòng xét nghiệm hóa sinh , cách kiểm tra độ chính xác –độ xác thực. 2 Khái niệm về Bảo Đảm Chất Lượng và Kiểm Tra Chất Lượng Xét nghiệm Hóa Sinh 1. BẢO ĐẢM CHẤT LƯỢNG LÀ GÌ? Bao hàm toàn bộ các chính sách, pháp qui, kết hoạch về đào tạo con người, trang bị máy móc, lựa chọn phương pháp kỹ thuật và thuốc thử để làm xét nghiệm đạt được ĐỘ TIN CẬY. Thu thập mẫu → → Trước xét nghiệm Làm xét nghiệm → → Trong xét nghiệm Kiểm tra, báo cáo kết quả Sau xét nghiệm Sự sai sót có thể ở cả 3 khâu. Do vậy, muốn làm tốt công tác bảo đảm chất lượng cần giải quyết tốt các khâu sau:       Tổ chức, lập kế hoạch, quản lý. Giáo dục, đào tạo con người. Tiêu chuẩn hoá trang thiết bị, bảo dưỡng máy móc. Lựa chọn phương pháp xét nghiệm, thuốc thử. Trả xét nghiệm nhanh chóng, kịp thời và sử dụng xét nghiệm có hiệu quả. Giá thành xét nghiệm phù hợp. 2. KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG LÀ GÌ? Là một khâu của bảo đảm chất lượng, gồm nội kiểm tra và ngoại kiểm tra, nhằm:  Phát hiện sai số.  Tìm nguyên nhân sai số.  Đề ra các biện pháp hạn chế hay khắc phục. 2.1. o o o o o Mục đích nội kiểm tra Phát hiện sai số, xác định loại sai số và tính sai số. Đánh giá mức độ tin cậy của xét nghiệm: trả kết quả hay làm lại. Tìm nguyên nhân sai số và đề ra biện pháp khắc phục. Đánh giá phương tiện, máy móc, thuốc thử xét nghiệm. Đánh giá tay nghề KTV. 3 2.2. Mục đích ngoại kiểm tra o So sánh chất lượng xét nghiệm của các phòng xét nghiệm với nhau. o Tìm hiệu nguyên nhân gây sai số và đề xuất biện pháp khắc phục cho những phòng xét nghiệm yếu kém. o Làm cơ sở khoa học cho việc công nhận đạt được chất lượng quy định và chuẩn hoá các phòng xét nghiệm. BỆNH VIỆN Vấn đề lâm sàng Yêu cầu XN Lấy mẫu Trước XN Định danh BĐCL: biện pháp đề phòng Chuyển mẫu Chuẩn bị làm XN KTCL: phát hiện sai số Làm XN Trả kq và biện luận Hệ thống tổ chức (đk cho XN đạt chất lượng) Báo cáo kq Lưu trữ Sau XN 3. TẦM QUAN TRỌNG CỦA KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG Những đòi hỏi đối với xét nghiệm ngày càng gia tăng bởi sự khác biệt từ việc tiêu chuẩn hoá các phương pháp xét nghiệm cũng như giữa các nhân viên xét nghiệm. Những đòi hỏi này bao gồm: o Lựa chọn xét nghiệm thích hợp. o Được kiểm tra chất lượng bằng các chương trình kiểm tra chất lượng đáng tin cậy để kiểm soát tốt hơn kết quả xét nghiệm. o Những kết quả nhầm lẫn nếu không được kiểm soát sẽ gây hậu quả nghiêm trọng. o Quyết định từ kiểm tra chất lượng sẽ liên quan đến chi phí có thể phát sinh do phải làm lại xét nghiệm. 4. NHỮNG BIỆN PHÁP BẢO ĐẢM CHẤT LƯỢNG Là tiêu chuẩn hoá từng việc làm cụ thể trong 3 giai đoạn của quá trình xét nghiệm. Giai đoạn trước xét nghiệm 4.1. Chuẩn bị bệnh nhân o Nhịn đói 12 giờ trước khi lấy máu. o Không hút thuốc lá, uống rượu, cà phê 12 giờ trước khi lấy máu. o Ngừng tất cả các hình thức tập luyện 24-48 giờ trước khi lấy máu. o Giờ lấy máu cần qui định rõ ràng (vd: 7 giờ) để tránh biến thiên do nhịp sinh học. 4 Nếu lấy máu làm giá trị đối chiếu thì: o Phải ngủ ít nhất 7 giờ trong đêm trước khi lấy máu. o Không dùng bất cứ thuốc gì trước khi lấy máu (kể cả vitamin và thuốc ngừa thai). 4.2. Lấy máu xét nghiệm Bệnh nhân nghỉ 15 phút ở tư thế qui định (ngồi) trước khi lấy máu. Lấy máu tĩnh mạch: Thường lấy ở tĩnh mạch nếp khuỷu tay, mu bàn tay, mu bàn chân. Garot: Không được quá chặt. Chọc kim song phải mở garot ngay. Thời gian từ lúc đặt garot đến lúc chọc kim không quá 2 phút. (do làm thay đổi một số kết quả xét nghiệm) Tuyệt đối tránh làm co cơ hoặc xoa bóp trước khi lấy máu. Có thể lấy máu mao mạch hoặc động mạch tùy các loại xét nghiệm. 4.3. Các loại dung dịch sát trùng Cồn iod 1% hay 2%: sát trùng tốt, vẫn nhìn rõ vùng chọc kim. Povidine – iodine 10% (iso-betadine): không nhìn rõ vùng sát trùng. Chlorhexidine 0.5% trong cồn 70%: ít đau và mẫn cảm với da. 4.4. Chất chống đông Chọn phù hợp với từng loại xét nghiệm (NaF cho định lượng Glucose, EDTA cho lipid, lithium heparin cho nhiều loại xét nghiệm kể cả chất điện giải). Tôn trọng nồng độ chất chống đông (nồng độ cuối cùng khi đã lấy máu). Chú ý ảnh hưởng chất chống đông lên kết quả xét nghiệm: Natri heparinate cholate hoá ion calci và làm tăng nồng độ Natri/huyết tương khi xét nghiệm. 4.5. Cách lấy nước tiểu 24 giờ Đến giờ qui định, tiểu hết và vứt bỏ phần nước tiểu này. Từ thời điểm đó, bệnh nhân tiểu vào một bình sạch và khô (kể cả khi tắm và đại tiện). Ngày hôm sau đến giờ qui định, tiểu hết vào bình và gởi đến phòng xét nghiệm. Cách bảo quản nước tiểu: Chất bảo quản Các thành phần được ổn định Thymol: 5 ml dd thymol 10% trong propanol Hầu hết các thành phần Natri azid: 100 mmol/l nước tiểu Glucose, urée, acid uric, citrat, oxalat, calci, K+ Acid hydrocholoric, 6 mol/l, 25 mol/l nước tiểu 24 giờ Catecholamin và các chất chuyển hoá 5 hydroxy indol acetic, calci, Mg, phosphat Sodium carbonate, 2 g/l nước tiểu Porphyrin, urobilinogen 5 4.6. Cách lấy dịch não tủy Ống 1: hứng vài giọt đầu Ống 2: hứng khoảng 5-7 ml Nếu chảy máu do chọc dò chỉ có ở ống 1 thì dùng ống 2 làm xét nghiệm hoá sinh, tế bào. Nếu cả 2 ống đều có máu thì không nên làm xét nghiệm hoá sinh vì rất ít giá trị. 4.7. Bảo quản dịch não tủy, huyết tương và huyết thanh 4.7.1 Dịch não tủy ≤ 1 giờ: không cần bảo quản đông lạnh. 3 giờ: bảo quản ở 4ºC hay trong nước đá, không cần cho thêm chất bảo quản. > 3 giờ: phải ly tâm loại tế bào, làm lạnh ở -70ºC (cách bảo quản dành cho xét nghiệm hoá sinh) 4.7.2 Huyết thanh và huyết tương ≤ 1 giờ: không cần bảo quản đông lạnh. 2-48 giờ sau khi ly tâm: bảo quản ở 4ºC. > 48 giờ: đông lạnh từ -20ºC → -196ºC. Tên xét nghiệm Thời gian ổn định nhiệt độ +4ºC Đông lạnh ALT ≤ 5 ngày -196ºC: 1 năm AST ≤ 5 ngày -196ºC: 1 năm CK ≤ 10 ngày -20ºC: > 10 ngày GT ≤ 7 ngày -20ºC: 2 tháng LDH ≤ 24 ngày Cholesterol ≤ 5 ngày Créatinine ≤ 5 ngày Glucose ≤ 3 ngày -20ºC đến -30ºC: < 1 tháng Triglycerid ≤ 5 ngày -20ºC: < 1 tháng Uric ≤ 4 ngày -20ºC: >1 tháng Urée ≤ 3 ngày -30ºC: > 1 năm ACP ≤ 7 ngày -20ºC: 1 tháng ALP ≤ 5 ngày -196ºC: 1 năm -30ºC: < 1 năm 6 5. BIẾN THIÊN TRONG NGÀY CỦA MỘT SỐ XÉT NGHIỆM Tên xét nghiệm Thời Thời Tên xét nghiệm Thời điểm tối điểm tối điểm tối đa (giờ) thiểu đa (giờ) (giờ) Thời điểm tối thiểu (giờ) ACTH 5-10 0-4 Epinephrin 9-12 2-5 Cortisol 5-8 21-3 Norepinephrin 9-12 2-5 Testosteron 2-4 20-24 Hemoglobin 6-18 22-24 TSH 20-2 7-13 Sắt 14-18 2-4 T4 9-12 23-3 Kali 14-16 23-1 Somatotropin 21-23 1-21 Phosphat 2-4 3-12 Prolactin 5-7 10-12 Natri/NT 4-6 12-16 Aldosteron 2-4 12-14 Phosphat/NT 18-24 4-18 Renin 0-6 10-12 Thể tích NT 2-6 12-16 6. ẢNH HƯỞNG CỦA SỰ TẬP LUYỆN LÊN KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM 6.1. Thay đổi thông số ngay sau khi tập luyện Thông số sinh học Chiều thay đổi Mức độ thay đổi Acid phosphatase (ACP) ↑ Nhẹ Alanin amino transferase (ALT) ↑ Nhẹ Aspartat amino transferase (AST) ↑ Vừa phải Creatin kinase (CK MM, CK MB) ↑ Nhẹ Lactate dehydrogenase (LDH) ↑ Nhẹ Insulin ↓ → 50% 0.5-2 C-peptide ↓ → 50% 0.5-2 Glucagon ↑ 30-300% 0.5-2 Glucose ↑/↓ Nhẹ 0.5-1 Lactat ↑ → 100% 0.1-0.5 Thời gian trở lại giới hạn bình thường (giờ) 7 6.2. Thay đổi lipid và lipoprotein máu sau thời gian tập luyện Tên xét nghiệm Mức độ Ghi chú thay đổi Cholesterol toàn phần ↓ Không chắc chắn Triglycerid ↓ Chắc chắn LDL_C ↓ Không chắc chắn HDL_C ↑ Chủ yếu là HDL2 Apo A1 ↑ Chưa thật chắc chắn vì còn nghiên cứu Apo B ↑ 7. ẢNH HƯỞNG CỦA CHẾ ĐỘ ĂN LÊN KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM (loại, thành phần, số lượng thức ăn) 7.1. Chế độ ăn giàu protid: ↑ urée/HT, ↑ NH3, ↑ GH 7.2. Chế độ ăn giàu purin: ↑ acid uric 7.3. Chế độ ăn giàu chất xơ: ↓ hấp thu calci, cholesterol, TG ↑ nhu động ruột tác động trên sự biến đổi steroid 7.4. Chế độ ăn với tỷ lệ AB chưa no / AB no cao: ↓ LDL_C, ↑ HDL_C 7.5. Ảnh hưởng của cafein: ↑ AB tự do, gây giải phóng catecholamin từ tủy thưởng thận và tổ chức não, ↑ cortisol ↑ glycemie, ↑ gastrin 5 lần sau uống 3 tách café. 7.6. Ảnh hưởng của rượu: Tức thì: ↑ lactat, ↑ urat và những chất chuyển hoá của ethanol (acetat, acetaldehyt), ↑ glucose, ↑ TG (trên 12 giờ sau khi uống). Nghiện: ↑ GGT, ↑ acid uric, ↑ V trung bình hồng cầu, ↑ HDL_C. 7.7. Ảnh hưởng của thuốc lá: Tức thì: ↑ catecholamin, ↑ cortisol (đến 40%), ↑ AB tự do, ↑ glucose (có thể đến 10%), ↓ đáp ứng với insulin, ↑ GH, ↑ tiết gastrin. Nghiện: ↑ Hb và V trung bình hồng cầu, ↑ bạch cầu, ↓ Po2, ↑ carboxy Hb (có thể tới 8%, bình thường là 1%), CEA ↑ (carcinoembryonic antigen). 8. THAY ĐỔI CÁC THÔNG SỐ SINH HỌC TRONG THỜI KỲ CÓ THAI 8.1. Chuyển hoá protein: o Giảm albumin (42 g/l 30 g/l). o Tăng tương đối globulin và protein vận chuyển. 8 8.2. Chuyển hoá lipid: o Tăng lipid, lipoprotein, apolipoprotein suốt thời kỳ mang thai. o Có mối tương quan thuận giữa estradiol, progesteron và lactogen nhau thai. o LDL-Cholesterol cao nhất ở tuần 36, HDL-Cholesterol cao nhất ở tuần 35, ↑ TG. 8.3. Chuyển hoá muối: o Nhu cầu về sắt tăng lên có ý nghĩa: phụ nữ bình thường cần 2-2.5 g/ngày, phụ nữ có thai cần tăng thêm 1000 mg (300 mg cần cho thai, 200 mg mất qua nước tiểu, 500 mg cho sự tăng thể tích hồng cầu). o Ca, Mg giảm phản ánh sự giảm prtein huyết tương. 8.4. Hệ thống nội tiết: o Prolactin ↑. o GH bình thường hay ↑. o Thyroid hormone: T3, T4 toàn phần ↑ do TBG. T3, T4 tự do không thay đổi. o Parathyroidhormone ↑ nhẹ, calcitonin ↑ nhẹ. o Deoxycorticosteron ↑. 9. PHÂN TÍCH DỮ LIỆU BẰNG VIỆC KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG HÀNG NGÀY BẰNG CÁC NGUYÊN TẮC THỐNG KÊ ĐÁNH GIÁ 9.1. Các khái niệm thống kê cơ bản về kiểm tra chất lượng  Trung bình  Độ lệch chuẩn (SD)  Hệ số biến thiên (CV)  Chỉ số độ lệch chuẩn (SDI)  Tỷ lệ hệ số biến thiên (CVR)  Luật Westgard: 12S, 13S, 22S... Các khái niệm thống kê căn bản về kiểm tra chất lượng dùng để xác định: o Độ chính xác của phương pháp (Precision): nhằm phát hiện những sai số ngẫu nhiên không tránh khỏi trong quá trình làm xét nghiệm. o Độ xác thực (Accuracy): nhằm phát hiện những sai số hệ thống. Một kết quả xét nghiệm được gọi là tin cậy (Reliable) khi nó có đầy đủ 2 thông số: CHÍNH XÁC + XÁC THỰC = TIN CẬY 9 9.2. Những thông số thống kê sử dụng trong việc kiểm tra chất lượng 9.2.1. Trung bình: là đánh giá gần đúng của phòng xét nghiệm về nồng độ đặc hiệu của một chất nào đó. Công thức để tính số trung bình là: n X  x i 1 i (n : số lần đo) n 9.2.2. Độ lệch chuẩn: Độ lệch chuẩn chỉ ra khoảng cách giữa các trị số đo được với nhau. Các thuật ngữ độ chính xác và không chính xác thường được dùng lẫn lộn với SD và có ý nghĩa trong việc đánh giá tính chính xác và sự lập lại của một xét nghiệm. Khi SD lớn, việc thực hành không chính xác và có thể có vấn đề. Công thức tính độ lệch chuẩn:  x n SD  i 1 i X n  2 (n : số lần đo) 9.2.3.Đường cong Gauss (hay sự phân phối chuẩn) (hình 1) (Carl Friederich Gauss 1777-1855, Đức) Hình 1: Đường cong Gauss s phản ánh mức độ phân tán của số liệu, s càng lớn thì các số liệu càng phân tán và ngược lại. 10 9.2.1. Hệ số biến thiên: CV (coefficient variation) Là độ lệch chuẩn tương đối, được biểu thị theo tỷ lệ phần trăm của trị số trung bình. CV %  S  100 X Dưới 1%: các trị số đồng đều (không phân tán) Từ 1% đến 5%: các trị số đồng đều (ít phân tán) Trên 5%: các trị số không đồng đều (phân tán) 10. KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG TRONG PHÒNG XÉT NGHIỆM 10.1. Kiểm tra độ chính xác Nhằm phát hiện những sai số ngẫu nhiên, không tránh khỏi trong quá trình làm xét nghiệm. Một phương pháp xét nghiệm được gọi là chính xác khi những kết quả xét nghiệm thu được phân tán ít so với với trị số trung bình. Sự phân tán của các kết quả xét nghiệm thu được càng nhỏ (tức độ lệch chuẩn S càng thấp), độ chính xác càng cao (hình chuông hẹp) và ngược lại sự phân tán của các kết quả xét nghiệm thu được càng lớn (tức độ lệch chuẩn S càng lớn), độ chính xác càng thấp (hình chuông dẹp). Tần số Độ chính xác cao (độ lệch chuẩn thấp) Độ chính xác thấp (độ lệch chuẩn cao) X Sự thiếu chính xác của một phương pháp xét nghiệm là do các nguyên nhân SAI SỐ BẤT NGỜ. Đó là những sai số nhỏ khó tránh do thao tác hay do máy móc xét nghiệm. Trong một loạt kết quả xét nghiệm qua nhiều ngày: độ chính xác kém chủ yếu là do thiếu cẩn thận trong quá trình xét nghiệm (pipette tự động hạn chế được những sai số trên). SAI SỐ BẤT THƯỜNG: do bản thân người làm xét nghiệm mắc phải như nhầm lẫn ống hút, thuốc thử, bình lọc, tính toán kết quả... Có thể tránh được sai số này bằng sự chú ý tối đa của người làm xét nghiệm, sắp xếp khoa học phòng xét nghiệm. 10.2. Cách kiểm tra độ chính xác o Độ lập lại: là độ chính xác của các kết quả xét nghiệm được thực hiện trong vòng một thời gian ngắn bởi cùng 1 người làm xét nghiệm, trên 1 loại xét nghiệm với cùng 1 kỹ thuật xét nghiệm, cùng điều kiện phương tiện xét nghiệm. 11 o Cách làm: làm nhiều lần 1 xét nghiệm với cùng một kỹ thuật xét nghiệm của cùng một mẫu xét nghiệm. (vd: dùng 1 mẫu huyết thanh làm 20 lần xét nghiệm glucose trong máu). o Tiêu chuẩn để đánh giá độ chính xác của 1 kết quả xét nghiệm là tính “lặp lại” của các xét nghiệm. Dựa vào X, S và CV của các kết quả xét nghiệm. CV < 5%: ít phân tán, độ chính xác tốt. Phương pháp này có thể giúp đánh giá tay nghề người làm xét nghiệm và kết quả của 1 xét nghiệm. Huyết thanh kiểm tra: không cần biết nồng độ chất xét nghiệm (chỉ cần độ lập lại tốt). 10.3. Cách kiểm tra độ xác thực Một phương pháp xét nghiệm được gọi là xác thực (hay đúng) khi những kết quả xét nghiệm thu được xấp xỉ bằng trị số thực. o Độ xác thực d = trị số thực (xo) – trị số trung bình (X) o Nếu d càng nhỏ thì độ xác thực càng cao. Biểu thị tương đối bằng d/xo theo tỷ lệ % (D%) và chấp nhận D < 5-10%. D%  x0  x x0  100 o Huyết thanh chuẩn biết trước trị số thực xo (cung cấp bởi các hãng thuốc thử). o Độ xác thực cho thấy SAI SỐ HỆ THỐNG (thuốc thử hay huyết thanh kiểm tra bị hỏng, phương pháp xét nghiệm ít đặc hiệu). 12 DẤU ẤN BỆNH MẠCH VÀNH ThS BS Đỗ Như Hiền Mục tiêu: 1. Xử dụng được Cardiac troponin T trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp. 2. Xử dụng Cardiac troponin T và CK-MB trong :  Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp.  Theo dõi điều trị chống đông.  Tiên lượng và chẩn đoán ổ nhồi máu mới. 3. Liệt kê một số phương pháp tái tưới máu trong nhồi máu cơ tim cấp. 13 DẤU ẤN BỆNH MẠCH VÀNH 1. DỊCH TỄ HỌC Bệnh mạch vành (BMV) là nguyên nhân bệnh tật và tử vong quan trọng nhất ở các nước công nghiệp và ngày càng gia tăng tỷ lệ mắc bệnh. Trung tâm châu Âu: mỗi triệu dân có 8000 người đau thắt ngực, 5000 người nhồi máu cơ tim, 2000 người chết bị BMV. → 3000 bệnh nhân / 1 triệu dân phải nong mạch vành (WHO – MONICA project, 1994) → ngày nay càng nhiều biện pháp điều trị hữu hiệu hơn: cầu nối, nong mạch vành. Trong quá trình chuẩn bị bệnh nhân để chẩn đoán, theo dõi, điều trị các tim mạch (BMV, suy tim) → xét nghiệm đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh tim cấp và mãn tính. 2. TỔN THƯƠNG CƠ TIM CẤP TÍNH : bao gồm  Tổn thương do thiếu máu cơ tim (TMCT cấp)  Nhồi máu cơ tim cấp (NMCT cấp)  Nhồi máu cơ tim bán cấp  Đau thắt ngực không ổn định  Tổn thương không do nhồi máu:  Viêm cơ tim Chỉ 10-15% bệnh nhân có triệu chứng đau thắt ngực phát triển thành nhồi máu cấp nên những bệnh nhân này cần được điều trị chống đông mạnh → việc chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp rất cần thiết làm sớm và chẩn đoán phải tin cậy để điều trị sớm và hạn chế chẩn đoán lầm lẫn (những bệnh nhân đau ngực không bị nhồi máu sẽ không phải chịu rủi ro của điều trị chống đông). Có đến 30% nhồi máu cơ tim không được nhận ra (nhồi máu cơ tim yên lặng) hay xảy ra ở bệnh nhân tiểu đường (nữ nhiều hơn nam), tuổi cao và triệu chứng không điển hình. Có đến 5% bệnh nhân trong cấp cứu với triệu chứng nhồi máu cơ tim mà không được chẩn đoán. Ngược lại, rất nhiều bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định bị chẩn đoán lầm là nhồi máu cơ tim cấp. 14 3. DẤU ẤN CHẨN ĐOÁN HỦY HOẠI CƠ TIM CẤP 3.1.Các đặc điểm chung: Thường dùng trong lâm sang là: CK-MB, myoglobin, Troponin. Hoạt động của các enzyme này không đặc hiệu cho tim nên khó chẩn đoán chính xác NMCT như trong trường hợp NMCT không sóng Q, đau thắt ngực không ổn định, viêm cơ tim, đặc biệt là khi có kèm theo suy thận, suy đa cơ quan hay tổn thương cơ vân. Bảng 3.1- Đặc điểm các dấu ấn về NMCT Dấu ấn TLPT (Kda) T½ Gia tăng (giờ) Đỉnh (giờ) Trở lại bt (ngày) CK 86 17 3-12 12-24 3-4 CKMB 86 13 3-12 12-24 2-3 CKMB mass 86 13 2-6 12-24 3 Myoglobin 17.8 0.25 2-6 6-12 1 c Tn I 22.5 2-4 3-8 24 7-10 c Tn T 37 4-8 3-8 12-48 7-14 3.1. Lợi ích của việc sử dụng dấu ấn tim trong chẩn đoán NMCT o Khả năng chẩn đoán trong vòng 6 giờ sau cơn đau ngực đầu tiên. o Giúp nhận biết sớm việc thất bại điều trị bằng chống đông ở bệnh nhân NMCT cấp. o Giúp theo dõi và phát hiện rất sớm cơn nhồi máu mới trong khi điều trị. o Giúp chứng minh nguy cơ cao ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định. Các dấu ấn này tăng sớm hơn ở các bệnh nhân nhồi máu rộng hơn các bệnh nhân nhồi máu ổ nhỏ.Việc chọn lựa sử dụng tùy thuộc thời gian đến BV, cơ địa bệnh nhân, trang bị phòng xét nghiệm. Bảng 3.2- Độ nhạy (%) của các dấu ấn trong giai đoạn NMCT sớm Giờ sau cơn đau đầu tiên-độ nhạy Dấu ấn 0-2 giờ 3-4 giờ 5-6 giờ CK 15% 35% 70% CK MB 10% 25% 55% CK MB mass 30% 70% 90% CK MM isoform ratio 25% 60% 85% 15 Dấu ấn Giờ sau cơn đau đầu tiên-độ nhạy CK MB isoform ratio 25% 60% 90% Myoglobin 35% 80% 95% c Tn I 25% 60% 90% c Tn T(thế hệ thứ basiêu nhạy) 25% 90% 90% 3.3. TIÊU CHÍ CỦA 1 DẤU ẤN TỔN THƯƠNG CƠ TIM TỐT: 1.Xuất hiện sớm trong máu sau tổn thương cơ tim. 2. Sự gia tăng trong máu đủ dài để theo dõi bệnh. 3.Đạt độ chính xác và đặc hiệu tốt. 4.Phương pháp XN đơn giản và nhanh Thời gian tiếp nhận bệnh phẩm và trả quả XN mau lẹ (trả KQ từ 30 60 phút sau khi lấy máu). kết 5.Giá cả phù hợp. Những tiêu chí trên giúp nhanh chóng xác định cơn đau thắt ngực cấp và đặc biệt bệnh nhân có triệu chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên sẽ giúp can thiệp sớm và tích cực . 3.4. CHẨN ĐOÁN BAN ĐẦU NMCT CẤP: Các tiêu chí chẩn đoán ban đầu NMCT cấp là: Bệnh sử đau thắt ngực . ST chênh lên hay bloc nhánh trái mới xuất hiện ( đo ECG nhiều lần) Tăng men tim (cardiac troponin và CK-MB) Làm siêu âm tim để loại trừ các nguyên nhân đau ngực khác hay thiếu máu cục bộ cơ tim cấp khác : thuyên tắc phồi , bóc tách động mạch chủ , viêm nội tâm mạc cấp. 3.5. ĐỊNH NGHĨA TOÀN CẦU VỀ NMCT (2009): Theo ESC ( European society of cardiology) , ACC ( American college of cardiology ) , AHA ( American heart association) và WHO ( World health organization) , năm 2009 đồng ý với định nghĩa sau về NMCT cấp : Thuật ngữ NMCT nên được dùng khi có chứng cứ hoại tử cơ tim , trong điều kiện này bất kỳ một tiêu chuẩn nào sau đây sẽ được chẩn đoán NMCT : Phát hiện tăng dấu ấn mạch vành (đặc biệt là troponin) với ít nhất một lần đo trên giá trị bách phân vị thứ 99 trong dân số khỏe mạnh cùng với ít nhất một chứng cứ thiếu máu cục bộ cơ tim như sau : 16 Triệu chứng thiếu máu cục bộ .  Biến đổi ECG hay bloc nhánh trái mới xuất hiện .  Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên ECG. Chứng cứ chẩn đoán hình ảnh mất vùng cơ tim còn sống hay rối loạn vận động vùng. 3.6. XẾP LOẠI NMCT : 3.6.1 . Nhồi máu cơ tim cấp :  Trong 6 giờ đầu nghẽn mạch : chỉ có cục máu đông và hoại tử , không có thâm nhiễm tế bào. Sau 6 giờ : vùng nhồi máu thâm nhiễm bạch cầu đa nhân , hiện tượng này kéo dài đến 7 ngày ( nếu việc tái tưới máu không tăng hay nhu cầu cơ tim không giảm) 3.6.2 . Nhồi máu cơ tim có thể tự khỏi ( bán cấp) : Đặc điểm là có hiện diện monocyte và fibroblaste , không có bạch cầu đa nhân. Quá trình tự khỏi từ 5-6 tuần : có thề can thiệp để tái tưới máu . 3.6.3 . Nhồi máu cơ tim thành sẹo : Mô thành sẹo , không có hiện tượng thâm nhiễm tế bào . 3.7. CREATIN KINASE (CK) toàn phần và CREATIN KINASE MB (CK MB) CK là một enzyme hiện diện trong nhiều mô (đặc biệt là cơ). CK có 2 bán đơn vị: CK_M (muscle type) và CK_B (brain type). CK có 3 loại isoenzyme: CKBB (CK1), CK MB (CK2), CK MM (CK3). 17 Bảng 3.3- Phân phối CK và các isoenzyme Mô Cơ vân: Sợi Sợi myosin (đỏ) CK activity (U/g Wet weight) 2500-3000 CK MM % CK MB % CK BB % 97-99 95 1-3 5 < 0.1 95 70-80 5 20-30 Cơ tim: bình thường bệnh lý 500-700 Não Ống tiêu hóa -Bàng quang 200-300 120-150 85 100 100 100 Tử cung: không thai có thai 165 245 100 94 Nhau thai Tiền liệt tuyến Phổi 250 85 15 6 19 1 0-20 94 100 80-100 3.4.1 Hoạt độ CK total và CK MB Giúp chẩn đoán NMCT ở giai đoạn sớm: do tăng từ 3-12 giờ sau cơn nhồi máu. Đạt đỉnh ở bệnh nhân không dùng chống đông là 24 giờ. Trở về bình thường sau 36-71giờ (3 ngày): không hữu dụng để chẩn đoán bệnh cũng như theo dõi ở giai đoạn trễ. Hoạt độ CK total: định lượng bằng phương pháp động học enzyme (Spectrophotometre) Nồng độ bình thường (u/l) 25˚C 30˚C 37˚C Nam 10-80 15-125 24-195 Nữ 10-70 15-110 24-170 Hoạt độ CK MB: định lượng bằng phương pháp miễn dịch (sandwich technique không đặc hiệu bằng monoclonal antibodies). Hoạt độ bình thường CK MB: u/l: < 5 u/l (25˚C), < 8 u/l (30˚C), < 12 u/l (37˚C). 18